Der Thoraxmagen beschreibt eine zirkuläre Schwachstelle der phrenikoösophagealen Membran mit einer schrittweisen Dislozierung der Magenkardia und des Ösophagus nach mediastinal. Die Therapie des Thoraxmagens kann konservativ im Sinne des „watchful waiting“ oder operativ erfolgen. Aufgrund der möglichen Komplikationen wird die elektive Operation durch die amerikanischen Leitlinien empfohlen. Ein zentrales Problem der Hiatushernienchirurgie stellt die hohe Anzahl an Rezidiven dar. Ob die Gründe hierfür in der Zwerchfellrekonstruktion, Speiseröhrenlänge, Fundoplicatio oder Netzaugmentation liegen, wird nach wie vor kontrovers diskutiert. In dieser Arbeit wurde die operative Versorgung des Thoraxmagens von 124 Patienten des Universitätsklinikums Würzburg im Zeitraum von September 2008 bis Juni 2015 untersucht. Hierfür war neben den perioperativen Daten auch die Rezidiv- und Letalitätsrate von Relevanz. Das Patientenkollektiv wurde sowohl in Hinblick auf das Lebensalter als auch auf die verschiedenen Versorgungsarten analysiert. Um die postoperative Lebensqualität zu beurteilen, erfolgte die Patientenbefragung mit Hilfe eines Symptomfragebogens und dem Gastrointestinalen Lebensqualitätsindex nach Eypasch (GIQLI). Zusätzlich wurden 17 Patienten postoperativ mittels MRT untersucht, um eine optimierte MRT-Sequenz zur Beurteilung der Hiatusregion zu evaluieren. Im Vergleich der Altersgruppen zeigte sich trotz einer erhöhten Komorbiditätsrate bei dem Patientenkollektiv ≥ 75 Jahre (p=0,002) kein signifikanter Unterschied bei Betrachtung der intraoperativen Komplikationen. Die Rezidivrate lag unabhängig vom Alter bei 20,2% im Untersuchungszeitraum, jedoch konnte eine verminderte Rezidivrate bei Patienten mit U-Shape Versorgung (p=0,015) festgestellt werden. In der postoperativen Patientenbefragung zeigten sich 87,0% der Patienten, unabhängig vom Alter und der Versorgungsart, zufrieden mit dem Operationsergebnis und beschrieben ihren Zustand im Vergleich zu präoperativ als gebessert. Die Ergebnisse des GIQLI erbrachten in dem untersuchten Patientenkollektiv ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung erniedrigten Wert mit 95,4 Punkten. Die optimierte MRT-Sequenz zeichnete sich durch eine hohe diagnostische Konfidenz bei guter Bildqualität, kurzer Untersuchungsdauer und gleichzeitig hoher Akzeptanz der Patienten gegenüber dieser Art der Diagnostik aus. Zusammenfassend stellt die operative Versorgung von Thoraxmägen, unabhängig des Patientenalters, eine sichere Therapieform dar, die zu einer hohen Patientenzufriedenheit führt. Die modifizierte MRT-Untersuchung hat sich als diagnostische Methode bewährt und stellt eine Alternative zu strahlenexponierenden oder von Seiten der Patienten weniger gut tolerierten Untersuchungsmodalitäten dar.

Es wurden Perfusionsmessungen mittels MRT an Infarktpatienten im Akutstadium und im Langzeitverlauf durchgeführt und quantitativ mittels einem Sektormodell ausgewertet. Hierbei zeigte sich, dass sich die Perfusionswerte im Infarktareal und gesunden Myokard nicht signifikant unterschieden und dass sich diese auch im Jahresverlauf nicht signifikant änderten. Es ergab sich auch keine signifikante Korrelation zwischen der Größe des Infarkareales und den gemessenen Perfusionswerten.

