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Mangelernährung und Appetitlosigkeit werden trotz zunehmender Forschung noch in ihren Auswirkungen auf Patienten und Gesundheitssystem unterschätzt. Um dem entgegenzuwirken, sind zusätzliche Informationen zu Risikofaktoren, Auswirkungen und zu einem adäquaten Screening beider Symptome vonnöten. Diese Untersuchung geht der Frage nach, ob die Erfassung der Appetitlosigkeit auch ein geeignetes Verfahren zur Einschätzung des Mangelernährungsrisikos darstellt. Zusätzlich wurden die Patienten auf Risikofaktoren und Auswirkungen von Mangelernährung und Appetitlosigkeit hin untersucht. Dazu wurden bei den Patienten unter anderem soziodemographische Daten, ein NRS-2002 Vorscreening und die per ESAS erfasste Symptomlast statistisch ausgewertet. Diese waren zuvor im Rahmen des BUKA Projekts an der Universität Würzburg ermittelt worden. Von den 486 geeigneten Patienten konnten 477 in die Untersuchung eingeschlossen werden. Davon zeigten 65.6% ein erhöhtes Mangelernährungsrisiko und 31.2% eine manifeste Appetitlosigkeit. Der Allgemeinzustand und die Lebensqualität beider Gruppen waren signifikant eingeschränkt. Zusätzlich wiesen sie eine deutlich erhöhte Symptombelastung im ESAS auf. Als unabhängige Risikofaktoren für Mangelernährung konnten der BMI, der Allgemeinzustand (ECOG Status), die Tumorlokalisation und der Appetitstatus eruiert werden. Bei der Appetitlosigkeit traf dies auf den ECOG Status, das Alter und das NRS Vorscreening zu. Die Bestimmung der Appetitlosigkeit erwies sich als nicht ausreichend präzise, um auch das Mangelernährungsrisiko zu erfassen. Insgesamt wurden 61.4% der Patienten übereinstimmend getestet. Die Wahrscheinlichkeit bei erhöhtem Mangelernährungsrisiko (NRS Vorscreening positiv) auch eine manifeste Appetitlosigkeit (ESAS Appetitverlust>3) aufzuweisen betrug nur 44%. Andererseits aber zeigten Patienten mit manifester Appetitlosigkeit in 94% auch ein erhöhtes Mangelernährungsrisiko. Der Einfluss von BMI, Tumorlokalisation und Appetitverlust zeigte sich hierbei signifikant auf die Chance übereinstimmend getestet zu werden. In der Zusammenschau betonen die Ergebnisse unserer Untersuchung die Wichtigkeit einer präzisen Erfassung von Appetitlosigkeit und Mangelernährung bei Tumorpatienten, auch in der Palliativmedizin. Besonders vor dem Hintergrund einer alternden Gesellschaft mit wahrscheinlich zunehmender Inzidenz und Prävalenz von Tumorerkrankungen gewinnen Erkennung und Therapie von Mangelernährung und Appetitlosigkeit zusätzlich an Bedeutung.  

