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ZIEL
Ziel dieser Untersuchung war anhand von dreidimensionalen Datensätzen die Dimensionen und die Morphologie der Sella turcica zwischen zwei klar definierten Gruppen von Klasse III-Dysgnathiepatienten und von Klasse I-Patienten zu vergleichen.
METHODE UND PATIENTEN
Zur Untersuchung wurden 140 DVT-Datensätze kaukasischer Patienten, deren Alter über 16 Jahren lag, genutzt. 88 Patienten (♀41, ♂47) wurden der skelettalen Klasse III und 52 Patienten (♀26, ♂26) wurden der skelettalen Klasse I, der sogenannten Kontrollgruppe zugeordnet. Für die Gruppe der Klasse III-Patienten wurden DVTs genutzt, die als präoperative Diagnostik für eine geplante Umstellungsosteotomie angefertigt wurden. Die Patienten der Klasse I-Gruppe mussten die Kriterien Vollbezahnung und Normokklusion erfüllen und mindestens einen der folgenden Werte: SNA= 81° ± 3,5°, NSBa= 124°-136°, korrigierter WITs= 0 mm ± 2 mm. Ausschlusskriterien waren Tumore, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und kraniofaziale Syndrome.
ERGEBNISSE
Bezüglich der metrischen Daten zeigten sich beim Vergleich der Sellae der beiden Gruppen in der vertikalen Dimension für die Klasse III-Gruppe kleinere Werte, für die sagittalen Dimensionen hingegen größere Werte, sodass man sagen kann, dass die Sellae turcicae der Klasse III-Gruppe eher länger und flacher waren. Während bei der transversalen Betrachtung der anteriore Interclinoid-Abstand bei der Klasse III-Gruppe größer war als bei der Kontrollgruppe, war der posteriore signifikant kleiner. Beim geschlechterspezifischen Vergleich der metrischen Daten zeigte sich in der Klasse III-Gruppe und in der Kontrollgruppe für den anterioren Interclinoid-Abstand ein signifikanter Unterschied, da beim männlichen Geschlecht jeweils ein deutlich größerer Abstand zu messen war. In der Klasse III-Gruppe zeigte sich ebenfalls beim männlichen Geschlecht rechts eine größere Höhe der Sella, als beim weiblichen – auch dieser Vergleich war signifikant. Ansonsten waren keine signifikanten Geschlechtsunterschiede bezüglich der Metrik zu verzeichnen. Beim Vergleich der Morphologie der Sella zwischen den Gruppen zeigte sich sowohl beim Bridging als auch beim Caroticoclinoid-Foramen Typ II ein deutlich gehäuftes Auftreten im Vergleich zur Kontrollgruppe. Diese Gruppenvergleiche zeigten signifikante Unterschiede. Das Caroticoclinoid-Foramen Typ I war ebenfalls bei der skelettalen Klasse III-Gruppe häufiger vertreten – ein signifikanter Unterschied wurde nur knapp verfehlt. Der geschlechtsspezifische morphologische Vergleich ergab keinerlei signifikante Unterschiede.
SCHLUSSFOLGERUNG
Da ähnliche dreidimensionale Studien bislang fehlen, ist der Vergleich mit anderen Studienergebnissen, bei denen zweidimensionale Röntgenaufnahmen oder Schädel als Grundlage dienten, erschwert. Deutlich zeigt sich bei der vorliegenden Studie die erhöhte Informationsmenge, da im Vergleich zu Studien, bei denen Fernröntgenseitenbilder verwendet wurden, alle drei Raumebenen untersucht werden konnten. Die Ergebnisse zeigen eindeutig, dass die Metrik der Sella bei Klasse III-Patienten von der der Kontrollgruppe abweicht – die Sellae turcicae sind eher flacher und länger. Deutlich ist auch das gehäufte und das zum Teil signifikant höhere Auftreten von Bridgings und Caroticoclinoid-Foramina Typ I und II bei den Patienten der Klasse III-Gruppe im Vergleich zur Klasse I-Gruppe. Aufgrund der dreidimensionalen Untersuchungsmethode der vorliegenden Studie – im Vergleich zu den bisher meist zweidimensional durchgeführten Untersuchungen in anderen Studien – sind die Ergebnisse ein eindeutiger Beleg für den Zusammenhang von morphologischen und metrischen Änderungen der Sella bei Patienten mit skelettaler Klasse III. Um noch mehr wichtige Informationen in diesem Bereich gewinnen zu können, sind weitere dreidimensionale Untersuchungen wünschenswert.
