Daniel Kemmling

• Im Kindesalter treten bei etwa 1-2 % der ambulant erworbenen Pneumonien parapneumonische Pleuraergüsse (PPE) und Pleuraempyeme (PE) als lokale Komplikationen auf. Für Deutschland liegen bisher nur wenige systematisch erhobene Daten zu Kindern und Jugendlichen mit PPE/PE vor. Ziele dieser Arbeit waren daher, die Charakteristika der pädiatrischen Patienten in Deutschland umfassend zu beschreiben sowie das diagnostische und therapeutische Management im Hinblick auf die aktuellen Empfehlungen zu analysieren. Zudem wird das Therapiemanagement vonIm Kindesalter treten bei etwa 1-2 % der ambulant erworbenen Pneumonien parapneumonische Pleuraergüsse (PPE) und Pleuraempyeme (PE) als lokale Komplikationen auf. Für Deutschland liegen bisher nur wenige systematisch erhobene Daten zu Kindern und Jugendlichen mit PPE/PE vor. Ziele dieser Arbeit waren daher, die Charakteristika der pädiatrischen Patienten in Deutschland umfassend zu beschreiben sowie das diagnostische und therapeutische Management im Hinblick auf die aktuellen Empfehlungen zu analysieren. Zudem wird das Therapiemanagement von PPE/PE im Kindesalter aktuell kontrovers diskutiert. Dies betrifft insbesondere die invasiven Therapiemaßnahmen und den Zeitpunkt der jeweiligen Behandlungsoptionen bei schweren Krankheitsverläufen. Das Hauptziel dieser Arbeit war daher, den Krankheitsverlauf bei Kindern mit PPE/PE in Abhängigkeit von den initialen Therapiemaßnahmen zu vergleichen (Initiale Therapie: Behandlung mit höchster Invasivität innerhalb von 3 Tagen nach Diagnosestellung). In dieser Arbeit wurden fünf Jahre (Oktober 2010 bis Juni 2015) einer prospektiven, multizentrischen Surveillance-Studie ausgewertet, die in Zusammenarbeit mit der Erhebungseinheit seltener pädiatrischer Erkrankungen (ESPED) durchgeführt wurde. Insgesamt konnten 994 Kinder und Jugendliche mit PPE/PE in die Auswertungen eingeschlossen werden. Die lange Hospitalisationsdauer von 17 Tagen (IQR 13-24), die hohe Rate an intensivstationären Behandlungen (61%) über eine Dauer von 7 Tagen (IQR 3-14) und die lange Ergussdauer von 14 Tagen (IQR 9-21) bestätigen, dass PPE/PE im Kindesalter schwerwiegende Erkrankungen sind. Bei allen Patienten erfolgte die Diagnosestellung mittels eines bildgebenden Verfahrens. Die hohe Rate von >99% bestätigt den Einsatz eines Röntgen-Thorax als bildgebendes Primärverfahren bei Kindern mit Pneumonie und entsprechend der nationalen und internationalen Empfehlungen, wurde eine Sonographie als Mittel der Wahl zur Diagnosestellung von PPE/PE eingesetzt. Der Einsatz einer Computertomographie bei über einem Drittel der 994 Kinder (34%) erscheint dagegen sehr hoch. Dies gilt insbesondere für die Patienten im Alter von 13-17 Jahren, bei denen fast die Hälfte (47%) per Computertomographie untersucht wurde. Alle 994 Kinder mit PPE/PE wurden nichtinvasiv behandelt. Eine zusätzliche invasive Therapie mit Eröffnung des Pleuraraumes wurde bei 789 (79%) Patienten durchgeführt. Zur invasiven Behandlung wurde bei der Hälfte der Kinder eine Pleurapunktion (50%), bei 70% eine Pleuradrainage, sowie bei jeweils einem Viertel der Patienten eine intrapleurale Fibrinolyse (24%) und/oder eine Operation (26%) durchgeführt (Mehrfachnennungen möglich). Für eine erfolgreiche Behandlung von PPE/PE könnte insbesondere das initiale Therapiemanagement ausschlaggebend sein. Innerhalb von drei Tagen nach Diagnosestellung wurden 465 (46%) der Kinder ausschließlich nichtinvasiv und 538 (54%) zusätzlichen invasiv behandelt (Pleurapunktion: n=94, 17% von 538; Pleuradrainage: n=235, 44%; Fibrinolyse: n=147, 27%; Operation: n=62, 12%). Invasive Folgeeingriffe waren bei einem Drittel der Patienten (34%) notwendig. Deutschlandweit zeigten sich für das diagnostische und therapeutische Management von pädiatrischen PPE/PE eine große Heterogenität und bezüglich der initialen Maßnahmen eine teils starke Diskrepanz zu den aktuellen Empfehlungen. Insbesondere der zu häufige Einsatz einer Computertomographie zur bildgebenden Diagnostik und die bereits initial eingesetzten Therapiemaßnahmen mit hoher Invasivität sollten kritisch diskutiert werden. Zur Verbesserung des Behandlungsmanagements erscheint daher die Erstellung einer nationalen Leitlinie mit einem klaren, stadienadaptierten Behandlungsalgorithmus sehr sinnvoll. Die Vergleiche des Krankheitsverlaufs in Abhängigkeit von der initialen Therapie haben gezeigt, dass eine Vielzahl der Kinder mit PPE/PE erfolgreich mit einer alleinigen Antibiotikatherapie oder einer Antibiotika-Gabe mit zusätzlicher Pleurapunktion bzw. Pleuradrainage behandelt werden können. Die kontrovers diskutierten Fragen, welche Kinder von einer initial invasiven Therapie profitieren und wann eine Therapiemaßnahme mit hoher Invasivität (intrapleurale Fibrinolyse oder Operation) erfolgen sollte, konnten anhand der hier dargestellten Ergebnisse nicht abschließend geklärt werden. Zur initialen Behandlung von PPE/PE sollte aufgrund der geringeren Invasivität eine Pleurapunktion bzw. eine Pleuradrainage mit möglicher Fibrinolyse einem operativen Eingriff vorgezogen werden. Trotz der Schwere der Erkrankung, die häufig mit einer langwierigen Rekonvaleszenz verbunden ist, konnte in dieser großen Untersuchung mit 994 Kindern mit PPE/PE gezeigt werden, dass die Langzeitprognose von PPE/PE im Kindesalter unabhängig vom initialen Therapiemanagement als sehr gut einzuschätzen ist und bleibende Folgeschäden (2%) oder letale Krankheitsverläufe (1%) sehr selten sind.…
