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Das Pleuraempyem ist eine Ansammlung infizierten Sekrets oder Eiters im Pleuraspalt mit konsekutiv entzündlich verschwielender Reaktion der parietalen und viszeralen Pleura. Trotz moderner Antibiotikatherapie stellt es eine ernste thorakale und mit einer hohen Morbidität und Letalität assoziierte Erkrankung dar. Die Pneumonie ist nach wie vor der häufigste ätiologisch relevante Faktor. Eine frühzeitige und ausführliche Diagnostik bei Patienten mit klinischem Verdacht auf ein Pleuraempyem ist eine notwendige Voraussetzung für eine effektive stadiengerechte Therapie. Ein Vergleich mit der zur Verfügung stehenden Literatur ergab eine weitgehende Übereinstimmung der prinzipiellen Therapieregime. Die größtmögliche Heilungschance besteht offensichtlich in der konsequenten, invasiven Diagnostik und einer sich daraus in entsprechenden Fällen ergebenden radikalen chirurgischen Therapie.
Die vorliegende Evaluation der Behandlung des Pleuraempyems führt zu folgenden Schlussfolgerungen:
1.Jeder signifikante Pleuraerguss- insbesondere bei Vorliegen systemischer Infektionszeichen- sollte umgehend, ggf. unter CT-Führung, drainiert werden, wobei im selben Schritt Material zur mikrobiologischen Untersuchung asserviert werden sollte.
2.Eine zunächst kalkulierte Antibiose ist bei Vorliegen systemischer Infektionszeichen indiziert. Sie sollte nach der mikrobiologischen Untersuchung von (intraoperativ gewonnenem) Abstrichmaterial entsprechend angepasst werden.
3.Video-assistierte thorakale Chirurgie (VATS) ist auch beim schwerkranken Patienten (persistierendes Empyem nach Drainierung) ohne Zeitverzug durchzuführen.
4.Durch ein aggressives Operationsregime kann die vollständige Entleerung des Pleuraraumes erzwungen werden. Jedes Verbleiben infizierten Gewebes in der Pleurahöhle erhöht die Gefahr der Entwicklung eines septischen Schocks oder eines Multiorganversagens.
An der Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz-, und Thorakale Gefäßchirurgie der Universität Würzburg wurden im Zeitraum vom Mai 2012 bis Juli 2013, bei 688 konsekutiv behandelten kardiochirurgischen Patienten, klinisch relevante Entzündungsparameter prä- und postoperativ nach dem Studienprotokoll erhoben (Procalcitonin, C-reaktives Protein, Leukozyten, Fibrinogen und Thrombozytenanzahl). Primärer Endpunkt war die Entwicklung einer postoperativen noskomialen Infektion. Diese Studie bestätigt die Kinetik des Procalcitonins und des C-reaktiven Proteins. Ein Anstieg auf das Maximum erfolgt beim PCT bereits 24 Stunden nach dem operativen Eingriff und beim CRP bis zum 3. postoperativen Tag. Die Kinetik des Anstiegs war schneller bei Patienten, die im weiteren Verlauf eine nosokomiale Infektion entwickelten. Als Cut-off Wert für die Diagnose einer Infektion wird am 3. POD ein PCT- Werte ab 1,67ng/ml gewertet. Der 3. postoperative Tag ist der Tag, an dem das Procalcitonin die höchste Sensitivität (61,7%) und Spezifität (60%) erreicht. Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass der hohe Stellenwert, den das Procalcitonin heute genießt nicht ungerechtfertigt ist, die Anwendung jedoch nur im Zusammenhang mit einem klinischen Assessment des Patienten sinnvoll ist, zum Beispiel mithilfe des SOFA-Scores. Das Procalcitonin hat in dieser Studie einen Negativ-prädiktiven Wert von 88,8% bei einem Cut-off Wert von 1,62ng/ml. Das Procalcitonin eignet sich zum Ausschluss von Infektionen.
Depression und die koronare Herzkrankheit zeigen hohe Komorbiditäten. Dabei ist das Vorliegen einer Depression nicht nur für die Lebensqualität der Patienten, sondern auch für die Prognose der koronaren Herzkrankheit bezüglich Morbidität und Mortalität relevant. Als pathophysiologische Ursache des Zusammenhangs spielen Folgen der depressiven Symptome auf der Verhaltensebene eine wichtige Rolle, die zu einem schlechteren Gesundheitsverhalten und einer geringeren Modifikation von Risikofaktoren als bei Patienten ohne depressive Symptome führen. Daneben werden aber auch gemeinsame pathophysiologische Prozesse für beide Krankheitsentitäten diskutiert, dazu gehören Veränderungen in der HPA-Achse, dem Immunsystem und einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems, die sowohl bei der koronaren Herzkrankheit als auch bei der Depression nachgewiesen wurden.