Hintergrund: Die Diagnose einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung bedingt den Beginn eines komplexen Entscheidungsfindungsprozesses mit dem Ziel, unter Einbezug des betroffenen Patienten, seinen Angehörigen und dem behandelnden multiprofessionellen Team, realistische gemeinsame Therapieziele zu finden. Das Wissen um die aktuellen Patientenpräferenzen ist dabei unerlässlich. Ziel dieser Studie war es, die Einstellung von Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen zur Inanspruchnahme von tumorspezifischer Therapie in Abhängigkeit von ihrer individuellen Präferenz für Lebensverlängerung oder Lebensqualität zu untersuchen und Variablen zu identifizieren, die mit dieser Präferenz in Zusammenhang stehen. Methode: In die prospektive klinische Beobachtungsstudie wurden zwischen 03.08.2015 und 23.03.2016 konsekutiv 92 von 522 gescreenten Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen eingeschlossen, die durch den palliativmedizinischen Dienst (PMD) am Universitätsklinikum Würzburg mitbetreut wurden. Die Patientenpräferenzen bezüglich Lebensverlängerung und Lebensqualität wurden mittels des Lebensqualität- und Lebenszeitfragebogen (Laryionava et al., 2014) erhoben und die Ergebnisse wurden unter Einsatz nicht-parametrischer Tests auf Assoziation mit diversen patienten- und krankheitsbezogenen Variablen überprüft. Ergebnisse: Die Patienten unterscheiden sich in ihrer grundlegenden Präferenz für Lebensverlängerung oder Lebensqualität: Ein gutes Drittel (37.0 %) sprach sich ungeachtet einer möglichen Beeinträchtigung der Lebensqualität für den Einsatz tumorspezifischer Therapien mit dem Ziel der Lebensverlängerung aus, während ein weiteres Drittel (37.0 %) der Patienten angab, Lebensqualität zu präferieren und ein best-supportive-care-Konzept auch bei mutmaßlicher Einschränkung der Lebenszeit zu bevorzugen. Das verbleibende knappe Drittel (26.0 %) der Patienten verblieb in Abwägung von Lebensverlängerung und Lebensqualität ambivalent, präferierte also entweder sowohl Lebensverlängerung als auch Lebensqualität (12.0 %) oder zeigte für keines der beiden angebotenen Therapieziele eine Präferenz (14.0 %). Die Präferenz für Lebensverlängerung war statistisch signifikant mit der Krankheitsselbsteinschätzung als heilbar (X2 (4, N = 92) = 8.20; p = .001), dem Leben in Gemeinschaft (X2 (2, N = 92) = 6.97; p = .031) und der Bereitschaft zur Berücksichtigung von Angehörigenwünschen bei der Therapiezielfindung (rs (90) = .44; p < .001) assoziiert. Patienten, die nach Lebensqualität strebten, hielten ihre Krankheit für lebensbedrohlich (X2 (2, N = 92) = 6.07; p = .048) bzw. nicht-heilbar (X2 (4, N = 92) = 8.20; p = .001), zeigten eine Präferenz für Therapiezielfindung ohne Einbezug von Angehörigenwünschen (rs (90) = - .33; p = .001) und berichteten Hoffnungsverlust im Kampf gegen die Krankheit (p = .013). Patienten, die das Gefühl hatten, ihre Angehörigen hätten ihre Erkrankung nicht akzeptiert (X2 (2, N = 92) = 7.01; p = .030) und Patienten, die alleine lebten (X2 (2, N = 92) = 6.97; p = .031) blieben signifikant häufiger ambivalent. 41.3 % der im Rahmen dieser Studie befragten Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen und objektiv infauster Prognose (medianes Überleben nach Studieneinschluss: 42 Tage), stuften ihre Krankheit als nicht lebensbedrohlich ein. 34.8 % der Befragten gingen von der Heilbarkeit ihrer Erkrankung aus. Schlussfolgerung: Die Einstellung zu Lebensverlängerung und Lebensqualität ist individuell, verändert sich dynamisch im Krankheitsverlauf und unterliegt zudem dem Einfluss diverser Variablen. Insbesondere eine realistische Krankheitsselbsteinschätzung durch die Patienten erscheint relevant, um beiderseits zufriedenstellende, sinnvolle Therapiekonzepte entwickeln zu können. Sinnvoll erscheint ein früh im Krankheitsverlauf implementierter, kontinuierlich aufrechterhaltener Gesprächsprozess, mit dem Ziel, bereits kurz nach Diagnose einer Erkrankung deren schlechtesten oder bestmöglichen Verlauf zu thematisieren und regelmäßig die aktuelle Situation zu reevaluieren, um in der Folge möglichst realitätsbasierte und aktuelle Patientenpräferenzen erheben zu können. Der Lebensqualität- und Lebenszeitfragebogen eignet sich aufgrund des hohen Zeitaufwandes und der psychischen Belastung der Patienten eher für eine initiale, einmalige Präferenzerhebung. Tägliche Erhebungen, beispielsweise im Rahmen der Arztvisite, könnten mittels einfacher visueller Analogskalen (vgl. Douglas et al. 2018) erfolgen und als Grundlage für die Therapiekonzeptdiskussion in wöchentlichen interdisziplinären Visiten dienen. Dieser Ansatz sollte weiter auf Umsetzbarkeit und Wirksamkeit untersucht werden.

