Refine
Has Fulltext
- yes (5)
Is part of the Bibliography
- yes (5)
Document Type
- Doctoral Thesis (5)
Language
- German (5)
Keywords
- Tumor (5) (remove)
Institute
- Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie (5) (remove)
Der Einfluss von Rotations- und Translationsbewegungen bei kranieller stereotaktischer Radiotherapie
(2013)
Hintergrund: Kranielle Stereotaxie ist ein wichtiges Therapieinstrument zur Behandlung kranieller neoplastischer Läsionen. Mittels bildgeführter Radiotherapie konnten in den vergangenen Jahren Genauigkeit und Komfort der Patientenlagerung essentiell verbessert werden. Folgende Arbeit untersucht die Bedeutung der bildgeführten Patientenlagerung (Image Guidance) in Bezug auf geometrische Unsicherheiten und deren Einfluss auf die dosimetrische Verteilung.
Material und Methoden: In Würzburg wurden zwischen 2006 und 2010, 98 kranielle Läsionen in 71 Patienten radiochirurgisch behandelt. Mittels Cone-Beam CT wurden die Patientenverlagerungen bezogen auf alle 6 Freiheitsgrade vor Behandlungsbeginn (n=98) sowie nach der Therapie (n=64) aufgezeichnet. Aus den Daten für die einzelnen Raumachsen wurde der absolute Versatz (3D-Vektor) sowie maximale Rotation um die resultierende Drehachse berechnet. Die Prae- sowie Posttherapeutische Verlagerungen wurden im Planungssystem simuliert. Für Szenarien mit unterschiedlichen Sicherheitsäumen (0 mm,1 mm, 2 mm) wurde der Ausgleich der Translationen sowie der Rotationen in Bezug auf Dosis-Konformität und Zielabdeckung getrennt untersucht.
Ergebnisse: Der mittlere Prae-IG Versatz betrug 3.96 mm ± 1.89 mm mit einer mittleren maximalen Rotation im Raum von 2,02°±0,84°. Der mittlere Lagerungsfehler nach Therapieende betrug 0,88mm±0,61mm mit einer mittleren maximalen Rotation von 0,65°±0,64°. Die Verlagerung während der Bestrahlung korrelierte signifikant mit der Behandlungszeit (0,7mm±0,5mm für t<23min; 1,2mm±0,7mm für t>23min). Die Simulation der Behandlung ohne IG-Ausgleich zeigte einen Einbruch der Zielabdeckung (Coverage Index) von 96,0%±5,7% auf 72,1%±19,0% und der Konformität (Paddick Conformity Index) von 73,3%±11,1% auf 43,4%±17,8%. Pro 1mm Abweichung nahmen Zielabdeckung sowie Konformität um 6% bzw. 10% ab. Alleiniger Ausgleich der Translationen ohne Rotationen führte zu nicht signifikanten Einbussen. Bewegungen während der Bestrahlung führten zu einem Abfall des CI auf 94,3%±6,8% bzw. des PCI auf 70,4%±10,8%. Ein 1mm Sicherheitssaum genügte um diese Bewegungen zu kompensieren
Schlussfolgerungen: Bildgeführte Radiotherapie ist ein wichtiges Instrument zur Verbesserung der Therapiepräzision. Unter offensichtlichen Voraussetzungen kann auf den prätherapeutischen Ausgleich der rotatorischen Komponente bei kranieller Stereotaxie verzichtet werden. Bewegungen während der Behandlung reduzieren die gewünschte Zielabdeckung sofern dem nicht durch geeignete Sicherheitssäume Rechnung getragen wird.
Aufgrund verbesserter Diagnostik und Therapie sowie hierdurch verlängerter Überlebensraten kann der Bedarf an Unterstützungsmöglichkeiten bei Karzinompatienten in den nächsten Jahren steigen. Das Versorgungsangebot für Patienten und deren Angehörige muss sich dieser Entwicklung anpassen. Vor diesem Hintergrund wurden im Rahmen der vorliegenden Arbeit der Bedarf und die Inanspruchnahme von spezialisierten Unterstützungsmöglichkeiten (Palliativmedizin, Psychoonkologie, Sozialdienst und Ernährungsberatung) durch Gastrointestinal- und Bronchialkarzinompatienten im metastasierten und/oder rezidivierten Stadium analysiert. Dabei richtete sich das besondere Interesse auf den Zusammenhang zwischen den Faktoren Tumorentität, Geschlecht, Alter, Informationsbedarf, Symptomlast und der Inanspruchnahme der o.g. Unterstützungsmöglichkeiten.