In der vorliegenden Untersuchung wurden depressive Symptome anhand der Hospital Anxiety and Depression Scale und des Patient Health Questionnaire-2 systematisch in Form einer prospektiven Beobachtungsstudie an 288 herzchirurgischen Patienten erfasst, bevor sich diese einer ACB-Operation unterzogen. Der Zusammenhang von depressiven Symptomen und präoperativem HbA1c- beziehungsweise präoperativem CRP-Wert sowie peri- und postoperative Komplikationen während des operationsbezogenen Krankenhausaufenthaltes wurde untersucht.
Zwischen Patienten mit depressiven und solchen ohne depressive Symptome ließen sich keine Unterschiede bezüglich der präoperativen HbA1c-Werte im Gesamtkollektiv feststellen. Höhere HbA1c-Werte fanden sich bei depressiven Patienten nach Ausschluss der Patienten mit notfallmäßiger Koronarrevaskularisation. Präoperative CRP-Werte unterschieden sich bei Patienten mit und ohne depressive Symptome nicht. Bezüglich peri- und postoperativer Komplikationen waren auffällige Ergebnisse in der HADS-D nicht mit einem erhöhten Komplikationsrisiko während des operationsbezogenen Krankenhausaufenthaltes assoziiert. Auffällige Punktwerte im PHQ-2 waren signifikant mit verlängerter Beatmungszeit und postoperativer Revision assoziiert, für Minor Complications gesamt, therapiebedürftige Wundheilungsstörung und postoperative Mortalität zeigte sich ein Trend zu einem höheren Risiko bei Vorliegen einer Depression. Unterschiede ließen sich aber auch bereits für einzelne Items des PHQ-2 darstellen. Anhedonie war signifikant mit einem erhöhten Risiko für postoperative Mortalität, Major Complications und Revision assoziiert.
Depressive Symptome stellen mit mittlerer Effektstärke einen wichtigen Risikofaktor für postoperative Komplikationen noch während des operationsbezogenen Krankenhausaufenthaltes, insbesondere bezüglich der frühen Mortalität, dar. Die systematische Erfassung depressiver Symptome sollte daher Eingang in die präoperative Vorbereitung von Patienten vor operativer Koronarrevaskularisation finden. Inwieweit sich durch spezifische Interventionen präoperativ oder in der präoperativen Vorbereitung das Depressions-assoziierte perioperative Risiko beeinflussen lässt, sollte Gegenstand zukünftiger Untersuchungen sein.
In der Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie der Universität Würzburg wurden im Zeitraum vom 01.04.2007 bis zum 20.06.2011 insgesamt 4.349 kritisch kranke, kardiochirurgische Langzeitpatienten auf der herzchirurgischen Intensivstation (ITS) behandelt.
Hierbei erfüllten 4.182 Patienten nicht die für die Studie vorgegebenen Einschlusskriterien. In die Studie eingeschlossen wurden Patienten, die im genannten Behandlungszeitraum nach einer herzchirurgischen Operation auf der ITS der Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie der Universität Würzburg länger als 9 Tage intensivmedizinisch stationär behandelt wurden und deren Beatmungszeit mehr als 95 Stunden betrug.
Es wurden die Zusammenhänge zwischen der postoperativen Mortalität und dem Alter untersucht: Als statistisch signifikant (p=0,003) erwies sich, dass die Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation in der Gruppe der Verstorbenen im Durchschnitt ca. 5 ½ Jahre älter waren als Patienten in der Gruppe der Überlebenden.
Analysiert wurde auch der Einfluss präoperativ bestehender CVRF (0-12) oder Komorbiditäten (0-5) auf die Mortalität: Eine statistische Signifikanz zeigte sich nur bei den CVRF Adipositas, Niereninsuffizienz/-versagen und Nikotinabusus. Die Komorbiditäten stellten diesbezüglich keinen relevanten Parameter dar.
Die intraoperativen Parameter wie „indikationsrelevante Diagnosen“ (0-5),
(Vor-) Operationen (0-4) und die Implantation einer IABP oder ECLS hatten keine Auswirkungen auf die mittlere Überlebenszeit, die sowohl für Patienten mit als auch ohne vorhandene „indikationsrelevante Diagnose“ bzw. (Vor-) Operationen in allen Fällen ca. 20 Monate betrug. Die Implantation einer ECLS verringert die durchschnittliche Überlebenszeit dagegen signifikant (p=0,037).
