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In der vorliegenden Studie wurde untersucht, ob laryngeale Konstriktionsphänomene regelhaft bei gesunden Säuglingen mit deutscher Umgebungssprache auftreten, ob es eine altersabhängige oder geschlechtsabhängige Entwicklung in der Auftrittshäufigkeit der Phänomene gibt und ob diese zusätzlich durch den Vokalisationstyp beeinflusst wird. Dazu wurden hier vier typische Vokalisationstypen im vorsprachlichen Alter definiert: spontanes Säuglingsweinen vor einer Mahlzeit in zwei Ausprägungsformen (Typ C und UC, letzterer als Typ weniger intensiven Säuglingsweinens) sowie Nichtschreivokalisationen in zwei Ausprägungsformen (UB: Übergangslaut zwischen UC und silbenartigem Vokalisieren (BB)).
In der vorliegenden Arbeit wurden solche Konstriktionsphänomene untersucht, die in der medizinischen Fachliteratur häufig mit pathologischen Zuständen der respiratorischen Regelung sowie Vokaltraktmalformationen bei Säuglingen mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segelspalten beschrieben werden. Es wurde hier untersucht, ob ähnliche Phänomene auch bei gesunden Säuglingen regelhaft auftreten.
Dazu wurde in einem kombinierten Längs- und Querschnittsdesign eine deskriptive Analyse von 20.406 Einzelvokalisationen von 20 Säuglingen in den ersten sieben Lebensmonaten vorgenommen. Die Vokalisationen lagen anonymisiert im Zentrum für vorsprachliche Entwicklung & Entwicklungsstörungen an der Poliklinik für Kieferorthopädie des Universitätsklinikums Würzburg vor. Es handelt sich um eine explorative, retrospektive Analyse.
Unter Verwendung von Frequenzspektren und Audiofiles wurden alle Einzelvokalisationen audio-visuell analysiert und drei Stufen mit unterschiedlicher Ausprägung der Konstriktionen einsortiert (Kategorie 1 – 3; Kategorie 0 = keine Konstriktionen in der Vokalisation). Die Kategoriendefinition wurde vom Autor der vorliegenden Arbeit in einer Voruntersuchung erarbeitet und durch weitere Kodierer getestet und als geeignet befunden.
Im Ergebnis der Arbeit konnte gezeigt werden, dass die hier untersuchten Konstriktionsphänomene regelhaft bei allen gesunden Säuglingen im Untersuchungszeitraum vorkommen. Die Auftrittshäufigkeit war dabei teilweise vom Geschlecht, vom Alter und vom Vokalisationstyp abhängig. Eine vergleichbare systematische Analyse lag bisher in der Literatur nicht vor. Die Ergebnisse werden aus physiologischer und linguistisch-phonetischer Perspektive interpretiert. Es konnte gezeigt werden, dass die im spontanen Weinen beobachteten Konstriktionsphänomene auch bei den Komfortvokalisationen (Nichtschreivokalisationen) vorkamen.
Dies stützt die Kontinuitätshypothese in der vorsprachlichen Entwicklung.
Die Arbeit hat auch widerlegt, dass alle Konstriktionsphänomene im Säuglingsweinen ein Pathologiemarker sind. Die Differenzierung zwischen physiologischen und pathologischen Konstriktionsphänomenen, die z.B. durch respiratorische Dysfunktion entstehen können (Stridor), ist eine Aufgabe für nachfolgende Arbeiten.
Für weiterführende Arbeiten mit dem Ziel der Anwendung von Stimmregisterphänomenen in der Vorsprachlichen Diagnostik sind methodisch erweiterte Ansätze bei gleichzeitig größerer Stichprobe erforderlich.
Die Studie befasste sich mit den Veränderungen des oralen Mikrobioms bei Patienten, die mit einer herausnehmbaren oder festsitzenden kieferorthopädischen Apparatur behandelt wurden. Während des sechsmonatigen Studienzeitraums wurden 25 Probanden hinsichtlich Streptococcus mutans und Lactobacillus mit dem CRT bacteria Test der Firma Ivoclar Vivadent untersucht. Abgesehen davon wurde ihre gingivale Gesundheit mittels Approximalraum-Plaque Index nach Saxer und Mühlemann und Papillenblutungsindex nach Lange et. al. ermittelt.
