Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie (Chirurgische Klinik I)
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Trotz der Entwicklung neuer und selektiver Immunsuppressiva, bleibt die Transplantation des Dünndarms auch weiterhin bei einer Fünfjahresüberlebensrate von 35% ein risikoreiches Verfahren, welches nur bei einem kleinen Patientenspektrum derzeit indiziert ist. Die Erkenntnis, daß eine cotransplantierte Leber die Überlebensrate nach Dünndarmtransplantation wesentlich verbessert, zeigt die immunologische Sonderstellung der Leber auf und verweist auf ihren protektiven Effekt, den sie auf sämtliche Organtransplantate des gleichen Spenders ausübt. Dies konnte sowohl tierexperimentell (Rasmussen, 1995; Meyer, 2000) als auch im Rahmen der humanen Leber/Dünndarmtransplantation nachvollzogen werden (Intestinal Transplant Registry). Dabei sind diese toleranzinduzierenden Mechanismen der Leber selbst, aber auch im gesamten Immunsystem des Empfängers, bisher nur unvollständig bekannt. Ziel der vorliegenden Arbeit war es mit Hilfe der Durchflußzytometrie die Zellmigration immunologisch kompetenter Zellen nach Leber/Dünndarmtransplantation zu analysieren, welche möglicherweise Grundlage für die spenderspezifische Toleranz sind. Insbesondere führten wir Analysen in der transplantierten Leber selbst, aber auch in mesenterialen Lymphknoten und der Milz des Empfängers durch. Die Ergebnisse sollten mit gewonnenen Erkenntnisse aus der Immunhistologie korreliert werden. Dabei gelang es uns mit der kombinierten orthotopen Leber/Dünndarmtransplantation der Ratte in der Stammkombination BN®LEW ein geeignetes Tiermodell zu entwickeln. Erstmals war es damit möglich, vollständig physiologische Verhältnisse zu schaffen und die immunologischen Mechanismen nach Transplantation im Langzeitverlauf zu untersuchen. Nach Ablauf der initialen Gabe geringer Dosen des Immunsuppressivums FK506, konnten wir - nach passagerer Abstoßung - die induzierte spenderspezifische Toleranz nachweisen und dabei eine bloße Akzeptanz der Transplantate ausschließen, indem wir nachträglich Haut- und Herzorgane transplantierten. Mit Hilfe der Durchflußzytometrie untersuchten wir zusätzlich wesentliche Mechanismen der Toleranzinduktion: den Chimärismus und die Apoptose nicht-parenchymaler Zellen im Lebertransplantat. Den Chimärismus, konnten wir in seinen unterschiedlichen Manifestationsformen (Makro-, Mikro- und Transplantatchimärismus) zu jeder Zeit nach Transplantation nachweisen. Zum Nachweis apoptotischer Zellen mit der Durchflußzytometrie, gelang es uns eine Methode zu etablieren, die den dynamischen Apoptoseprozeß erfaßt und damit die Unterscheidung zwischen frühapoptotischen, apoptotischen und spätapoptotischen / nekrotischen Zellen ermöglicht. Die Apoptoseanalyse unterschiedlicher Leukozytenpopulationen im Lebertransplantat selbst gelang uns dabei ebenfalls. Unsere eigenen Ergebnisse, sowie die Erkenntnisse aus der Literatur lassen den Schluß zu, daß spenderspezifische Toleranz hauptsächlich in der Leber durch das Zusammenspiel mehrerer Mechanismen induziert wird. Dabei scheinen der Chimärismus und die T-Zellapoptose eine zentrale Rolle zu spielen.
