TY - THES A1 - Stanescu, Angela T1 - Fieber und Neutropenie bei krebskranken Kindern - prognostische Faktoren und Therapie T1 - Fever and neutropenia in children with cancer - prognostic parameters and therapy N2 - Onkologische Patienten sind während der Phase der Chemotherapie-bedingten Knochenmarkdepression besonders durch Infektionen bedroht. Da bisher keine Parameter bekannt sind, die eine schwerwiegende bakterielle Infektion zu Beginn einer Fieberepisode von anderen Fieberursachen sicher differenziert, werden diese Patienten bei Fieber und Neutropenie trotz der damit verbundenen Nachteile und Risiken, wie z.B. mögliche Resistenzbildung, Toxizität der Antibiotika, Risiko nosokomialer Infektionen, psychische Belastung der kleinen Patienten und deren Eltern, sofort stationär aufgenommen und intravenös mit Antibiotika behandelt. In der vorliegenden Studie wurde der diagnostische Wert der Interleukine 6 und –8 für die Früherkennung schwerer Infektionen bei pädiatrischen Patienten mit Fieber und Chemotherapie-bedingter Neutropenie untersucht und mit dem diagnostischen Wert des CrP verglichen. In einem Beobachtungszeitraum von 15 Monaten wurden in 128 Fieberepisoden bei 55 Patienten mit einem breiten Spektrum onkologischer Grunderkrankungen die Konzentrationen der Parameter an den ersten Fiebertagen bestimmt. Neben 95 FUO-Episoden wurden sechs bakterielle Infektionen mit gram-negativem Erreger, 19 bakterielle Infektionen mit gram-positivem Erreger, drei Pilzinfektionen und fünf klinisch dokumentierte Infektionen behandelt. Es zeigten sich signifikant höhere IL-6 und IL-8 Konzentrationen am ersten Fiebertag bei Infektionen mit gram-negativen Bakterien, S.aureus und Pilzen, also bei potentiell schwerer verlaufenden Infektionen als bei FUO, S.epidermidis- und klinisch dokumentierten Infektionen. Schwere Infektionen konnten mit einer deutlich höheren Sensitivität und Spezifität von anderen Fieberursachen durch die Interleukine als durch das CrP unterschieden werden. Die Interleukine-6 und –8 könnten im Gegensatz zum CrP eine wertvolle Hilfe in der Frühdiagnostik von schwerwiegenden Infektionen bei pädiatrischen Patienten mit chemotherapiebedingter Neutropenie und Fieber sein. Die in dieser Arbeit dargestellten Ergebnisse müssen jedoch vor einem routinemäßigen Einsatz im Klinikalltag in großen, prospektiven Studien validiert werden. Ein weiteres Ziel dieser Studie war, den Therapieerfolg einer initialen Monotherapie mit Imipenem/Cilastat zur Behandlung von Kindern mit Fieber und Chemotherapie-bedingter Neutropenie zu untersuchen und mit dem Therapieerfolg einer initialen Therapie mit einer Ceftazidim/Teicoplanin Kombination zu vergleichen. In insgesamt 106 auswertbaren Fieberepisoden wurde 54 mal initial mit der Monotherapie und 52 mal initial mit der Kombinationstherapie behandelt. Die antibiotische Therapie wurde nach einer Mindestdauer von 72 Stunden beendet, wenn der Patient 24 Stunden fieberfrei war und die Kriterien für FUO erfüllt waren, d.h., kein Erreger nachgewiesen werden konnte und keine weiteren klinischen Zeichen einer Infektion bestanden. Keiner der Patienten verstarb infolge einer Infektion. Rund die Hälfte der Patienten entfieberten in beiden Therapiegruppen innerhalb von drei Tagen unter der Initialtherapie. Beide Therapiegruppen unterschieden sich nicht signifikant hinsichtlich der Therapiedauer, der Fieberdauer und hinsichtlich der Rezidivhäufigkeit und waren damit gleich effektiv. Lediglich bei den Infektionen mit gram-positiven Eregern zeigte sich erwartungsgemäß, dass die initiale Kombinationstherapie aufgrund des Teicoplaninanteils zu einer rascheren Entfieberung führte. Alle Patienten, die initial mit der Imipenemmonotherapie behandelt wurden, konnten nach Eintreffen des Antibiogramms erfolgreich behandelt werden. Glykopeptide sind Reserveantibiotika, die möglichst gezielt und sparsam eingesetzt werden sollten, um einer Resistenzbildung vorzubeugen. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass auch der verzögerte Einsatz von Teicoplanin in der Folgetherapie bzw. in Kenntnis des Antibiogramms den Therapieerfolg nicht signifikant vermindert und dadurch keine bedrohliche Situation für einen Patienten entstand. Vorteile einer Monotherapie sind außerdem eine potentiell geringere Toxizitiät, und ein potentiell geringerer Kosten- und Personalaufwand. Wir ziehen aus den genannten Gründen eine initiale Monotherapie mit Imipenem einer initialen Therapie mit einer Ceftazidim/Teicoplanin Kombination vor. Nach frühzeitiger Beendigung der antibiotischen Therapie bei Patienten mit FUO unabhängig von der Granulozytenzahl im Blutbild kam es zu keiner