Hintergrund: Die zeitgerechte Integration des Entlassmanagements ist ein wesentlicher Bestandteil des umfassenden Therapiekonzepts auf Palliativstation. Speziell zur Entlassung in ein stationäres Hospiz sollte die verbleibende Überlebenszeit gegen den Benefit eines stressbehafteten Versorgungswechsels diskutiert werden. Ziel der Studie: Aus der Vielzahl der vorhandenen und international validierten palliativmedizinischen Prognosescores wurden für diese Studie die Palliative Performance Scale (PPS) und der Palliative Prognostic Index (PPI) ausgewählt. Ziel war erstens die Überprüfung ihrer Anwendbarkeit auf eine deutsche Palliativpopulation. Zweitens wurden sie neben Symptomen der Terminalphase auf ihre Fähigkeit zur Kurzzeitprognose getestet, um Patienten mit kurzer Überlebenszeit in der stationären Hospizversorgung nach Entlassung identifizieren zu können. Methodik: Am Zentrum für Palliativmedizin des Universitätsklinikums Würzburg wurden retrospektiv PPS, PPI, ausgewählte Symptome der Sterbephase sowie die Überlebensdauer bei 112 Patienten erhoben, die von 2012 bis 2016 in ein Hospiz entlassen worden waren. Mittels ANOVA und Kaplan-Meier-Statistik wurden Überlebensdauer und Höhe der Prognosescores in Beziehung gesetzt und Risikogruppen gebildet. Zur Identifizierung von Risikopatienten mit einer Hospizverweildauer ≤ 7 Tagen wurden diese mit der Gruppe der Langverweiler (> 7 Tage) hinsichtlich Höhe der PPS, des PPI und das Vorhandensein von Terminalsymptomen verglichen. Ergebnisse: Mittels ANOVA und Kaplan-Meier-Kurven konnte die signifikante Korrelation zwischen Höhe des Prognosescores und der Überlebenszeit für die untersuchte Kohorte belegt werden. Risikopatienten mit einer Hospizverweildauer ≤ 7 Tagen wiesen einen signifikant niedrigeren PPS (40 % vs. 50 %) respektive einen höheren PPI-Wert (6,5 vs. 4,5 P.) als die Langverweiler auf. Die Terminalsymptome Dysphagie und eine reduzierte orale Nahrungsaufnahme waren unter Risikopatienten häufiger vertreten. Schlussfolgerung: Die Prognosefähigkeit der palliativmedizinischen Prognosescores PPS und PPI konnte für die untersuchte Kohorte belegt werden. Eine Kurzzeitprognose erwies sich allerdings aufgrund der geringen Trennschärfe der Cut-Off-Werte als praxisuntauglich. Sie können dennoch in speziellen Fällen als Orientierungshilfe im Entlassmanagement dienen.