Die Bedeutung der bakteriellen Besiedelung bei der Pathogenese des Adenokarzinoms der Speiseröhre
(2002)
Die Inzidenz der ösophagealen Adenokarzinome ist stark angestiegen. Eine Hypothese zur Tumorentstehung erwägt die endogene Bildung karzinogener N-Nitrosamide aus physiologisch vorliegenden Gallensalzen In zwei Versuchsreihen wurden nach einer Reflux induzierenden Operation Veränderungen an Duodenalsekret und Darmschleimhaut untersucht. Dabei waren Bakterienwachstum, Anwesenheit von Nitrosoverbindungen, Gentoxizität und histologische Veränderungen von Interesse. Anhand der durchgeführten Tests konnte gezeigt werden, daß es tatsächlich bereits nach kurzer Zeit zu einer bakteriellen Überwucherung kam, vor allem Fäkalkeime wie zum Beispiel E. coli, Proteus spp. und Enterococcus spp.. Auch Bacteroides spp. zeigte sich stark erhöht. Alle gefundenen Keime wären in der Lage, eine Bildung von N-Nitroso-Gallensalzen zu katalysieren. Genauere chemische Analysen der physiologischen Darmsekrete konnten primäre Gallensalze nachweisen, widerlegten jedoch trotz sensitivster Untersuchungsmethoden die Anwesenheit von Nitrosoverbindungen. Auch ein gentoxisches Potential ließ sich in den biologischen Tests nicht nachweisen. Obwohl die Idee einer durch Nitrosierung von Gallensalzen bedingten Karzinogenese eine sehr plausible Hypothese für die Karzinomentstehung im Speiseröhrenkrebsmodell der Ratte darstellte, konnte diese im Rahmen der Arbeit nicht belegt werden. Das gänzliche Fehlen von Nitrosogallensäuren legt weiterhin den Schluß nahe, daß der Mechanismus in diesem Modell keine Rolle spielt. Vielmehr scheint es wahrscheinlich, daß der Prozess der chronischen Entzündung einen Schlüssel bei der Entstehung des Adenokarzinoms der Speiseröhre darstellt.
Anhand des Krankengutes und der Nachbehandlung von 49 Kindern im Alter von drei bis 15 Jahren wird über die Behandlung mit der intramedullären Nagelung nach Prévot in der Kinderchirurgie der Chirurgischen Universitätskliniken Würzburg berichtet.In einem 5-Jahreszeitraum zwischen 1991 und 1995 wurden 50 Frakturen des Oberschenkels, des Oberarmes, des Unterarmes, sowie des Unterschenkels mit der intramedullären Nagelung versorgt.Der postoperative Verlauf der Oberschenkelfrakturen verlief außer einer Nageldislokation bei drei Kindern unauffällig. Auch bei der Versorgung der Ober- und Unterarmfrakturen kam es zu keinen postoperativen Auffälligkeiten.Wesentliche Bein- oder Armlängendifferenzen treten nach intramedullärer Nagelung nach Prévot nicht auf.
In der vorliegenden Studie wurden retrospektiv von 1993 bis 1999 alle Befunde von endosonographisch untersuchten Analfisteln und Analabszessen an der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg ausgewertet. Insgesamt wurden an 197 (125 männliche und 72 weibliche) Patienten mit Analfisteln und –abszessen 237 anale Endosonographien durchgeführt. Die 191 endosonographisch diagnostizierten Fisteln wurden in Anlehnung an das von Stelzner (1981) modifizierte Schema nach PARKS et al. (1976) eingeteilt. Es fanden sich 40,8 Prozent transsphinktere, 24,1 Prozent intersphinktere, 15,7 Prozent subanodermale, 8,9 Prozent rektovaginale, 7,3 Prozent suprasphinktere, 2,6 Prozent sonstige und 0,5 Prozent extrasphinktere Fisteln. Von den insgesamt 76 Abszessen wurden 30 zusammen mit einer Fistel diagnostiziert. Die Einteilung nach der jeweiligen anatomischen Lage erfolgte in Anlehnung an das Schema nach Parks et. al. (1976). Es fanden sich 30,3 Prozent perianale, 26,3 Prozent sonstige, 15,8 Prozent ischiorektale, 11,8 Prozent intersphinktere, 6,6 Prozent suprasphinktere, 5,2 Prozent subanodermale und 3,9 Prozent hufeisenförmige Abszesse. Um die Wertigkeit der endosonographischen Ergebnisse zu überprüfen, wurden diese mit den intraoperativen Befunden verglichen. Von den 191 Fisteln und 76 Abszessen wurden 131 bzw. 51 operiert und ausgewertet. Dabei konnte bei den Fisteln in 94,7 Prozent (124 von 131) und bei den Abzessen in 96,1 Prozent (49 von 51) der endosonographische Befund bestätigt werden. Bei ausgedehnten oder komplexen hufeisenförmigen Fistelsystemen wurde in 12 von 12 Fällen die richtige Diagnose endosonographisch gestellt. Mit diesen vorliegenden Ergebnissen konnte somit die hohe Aussagekraft der analen Endosonographie in der Diagnostik von Fisteln und Abszessen bestätigt werden. Die hier gewonnenen Resultate wurden mit der Literatur und veröffentlichten Studien zur Genauigkeit anderer diagnostischer Methoden wie der Magnetresonanztomographie oder der Computertomographie verglichen. Dadurch gewinnt die anale Endosonographie als schnelles und kostengünstiges Untersuchungsverfahren zunehmend an Bedeutung und kann letztendlich als die Methode der Wahl nicht nur in der Routinediagnostik der Analfisteln und Analabszesse, sondern auch in der differenzierten Diagnostik bei komplexen ausgedehnten Fistelsystemen betrachtet werden.