Ein protektives Ileostoma reduziert die schweren klinischen Folgen einer Anastomoseninsuffizienz nach Darmresektion wie Abszess, Sepsis und Tod. Die Rückverlagerung des Ileostomas ist selbst mit einer nennenswerten Morbiditäts- (3-40%) und Mortalitätsrate (0-4%) verknüpft. Dennoch gilt die ISRV als Ausbildungseingriff junger chirurgischer Weiterbildungsassistenten. In dieser Arbeit wurden alle erwachsene Patienten (n = 558), die eine ISRV im Zeitraum zwischen September 2008 und Januar 2017 erhalten haben, anhand einer prospektiv gesammelten Datenbank ermittelt und retrospektiv anhand der Patientenakten ausgewertet. Dabei wurden neben den Basis-Charakteristika der Patienten (Alter, Krankenversicherung, ASA, BMI, Raucheranamnese, Immunsuppression) und operativen Daten (Verschlusstechnik, Operationsdauer, Rate der segmentalen Darmresektionen, Adhäsiolyse) erfasst. Die postoperativen Komplikationsraten, gemessen anhand der Clavien- Dindo-Klassifikation, und die Länge des postoperativen Krankenhausaufenthaltes, wurden in Bezug auf den Ausbildungsstand des Operateurs analysiert. In der Facharzt-Kohorte (355 Patienten) zeigte sich eine signifikant kürzere Operationsdauer. Unter Berücksichtigung möglicher Störfaktoren zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen bezüglich Major- Komplikationen. Die Rate an Anastomoseninsuffizienzen betrug 3% und die Gesamt-Morbiditätsrate 11%. Da sich nur die Operationsdauer abhängig vom Ausbildungsstand des Chirurgen unterschiedlich zeigte, kann die ISRV als guter Ausbildungseingriff für junge chirurgische Assistenten in Weiterbildung gesehen werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass auch in dieser Studie die MRT bewiesen hat, dass sie eine Diagnostik ist, die aufgrund ihrer vielen Vorteile (röntgenstrahlenfrei, schmerzfrei, hochauflösende Diagnostik) der konventionellen Mammographie überlegen ist. Im Vergleich mit anderen diagnostischen Möglichkeiten, weist die MRT die höchsten Sensitivitäten auf. Viele falsch positive Befunde könnten so vermieden werden und unnötige Biopsien umgangen werden. Die MRT zeigte in dieser Studie eine Sensitivität von 78%, für reine DCIS 76%. Die in der präoperativen MR-Diagnostik gemessenen Größen korrelierten statistisch signifikant mit der histologisch bestimmten Größe für alle Gruppen (reines DCIS, begleitendes DCIS, mikroinvasives DCIS) zusammen genommen (c=0,378; p<0,01) sowie für reine DCIS (c=0,403; p<0,05). Desweiteren korrelierten die Größen statistisch signifikant für high-grade DCIS (c=0,493; p<0,05) und für Nekrosen positive DCIS (c=0,556; p<0,01). Hier ließen sich die Tumorgrößen verlässlich vorhersagen. In der Auswertung der Signalintensitäts-Zeit-Kurven zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der initialen (p<0,05) und postinitialen Phase (p<0,01). So lässt sich anhand der KM-Kinetik eine Aussage über die Malignität treffen. Ein reines DCIS zeigte typischerweise eine initiale Phase mit einem KM-Anstieg von 50-100% oder >100%, gefolgt von einer Plateau-Phase. Ein invasives Carcinom begleitendes DCIS zeichnete sich durch einen raschen Anstieg >100% gefolgt von einem „wash-out“ und einem inhomogenen, unbegrenzten Anreicherungsverhalten aus. Mikrovinvasive DCIS zeigten ähnlich den reinen DCIS einen initialen Anstieg von 50-100% sowie eine folgende Plateau-Phase. Keinen statistisch signifikanten Einfluss hatte die präoperative Größenbestimmung auf das operativen Verfahren (BET vs. Ablatio). Trotz der präoperativen MRT waren zu 29,6 % Nachresektionen - davon ca. die Hälfte (14,1%) als sekundäre Ablatio - nötig. Mit der MRT ließen sich grundsätzlich verlässliche präoperative Vorhersagen hinsichtlich Größe und Malignität treffen. Signalintensitäts-Zeit-Kurven und höhere Feldstärken, wie die 3T-MRT, könnten sehr hilfreich sein und die Sensitivität und Spezifität verbessern. Warum trotz allem noch so viele Nachresektionen nötig sind, gilt es in folgenden Studien zu untersuchen.