Häufung von Rezidiven. Mit dieser Praxis könnte sich nicht nur das Risiko einer Resistenzbildung senken lassen. Ein verkürzter stationärer Aufenthalt verbessert die Lebensqualität der Patienten, nicht zuletzt bedeutet dies auch einen geringeren Kosten- und Personalaufwand. N2 - Febrile Neutropenia in Pediatric Cancer Patients - Prognostic Factors and Therapeutic Interventions Infectious complications represent a significant cause of morbidity and mortality in children with cancer undergoing chemotherapy. In most cases, fever is an important, early indication of serious infection. Discrimination between serious and inconsequential infection in febrile neutropenic patients at the time of presentation is difficult. It is the standard of care that all febrile patients with neutropenia receive systemic antibacterial therapy, primarily because of the deleterious effects of withholding therapy until confirming a diagnosis. Although the paradigm of treating all patients with neutropenia with broad-spectrum antibiotics at the first sign of fever has drastically reduced morbidity and nearly eliminated mortality, currently nearly two-thirds of children are treated without having a source of the fever identified. Neutropenic children with fever are hospitalized, which results in disruption of family life and in high costs. In addition, extended time in the hospital also subjects children to a higher risk of nosocomial infections with resistant organisms. Recently, attention has focused on identifying serum markers of the immunologic response that may be useful for therapeutic interventions. For example, increases in circulating levels of the cytokines IL-6 and IL-8 are apparent early in the course of infection, whereas the increase of the widely used C-reactive protein (CrP) is delayed. In this study, the diagnostic usefulness of IL-6 and IL-8 as an early marker for serious infection in febrile neutropenic children was investigated and the results were compared with the diagnostic value of CrP. Circulating levels of IL-6, IL-8 and CrP were measured in 128 episodes of fever and neutropenia among 55 patients at the time of admission and 24 hours later. Based on micobiological and clinical data, each episode of fever was retrospectively assigned to either fever of unknow orign (FUO) (n=95), documented infection with gram-negative organism (n=6), documented infection with gram-positive organism (n=19), fungal infection (n=3), or clinical documented infection (n=5). The highest levels of IL-6 and IL-8 were measured in children who were diagnosed with bacteremia due to gram-negative organisms. These levels were significantly higher than those measured in patients with neutropenia who had bacteremia due to gram-positive pathogens, FUO or clinically documented infection. In contrast, measured levels of CrP displayed a broad overlap among the different groups. Levels of IL-6 and IL-8, measured at the time of admission, predicted serious infections with high sensitivity and specificity. The results, however, require confirmation in large, prospective studies before use for stratification of antibiotic therapy. As a second part of the study, efficacy and safety of two different antibiotic regimens (imipenem monotherapy and combination therapy with ceftazidime/teicoplanin) were assessed as initial therapy for febrile neutropenic children. In episodes of FUO, treatment regiment allowed discontinuation of antibiotics regardless of absolute neutrophil count or evidence of bone marrow recovery as long as patients were afebrile for at least 24 hours and had been treated for a minimum of 72 hours. Hundred-and-six episodes of febrile neutropenia occurred in 56 patients. In 54 episodes, children received imipenem monotherapy, whereas the combination therapy was given in 52 febrile episodes. No death or major complication occurred. None of the patients had to be rehospitalized for recurrent fever or infection. Duration of fever and duration of therapy did not differ significantly between both treatment regimens. In children with FUO, short-term antibiotic therapy with discontinuation of intravenous antibiotics regardless of the neutrophil count or evidence of bone marrow recovery seems safe and effective, and may improve the quality of life for patients. However, for each antibiotic regimen for febrile neutropenic patients, the local pattern of resistance of pathogens has to be evaluated. KW - Fieber KW - Neutropenie KW - IL-6 KW - IL-8 KW - CrP KW - Therapie KW - fever KW - neutropenia KW - IL-6 KW - IL-8 KW - CrP KW - therapy Y1 - 2005 U6 - http://nbn-resolving.de/urn/resolver.pl?urn:nbn:de:bvb:20-opus-12150 