In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, ob der BAR auch im extraperitonealen Rektum applizierbar ist, und ob der postoperative Verlauf der BAR-Anastomosen dem der herkömmlichen Methoden entspricht. Im Zeitraum von fünf Jahren wurden alle elektiv operierten Patienten mit einer Anastomosenlokalisation von acht bis fünfzehn cm ab ano in die Studie aufgenommen. Um jedem Operateur die Möglichkeit zu geben, die Technik anzuwenden, mit der er sich am besten vertraut fühlte, wurde auf eine Randomisierung verzichtet. Bei insgesamt 205 Patienten wurden 67 BAR-Anastomosen, 45 Stapleranastomosen und 93 handgenähte Anastomosen angelegt. Anhand eines Dokumentationsbogens wurde der intra- und postoperative Verlauf der Gruppen ausgewertet. Zur Erfassung von möglichen Spätstenosen wurde eine Nachuntersuchung mit endoskopischer oder radiologischer Beurteilung der Anastomosenregion nach durchschnittlich 32 Monaten durchgeführt. Die Alters- und Geschlechtsverteilung sowie die Komorbidität der Patienten unterschied sich nicht zwischen den Gruppen. Bei keinem der Patienten kam es intraoperativ zu Komplikationen. Durchschnittlich trat der erste Stuhlgang am fünften postoperativen Tag auf, die erste Nahrungsaufnahme erfolgte am sechsten postoperativen Tag. Auch hier bestanden keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Die postoperative Letalität war mit 2,9 Prozent in den drei Gruppen ebenfalls vergleichbar, auch die Insuffizienzrate von 7,8 Prozent unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant. Der stationäre Aufenthalt der Patienten betrug im Durchschnitt 17,5 Tage und war in den drei Gruppen vergleichbar. Im Rahmen der Nachuntersuchung, die durchschnittlich 32 Monate nach der Operation durchgeführt wurde, konnten 78 Prozent der Patienten endoskopisch oder radiologisch beurteilt werden. Es zeigten sich hier fünf Stenosen in der Staplergruppe (11 Prozent), dagegen war in der Handnahtgruppe und in der BAR- Gruppe keine Stenose nachweisbar. Dieser Unterschied war signifikant. Im intra- und auch im postoperativen Verlauf sowie insbesondere in der postoperativen Letalitäts- und Insuffizienzrate zeigte sich kein Unterschied zwischen den drei untersuchten Techniken. Im Gegensatz zu der BAR- sowie auch der handgenähten Anastomosen zeigte sich im Langzeitverlauf, dass die Stapleranastomosen in dieser Region zur Stenosenbildung neigen. Folglich kann schlussfolgernd festgehalten werden, dass BAR, Handnaht und Stapler im extraperitonealen Rektum mit gleicher Sicherheit anwendbar sind. Der BAR stellt aufgrund seiner einfachen Handhabungseigenschaften auch in diesem insuffizienzgefährdeten Darmabschnitt eine gute Alternative zu den konventionellen Techniken dar, auch wenn eine Senkung der postoperativen Komplikationsrate mit dieser Technik nicht erreicht werden konnte.