Ziel der vorliegenden Studie war es, verschiedene kommerzielle Anbieter für KI-gestützte FRS-Analysen hinsichtlich ihrer Genauigkeit mit einem menschlichen Goldstandard zu vergleichen.
Auf 50 FRS wurden durch zwölf erfahrene Untersucher 15 Landmarken identifiziert, auf deren Basis neun relevante Parameter vermessen wurden. Der Medianwert dieser zwölf Auswertungen wurde für jeden Parameter auf jedem FRS als Goldstandard definiert und als Referenz für die Vergleiche mit vier verschiedenen kommerziellen KI-Anbietern (DentaliQ.ortho, WebCeph, AudaxCeph, CephX) festgelegt. Die statistische Auswertung erfolgte mittels ANOVA mit Messwiederholung, paarweiser Vergleiche mittels Post-hoc-Test und Bland-Altman-Plots.
DentaliQ.ortho zeigte für alle neun untersuchten Parameter keinen statistisch signifikanten Unterschied zum menschlichen Goldstandard und es konnte insgesamt von einer hohen Genauigkeit der Auswertungen ausgegangen werden. Auch für WebCeph war kein statistisch signifikanter Unterschied zum menschlichen Goldstandard zu verzeichnen. Allerdings war die Präzision im Vergleich zu den anderen Anbietern für alle Parameter am geringsten und der proportionale Fehler bei nahezu allen Parametern am höchsten. AudaxCeph wies für sieben Parameter statistisch signifikante Unterschiede zum menschlichen Goldstandard auf. Für CephX wurden für fünf Parameter statistisch signifikante Unterschiede zum menschlichen Goldstandard ermittelt. Insbesondere für die dentale Analyse war für alle untersuchten kommerziellen KI-Anbieter eine vergleichsweise niedrigere Genauigkeit zu verzeichnen.
Die Ergebnisse zeigen, dass noch deutliche Qualitätsunterschiede zwischen den kommerziellen KI-Anbietern für die vollständig automatisierte FRS-Analyse bestehen. Vor dem Hintergrund der Zeitersparnis und Qualitätssicherung sind KI zwar vielversprechend, sollten aber zum aktuellen Zeitpunkt nur unter Aufsicht durch menschliche Experten zum Einsatz kommen.
Ziel der Arbeit war die Bestimmung der Haftfestigkeit und des Debondingverhaltens verschiedener Bracket- und Adhäsivsysteme unter Berücksichtigung eines neu entwickelten Basisdesigns. Hierbei wurden zwei unterschiedliche Testmethoden sowie differierende Untergrundmaterialien verwendet.
Zur Prüfung des Verbundes zwischen Bracket, Adhäsiv und Untergrund wurden gemäß der DIN 13990-2 die Brackets Bio Quick (Forestadent), Micro Sprint (Forestadent), Micro Sprint mit neu entwickelter Stotzenbasis (Forestadent), Equilibrium mini (Dentaurum) und In-Ovation mini (Dentsply) im Abscher- und Abzugversuch getestet. Sie wurden mit den Adhäsiven Transbond XT, Kurasper F und GC Ortho Connect auf bovine Zähne sowie auf PMMA-Ringe geklebt und anschließend hinsichtlich ihrer Haftfestigkeit untersucht. Vergleiche konnten außerdem zwischen den Testmethoden der Abscher- und Abzugtests wie auch der Untergrundmaterialien Zahn und Ring angestellt werden. Die Menge des Restadhäsivs auf der Bracketbasis wurde anschließend mikroskopisch bestimmt und anhand des Adhesive Remnant Index (ARI) dargestellt.