Weiterhin untersucht wurden die Effekte der postoperativen Parameter Revision, Reintubation, Bluttransfusion und der Beatmungszeit in Stunden in Hinblick auf die Überlebenszeit. Von statistischer Bedeutung (p=0,001) war nur die Beatmungszeit in Stunden. Diese lag in der Gruppe der Verstorbenen mit durchschnittlich 496 Stunden (± 479) deutlich über derjenigen der Gruppe der noch lebenden Patienten mit 313 Stunden (± 218).
Die Aussagekraft der postoperativen Lebensqualität und den alltäglichen Aktivitäten (bemessen am nicht standardisierten Fragebogen und dem Barthel-Index) der Patienten war ergiebig: Männer und Frauen wiesen beim Barthel-Index durchschnittlich 85 (± 24,7) Punkte auf, d. h. sie konnten ihren üblichen Tätigkeiten mit geringen Einschränkungen nachgehen, eine zufriedenstellende postoperative Mobilisierung erzielen und waren auch langfristig weitestgehend selbstständig.
Untersuchungen der geschlechtsspezifischen Aspekte in der Behandlung intensivmedizinischer, herzkranker Patienten und Patientinnen wurden durchgeführt für:
1) Die Geschlechterverteilung des Patientenkollektivs: Im untersuchten Zeitraum befanden sich 70,1% (117/167) männliche Patienten und nur 29,9% (50/167) Frauen, d. h. das Patientenkollektiv wies mehr als doppelt so viele Männer wie Frauen auf.
2) Die Altersunterschiede: Männer waren zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die ITS mit 71,13 Jahren (± 9,24) im Durchschnitt etwas jünger als die Patientinnen mit 71,44 Jahren (± 11,14). Die größte Altersgruppe wurde von Patienten zwischen 71-80 Jahren gebildet. Davon waren 65,8% (52/79) der Patienten männlichen und 34,2% (27/79) weiblichen Geschlechts.
3) Die Überlebenszeit: Die durchschnittliche Überlebenszeit bei einer allgemeinen Todesursache betrug für Männer 22,14 Monate (Intervall 17,42-26,86) und für Frauen 19,73 Monate (Intervall 13,11-26,35). Die männlichen Patienten überlebten somit ca. 2,5 Monate länger als die Frauen. Dies war jedoch ohne statistische Signifikanz (p=0,799).
4) Die Beschwerden, Nachbehandlungen/OPs: Postoperativ gaben Frauen deutlich häufiger Beschwerden an als Männer. Die Männer litten hingegen häufiger unter Atemnot.
5) Die Unterschiede in der postoperativen Lebensqualität und den alltäglichen Aktivitäten (bemessen am nicht standardisierten Fragebogen und dem Barthel-Index) der Geschlechter: Der Mittelwert des Barthel-Index lag für Männer mit 87,1 Punkten (± 21,9) etwas höher als derjenige für Frauen mit 79,2 Punkten (± 31,2), aber ohne statistisch signifikanten Unterschied (p=0,667). Ca. ¾ der Männer gaben körperliche Beschwerden an. Frauen litten im Gegensatz zu Männern häufiger unter seelischen Beschwerden.
Empfehlungen zur Dauer einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe in der Herzchirurgie sind uneinheitlich und vage. Diese Studie untersucht daher den Effekt einer Reduzierung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe in der Herchirurgie bezgl. des Auftretens von postoperativen Infektionen.
Studienhypothese:
Die Reduktion der perioperativen Antibiotikaprophylaxe in der Herzchirurgie von sieben Infusionen mit jeweils 1,5 g Cefuroxim über 56 Stunden auf vier Infusionen mit jeweils 1,5 g Cefuroxim über 32 Stunden führt zu keiner Erhöhung postoperativer Infektionen.
Zusammenfassung:
Wir kommen zu dem Schluss, dass eine perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim in der Prävention postoperativer Infektionen, insbesondere sternaler Wundinfektionen, über 32 Stunden genauso effektiv ist wie die Gabe über 56 Stunden. Der Vorteil einer kürzeren Antibiotikaprophylaxe liegt vor allem in der Qualitätsverbesserung aufgrund der Abnahme resistenter Bakterienstämme und der Kostenminimierung. Auch bei der differenzierten Betrachtung bestimmter Risikogruppen zeigte sich keine nachteilige Beeinflussung der Infektionsraten dieser Patienten durch die Reduktion der Antibiotikaprophylaxe. Einzig bei Notfallpatienten, die präoperativ reanimations- und / oder beatmungspflichtig waren, zeigte sich eine starke Korrelation zwischen der Reduktion der Antibiotikaprophylaxe und einem Anstieg der Infektionsrate, allerdings bei geringer Signifikanz. Solche Notfallpatienten scheinen von einer längeren Antibiotikagabe zu profitieren.
