@phdthesis{Kettner2012,
  author    = {Kettner, Robin Jeroen},
  title     = {Myokardialer Strain und Mitralklappenringbewegung als echokardiographische Verlaufs- und Prognoseparameter bei Patienten mit Aortenklappenstenose},
  url       = {http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:bvb:20-opus-80443},
  school      = {Universit{\"a}t W{\"u}rzburg},
  year      = {2012},
  abstract  = {Einleitung: Ursprung dieser Studie ist die oftmals ungewisse Einsch{\"a}tzung des Krankheitsstadiums bei Patienten mit Aortenklappenstenose. Bisherige Strategien bedienen sich vor allem dreier Parameter: Geschwindigkeit des aortalen Blutflusses, Fl{\"a}che der Aortenklappe (A{\"O}F) und mittlerer Druckgradient {\"u}ber der Aortenklappe (MG). Dabei gilt: je kleiner die Aorten{\"o}ffnungsfl{\"a}che, und je h{\"o}her der Gradient, desto schwerwiegender die Stenose. Es ist jedoch bekannt, dass diese Logik Inkonsistenzen birgt. Beobachtungen legen nahe, dass der Gradient in bestimmten F{\"a}llen entweder nicht zunimmt, oder nach einer Phase der Zunahme im Verlauf der Erkrankung mit abnehmender Auswurfleistung des Herzens einhergehend ebenfalls wieder abnimmt. Dies erschwert die Interpretation des Parameters, da Fr{\"u}h- und Sp{\"a}tstadium der Erkrankung bei isolierter Betrachtung nicht voneinander zu unterscheiden w{\"a}ren. Fragestellung: Ziel dieser Studie ist die Untersuchung des niedrigen Gradienten bez{\"u}glich Prognose und myokardialer Funktion anhand der Gewebedoppler-Parameter Strain und Strain Rate, sowie die Beleuchtung der Mitralklappenringbewegung als Parameter zur Einsch{\"a}tzung des Krankheitsstadiums. Methoden: 140 Patienten mit hoch- und mittelgradiger Aortenklappenstenose wurden untersucht. Dabei wurde eine konventionelle Echokardiographie durchgef{\"u}hrt und mittels Gewebedoppler die myokardiale Funktion quantifiziert. Zus{\"a}tzlich wurde die longitudinale Bewegung des Mitralklappenringes gemessen. Nach einer Follow-Up-Zeit von 2 Jahren wurde der Zustand der Patienten bez{\"u}glich Symptomatik und den prim{\"a}ren Endpunkten „kardial bedingter Tod" und „Aortenklappenersatz" (AKE) kontrolliert. Ergebnisse: Alle Patienten wurden in sechs Gruppen aufgeteilt und dabei auf Basis der A{\"O}F grunds{\"a}tzlich nach mittelgradigen (Gruppe 1, n=36) und hochgradigen (Gruppe 2 bis 5) Stenosen unterschieden. Die hochgradigen Gruppen wurden ferner nach MG (≥40 mm Hg) und Ejektionsfraktion (EF; ≥50\%) differenziert: Gruppe 2: hoher MG (n=25); Gruppe 3: niedriger MG, hohe EF (n=23); Gruppe 4: niedriger MG, niedrige EF (n=26). Gruppe 5 erhielt alle Patienten mit extrem kleiner A{\"O}F (≤6 cm²; n=9), Gruppe 6 erhielt alle Patienten mit isch{\"a}misch bedingter Wandbewegungsst{\"o}rung. Zum Untersuchungszeitpunkt waren Patienten mit zunehmender Gruppenzahl h{\"a}ufiger symptomatisch und wiesen h{\"o}here NYHA-Klassen auf. Echokardiographisch imponierten alle Gruppen mit kardialer Hypertrophie. Die Gewebedoppler-Parameter Strain und Strain Rate zeigten eine kontinuierliche Abnahme der longitudinalen Funktion f{\"u}r die ersten vier Gruppen. Unabh{\"a}ngig von der EF lagen bei niedrigem MG signifikant niedrigere Werte vor als bei mittelgradigen Stenosen und hochgradigen Stenosen mit hohem MG. Die Mitralklappenringbewegung pr{\"a}sentierte sich als Maß der longitudinalen Funktion und nahm ebenfalls {\"u}ber die Gruppen kontinuierlich ab. Sie stand in starker Korrelation zum myokardialen Strain (τ = 0,77; p<0,0001). Die Gruppen mit niedrigem MG hatten signifikant niedrigere Werte als die mit hohem MG oder mittelgradiger Stenose. Die Mitralklappenringbewegung kann folglich behilflich sein, diese Gruppen voneinander zu differenzieren. Eine Ringbewegung ≥10 mm wirkte prognostisch g{\"u}nstig. Das Risiko, nach aktueller Behandlungsroutine w{\"a}hrend der Studiendauer kardial bedingt zu versterben, war f{\"u}r Patienten mit maximal stenosierter A{\"O}F am h{\"o}chsten und f{\"u}r mittelgradige sowie hochgradige Patienten mit hohem MG am geringsten. Ein niedriger Gradient verdoppelte das Risiko gegen{\"u}ber einem hohen Gradienten. Allerdings wurden Patienten mit hohem MG auch doppelt so h{\"a}ufig einer AKE-OP zugef{\"u}hrt (80\%). Diese seltenere Indikationsstellung bei niedrigem Gradienten erscheint vor dem Hintergrund des großen Benefits (relative Risikoreduktion f{\"u}r den kardial bedingten Tod durch AKE: 39\% (Gruppe 3) bzw. 82\% (Gruppe 4)) fragw{\"u}rdig. Die Betrachtung des nat{\"u}rlichen Verlaufs (kein AKE) offenbart, dass hochgradige Stenose-Patienten mit niedrigem aortalen Druckgradienten eine schlechte Prognose haben. Die Betrachtung aller Patienten mit niedrigem MG {\"u}ber der Aortenklappe zeigte, dass dieser sowohl mit einer besonders guten als auch einer besonders schlechten Prognose einhergehen kann, und dass die Mitralklappenringbewegung in beiden F{\"a}llen unterschiedlich ausf{\"a}llt. Sie kann daher die Interpretation eines niedrigen MG erleichtern. Fazit: Die herk{\"o}mmliche Bestimmung des Schweregrads von Aortenklappenstenosen wird der Komplexit{\"a}t der m{\"o}glichen Verl{\"a}ufe nicht gerecht: Nach dieser geht der Schweregrad der Erkrankung grunds{\"a}tzlich mit einer Zunahme des aortalen Druckgradienten einher. Eine Beurteilung auf Basis dieser Annahme {\"u}bergeht jedoch offenbar eine gewichtige Gruppe von Patienten. Diese ist durch ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium mit schlechter myokardialer Funktion, starker Symptomatik und ung{\"u}nstiger Prognose trotz eines niedrigen Gradienten charakterisiert. Diese Diversit{\"a}t eines niedrigen Gradienten gewinnt durch die Schwierigkeiten bei der genauen Bestimmung der Aorten{\"o}ffnungsfl{\"a}che noch an Bedeutung. Besonders in F{\"a}llen mit niedrigem kardialem Auswurf l{\"a}uft der Untersucher Gefahr, eine zu niedrig bemessene Aorten{\"o}ffnungsfl{\"a}che anzunehmen. In diesen F{\"a}llen besteht die Chance auf die Existenz einer kontraktilen Reserve, die bei ad{\"a}quater Therapie einen positiven Einfluss auf die Prognose haben k{\"o}nnte. Eine Fokussierung auf den aortalen Druckgradienten zur Kl{\"a}rung einer Indikation zum Aortenklappenersatz birgt dar{\"u}ber hinaus die Gefahr, einer Fehleinsch{\"a}tzung zu unterliegen. Ein niedriger Gradient muss dann sehr differenziert betrachtet werden, da durchaus Patienten existieren, die trotz eines niedrigen Gradienten von einem Klappenersatz profitieren k{\"o}nnen. Die Mitralklappenringbewegung ist ein klinisch leicht zu messender Parameter zur Einsch{\"a}tzung der longitudinalen Funktion und erleichtert durch seine prognostische Aussagekraft die Interpretation eines niedrigen aortalen Druckgradienten.},
  subject      = {Aortenstenose},
  language  = {de}
}