Im Vergleich der Abscher- und Abzugprüfungen sowie der Untergründe Zahn und Ring konnten beim Abscheren der Brackets und der Anbringung auf Zähnen signifikant höhere Haftwerte erzielt werden. Unabhängig der Brackets ist auf den Zähnen kein signifikanter Unterschied zwischen den Adhäsiven zu erkennen, auf den Ringen hingegen erreicht GC Ortho Connect signifikant geringere Haftfestigkeiten. Die höchsten Haftfestigkeitswerte (in MPa) erreichten beim Abscheren vom Zahn und bei beiden Debondingmethoden vom Ring das Equilibrium mini in Kombination mit den Adhäsiven Kurasper auf dem Ring (Abscher 23,4 MPa/Abzug 8,1 MPa) und GC Ortho Connect auf dem Zahn (23,55 MPa). Beim Abzug vom Zahn erreichte das Micro Sprint mit Stotzenbasis in Kombination mit Transbond XT die höchste Haftfestigkeit (8,02 MPa). In der Untersuchung des ARI verblieb größtenteils mehr als 50% Restadhäsiv auf der Bracketbasis.
Ziel: Die Einblicke in die physiologischen Wachstumsprozesse des Säuglingskopfes, besonders innerhalb des ersten Lebensjahres, sind wichtiger Bestandteil in der Diagnostik und Therapie von Schädeldeformitäten. In der vorliegenden, prospektiv angelegten Longitudinalstudie wurden Wachstumsdurchschnittswerte des Säuglingskopfes in den ersten Lebensmonaten erhoben sowie dynamische Wachstumsprozesse evaluiert.
Material und Methode: Es wurden dreidimensionale stereophotogrammetrische Aufnahmen des Säuglingskopfes von insgesamt 40 Säuglingen mit unauffälliger Kopfform durchgeführt. Die Aufnahmen erfolgten in einem Intervall von 2 Monaten zum 4., 6., 8. und 10. Lebensmonat. Es wurden wachstumsbezogene Variablen (horizontale, sagittale und koronare Zirkumferenz, Länge, Breite, Breite-Längen-Verhältnis CI, Höhe) und symmetriebezogene Variablen (30°Diagonalendifferenz, Ear Offset, anteriorer und posteriorer kranialer Asymmetrieindex) zur Analyse erhoben.
Ergebnisse: Wachstumsbezogene Variablen: Mit Ausnahme des CI nahmen alle wachstumsbezogenen Variablen zum jeweils folgenden Scantermin signifikant zu. Der CI zeigte erst ab dem 6. Lebensmonat eine signifikante Verringerung. Die größte Wachstumsdynamik war zwischen dem 4. und 6. Lebensmonat zu beobachten. Der relative Zuwachs des Gesamtvolumens liegt hier bei 12,94%. Die Werte der männlichen Probanden lagen erwartungsgemäß signifikant über denen der weiblichen Probanden (Ausnahme: CI, Breite und Höhe zum 4. Lebensmonat). Die zeitliche Entwicklung des Gesamtvolumens und der horizontalen Zirkumferenz konnte mithilfe einer nichtlinearen Regression als Wachstumskurve dargestellt werden. Symmetriebezogene Variablen: Bei den symmetriebezogenen Variablen konnten keine signifikanten Veränderungen festgestellt werden.
Schlussfolgerung: In dieser Longitudinalstudie konnten erstmals physiologische Wachstumsprozesse des Kopfes im Säuglingsalter analysiert werden.