In der vorliegenden retrospektiven Querschnittstudie wurde untersucht, ob sich zwei- und dreidimensionale Kephalometrie bei Dysgnathiepatienten unterscheidet. Zur Auswertung herangezogen wurden standardisiert aufgenommene Fernröntgenseitenbilder (FRS) und Cone-beam computed tomography (CB-CT)-Scans von 36 Patienten. Alle Patienten wurden in der Universitätsklinik und Poliklink für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie aufgrund ihrer Dysgnathie operativ versorgt. Vor dem Vergleich der konventionellen Schichtaufnahmen und der korrespondierenden Volumina des gleichen Patienten miteinander, wurde zunächst eine Prüfung der Methode für beide Verfahren vorgenommen. Die Ergebnisse wurden statistisch deskriptiv und mithilfe eines Einstichproben-T-Test sowie eines F-Tests ausgewertet und interpretiert. Als Signifikanzniveau wurde p ≤ 0,05 gewählt. In der Studie konnte gezeigt werden, dass sich Untersucher bei der Auswertung eines dreidimensionalen Bildes häufiger und deutlicher unterscheiden als bei einer vergleichbaren Analyse auf Grundlage eines zweidimensionalen Bildes. Die Standardabweichungen waren für die Auswertungen der Volumina kleiner. Insbesondere die Messung der Unterkieferlänge zeigte bei dreidimensionalen Bildern deutliche Unterschiede zwischen beiden Untersuchern. Die große Mehrzahl der anderen Messwerte zeigten hingegen keine relevanten Unterschiede zwischen den Untersuchern. Die Varianzen der Messungen waren für die 3-D-Kephalometrie in 71% bzw. 79% der Fälle kleiner als in einer vergleichbaren zweidimensionalen FRS-Messung. Es zeigte sich kein Anhalt für Zusammenhänge zwischen der Anzahl der Referenzpunkte, die einer Messung zugrunde liegen und der entsprechenden Varianz des untersuchten Parameters. Beim direkten Vergleich zwischen zwei- und dreidimensionalem Bild wurden bei 66% der paramedianen Parameter, aber nur bei 25% der medianen Variablen gemittelte Differenzen von mehr als einem Millimeter bzw. Grad festgestellt. Es kommt also bei Parametern, die außerhalb der Schädelmedian-Ebene liegen, häufiger zu klinisch relevanten Differenzen zwischen lateralem FRS und CB-CT. Die CB-CT kann zusammen mit der 3D-Kephalometrie bei Patienten mit fazialen Asymmetrien einen Zugewinn an Information gegenüber der konventionellen Schichtaufnahme bedeuten. Hier zeigen sich die Vorteile einer überlagerungsfreien und präzisen Darstellung des Gesichtsschädels klar.
Zusammenfassung In der vorliegenden retrospektiven Studie wurde untersucht, ob die präoperativ festgelegten Verlagerungsmaße mittels 3D-Rekonstruktionen aus DVT-Daten ermittelbar sind. Anschließend wurde anhand eines Patientenkollektivs die Umsetzung der Verlagerungsmaße evaluiert. Zur Auswertung wurden standardisierte Modelle und DVT-Scans von 35 Patienten herangezogen. Die Modelle sowie die DVT-Daten wurden im Zeitraum von November 2007 bis September 2009 erstellt. Alle Patienten wurden in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität Würzburg aufgrund einer Dysgnathie behandelt. Für die Auswahl der Patienten spielte weder das Alter, das Geschlecht noch der Schweregrad der Dysgnathie eine Rolle. Die Auswertung erfolgte postoperativ durch zwei unabhängige Prüfer, wobei die Patienten zufällig verteilt wurden. Bevor die Umsetzung der Verlagerungsmaße evaluiert wurde, sind die Methodik und die Genauigkeit der Messungen überprüft worden. Die Vermessung der Modelle wurde manuell durchgeführt. Die Analyse der DVT-Daten erfolgte mit einer 3D-Software. Die Ergebnisse der Methodik sind statistisch deskriptiv ausgewertet und interpretiert worden. Für die Evaluation wurde eine kumulative Verteilung erstellt und bewertet. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass man anhand von prä- und postoperativ erstellten DVT-Daten die bei der präoperativen Modell-OP festgelegten Verlagerungsmaße mit den postoperativ erzeugten 3D-Rekonstruktionen vergleichend messen kann. Allerdings ist bei Diskrepanzen der Werte von weniger als 0,97mm von Messungenauigkeiten auszugehen. Desweiteren kann anhand dieser Nachuntersuchung festgehalten werden, dass die Ergebnisse bei 7 der 9 Parameter in 77%-95% der Fälle keine Diskrepanzen aufweisen, die über dem klinisch geforderten Maß liegen. Die einzigen Parameter, die aufgrund der Datenlage eine andere Interpretation nach sich ziehen, sind die Angaben, die hinsichtlich der sagittalen Verlagerung im Unterkiefer gemacht werden. Hierbei kommt es in etwa 40% der Fälle zu Differenzen zwischen den prä- und postoperativen Verlagerungsmaßen, die deutlich größer als 2mm sind. Dabei kann in ca. 60% der Fälle eine zu kleine und in ca. 40% eine zu große Verlagerung festgestellt werden. Eine Aussage über die Feststellung hinaus, dass diese Differenzen bestehen, ist mittels dieser Studie nicht zulässig. Dies liegt zum einen an dem kleinen Patientenkollektiv, das zusätzlich in sich inhomogen war und bei dem unterschiedliche Operationsverfahren zum Einsatz kamen. Die Gründe für diese Unterschiede bzw. deren klinische Relevanz sollte das Ziel einer künftigen Arbeit sein. Allerdings kann durch diese Arbeit gezeigt werden, dass die digitale Volumentomographie dazu verwendet werden kann, bei Dysgnathiepatienten das Operationsziel zu überprüfen und bei Komplikationen zu eruieren, ob der Fehler auf die skelettale Verlagerung zurückzuführen ist oder ob eine andere Ursache ausgemacht werden muss.