Aufgrund verbesserter Diagnostik und Therapie sowie hierdurch verlängerter Überlebensraten kann der Bedarf an Unterstützungsmöglichkeiten bei Karzinompatienten in den nächsten Jahren steigen. Das Versorgungsangebot für Patienten und deren Angehörige muss sich dieser Entwicklung anpassen. Vor diesem Hintergrund wurden im Rahmen der vorliegenden Arbeit der Bedarf und die Inanspruchnahme von spezialisierten Unterstützungsmöglichkeiten (Palliativmedizin, Psychoonkologie, Sozialdienst und Ernährungsberatung) durch Gastrointestinal- und Bronchialkarzinompatienten im metastasierten und/oder rezidivierten Stadium analysiert. Dabei richtete sich das besondere Interesse auf den Zusammenhang zwischen den Faktoren Tumorentität, Geschlecht, Alter, Informationsbedarf, Symptomlast und der Inanspruchnahme der o.g. Unterstützungsmöglichkeiten. Grundlage dieser Arbeit waren Daten von 205 Patienten des „BUKA-Projektes“ aus dem Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin des Universitätsklinikums Würzburg. 60% waren Gastrointestinaltumorpatienten und 40% Bronchialkarzinompatienten. Der Allgemeinzustand der Bronchialkarzinompatienten war signifikant schlechter. Die häufigsten genannten Symptome im ESASr waren Erschöpfung, Müdigkeit, Appetitverlust und reduziertes Allgemeinbefinden. Informationsbedarf zu Unterstützungsmöglichkeiten äußerten 67,3%, Informationsbedarf zur Erstellung einer Patientenverfügung hatten 35,3% der befragten Patienten. Der Bedarf an Unterstützung war im Bereich der Psychoonkologie (Cut-off DT ≥5) mit 50,5% am höchsten, somit zeigten etwas mehr als die Hälfte der Patienten eine interventionsbedürftige psychische Belastung. Gefolgt von der Ernährungsberatung (auffälliges aNRS) mit 42,4% und der spezialisierten Palliativmedizin (ESASr ≥7) mit 35,6 %. Bei der Inanspruchnahme lag die spezialisierte Palliativmedizin prozentual (19,5%) vor der Psychoonkologie (17,6%) und der Ernährungsberatung (17,1%). Abhängig von der jeweiligen Unterstützungsmöglichkeit haben 65,8 - 80,4% derer, die einen Bedarf gehabt hätten, diese nicht in Anspruch genommen. Einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Inanspruchnahme von Unterstützungsmöglichkeiten ergab sich für folgende Faktoren: •Das Geschlecht (Frauen) und min. ein ESAS-Wert ≥7, stellten sich als Prädiktoren für die Inanspruchnahme der spezialisierten Palliativmedizin dar. •Das Geschlecht (Frauen), war Prädiktor für die Inanspruchnahme der Psychoonkologie. •Die Tumorentität (Gastro) sowie eine vorhandene Mangelernährung (auffälliger aNRS) waren Prädiktoren für die Inanspruchnahme einer Ernährungsberatung. Für die Faktoren Alter und Informationsbedarf konnte für die Inanspruchnahme der untersuchten Unterstützungsmöglichkeiten kein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden. Auf die Inanspruchnahme des Sozialdienstes hatte keiner der untersuchten Faktoren einen signifikanten Einfluss. Zukünftige Forschung sollte untersuchen, welche Gründe für eine Nicht-Inanspruchnahme von Unterstützungsmöglichkeiten bestehen, um hierdurch die Versorgungskonzepte zu verbessern und dadurch mehr Patienten einen Zugang zu den für sie nötigen Unterstützungsbereichen zu ermöglichen.