Einleitung: Die Protheseninfektion ist in der Gefäßchirurgie eine seltene, aber gefürchtete Komplikation, da sie bis dato immer noch mit einer hohen Mortalität und Morbidität einhergeht. Protheseninfektionen werden in verschiedenen Klassifikationen dargestellt. Die Pathophysiologie des Infektes verläuft über die Aktivierung des Immunsystems und die Fähigkeit der Erreger, sich vor den Angriffen des Immunsystems zu schützen. Dabei ist der häufigste Kontaminationsweg die lokale Kontamination im OP-Gebiet. Der häufigste Erreger stellt der Biofilm bildende Staphylococcus aureus dar. Nach präoperativer Diagnostik erfolgt die vollständige Explantation der infizierten Gefäßprothese mit lokalem radikalem Debridement des Entzündungsgewebes und Wiederherstellung der Perfusion. Für diesen Gefäßersatz stehen verschiedene Materialien zur Verfügung. Material und Methoden: Ziel dieser Arbeit ist es, retrospektiv die Therapie der tiefen Protheseninfektion mittels autologer In-Situ-Rekonstruktion durch die V. femoralis superficialis im Zeitraum von September 2003 bis Juni 2010 an der Universitätsklinik in Würzburg zu analysieren. Es wurden insgesamt 24 Patienten behandelt. Es erfolgte eine detaillierte Aufarbeitung der Krankengeschichte, der mikrobiologischen Befunde, sowie der Operationsberichte und Folgeeingriffe. Des Weiteren wurde eine Kontrolluntersuchung im Rahmen der gefäßchirurgischen Sprechstunde durchgeführt. Ergebnisse: 20 Männer und vier Frauen wurden aufgrund einer Protheseninfektion (6x Frühinfekt, 14x Spätinfekt, 2x persistierender Infekt) operiert, nachdem ihnen eine aortoiliacale, aortofemorale oder iliacofemorale Kunststoffprothese zur Behandlung einer pAVK, eines Aneurysmas, oder aufgrund beider Entitäten implantiert worden war. Am häufigsten zeigte sich als klinisches Erstsymptom eine inguinale Wundheilungsstörung. Lymphfisteln und Infektblutungen belegten Platz zwei und drei. Jedes Mal wurde die V. femoralis superficialis (11x beidseits, 13x einseitig) entnommen, in acht Fällen kombiniert mit der V. saphena magna. 23x erfolgte die Rekonstruktion der Perfusion in-situ, lediglich einmal als extraanatomischer Obturator-Bypass. Bei 19 Patienten (79,2%) konnte ein Pathogen nachgewiesen werden, bei fünf Patienten (20,8%) nicht. In 54,2% der Fälle lag eine Monoinfektion vor, bei 12,5% eine Mischinfektionen. Der häufigste Erreger mit 25% Anteil war Staphylococcus aureus, zweimal gelang der Nachweis eines MRSA. Insgesamt kam es bei sieben Patienten zum Nachweis eines gram-positiven Pathogens, bei sechs Patienten eines gram-negativen Pathogens, was der allgemeinen Entwicklung entspricht. Bei elf Patienten (45,8%) kam es zu einer postoperativen inguinalen Wundheilungsstörung. Deshalb erfolgten auch die meisten Folgeeingriffe mit chirurgischer Wundtoilette, Vakuum-Okklusiv-Verband, Sekundärnaht oder Meshgraft-Deckung als definitiven Wundverschluss. Fünf Patienten (20,8%) erlitten eine periphere Ischämie bzw. einen Bypass-Verschluss. Davon wurden zwei Patienten auf Höhe des Oberschenkels amputiert. Ein Viertel der Patienten verstarb noch während des stationären Aufenthaltes. Das Gesamtüberleben am untersuchten Patientengut betrug bei Durchführung dieser Doktorarbeit die Zahl zehn. Sieben Patienten stellten sich zur Kontrolluntersuchung vor, dreien war dies nur schriftlich möglich. Zweimal erfolgte poststationär eine Ischämie-bedingte Majoramputation. Alle Patienten waren infektfrei. Ein Patient erhielt eine PTA bei Stenose der A. femoralis superficialis rechts nach autologem aortobifemoralem Ersatz. Nach Venenentnahme besteht jedoch bei fünf von sieben Patienten ein mildes bis mittelschweres Phlebödem (1-2cm Umfangszunahme am Knöchel) nach Porter. Zwei Patienten erhalten bis dato eine Lymphdrainage. Zusammenfassung: Die Protheseninfektion ist eine technische Herausforderung, insbesondere wenn die Aorta mitbetroffen ist. Die V. femoralis superficialis erscheint aktuell die erste Wahl bei Notwendigkeit eines großlumigen Gefäßersatzes zu sein. Sie garantiert bis dato eine Infektfreiheit und eine nahezu hundertprozentige Offenheitsrate. Jedoch ist eine präoperative Patientenselektion aufgrund der generell hohen Mortalität und Morbidität durchzuführen und es sind alle Alternativen zu prüfen, um im Individualfall die bestmögliche Lösung für Patient und behandelnden Arzt zu finden. Denn zur Behandlung einer Protheseninfektion gibt es zurzeit noch keinen Goldstandard. Ob es bei dieser komplexen Art der Erkrankung jedoch jemals EINEN Goldstandard geben wird, ist zu bezweifeln. Weitere Diskussionen und Entwicklungen werden und müssen folgen.