• In childhood, parapneumonic pleural effusions (PPE) and pleural empyema (PE) are local complications in about 1-2 % of community-acquired pneumonia. For Germany there are only limited data on children and adolescents with PPE/PE. Some of the objectives of this thesis were to describe the characteristics of the pediatric patients in Germany and to analyse the diagnostic and therapeutic management in regard to the current recommendations. Furthermore, the treatment management of PPE/PE in childhood are discussed controversially. This concerns inIn childhood, parapneumonic pleural effusions (PPE) and pleural empyema (PE) are local complications in about 1-2 % of community-acquired pneumonia. For Germany there are only limited data on children and adolescents with PPE/PE. Some of the objectives of this thesis were to describe the characteristics of the pediatric patients in Germany and to analyse the diagnostic and therapeutic management in regard to the current recommendations. Furthermore, the treatment management of PPE/PE in childhood are discussed controversially. This concerns in particular the invasive therapy methods and their timing in cases with severe diseases. Therefore, the main objective was to compare the course of disease in children with PPE/PE depending on the initial therapy (initial therapy: treatment with highest invasiveness within 3 days after diagnosis). In this thesis, the data of five years (October 2010 to June 2015) of a prospective, multicentre surveillance study were analysed. A total of 994 children and adolescents with PPE/PE were included. The long hospital stay of 17 days (IQR 13-24), the high rate of PICU (61%) and the long effusion duration of 14 days (IQR 9-21) confirm that PPE/PE are serious diseases in childhood. In all patients, the diagnosis was made by imaging techniques. The high rate of >99% confirms that chest X-ray is the primary method of diagnosis in children with pneumonia and in accordance to national and international recommendations ultrasound was used as the method of choice for diagnosis. In contrast, the use of computed tomography in more than one third of the 994 children (34%) seems to be too high. All 994 children with PPE/PE were treated non-invasively. Additional invasive therapy with opening of the pleural space was performed in 789 (79%) patients. Pleural puncture was performed in the half of the children (50%), pleural drainage in 70%, intrapleural fibrinolysis in 24% and/or surgery in 26% of the patients (multiple answers possible). For successful treatment of PPE/PE, the initial therapy could be important. Within three days after diagnosis, 465 (46%) of the children were treated exclusively non-invasively and 538 (54%) with an additional invasive treatment (pleural puncture: n=94, 17% of 538; pleural drainage: n=235, 44%; fibrinolysis: n=147, 27%; surgery: n=62, 12%). A third of the patients (34%) required secondary invasive interventions. In Germany, the diagnostic and therapeutic management of paediatric PPE/PE was very heterogeneous and in some cases, there was a strong discrepancy with the current recommendations concerning the initial treatment. To improve the treatment management, a national guideline seems to be very useful. The analyses of the course of the disease depending on the initial therapy have shown that many of the children with PPE/PE could be successfully treated by antibiotic therapy alone or by antibiotics with additional pleural puncture or pleural drainage. The controversially discussed questions, which children could benefit from an initial invasive therapy and when a therapy with a high level of invasiveness (e.g. intrapleural fibrinolysis or surgery) should be performed, cannot be answered by the presented results. Because of the lower invasiveness, pleural puncture or pleural drainage with optional fibrinolysis should be preferred to surgical intervention for the initial treatment of PPE/PE. Despite the severity of the disease, which is often associated with a long reconvalescence, this large study of 994 patients confirmed that the long-term outcome prognosis of PPE/PE in childhood is very positive, regardless of the initial therapy.…