Grundlage dieser Arbeit waren Daten von 205 Patienten des „BUKA-Projektes“ aus dem Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin des Universitätsklinikums Würzburg.
60% waren Gastrointestinaltumorpatienten und 40% Bronchialkarzinompatienten. Der Allgemeinzustand der Bronchialkarzinompatienten war signifikant schlechter. Die häufigsten genannten Symptome im ESASr waren Erschöpfung, Müdigkeit, Appetitverlust und reduziertes Allgemeinbefinden.
Informationsbedarf zu Unterstützungsmöglichkeiten äußerten 67,3%, Informationsbedarf zur Erstellung einer Patientenverfügung hatten 35,3% der befragten Patienten.
Der Bedarf an Unterstützung war im Bereich der Psychoonkologie (Cut-off DT ≥5) mit 50,5% am höchsten, somit zeigten etwas mehr als die Hälfte der Patienten eine interventionsbedürftige psychische Belastung. Gefolgt von der Ernährungsberatung (auffälliges aNRS) mit 42,4% und der spezialisierten Palliativmedizin (ESASr ≥7) mit 35,6 %.
Bei der Inanspruchnahme lag die spezialisierte Palliativmedizin prozentual (19,5%) vor der Psychoonkologie (17,6%) und der Ernährungsberatung (17,1%). Abhängig von der jeweiligen Unterstützungsmöglichkeit haben 65,8 - 80,4% derer, die einen Bedarf gehabt hätten, diese nicht in Anspruch genommen.
Einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Inanspruchnahme von Unterstützungsmöglichkeiten ergab sich für folgende Faktoren:
•Das Geschlecht (Frauen) und min. ein ESAS-Wert ≥7, stellten sich als Prädiktoren für die Inanspruchnahme der spezialisierten Palliativmedizin dar.
•Das Geschlecht (Frauen), war Prädiktor für die Inanspruchnahme der Psychoonkologie.
•Die Tumorentität (Gastro) sowie eine vorhandene Mangelernährung (auffälliger aNRS) waren Prädiktoren für die Inanspruchnahme einer Ernährungsberatung.
Für die Faktoren Alter und Informationsbedarf konnte für die Inanspruchnahme der untersuchten Unterstützungsmöglichkeiten kein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden.
Auf die Inanspruchnahme des Sozialdienstes hatte keiner der untersuchten Faktoren einen signifikanten Einfluss.
Zukünftige Forschung sollte untersuchen, welche Gründe für eine Nicht-Inanspruchnahme von Unterstützungsmöglichkeiten bestehen, um hierdurch die Versorgungskonzepte zu verbessern und dadurch mehr Patienten einen Zugang zu den für sie nötigen Unterstützungsbereichen zu ermöglichen.
Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die von Earle et. al im Jahr 2005 aufgestellten Qualitätsindikatoren für die Versorgung am Lebensende bei Patienten mit fortgeschrittenen und metastasierten Kopf- Hals- Tumoren nach Inbetriebnahme der Palliativstation am UKW im November 2009 zu überprüfen. Es wurden klinische retrospektive Daten derjenigen Patienten analysiert, bei denen in der ersten Jahreshälfte von 2008- 2011 ein fortgeschrittener oder rezidivierender bzw. metastasierender KHT diagnostiziert worden war. Die Verläufe von 208 Patienten wurden ausgewertet.Im Vergleich der beiden Gruppen zeigte sich nach Eröffnung der Palliativstation im November 2009 keine Veränderungen in der Rate der Patienten mit Tumortherapie in den letzten 2 Lebenswochen (14% präPF vs. 16% postPF, p=0,707; 8,7% präRM vs. 21,4% postRM, p=0,201). Ein ähnliches Bild zeigte die Analyse der Therapieumstellungen im letzten Lebensmonat (10% präPF vs. 8% postPF, p=0,828; 4,3% präRM vs. 9% postRM, p=0,485). Der Anteil der Patienten, die im letzten Lebensmonat in einer Notaufnahme vorstellig wurden, änderte sich nicht signifikant (22% präPF vs. 29% postPF, p=0,087; 34,8% präRM vs. 34% postRM, p=0,986) wie auch der Anteil Patienten, die im letzten Lebensmonat auf einer Intensivstation behandelt wurden (12% präPF vs. 16,5% postPF, p=0,479; 8,7% präRM vs. 16% postRM, p=0,485). Im Kohortenvergleich hatte der Anteil der Erkrankten mit einem fortgeschrittenen KHT mit Palliativkontakt nach Inbetriebnahme der Palliativstation nicht zugenommen (30% präPF vs. 34% postPF, p=0,622). Der Anteil der Patienten mit Rezidiven oder Metastasen mit Palliativkontakt hatte signifikant zugenommen (39% präRM vs. 59% postRM, p=0.05).
