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Hintergrund
Während eine hochgradige Aortenklappenstenose in vielen Fälle eine
Indikation zum Klappenersatz darstellt, wird bei mittelgradiger
Aortenklappenstenose lediglich eine engmaschige echokardiographische
Kontrolle empfohlen. Es besteht schließlich weitgehender Konsens, dass
diese von Patienten ohne Pumpfunktionsstörung gut kompensiert werden
kann. Unklar bleibt jedoch, ob dies ebenso für Patienten mit LV-Dysfunktion
gilt oder ob diese als eigenständige Kohorte behandelt werden sollten.
Methoden
Insgesamt wurden 67 Patienten des Aortenklappenstenose-Registers im
Universitätsklinikum Würzburg im mittelgradigen Stadium (AÖF 1,1 –
1,5 cm2) mit Erstdiagnose zwischen Mai 2005 und August 2013 und
begleitender systolischer Herzinsuffienz (Mittelwert: Alter 75±8 Jahre, 69%
männlich, EF 38,7±7,7%) retrospektiv analysiert. Diese wurden mit 139
Herzinsuffizienz-Patienten ohne Stenose des DZHI Würzburgs, welche auf
die Parameter Alter, Geschlecht und Ejektionsfraktion gematcht waren,
verglichen (Mittelwert: Alter 74±6 Jahre, 66% männlich, EF 38,9±2,6%).
Ausgeschlossen wurden Patienten mit bikuspider Aortenklappe, Patienten
nach Aortenklappenersatz, Patienten mit anderen höhergradigen Vitien
sowie Patienten mit seltenen, hereditären Kardiomyopathien. Es wurden die
Endpunkte allgemeiner Tod, kardialer Tod und Hospitalisierung wegen
Herzinsuffizienz über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren untersucht.
Ergebnisse
Während im Kollektiv mit mittelgradiger Aortenklappenstenose (MAKS-Kollektiv)
Hypertonus und Diabetes signifikant häufiger auftraten, hatten im
Vergleichskollektiv deutlich mehr Patienten eine positive Raucheranamnese
und einen Herzinfarkt durchgemacht. Waren im MAKS-Kollektiv Patienten
aus allen NYHA-Klassen gleichmäßig vertreten, so waren im
Vergleichskollektiv vor allem Patienten der NYHA-Klasse II und III
repräsentiert. Hinsichtlich echokardiographischer Messwerte zeigten MAKS-Patienten
zum Baseline-Zeitpunkt in den diastolischen Parametern E/E’-
Verhältnis (18,6±7 vs. 13,7±11, p=0,01) und Dezelerationszeit (232±105 ms
vs. 197±79 ms, p=0,025) schlechtere Werte und hatten häufiger
Vorhofflimmern (37% vs. 22%, p=0,023).
Im Beobachtungszeitraum von 3 Jahren starben 25 (37%) im MAKSKollektiv
vs. 36 (26%) Patienten im Vergleichskollektiv (p=0,075) an
allgemeinen Todesursachen sowie 14 (21%) vs. 15 (11%) Patienten an
kardiovaskulären Ursachen (p=0,035) wohingegen 17 (25%) vs. 43 (31%)
Patienten wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden (p=0,57). Im
Stenose-Kollektiv wurden 4 Klappenersatz-Operationen durchgeführt.
In der Cox-Regression zeigte sich das Alter als derart starker Prädiktor, dass
nach Adjustierung auf Alter und Geschlecht der Einfluss der mittelgradigen
Aortenklappenstenose hinsichtlich allgemeinem Tod [HR 1,59 (0,94-2,68),
p=0,085] und kardiovaskulärem Tod [HR 1,73 (0,81-3,68), p=0,157] das
Signifikanzniveau nicht erreichte.
Schlussfolgerung
Zusammenfassend lässt sich anhand dieser Daten sagen, dass Patienten
mit mittelgradiger Aortenklappenstenose und gleichzeitig bestehender LV-Dysfunktion
ein tendenziell schlechteres Outcome im Vergleich zu Patienten
ohne Aortenklappenstenose haben, wohingegen sich ihre Hospitalisierungsrate
nicht unterscheidet.
Bei dieser retrospektiven monozentrischen Studie wurden insgesamt 402 Patienten (mittleres Alter 78 ± 9,4 Jahre, 58 % männlich) eingeschlossen. Zwischen April 2006 und Februar 2016 erfolgten zwei aufeinanderfolgende TTE im Abstand von mindestens einem Jahr; berücksichtigt wurden alle Patienten mit mindestens der Diagnose einer mittelgradigen AS zum Follow-up-Zeitpunkt. Laborparameter, Medikationen und das Auftreten von acht kardialen Komorbiditäten und Risikofaktoren (aHT, DM, KHK, pAVK, CKD, cerebrovaskuläre Erkrankungen, BMI ≥ 30 kg/m² und Nikotinabusus) wurden hierzu analysiert.