Ein Kind, das mit einer orofazialen Spalte geboren wird, ist in seiner Sprech- und Sprachentwicklung einer Reihe von erschwerten Bedingungen ausgesetzt. Neben einer gestörten Muskelbalance der orofazialen Muskulatur, können die typischen Zungenbewegungen beim Trinken vom Säugling nicht ausgeführt und damit wichtige feinmotorische Trainingsschritte nicht absolviert werden. Nicht selten kommt es auch zu Störungen des Schluckvorgangs und zu einer, durch pathologische Druck-Volumenverhältnisse auftretenden, hypernasalen Resonanz. Um die Auswirkungen der offenen Mund-Nasenraum-Verbindung zu mindern, sehen viele Therapiekonzepte den Einsatz einer Gaumenplatte vor, die den Spaltbereich abdeckt. Auch die vorsprachliche Lautproduktion wird durch den fehlenden oder mangelhaften Verschluss zwischen Velum und Rachenhinterwand bereits erheblich eingeschränkt. Um die im direkten oder indirekten Zusammenhang mit der Spalte entstehenden Entwicklungsstörungen in Bezug auf den Sprech- und Spracherwerb zukünftig bei Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segelspalten früher als bisher zu diagnostizieren und geeignete Therapiekonzepte entwickeln zu können, sind prospektive Längsschnittstudien, die engmaschig vorsprachliche und sprachliche Entwicklungsschritte dokumentieren, unerlässlich. Vorliegende Arbeit versucht einen Mosaikstein dazu beitzutragen, zukünftig geeignete Entwicklungsmarker durch eine objektive vorsprachliche Entwicklungsdiagnostik zu identifizieren. Würde es zukünftig gelingen, neben bekannten Risikomarkern für neurophysiologische Störungen am Schrei auch Risikomarker für potentielle spätere Sprech- und Sprachstörungen zu identifizieren, könnte dies grundlegend für neue Frühförderkonzepte in der Behandlung von Kindern mit orofazialen Spalten sein. Im Rahmen dieser Longitudinalstudie wurde die vorsprachliche Lautentwicklung von sechs Säuglingen mit einer orofazielen Spalte im zweiten Lebenshalbjahr aufgezeichnet und quantitativ analysiert. Um dabei u.a. auch einen Zusammenhang zwischen ausgewählten Schreieigenschaften und der Gaumenplatte zu untersuchen, wurden zu jedem Termin Aufnahmen mit und ohne eingesetzte Platte gemacht. Zur objektiven Beurteilung des Lauterwerbs und des Platteneinflusses wurden so in zeitlich dichten Intervallen insgesamt 2752 Signale mittels qualitativ hochwertiger Aufnahmetechnik und standardisierter Analysen aufgezeichnet und ausgewertet und mit 1940 Signalen einer altersentsprechenden Kontrollgruppe ohne orofaziale Spalte verglichen. Die Signal-analyse erfolgte unter Verwendung des CSL-4300 Sprachanalysesystems der Firma KAY Elemetrics/ USA. Anschließend wurden eine quantitative und eine qualitative Strukturanalyse nach Wermke (2004) durchgeführt. Diese Art der Analyse ermöglichte einen direkten und objektiven Vergleich prosodierelevanter Eigenschaften vorsprachlicher Laute der Gruppe von Säuglingen mit orofazialen Spalten zur Kontrollgruppe. Es wurde gefunden, daß die untersuchte Gruppe von Säuglingen mit orofazialen Spalten im Vergleich zur Kontrollgruppe eine deutliche Entwicklungsverzögerung in bestimmten Aspekten der Zeitorganisation der Phonation sowohl von Schreien als auch von Übergangs- und Babbellauten aufweist. Diese Unterschiede bestanden unabhängig vom Tragen einer Gaumenplatte. Dies bedeutet, daß der potentielle positive Effekt, den die Gaumenplatte auf die früheste Sprech- und Sprachentwicklung hat im untersuchten Altersbereich bereits stabil verankert ist. Die gefundenen Unterschiede bestehen vor allem in einer verspäteten, bzw. deutlich selteneren spontanen Produktion von intentional segmentierten Lauten verschiedener Vokalisationstypen und in stark verlängerten Lauten bei den Säuglingen mit orofazialen Spalten. Derartige Besonderheiten sind bisher bei Säuglingen mit orofazialen Spalten nicht beschrieben worden, da vergleichbare quantitative Analysen nach unserer Kenntnis nicht vorliegen. Die Arbeit vergleicht eigene Befunde, soweit sinnvoll und möglich, mit bisherigen Erkenntnissen und versucht anhand der Daten Erklärungsansätze für die teilweise sehr widersprüchlichen Befunde anderer Autoren zu zeigen. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung liefern erstmalig wissenschaftliche Argumente für die Annahme, daß neben den rein morphologischen Besonderheiten des Vokaltrakts der Säuglinge mit orofazialen Spalten auch neurophysiologische Besonderheiten bei diesen Patienten auftreten. Weiterführende Studien an einer größeren Stichprobe unter strengerer Standardisierung sind erforderlich, um die Befunde zu evaluieren. Sollte sich dabei zeigen, daß die Zeitorganisation der Phonation tatsächlich, wie hier vermutet, eine essentielle Komponente zur Charakterisierung abweichender vorsprachlicher Entwicklungsverläufe ist, hätte man die Möglichkeit, daraus einen klinisch relevanten Indikator zu entwickeln.