Diese retrospektive Studie ist als erster Schritt zu werten, die Auswirkungen des Ein-bezugs der spezialisierten Palliativversorgung bei fortgeschrittenen Kopf- Hals- Tumoren darzustellen. Insgesamt ist die Integration der Palliativmedizin insbesondere bei den primär metastasierten Patienten noch verbesserungswürdig.
Mangelernährung und Appetitlosigkeit werden trotz zunehmender Forschung noch in ihren Auswirkungen auf Patienten und Gesundheitssystem unterschätzt. Um dem entgegenzuwirken, sind zusätzliche Informationen zu Risikofaktoren, Auswirkungen und zu einem adäquaten Screening beider Symptome vonnöten.
Diese Untersuchung geht der Frage nach, ob die Erfassung der Appetitlosigkeit auch ein geeignetes Verfahren zur Einschätzung des Mangelernährungsrisikos darstellt. Zusätzlich wurden die Patienten auf Risikofaktoren und Auswirkungen von Mangelernährung und Appetitlosigkeit hin untersucht. Dazu wurden bei den Patienten unter anderem soziodemographische Daten, ein NRS-2002 Vorscreening und die per ESAS erfasste Symptomlast statistisch ausgewertet. Diese waren zuvor im Rahmen des BUKA Projekts an der Universität Würzburg ermittelt worden.
Von den 486 geeigneten Patienten konnten 477 in die Untersuchung eingeschlossen werden. Davon zeigten 65.6% ein erhöhtes Mangelernährungsrisiko und 31.2% eine manifeste Appetitlosigkeit.
Der Allgemeinzustand und die Lebensqualität beider Gruppen waren signifikant eingeschränkt. Zusätzlich wiesen sie eine deutlich erhöhte Symptombelastung im ESAS auf. Als unabhängige Risikofaktoren für Mangelernährung konnten der BMI, der Allgemeinzustand (ECOG Status), die Tumorlokalisation und der Appetitstatus eruiert werden. Bei der Appetitlosigkeit traf dies auf den ECOG Status, das Alter und das NRS Vorscreening zu.
Die Bestimmung der Appetitlosigkeit erwies sich als nicht ausreichend präzise, um auch das Mangelernährungsrisiko zu erfassen. Insgesamt wurden 61.4% der Patienten übereinstimmend getestet. Die Wahrscheinlichkeit bei erhöhtem Mangelernährungsrisiko (NRS Vorscreening positiv) auch eine manifeste Appetitlosigkeit (ESAS Appetitverlust>3) aufzuweisen betrug nur 44%. Andererseits aber zeigten Patienten mit manifester Appetitlosigkeit in 94% auch ein erhöhtes Mangelernährungsrisiko. Der Einfluss von BMI, Tumorlokalisation und Appetitverlust zeigte sich hierbei signifikant auf die Chance übereinstimmend getestet zu werden.
In der Zusammenschau betonen die Ergebnisse unserer Untersuchung die Wichtigkeit einer präzisen Erfassung von Appetitlosigkeit und Mangelernährung bei Tumorpatienten, auch in der Palliativmedizin. Besonders vor dem Hintergrund einer alternden Gesellschaft mit wahrscheinlich zunehmender Inzidenz und Prävalenz von Tumorerkrankungen gewinnen Erkennung und Therapie von Mangelernährung und Appetitlosigkeit zusätzlich an Bedeutung.