Knöcherne Verletzungen am Ellenbogen stehen bei Kindern und Jugendlichen nach Unterarm-, Unterschenkel- und Schlüsselbeinbrüchen an vierter Stelle. Von diesen ist die suprakondyläre Humerusfraktur mit ca. 60 Prozent (50 Prozent - 70 Prozent) die häufigste Fraktur. Bedeutend ist sie, weil es sich um eine gelenknahe Fraktur handelt, deren exakte Reposition und Fixation schwierig ist und Wachstumsfugen nicht tangiert werden dürfen. Es treten auch relativ häufig Nerven- und Gefäßläsionen, Gelenkfehlstellungen und Bewegungseinschränkungen sowie der Cubitus varus auf, die immer wieder erneut Anlaß zu Diskussionen über neue, verbesserte Therapiemaßnahmen geben. Das Bestreben, Komplikationen zu vermindern, hat in der Vergangenheit zu einer Vielzahl von Therapiemaßnahmen geführt. Erst 1998 einigte sich die Arbeitsgemeinschaft Kindertraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie auf eine einheitliche Klassifikation der Frakturen, die im Vergleich zu den früher gebräuchlichen Klassifikationen, die Rotationsstellung, den wichtigsten Grund für die Entstehung für Fehlstellungen, mit berücksichtigt. Es wurden auch, nach der Auswertung einer retrospektiven deutschlandweiten Sammelstudie, Therapieempfehlungen nach Dislokations- und Rotationsgrad der neuen Klassifikation herausgegeben. Leider konnte man sich immer noch nicht auf einheitliche Bewertungskriterien einigen. In der Universitätsklinik Würzburg wurde bereits in den Jahren 1986 bis 1996 im weitesten Sinne nach diesen Richtlinien therapiert, da man frühzeitig die Bedeutung des Rotationsfehlers erkannt hatte. Im Allgemeinen Teil wird auf die speziellen Grundlagen eingegangen, die Besonderheiten der Ellenbogenregion und des wachsenden Skeletts erläutert, um das Entstehen der verschiedenen Komplikationen zu verdeutlichen. Der Spezielle Teil stellt die Auswertung der nachuntersuchten 80 von 136 Patienten, die von 1986 bis 1996 in der kinderchirurgischen Abteilung der Universität Würzburg behandelt wurden, von den allgemeinen Daten über die Klassifikationen, Therapiemethoden und Komplikationen detailliert dar. An Behandlungsmethoden kamen zwei konservative (Blount und Gips), die perkutane gekreuzte Kirschner-Draht-Osteosynsthese und die offene Reposition als Therapiemethoden zum Einsatz. Die perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthese erzielte mit 94 Prozent Ideale und Gute Ergebnisse in der Bewertung nach Morger. Bei den konservativen Therapien wurden 80 Prozent mit ideal und gut bewertet. Das Ergebnis der offenen Repositionen lag mit 83 Prozent auch noch weit über dem deutschlandweiten Durchschnitt von 56 Prozent der Idealen Ergebnissen. Die größere Anzahl an schwierigen Fällen führten auch zu dem Auftreten einer relativ hohen Anzahl primärer Komplikationen wie Nerven- (22,5 Prozent) und Gefäßläsionen (5 Prozent), die jedoch fast alle innerhalb kurzer Zeit folgenlos ausheilten. In unserem Patientengut hatten fünf Patienten (6,25 Prozent) einen Cubitus varus. Schwerwiegende Komplikationen wie die Volkmann´sche Kontraktur traten nicht auf. In der Diskussion werden die eigenen Ergebnisse in Bezug zur deutschland-weiten Sammelstudie, zu Vorgängerarbeiten (Fälle von 1975 – 1985 und 1964 – 1974) und weiteren aktuellen Veröffentlichungen gebracht.
ZIEL: Die tiefe anteriore Rektumresektion stellt heutzutage die Standardoperation bei malignen Neoplasien des Mastdarmbereiches dar. Postoperativ ergeben sich aber trotz Erhalt des Sphinkterapparates bei der konventionellen End-zu-End-Rekonstruktion teilweise erhebliche Funktionsverluste, die neben Inkontinenz durch den Verlust des Rektumreservoires zu erhöhter Stuhlfrequenz, imperativem Stuhldrang und Stuhlfragmentation führen können. Der koloanale J-Pouch soll durch Erzeugung eines künstlichen Reservoirs als Rektumersatz die postoperativen Funktionsverluste kompensieren. In der Frühphase führt er zu einer Reduktion der Stuhlfrequenz und des imperativen Stuhldranges bei einer niedrigeren Anastomoseninsuffizienzrate. Langfristig können jedoch, durch übermäßige Pouchgröße bedingt, Evakuationsprobleme im Sinne einer Überkontinenz auftreten. Ziel der durchgeführten