ER - TY - THES A1 - Kemmling, Daniel T1 - Parapneumonische Pleuraergüsse (PPE) und Pleuraempyeme (PE) im Kindesalter: Einfluss des therapeutischen Managements auf den Krankheitsverlauf bei 994 Kindern und Jugendlichen in einer deutschlandweiten Surveillance-Studie T1 - Parapneumonic pleural effusions and pleural empyema in childhood: Comparison of the course of disease depending on treatment management of 994 children and adolescents in a nationwide surveillance study N2 - Im Kindesalter treten bei etwa 1-2 % der ambulant erworbenen Pneumonien parapneumonische Pleuraergüsse (PPE) und Pleuraempyeme (PE) als lokale Komplikationen auf. Für Deutschland liegen bisher nur wenige systematisch erhobene Daten zu Kindern und Jugendlichen mit PPE/PE vor. Ziele dieser Arbeit waren daher, die Charakteristika der pädiatrischen Patienten in Deutschland umfassend zu beschreiben sowie das diagnostische und therapeutische Management im Hinblick auf die aktuellen Empfehlungen zu analysieren. Zudem wird das Therapiemanagement von PPE/PE im Kindesalter aktuell kontrovers diskutiert. Dies betrifft insbesondere die invasiven Therapiemaßnahmen und den Zeitpunkt der jeweiligen Behandlungsoptionen bei schweren Krankheitsverläufen. Das Hauptziel dieser Arbeit war daher, den Krankheitsverlauf bei Kindern mit PPE/PE in Abhängigkeit von den initialen Therapiemaßnahmen zu vergleichen (Initiale Therapie: Behandlung mit höchster Invasivität innerhalb von 3 Tagen nach Diagnosestellung). In dieser Arbeit wurden fünf Jahre (Oktober 2010 bis Juni 2015) einer prospektiven, multizentrischen Surveillance-Studie ausgewertet, die in Zusammenarbeit mit der Erhebungseinheit seltener pädiatrischer Erkrankungen (ESPED) durchgeführt wurde. Insgesamt konnten 994 Kinder und Jugendliche mit PPE/PE in die Auswertungen eingeschlossen werden. Die lange Hospitalisationsdauer von 17 Tagen (IQR 13-24), die hohe Rate an intensivstationären Behandlungen (61%) über eine Dauer von 7 Tagen (IQR 3-14) und die lange Ergussdauer von 14 Tagen (IQR 9-21) bestätigen, dass PPE/PE im Kindesalter schwerwiegende Erkrankungen sind. Bei allen Patienten erfolgte die Diagnosestellung mittels eines bildgebenden Verfahrens. Die hohe Rate von >99% bestätigt den Einsatz eines Röntgen-Thorax als bildgebendes Primärverfahren bei Kindern mit Pneumonie und entsprechend der nationalen und internationalen Empfehlungen, wurde eine Sonographie als Mittel der Wahl zur Diagnosestellung von PPE/PE eingesetzt. Der Einsatz einer Computertomographie bei über einem Drittel der 994 Kinder (34%) erscheint dagegen sehr hoch. Dies gilt insbesondere für die Patienten im Alter von 13-17 Jahren, bei denen fast die Hälfte (47%) per Computertomographie untersucht wurde. Alle 994 Kinder mit PPE/PE wurden nichtinvasiv behandelt. Eine zusätzliche invasive Therapie mit Eröffnung des Pleuraraumes wurde bei 789 (79%) Patienten durchgeführt. Zur invasiven Behandlung wurde bei der Hälfte der Kinder eine Pleurapunktion (50%), bei 70% eine Pleuradrainage, sowie bei jeweils einem Viertel der Patienten eine intrapleurale Fibrinolyse (24%) und/oder eine Operation (26%) durchgeführt (Mehrfachnennungen möglich). Für eine erfolgreiche Behandlung von PPE/PE könnte insbesondere das initiale Therapiemanagement ausschlaggebend sein. Innerhalb von drei Tagen nach Diagnosestellung wurden 465 (46%) der Kinder ausschließlich nichtinvasiv und 538 (54%) zusätzlichen invasiv behandelt (Pleurapunktion: n=94, 17% von 538; Pleuradrainage: n=235, 44%; Fibrinolyse: n=147, 27%; Operation: n=62, 12%). Invasive Folgeeingriffe waren bei einem Drittel der Patienten (34%) notwendig. Deutschlandweit zeigten sich für das diagnostische und therapeutische Management von pädiatrischen PPE/PE eine große Heterogenität und bezüglich der initialen Maßnahmen eine teils starke Diskrepanz zu den aktuellen Empfehlungen. Insbesondere der zu häufige Einsatz einer Computertomographie zur bildgebenden Diagnostik und die bereits initial eingesetzten Therapiemaßnahmen mit hoher Invasivität sollten kritisch diskutiert werden. Zur Verbesserung des Behandlungsmanagements erscheint daher die Erstellung einer nationalen Leitlinie mit einem klaren, stadienadaptierten Behandlungsalgorithmus sehr sinnvoll. Die Vergleiche des Krankheitsverlaufs in Abhängigkeit von der initialen Therapie haben gezeigt, dass eine Vielzahl der Kinder mit PPE/PE erfolgreich mit einer alleinigen Antibiotikatherapie oder einer Antibiotika-Gabe mit zusätzlicher Pleurapunktion bzw. Pleuradrainage behandelt werden können. Die kontrovers diskutierten Fragen, welche Kinder von einer initial invasiven Therapie profitieren und wann eine Therapiemaßnahme