Zusammenfassung: Laut Robert Koch-Institut wird in den kommenden Jahren die Anzahl der Menschen, die an Pankreaskarzinom erkranken werden, zunehmen. Dies hängt vor allem mit unseren Lebensbedingungen und dem zunehmendem Älterwerden der Gesellschaft zusammen. Die Diagnose und Therapie von Pankreastumoren stellt einen erheblichen Einschnitt in die Lebensqualität der Patienten dar, ver- bunden mit einer hohen Symptombelastung. Ziel vorliegender retrospektiver Studie war es, die Versorgung am Lebensende von Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom anhand von Qualitätsindikatoren nach Craig C. Earle zu überprüfen und daraus optimierte Entscheidungsalgorithmen zu generieren. Hierzu untersuchten wir die Daten von insgesamt 202 Patienten. Zur Beantwortung der Fragestellung diente ein dafür erstellter Dokumentationsbogen, mit dem die Daten erhoben wurden. Das Patientenkollektiv teilte sich auf in Patienten, die im Comprehensive Cancer Center (CCC) des Uniklinikums Würzburg in den Jahren von 2010 bis 2014 vorstellig wurden und Patienten, die am Klinikum Magdeburg in den Jahren 2005 bis 2014 behandelt wurden. Wir unterteilten das Patientengut zusätzlich in 132 primär metastasierte Primärfälle (UICC-Stadium IV) und in 53 Rezidivfälle (UICC-Stadium I-IV). Ebenso verglichen wir die Gruppen mit und ohne Kontakt zu Palliativangeboten. Das Patientenkollektiv setzte sich aus 74 Frauen und 126 Männern zusammen (bei zwei Fällen fehlte die Geschlechtsangabe) mit einem durchschnittlichen Alter von 68,8 Jahren zum Zeitpunkt der Diagnose. Der Allgemeinzustand wurde mit dem Karnofsky-Index erfasst und lag bei den meisten Patienten zum Diagnosezeitpunkt bei 90 oder 100. Die meisten Patienten befanden sich schon in einem fortgeschrittenen Zustand der Erkrankung, welches sich an der hohen Anzahl des UICC-Stadium IV erkennen lässt (n = 132). 42,1 % (n = 85) der Patienten hatten Kontakt zu Palliativangeboten. Der überwiegende Teil der Patienten hatte mehr als 3 Tage vor Tod Kontakt zu Palliativangeboten (77,7 %). Es war uns nicht möglich einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen tumorspezifischer Therapie (Chemotherapie und / oder Bestrahlung) in den letzten 14 Lebenstagen und SPV-Kontakt < 3 Tagen herzustellen. Der Grund war die geringe Anzahl der Fälle. Es gab keinen Patient, der unter 3 Tagen Kontakt zu Palliativangeboten hatte und bestrahlt wurde. Lediglich ein Patient erhielt noch eine Chemotherapie. Bei Patienten, die keinen Kontakt zu Palliativangeboten hatten, erhielten immerhin sechs noch eine Chemotherapie und fünf eine Bestrahlung in den letzten 14 Lebenstagen. Die Hauptbeschwerden im Palliativkonsil, die von den Patienten aus Würzburg genannt wurden, bezogen sich hauptsächlich auf körperliche Beschwerden, wie z. B. Müdigkeit, Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Schlafstörungen und Fieber. Gefolgt von Depressionen, Angst, Sorgen und Problemen mit der Nahrungsaufnahme, Appetitstörungen, Übelkeit sowie Erbrechen. Die häufigsten Probleme und Komplikationen in den letzten 6 Monaten bis 30 Tagen vor Tod waren bei den Würzburger Patienten mit Palliativkonsil das Auftreten eines Verschlußikterus`, Veränderung des Blutbildes oder Anämie, gefolgt von Ileus, Übelkeit oder Erbrechen und Peritonealkarzinose mit symptomatischem Aszites. In den letzten 30 Tagen vor Tod beliefen sich die häufigsten Komplikationen der Würzburger Patienten auf Nieren- und Leberversagen, urämisches Koma, metabolische Azidose, Blutungen, Ileus, Übelkeit oder Erbrechen und Peritonealkarzinose mit symptomatischem Aszites. Eine Patientenverfügung besaßen 54,4 % der Würzburger Patienten mit Palliativkonsil. Bei den Würzburger Patienten ohne Palliativkonsil waren es 50,0 %. Eine Vorsorgevollmacht oder das Vorliegen eines Notfallplans gab es nur in ganz wenigen Fällen. Ein