Zielsetzung: Ziel der vorliegenden Studie war es, eine dreidimensionale landmarkenunabhängige Analyse von Asymmetrien der Gesichtsweichteile in Abhängigkeit von Art, Ausmaß und Lokalisation der Asymmetrie, der Art der Dysgnathie und dem dysgnathiespezifischen Operationsverfahren durchzuführen. Zusätzlich wurde anhand eines Fragebogens von Kieferorthopäden, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen und Laien eine individuelle Bewertung der Lokalisation von Gesichtsasymmetrien sowie eine Einstufung der Attraktivität der Patientengesichter vorgenommen. Material und Methode: Gegenstand der Untersuchung war eine Gruppe von Dysgnathiepatienten, von denen 20 Patienten eine skelettale Klasse II und 20 Patienten eine skelettale Klasse III aufwiesen. Die Kontrollgruppe setzte sich aus 20 Probanden mit einer skelettalen Klasse I zusammen. Mit dem optischen Sensor FaceScan3D wurden die Gesichtsoberflächen mittels phasenmessender Triangulation erfasst und die entstandenen Bilder mit Hilfe der Software 3D-Viewer bearbeitet. Ergebnisse: Sowohl der präoperativ als auch der postoperativ ermittelte Asymmetriegrad der Patientengruppe lag signifikant über dem der Kontrollgruppe. Es konnte zwar insgesamt eine operativ bedingte Verringerung des Asymmetriegrades beobachtet werden, eine signifikante Senkung der Gesichtsasymmetrie blieb aber aus. Schlussfolgerung: Die dreidimensionale Bilddarstellung von Gesichtsasymmetrien stellt bei hoher Reproduzierbarkeit eine präzisere Diagnostik dar als die Photographie. Die gewonnene Zusatzinformation kann unterstützend zur Therapieplanung und zur Patientenaufklärung herangezogen werden.
Temporale Eigenschaften ingressiver und egressiver Phonationsleistungen gesunder Neugeborener
(2019)
In der vorliegenden Studie wurden temporale Eigenschaften zeitlich aufeinanderfolgender ingressiver Laute und egressiver Phonationsleistungen in spontanen Neugeborenenvokalisationen untersucht.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Atemrhythmus Neugeborener während der Vokalisation (spontanes Weinen) objektiv zu analysieren und Referenzwerte für die einzelnen Segmente des Atemzyklus zu erarbeiten. Zur Berücksichtigung vermuteter relevanter Einflussfaktoren sollten geschlechts- und altersspezifische Unterschiede sowie Hörleistungen im Neugeborenen-Hörscreening (NHS) berücksichtigt werden.
Dazu wurden spontan geäußerte Lautproduktionen von 82 Neugeborenen (2. – 4. Lebenstag) analysiert. Um die Ergebnisse des NHS-Tests zu berücksichtigen, wurden die Probanden in 2 Untergruppen eingeteilt. Diese waren (1) Neugeborene mit unauffälligem Hörscreening-Test und (2) Neugeborene mit auffälligem Hörscreening-Test. Mit Hilfe der Sprachanalysesoftware Praat wurden 1545 Tonaufnahmen der Probanden vermessen. Der Autor vorliegender Arbeit hat ein Praat – Textscript erstellt, um die Segmente des Atemzyklus manuell durch Cursor festzulegen und die Messgrößen automatisch zu berechnen und anschließend in das am ZVES vorliegende Routinesystem einzubetten.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie belegen, dass schon in den ersten Schreien Neugeborener ein regelhaft segmentierter Atemrhythmus mit einer kurzen Inspirationsphase und nachfolgender längerer Exspirationsphase, die den Hauptanteil des ganzen Atemzyklus ausmacht, zu beobachten ist.
Das Verhältnis zwischen Inspirations- und Exspirationslänge zeigt sich variabel in Abhängigkeit von der Gesamtlänge des Atemzyklus.
Signifikante geschlechts- und altersspezifische Unterschiede könnten für eine schnellere Adaptation (Reifung) des Atemsystems bei weiblichen Neugeborenen sprechen und damit für eine reduzierte respiratorische Kontrollfähigkeit bei Jungen. Ursächlich dafür könnten anatomisch-somatische Differenzen sowie nachwirkende intrauterine hormonelle Einflüsse sein.
