Christian Fleischmann

• Der postoperative Apoplex ist eine der folgenschwersten Komplikationen unter kardiochirurgischen Patienten. Das Vorliegen einer schweren Atheromatose der Aorta ascendens gilt in diesem Zusammenhang als einer der Hauptrisikofaktoren. Die Anpassung des operativen Vorgehens unter Schonung der pathologisch veränderten Hauptschlagader stellt eine Möglichkeit zur Reduktion der postoperativne Mortalität und Morbidität dar. Die vorliegende Studie beschäftigt sich mit dem perioperativen Outcome unter Patienten mit einer Porzellanaorta, bei denen einDer postoperative Apoplex ist eine der folgenschwersten Komplikationen unter kardiochirurgischen Patienten. Das Vorliegen einer schweren Atheromatose der Aorta ascendens gilt in diesem Zusammenhang als einer der Hauptrisikofaktoren. Die Anpassung des operativen Vorgehens unter Schonung der pathologisch veränderten Hauptschlagader stellt eine Möglichkeit zur Reduktion der postoperativne Mortalität und Morbidität dar. Die vorliegende Studie beschäftigt sich mit dem perioperativen Outcome unter Patienten mit einer Porzellanaorta, bei denen ein aortenschonendes Bypassverfahren unter Umgehung einer aortalen Klemmung der verkalkten Hauptschlagader angewandt wurde. Der Fokus liegt hierbei insbesondere auf dem postoperativen neurologischen Outcome. Hierzu wurde das kurz- und langfristige Outcome von insgesamt 40 Patienten analysiert, die sich bei vorliegender Porzellanaorta zwischen dem 01.06.2008 und dem 01.06.2013 an der Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Würzburg einer alternativen, aortenschonenden operativen koronaren Revaskularisation unterzogen. Zum Vergleich wurde das perioperative Outcome mit einem nach Geschlecht und Alter gematchten Kollektiv in doppelter Gruppenstärke erhoben, bei dem bei fehlender Atheromatose der Aorta ascendens ein konventioneller Herzbypasseingriff durchgeführt wurde. Unter den 40 Patienten mit detektierter Porzellanaorta wurden 26 Patienten nach dem Off-Pump Beating-Heart (OPCAB) Verfahren und 14 Patienten nach dem On-Pump Beating-Heart (ON-BH) Verfahren operiert. Die Datenerhebung bestand aus einer retrospektiven Erhebung prä-, intra- und postoperativer Parameter aus der elektronischen Patientenakte. Zudem wurden bei vorliegender Porzellanaorta Langzeitdaten mittels eines Telefoninterviews akquiriert. Die Studie konnte aufzeigen, dass Patienten mit einer Porzellanaorta sowohl aufgrund der Porzellanaorta als auch aufgrund einiger Komorbiditäten ein kardiochirurgisches Hochrisikokollektiv darstellen. So zeigte sich eine signifikante Häufung für das Vorliegen einer extrakardialern Arterienerkrankung (pAVK, Carotisstenose), dem Auftreten eines Apoplex in der Vergangenheit, eines fortgesetzten Nikotinabusus und einer chronischen Lungenerkrankung. Dieses Hochrisikokollektiv zeichnete sich auch durch signifikant höhere STS-Scores und einen deutlich höheren EuroScore II aus. Bezüglich der postoperativen 30-Tage Mortalität und Apoplexinzidenz zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. Es ließ sich jedoch eine nicht-signifikante Häufung der Apoplexraten bei Vorliegen einer Porzellanaorta (7,5% vs. 1,3%, p=0,072) erkennen. Hingegen ergab sich eine signifikante Häufung der gesamtneurologischen Komplikationen bei vorliegender Porzellanaorta (40% vs. 10%, p<0,001). Dieser signifikante Unterschied begründete sich auf der signifikanten Häufung eines postoperativen Delirs (30% vs. 8,8%, p=0,03). Insgesamt zeigte sich zudem eine signifikant höhere Rate an inkompletten Revaskularisationen (10% vs. 0%, p=0,004), postoperativ neu aufgetretener dialysepflichtiger Niereninsuffizienzen (10% vs. 0%, p=0,004) und postoperativ neu aufgetretenen Herzrhythmusstörungen (62,5% vs. 31,3%, p=0,001) bei vorliegender Porzellanaorta. Der Vergleich unter den zwei aortenschonenden Operationsmethoden (OPCAB vs. ON-BH) offenbarte eine nicht-signifikante Häufung der Apoplexinzidenz unter Einsatz der Off-Pump Methode (11,5% vs. 0%, p=0,186) bei jedoch signifikant geringerem Auftreten einer postoperativen anderen neurologischen Komplikation, die nicht einem postoperativen Apoplex entsprach (19,2% vs. 57,1%, p=0,015). Bei Einsatz einer aortenschonenden Operationsmethode, die eine Manipulation der Aorta ascendens gänzlich vermied (Anaortic-Technique, n=12) zeigte sich trotzdem eine nicht-signifikante Häufung des postoperativen Apoplex gegenüber den Porzellanaortapatienten, bei denen eine aortale Manipulation stattfand (16,7% vs. 3,6%, p=0,150) bei jedoch deutlich niedrigerer Delirinzidenz (8,3% vs. 39,3, p=0,05). Insgesamt zeigt die Studie, dass Patienten mit einer Porzellanaorta trotz aortenschonender Operationsmethoden ein signifikant schlechteres gesamtneurologisches Outcome aufweisen mit insbesondere höherer postoperativer Delirinzidenz. Folglich sollten Maßnahmen zur Delirprävention insbesondere für dieses Kollektiv etabliert werden. Patienten mit gesicherter Porzellanaorta und notwendiger Koronarrevaskularisation bedürfen einer interdisziplinären Begutachtung. Hierbei sollten auch die perkutane Intervention, der konservative Ansatz und eine Hybrid-Revaskularisation diskutiert werden.…