großer Anteil der Patienten hatte einen Aufenthalt in der Notaufnahme in den letzten 6 Monaten vor Tod. Bei zwei und mehr Aufenthalten sank die Anzahl stark ab. Gleiches gilt für die Aufenthalte in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation in den letzten 30 Lebenstagen. Bei der Datenerhebung wurde nicht differenziert, ob der Aufenthalt vor oder nach der 1. Kontaktaufnahme zustande. Es wurde nur die Tatsache festgehalten, dass ein Kontakt bestand. Dies bedeutet, dass nicht heraus zu lesen ist, inwieweit die Palliativmedizin in diese Entscheidung mit einbezogen wurde. Die geschätzte mediane Überlebenszeit des Würzburger Patientenkollektivs betrug 6,9 Monate. In den Jahren 2010 und 2011 zusammen genommen lag die mediane Überlebenszeit bei 6,2 Monaten. Nach Gründung des palliativmedizinischen Dienstes (PMD) an der Uniklinik Würzburg lag im Jahr 2012 und 2013 zusammen genommen die mediane Überlebenszeit bei 8,3 Monaten. Die Frauen überlebten die Männer um 2,7 Monate. Die Patienten mit Palliativkonsil überlebten die Patienten ohne Palliativkonsil um zwei Monate. Bereits nach 12 Monaten waren sowohl bei den Patienten mit und ohne Palliativkonsil in unserer Studie über die Hälfte verstorben. Nach 24 Monaten lebten vom Würzburger Patientenkollektiv nur noch fünf Patienten. Die Kriterien von Craig C. Earle sind nicht überall erreicht worden. Die Anzahl der Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten könnte höher sein (42,1 %). Die Anzahl der Patienten, die weniger als 3 Tage vor Tod Kontakt zu Palliativangeboten hatten, ist erfreulich niedrig (8,2 %). Die Anzahl der Fälle, in denen die Umstellung oder der Start einer neuen tumorspezifischen Therapie in den letzten 30 Lebenstagen stattfand, ist noch viel zu hoch (7,1 %). Hier wurden die Vorgaben von Craig C. Earle um ein vierfaches überstiegen bei den Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten. Bei der tumorspezifischen Therapie in den letzten 14 Lebenstagen lag die Anzahl der Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten auch wieder erfreulich niedrig (4,7 % für Chemotherapie; 1,2 % für Bestrahlung). Grundsätzlich lässt sich durch das kleine Patientenkollektiv keine endgültige Aussage in dieser Studie bezüglich der Effektivität der palliativen Versorgung treffen. In der vorliegenden Studie konnten zum Teil keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden. In Zusammenschau aller Ergebnisse dieser Arbeit zeigt sich, dass die Therapie am Lebensende immer wieder neu evaluiert und an die sich verändernde Situation angepasst werden muss. Maßnahmen zur Linderung von erwarteten Symptome oder Komplikationen sollten im Vorfeld besprochen werden. Dies bedeu- tet, dass bei der Therapiewahl verschiedene klinische Parameter und jeder Patient individuell berücksichtigt werden sollte. Nach wie vor stellt sich die Herausforderung, die Lebensqualität der Tumorpatienten objektivierbar zu machen. Auch hier zeigt sich in der Literatur, dass das rechtzeitige Miteinbeziehen der Palliativmedizin viele Vorteile mit sich bringt. Es zeigt sich häufig eine kürzere Hospitalisationsrate, bessere Linderung der Symptome, eine Kosteneffizienz, eine Verlängerung der Überlebenszeit und eine verminderte Stressbelastung auch bei Hinterbliebenen. Um festzustellen, an welchen Stellen Qualitätsverbesserungsmaßnahmen nötig sind, kann ein Vergleich der tatsächlichen Qualität (Ist-Werte) mit den Soll-Vorgaben Hinweise im klinischen Alltag geben. Hierzu könnte ein systematisches Belastungs- und Symptomscreening dienen, um die richtigen Patienten zum passenden Zeitpunkt zu identifizieren. Moderne Palliativmedizin umfasst somit nicht nur die Versorgung unheilbar kranker Menschen am Lebensende, sondern kann zunehmend als wichtiger Aspekt auch in der interdisziplinären Versorgung verstanden werden.