mit hoher Invasivität (intrapleurale Fibrinolyse oder Operation) erfolgen sollte, konnten anhand der hier dargestellten Ergebnisse nicht abschließend geklärt werden. Zur initialen Behandlung von PPE/PE sollte aufgrund der geringeren Invasivität eine Pleurapunktion bzw. eine Pleuradrainage mit möglicher Fibrinolyse einem operativen Eingriff vorgezogen werden. Trotz der Schwere der Erkrankung, die häufig mit einer langwierigen Rekonvaleszenz verbunden ist, konnte in dieser großen Untersuchung mit 994 Kindern mit PPE/PE gezeigt werden, dass die Langzeitprognose von PPE/PE im Kindesalter unabhängig vom initialen Therapiemanagement als sehr gut einzuschätzen ist und bleibende Folgeschäden (2%) oder letale Krankheitsverläufe (1%) sehr selten sind. N2 - In childhood, parapneumonic pleural effusions (PPE) and pleural empyema (PE) are local complications in about 1-2 % of community-acquired pneumonia. For Germany there are only limited data on children and adolescents with PPE/PE. Some of the objectives of this thesis were to describe the characteristics of the pediatric patients in Germany and to analyse the diagnostic and therapeutic management in regard to the current recommendations. Furthermore, the treatment management of PPE/PE in childhood are discussed controversially. This concerns in particular the invasive therapy methods and their timing in cases with severe diseases. Therefore, the main objective was to compare the course of disease in children with PPE/PE depending on the initial therapy (initial therapy: treatment with highest invasiveness within 3 days after diagnosis). In this thesis, the data of five years (October 2010 to June 2015) of a prospective, multicentre surveillance study were analysed. A total of 994 children and adolescents with PPE/PE were included. The long hospital stay of 17 days (IQR 13-24), the high rate of PICU (61%) and the long effusion duration of 14 days (IQR 9-21) confirm that PPE/PE are serious diseases in childhood. In all patients, the diagnosis was made by imaging techniques. The high rate of >99% confirms that chest X-ray is the primary method of diagnosis in children with pneumonia and in accordance to national and international recommendations ultrasound was used as the method of choice for diagnosis. In contrast, the use of computed tomography in more than one third of the 994 children (34%) seems to be too high. All 994 children with PPE/PE were treated non-invasively. Additional invasive therapy with opening of the pleural space was performed in 789 (79%) patients. Pleural puncture was performed in the half of the children (50%), pleural drainage in 70%, intrapleural fibrinolysis in 24% and/or surgery in 26% of the patients (multiple answers possible). For successful treatment of PPE/PE, the initial therapy could be important. Within three days after diagnosis, 465 (46%) of the children were treated exclusively non-invasively and 538 (54%) with an additional invasive treatment (pleural puncture: n=94, 17% of 538; pleural drainage: n=235, 44%; fibrinolysis: n=147, 27%; surgery: n=62, 12%). A third of the patients (34%) required secondary invasive interventions. In Germany, the diagnostic and therapeutic management of paediatric PPE/PE was very heterogeneous and in some cases, there was a strong discrepancy with the current recommendations concerning the initial treatment. To improve the treatment management, a national guideline seems to be very useful. The analyses of the course of the disease depending on the initial therapy have shown that many of the children with PPE/PE could be successfully treated by antibiotic therapy alone or by antibiotics with additional pleural puncture or pleural drainage. The controversially discussed questions, which children could benefit from an initial invasive therapy and when a therapy with a high level of invasiveness (e.g. intrapleural fibrinolysis or surgery) should be performed, cannot be answered by the presented results. Because of the lower invasiveness, pleural puncture or pleural drainage with optional fibrinolysis should be preferred to surgical intervention for the initial treatment of PPE/PE. Despite the severity of the disease, which is often associated with a long reconvalescence, this large study of 994 patients confirmed that the long-term outcome prognosis of PPE/PE in childhood is very positive, regardless of the initial therapy. KW - Pleuraerguss KW - Pleuraempyem KW - Kinderheilkunde KW - Therapie KW - pleural effusion KW - pleural empyema KW - pediatrics KW - treatment Y1 - 2020 U6 - http://nbn-resolving.de/urn/resolver.pl?urn:nbn:de:bvb:20-opus-199882 ER -