Es folgte eine Unterteilung der Patienten in zwei Gruppen, eine mit langsamer Progression (AV-Pmean < 5 mmHg/Jahr) und eine mit schneller Progression (AV-Pmean ≥ 5 mmHg/Jahr). Die durchschnittliche Follow-up-Dauer betrug 3,4 ± 1,9 Jahre. Die Patienten hatten im Durchschnitt 3,1 ± 1,6 kardiale Komorbiditäten und Risikofaktoren. Die Anzahl der Faktoren zeigte sich in der Gruppe der langsamen Progression erhöht (Anzahl kardialer Komorbiditäten und Risikofaktoren langsame Progressionsgruppe vs. schnelle Progressionsgruppe: 3,3 ± 1,5 vs. 2,9 ± 1,7; P = 0,036).
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit veranschaulichen, dass Patienten mit moderater oder schwerer AS und einer hohen Prävalenz von kardialen Komorbiditäten und Risikofaktoren, vor allem nach Myokardinfarkt, KHK und DM, generell eine langsamere Progression des Pmean über der AV zeigen im Vergleich zu Patienten mit einer geringen Prävalenz von kardialen Komorbiditäten und Risikofaktoren.
Eine höhere LDL-C-Konzentration im Blut ist ein Risikofaktor für eine schnelle AV-Pmean-Progression, während eine höhere CRP-Konzentration verbunden ist mit einer langsameren AV-Pmean-Progression. Dies zeigt eine starke Korrelation zwischen der Prävalenz von kardialen Komorbiditäten und Inflammationsstress.
Unter der Annahme einer klinischen Anwendbarkeit der Ergebnisse dieser Arbeit lassen sich Patienten mit bekannter AS, die ein erhöhtes Risiko für einen schnellen Progress der Stenose haben, besser identifizieren und herausfiltern und somit engmaschiger kontrollieren und auch frühzeitiger behandeln. Dieser mögliche Zeitvorteil ist von großer Bedeutung aufgrund der geringen Überlebensrate bei hochgradiger AS und der nachweislichen Reduktion von Mortalität und Morbidität bei frühzeitiger Überweisung in spezialisierte Zentren
Die Aortenklappenstenose stellt eine der häufigsten Herzklappenerkrankungen der westlichen Welt mit steigender Inzidenz dar. Mithilfe der kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI) ist es heutzutage möglich, auch chirurgisch inoperable PatientInnen mit einer Klappenprothese zielgerichtet zu behandeln. Ziel dieser Arbeit war es, klinische und echokardiografische Prädiktoren der Gesamtmortalität sowie des Kurz- (30 Tage) und Langzeitüberlebens (12 Monate) nach TAVI zu ermitteln.
Es wurden zahlreiche klinische und echokardiografische Parameter bei 618 PatientInnen, die zwischen Juli 2009 und Oktober 2018 eine TAVI erhielten, untersucht. Anschließend erfolgte ein Follow-up mittels Telefoninterview oder hausärztlicher Auskunft. Es folgten statistische Analysen zur Ermittlung signifikanter Unterschiede zwischen verstorbenen und lebenden PatientInnen. Abschließend wurden mögliche Prädiktoren der Mortalität mithilfe multivariabler Cox Regressionmodelle identifiziert.
In den Analysen ergaben sich zahlreiche signifikante Unterschiede zwischen Lebenden und Verstorbenen. Klinische Prädiktoren, die ein höheres Risiko der Gesamt- sowie Langzeitmortalität anzeigen, sind der Zugangsweg (transapikal), pAVK, Vorhofflimmern, erhöhte CRP-Level sowie eine Amiodaroneinnahme. Letztere erwies sich als der einzige Prädiktor der Kurzzeitmortalität. Als echokardiografische Prädiktoren (nach Adjustierung bezüglich klinischer Parameter) der Gesamtmortalität präsentieren sich eine erniedrigte TAPSE (≤14mm), erniedrigte septale MAPSE (≤6mm) sowie erhöhtes septales E/e‘ (≥28). Dieses ist auch ein Prädiktor des Lang- und Kurzzeitüberlebens. Zusätzlich zeigt ein sPAP-Anstieg pro 5mmHg eine erhöhte Kurzzeitsterblichkeit an.
Für die Mortalität nach einem TAVI-Eingriff sind neben kardiovaskulären Komorbiditäten auch echokardiografisch messbare kardiale Faktoren entscheidend, insbesondere eine systolische Dysfunktion (erniedrigte TAPSE und MAPSE), diastolische Dysfunktion (erhöhter Füllungsdruckindex E/e‘) sowie erhöhte pulmonalarterielle Drücke (sPAP). Wenn PatientInnen schon vor dem Eingriff diese pathologischen Werte zeigen, sind sie als einem „Hochrisikokollektiv“ zugehörig aufzufassen, was in der Aufklärung wie auch Vor- und in der Nachsorge solcher PatientInnen zukünftig Berücksichtigung finden sollte.