Der postoperative Blutverlust stellt für Patienten, die sich einem herzchirurgischen Eingriff unterziehen müssen, ein nicht zu unterschätzendes Risiko dar. Blutverlust erfordert Revisionen und Bluttransfusionen. Beides kann zu einem längeren Krankenhausaufenthalt und zu perioperativen Komplikationen führen. In Anbetracht der dadurch erhöhten Mortalität und auch der hohen Kosten, die sich durch einen solchen Verlauf ergeben können, ist die Minimierung des Blutverlustes ein wichtiges Ziel. Bei Operationen mit einer Herz-Lungen-Maschine ist die Applikation von Heparin zur Hemmung der Blutgerinnung erforderlich. Nach Beendigung der EKZ erfolgt die Antagonisierung durch Protamin. In unserer Studie haben wir den Einfluss des Protamin-Heparin-Quotienten auf den postoperativen Blutverlust und den Transfusionsbedarf untersucht. An einem Kollektiv von 182 Patienten konnten wir retrospektiv zeigen, dass Frauen von einer strengen Antagonisierung profitieren. In Abhängigkeit vom Geschlecht zeigte sich zunächst ein Unterschied bezüglich des Verbrauchs an EK gesamt (p = 0,019) und intraoperativ (p < 0,001). Zudem konnten wir zeigen, dass Frauen, die mit einem großen Protamin-Heparin-Quotienten antagonisiert wurden, eine niedrigere Verlustrate von Blut, erfasst als Drainagemenge pro KG [ml/kg] (p = 0,032) beziehungsweise pro KOF nach Mosteller [ml/m²] (p = 0,040), aufwiesen. Auch der Transfusionsbedarfs an EK war bei diesem Kollektiv geringer (p = 0,048). In einer Extremgruppenanalyse mit Vergleich der Patienten mit dem höchsten und dem geringsten Protamin-Heparin-Quotienten konnten diese Ergebnisse bestätigt werden. Auch hier zeigten sich Unterschiede bezüglich Drainagemenge pro KG [ml/kg] (p = 0,025) und Gesamtbedarf an EK (p = 0,011).
Entsprechend der erhobenen Ergebnisse ist ein Verhältnis von Protamin zu Heparin von 1:1 im herzchirurgischen Patientenkollektiv anzustreben .
Weitere prospektiv randomisierte und kontrollierte Studien sind nötig, um diese ersten Ergebnisse zu bestätigen und eine Standardisierung der Antagonisierung von Heparin zu erarbeiten. Insbesondere die unterschiedlichen Auswirkungen bei Frauen und Männern bieten einen interessanten Anhaltspunkt, der in der Literatur so noch nicht untersucht wurde.
Background:
The Catechol-O-methyltransferase (COMT) represents the key enzyme in catecholamine degradation. Recent studies suggest that the COMT rs4680 polymorphism is associated with the response to endogenous and exogenous catecholamines. There are, however, conflicting data regarding the COMT Met/Met phenotype being associated with an increased risk of acute kidney injury (AKI) after cardiac surgery. The aim of the current study is to prospectively investigate the impact of the COMT rs4680 polymorphism on the incidence of AKI in patients undergoing cardiac surgery.
Methods:
In this prospective single center cohort study consecutive patients hospitalized for elective cardiac surgery including cardiopulmonary-bypass (CPB) were screened for participation. Demographic clinical data, blood, urine and tissue samples were collected at predefined time points throughout the clinical stay. AKI was defined according to recent recommendations of the Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) group. Genetic analysis was performed after patient enrolment was completed.
Results:
Between April and December 2014, 150 patients were recruited. The COMT genotypes were distributed as follows: Val/Met 48.7%, Met/Met 29.3%, Val/Val 21.3%. No significant differences were found for demography, comorbidities, or operative strategy according to the underlying COMT genotype. AKI occurred in 35 patients (23.5%) of the total cohort, and no differences were evident between the COMT genotypes (20.5% Met/Met, 24.7% Val/Met, 25.0% Val/Val, p = 0.66). There were also no differences in the post-operative period, including ICU or in-hospital stay.
Conclusions:
We did not find statistically significant variations in the risk for postoperative AKI, length of ICU or in-hospital stay according to the underlying COMT genotype.