experimentellen Studie war es, Erkenntnisse über die ideale Pouchgröße sowie Anastomosensicherheit zu gewinnen. MATERIAL&METHODEN: Es wurde an 36 Göttinger Miniaturschweinen eine tiefe anteriore Rektumresektion durchgeführt und nachfolgend randomisiert eine der folgenden Rekonstruktionsverfahren angewandt: End-zu-End-Anastomose, Seit-zu-End-Anastomose, kleiner J-Pouch (4cm), großer J-Pouch (8cm). Intraoperativ wurde mittels Laser-Doppler-Flowmetrie die Anastomosendurchblutung beurteilt. Nach einer Einheilungsphase von 4 Monaten wurde an den Schweinen eine Defäkographie mittels Bariumsulfat durchgeführt. Anschließend wurde erneut die Durchblutung gemessen und nach Resektion des anastomosentragenden Abschnittes die Anastomosenregion auf maximal tolerable tangentiale Wandspannung sowie Zugbelastbarkeit getestet. ERGEBNISSE: Zwischen den 4 Gruppen ergab sich zu keinem Zeitpunkt ein signifikanter Unterschied bezüglich der Mikrozirkulation im Anastomosenbereich. In der Defäkographie wiesen die End-zu-End- und Seit-zu-End-Konfigurationen signifikant verkürzte Defäkationszeiten auf. Der kleine Pouch zeigte im Vergleich mit den herangezogenen Kontrolltieren ein physiologisches Defäkationsmuster auf. Der große Pouch jedoch wies stark überhöhte Entleerungszeiten oder teilweise sogar ein unvollständiges Entleeren auf. Die Messung der maximal tolerablen tangentialen Wandspannung sowie der Reißfestigkeit ergab tendenziell höhere Werte für die Pouchkonfigurationen, die sich jedoch nicht als signifikant erwiesen. SCHLUSSFOLGERUNG: Aufgrund der Anastomosensicherheit alleine kann keines der Rekonstruktionsverfahren favorisiert werden. Betrachtet man die Ergebnisse der Defäkationsmessung muß nach tiefer anteriorer Rektumresektion dem kleinen Pouch als Rekonstruktionsverfahren klar der Vorzug gegenüber den anderen getesteten Operationsmethoden gegeben werden. End-zu-End- sowie Seit-zu-End Anastomosen fielen durch extrem verkürzte Entleerungszeiten auf, der große Pouch dagegen durch stark verzögerte und unvollständige Entleerungen.
Ziel: Darstellung der verschiedenen Ellenbogenfrakturen im Kindesalter mit Ausnahme der suprakondylären Humerusfraktur bezüglich ihrer Häufigkeit, Therapiemöglichkeiten und typischen Komplikationen. Weiterhin Beurteilung der verschiedenen Therapiestrategien der einzelnen Frakturtypen unter Berücksichtigung der Schwere des Primärtraumas und der vorhandenen Begleitver-letzungen. Material und Methoden: Erfassung aller 73 kindlichen Patienten, die von 1984-1993 an der Chirurgischen Universitätsklinik mit Ellenbogenfrakturen ausgenommen der suprakondylären Humerusfraktur behandelt worden sind anhand der Krankenunterlagen und Bewertung der Ergebnisse der Nachuntersuchung von 48 Patienten 3-14 Jahre nach dem Unfall anhand der Klassifikation nach MORGER, welche auf dem Ausmaß von Bewegungseinschränkungen nach der Neutral-Null-Methode und Achsabweichungen der Ellenbogenachse in Grad basiert. Ergebnis: Insgesamt fand sich 21 mal ein ideales, 22 mal ein gutes, 1 mal ein befriedigendes und 4 mal ein schlechtes Ergebnis bei der Nachuntersuchung. Die häufigste Fraktur war die des Condylus radialis, gefolgt von der Epicondylus ulnaris Fraktur und der Fraktur des proximalen Radiusendes. Die übrigen Frakturen kamen nur selten vor. Bei den Condylus radialis Frakturen stellten sich Kompressionsosteosythesetechniken im Hinblick auf zu vermeidende Wachstumsstörungen als vorteilhaft gegenüber reinen Spickdrahtosteosynthesen dar. Bei den übrigen Frakturen konnte kein Osteosyntheseverfahren als eindeutig geeigneter beurteilt werden. Wichtig erscheint, dass bei Condylus radialis Frakturen und Epicondylus ulnaris Frakturen beim Vorliegen einer Fragmentdislokation und bei Frakturen des proximalen Radiusendes ab einem bestimmten Dislokationsgrad operative Therapieverfahren zur Anwendung kommen sollten. Insgesamt korreliert das Ergebnis der Nachuntersuchungen in erster Linie in entscheidendem Ausmaß mit der Schwere der Primärverletzung. Die Folgen starker Traumatisierungen des Kapsel-Band-Apparates stellten sich hierbei als besonders ungünstig und therapeutisch schwierig zu beeinflussend dar.