• Postoperative stroke is one of the most fatal complications in cardiac surgery. Severe calcification of the aorta ascendens is a main risk factor. Alternative surgical methods, that avoid the calcified aorta seem to be a possibility to reduce postoperative mortality and morbidity. Our study analyses the postoperative outcome of patients with diagnosed porcelain aorta, who were treated with a surgical technique, that precludes clamping of the calcified aorta with special focus on postoperative neurological outcome. The study populationPostoperative stroke is one of the most fatal complications in cardiac surgery. Severe calcification of the aorta ascendens is a main risk factor. Alternative surgical methods, that avoid the calcified aorta seem to be a possibility to reduce postoperative mortality and morbidity. Our study analyses the postoperative outcome of patients with diagnosed porcelain aorta, who were treated with a surgical technique, that precludes clamping of the calcified aorta with special focus on postoperative neurological outcome. The study population involves 40 patients who were diagnosed with a severe atherosclerosis of the aorta ascendens between 01.06.2008 and 01.06.2013 at the department of cardiothoracic surgery of the University Hospital Wuerzburg and consequently underwent a cardiac revascularisation that excluded a clamping of the calcified aorta. A group matched for age and gender in double figures that had no significant atherosclerotic disease of the aorta and underwent a conventional cardiopulmonary bypass provided the comparative collective. The 40 patients with porcelain aorta received either Off-Pump Beating-Heart revascularisation (n=26) or On-Pump Beating-Heart Technique (n=14). The data collection included pre-, intra- and postoperative data acquired from the electronic patient file. Longterm data of patients with porcelain aorta were collected via telephone interviews. Our study demonstrates that patients with a severe calcified aorta ascendens represent a high-risk group – not only because of the porcelain aorta itself but as a result of several comorbidities. Significant higher occurrence of extracardial arterial disease (peripheral arterial vascular disease, carotid occlusion), previous stroke, smoking and chronic lung disease were detected. This high-risk collective reflects in significant higher STS-Scores and higher EuroScore II. There were no significant differences concerning 30-day mortality and stroke incidence. A non-significant tendency towards a higher stroke rate in patients with a porcelain aorta was detected (7,5% vs. 1,3%, p=0,072). Significant higher rates of general neurologic complications appeared among patients with porcelain aorta (40% vs. 10%, p<0,001) with significant higher rates of postoperative delirium (30% vs. 8,8%, p=0,03). Furthermore a significant higher rate of incomplete revascularisation (10% vs. 0%, p=0,004), new-onset of acute kidney injury that required dialysis (10% vs. 0%, p=0,004) and new-onset of cardiac arrhythmia (62,5% vs. 31,3%, p=0,001) occurred among the high-risk group. The comparison of surgical techniques that avoided aortic clamping (OPCAB vs. ON-BH) revealed a non-significant higher incidence in postoperative stroke when using the Off-Pump Beating-Heart technique (11,5% vs. 0%, p=0,186). A significant higher occurrence of neurological complications except from postoperative stroke were seen when adopting the On-Pump Beating-Heart technique (57,1% vs. 19,2%, p=0,015). Even a surgical approach that completely avoided an aortic manipulation (anaortic technique, n=12) resulted in postoperative strokes (2/12, 16,7%). However a significant lower incidence of postoperative delirium was seen when compared to patients with a porcelain aorta who experienced a mild aortic manipulation (8,3% vs. 39,3%, p=0,05). In conclusion, our study demonstrates that patients with a severe calcification of the aorta show a significant worse neurological outcome and especially a higher rate of postoperative delirium despite surgical methods that avoid clamping of the diseased aorta. Procedures to prevent postoperative delirium among those high-risk patients need to be established. Patients with diagnosed porcelain aorta that require a coronary revascularisation need an interdisciplinary approach. This should include percutaneous coronary intervention, a conservative approach and hybrid-revascularisation.…