Auch der signifikante Einfluss des Gestationsalters lässt möglicherweise auf Reifungsprozesse des Atemapparats schließen, die mit dem Gestationsalter voranschreiten.
Weitere Faktoren wie der Geburtsmodus oder das Ergebnis des Neugeborenen-Hörscreening-Tests wirkten sich hier nicht auf die temporalen Eigenschaften inspiratorischer und exspiratorischer Laute der Neugeborenen aus.
Insgesamt konnte die vorliegende Arbeit erstmalig temporale Eigenschaften ingressiver Laute und spontaner egressiver Phonationsleistungen Neugeborener im Alter von 2 bis 4 Lebenstagen objektiv analysieren und entsprechende Referenzwerte für gesunde Neugeborene liefern. Diese können in zukünftigen Studien mit größerer Probandenanzahl und einem längerem Untersuchungszeitraum (Einschluss der Minipubertät) als Vergleichswerte dienen. Ein Beleg für den angeborenen respiratorischen Mechanismus für die Sprech- und Sprachentwicklung konnte mit der vorliegenden Arbeit ebenfalls geliefert werden. Die Arbeit betont aus respiratorischer Perspektive die Bedeutung der frühen vorsprachlichen Entwicklung für den Spracherwerbsprozess.
Da die Informationsbeschaffung für Eltern von Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segelspalten über deren Fehlbildung sich äußerst schwierig gestaltet, war es Ziel der vorliegenden Arbeit, eine Homepage des interdisziplinären Spaltzentrums der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität Würzburg mit allumfassenden detaillierten Informationen insbesondere für betroffene Eltern, Betroffene sowie Interessierte zu erstellen. Hierfür wurden 15 Familien mit mindestens einem Kind mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segelspalte (unterschiedlichen Alters, Geschlechts und Spaltform) befragt. Die Kinder werden im interdisziplinären Spaltzentrum der Ruprechts-Karls-Universität Heidelberg therapiert, wo ein sehr ähnliches Therapiekonzept wie in Würzburg angewandt wird. Mit einem halbstandardisierten Interview wurden Fragen zu den einzelnen Fachdisziplinen des Rehabilitationsteams und zur psychischen Situation der Eltern und der Kinder gestellt und die Relevanz an Informationen ausgewertet. Die Ergebnisse können folgendermaßen zusammengefasst werden: 1. Die Geburt bzw. pränatale Diagnostik stellt eine Schocksituation für die Eltern dar. 2. Sehr detaillierte, ausführliche Informationen (inklusive Bildmaterial) zu allen Bereichen der komplexen und interdisziplinären Rehabilitation sind in dieser Situation am wichtigsten. 3. Informationen bezüglich der Ätiologie, Pathogenese und Epidemiologie der Fehlbildung sind für die Eltern relevant. 4. Informationen zur Möglichkeit der psychologischen Betreuung werden gewünscht. 5. Humangenetik ist ein Thema mit zunächst geringer Relevanz. 6. Eltern wünschen den Erfahrungsaustausch mit anderen betroffenen Eltern. 7. Eltern nehmen praktische Informationen für den Alltag gerne an. 8. Der Umgang mit der Umwelt ist für die Hälfte der Eltern schwierig. 9. Die Kinder sind gut sozial integriert, Sprachprobleme sind nur selten festzustellen. Gemäß der oben aufgeführten Ergebnisse wurde eine allumfassende Informationsschrift für das Internet verfasst. Nach Fertigstellung der Homepage wurden erneut 10 betroffene Würzburger Familien mit mindestens einem Kind mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segelspalte (unterschiedlichen Alters, Geschlechts, Spaltform und Therapie) mittels einer postalischen anonymen standardisierten Umfrage zur Beurteilung der fertig gestellten Homepage befragt. Die Ergebnisse haben gezeigt, dass die Homepage eine wertvolle Informationsquelle für Eltern darstellt, inhaltlich vollständig und verständlich und somit einen Beitrag zur Qualitätssicherung in der interdisziplinären Rehabilitation von Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Segelspalten darstellt. Die Informationsschrift ist nun unter www.LKGS-Spalte.de frei zugänglich.