Hintergrund: Die Qualitätsindikatoren „QI2: Reduktion Schmerz“ und „QI 3: Opiate und Laxantien“ der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ von 2015 wurden pilotiert und hinsichtlich ihrer Erhebbarkeit, Eindeutigkeit und Vergleichbarkeit evaluiert. Damit sollte die Routinetauglichkeit der Qualitätsindikatoren überprüft und ein Beitrag zu deren Weiterentwicklung geleistet werden.
Methodik: Die Qualitätsindikatoren wurden retrospektiv für die Patientinnen und Patienten der Palliativstation des Universitätsklinikums Würzburg der Jahre 2015 und 2018 mit der Hauptdiagnose einer nicht heilbaren Krebserkrankung ausgewertet. Aufbauend auf den Vorgaben der S3-LL Palliativ Langversion 1.0 2015 wurde der Qualitätsindikator Reduktion Schmerz (QI RS) für den gesamten Zeitraum des stationären Aufenthalts erhoben. Der Qualitätsindikator Opioide und Laxantien wurde am 3. Tag des stationären Aufenthalts (QI OL T1) und am 3. Tag vor stationärer Entlassung (QI OL T2) erhoben.
Ergebnisse: Bei 78,5% der Grundgesamtheit wurden moderate bis starke Schmerzen dokumentiert und für den QI RS eingeschlossen (419/534). Die Datengrundlage des QI RS war für die eingeschlossenen Fälle vollständig, da Schmerzanamnesen im Schmerzassessment der pflegerischen Dokumentation integriert sind: Unter den eingeschlossenen Fällen lag nach den Kriterien des QI RS bei insgesamt 73,5% (308/419) eine dokumentierte Schmerzreduktion vor. Bei 26,5% aller eingeschlossenen Fälle (111/419) lag nach den Kriterien des QI RS keine dokumentierte Schmerzreduktion vor. Unter jenen Fällen lag der Anteil der stationär Verstorbenen bei 64,0% (71/111). Es lag ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Fehlen einer dokumentierten Schmerzreduktion und dem Versterben vor (p<0,05).
73,4% (392/534) der Grundgesamtheit wurden für den QI OL T1 eingeschlossen, da eine Therapie mit Opioiden an T1 dokumentiert war. 75,8% (405/534) der Grundgesamtheit wurde für den QI OL T2 eingeschlossen, da eine Therapie mit Opioiden an T2 dokumentiert war. Aufgrund der Vollständigkeit der Routinedokumentation konnte die Auswertung des QI OL T1 bzw. des QI OL T2 bei allen eingeschlossenen Fällen vorgenommen werden: Am 3. Tag des stationären Aufenthalts lag der Anteil dokumentierter Laxantien bei Opioidtherapie mit 57,9% (227/392) etwas höher als am 3. Tag vor stationärer Entlassung mit 53,8% dokumentierter Laxantien bei Opioidtherapie (218/405). Unter den Fällen ohne Laxantien bei Opioidtherapie an T1 verstarben mit 58,8% (97/165) weniger als unter den Fällen ohne Laxantien bei Opioidtherapie an T2 mit 67,4% (126/187). Es zeigt sich sowohl für den QI OL T1 als auch für den QI OL T2 ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Fehlen dokumentierter Laxantien bei Opioidtherapie und dem Versterben (p<0,001).
Schlussfolgerung: Die vorliegende Studie belegt die Sinnhaftigkeit der Evaluation von Qualitätsindikatoren für die Palliativversorgung. Exemplarisch zeigt die Erhebung des Qualitätsindikators Opioide und Laxantien in der Sterbephase, dass regelmäßig von der Leitlinienempfehlung abgewichen wird. In der Erweiterten S3-LL Palliativ Langversion 2.0 von 2019 wurde der genaue Erhebungszeitpunkt des „QI2: Reduktion Schmerz“ präzisiert: Eingeschlossen für die Erhebung sind nun alle Patienten mit starkem bzw. mittleren Schmerz „bei stationärer Aufnahme“.