610 Medizin und Gesundheit
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Die vorliegende prospektive Studie hatte zum Ziel, den Zusammenhang zwischen Depression und Mortalität einerseits und Lebensqualität und Mortalität andererseits bei chronischer Herzinsuffizienz zu untersuchen. Zusätzlich wurden Determinanten für Depression und Lebensqualität untersucht. Eine konsekutive Kohorte von 231 ambulanten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz wurde bei Studieneinschluss eingehend medizinisch untersucht und gebeten Fragebögen bezüglich Lebensqualität (KCCQ und SF-36) und Depression (PHQ) zu beantworten. Die Überlebensdaten wurden 2 bis 4 Jahre nach Studieneinschluss erhoben. In der vorliegenden Studie konnte ein Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Major Depression und einer kürzeren Überlebenszeit nachgewiesen werden, der auch nach Kontrolle biomedizinischer prognostischer Faktoren bestand. Eine Minor Depression ging nicht mit einer kürzeren Überlebenszeit einher. Ferner kamen wir zu dem Ergebnis, dass der Schweregrad der NYHA-Klasse eine starke Determinante der Depression ist. Geschlecht, Alter und Ejektionsfraktion konnten nicht als Determinanten der Depression identifiziert werden. Auch die subjektiv empfundene Lebensqualität des Patienten steht im Zusammenhang mit der Überlebenszeit. Je höher die Lebensqualität, desto geringer ist das Risiko für Mortalität. Als Prädiktoren der Lebensqualität erwiesen sich Geschlecht, Alter, NYHA-Klasse und Depression, nicht jedoch die Ejektionsfraktion. Einschränkungen der Studie bestehen aufgrund der kleinen Stichprobe sowie des selektiven Patientenguts. Mögliche Mechanismen, die den Zusammenhang zwischen Depression und Überlebenszeit erklären können, sind verminderte Compliance des depressiven Patienten sowie unter anderem eine Dysregulation immunologischer Abläufe. Zur kausalen Klärung des Zusammenhangs von Depression bzw. Lebensqualität und Mortalität bedarf es zukünftig vor allem randomisierter Interventionsstudien.
In einer Beobachtungsstudie an 20 Patienten mit fokal sklerosierender und membranöser Glomerulonephritis wurde der Effekt einer Therapie mit ACE- Hemmer, Methylprednisolon und Ciclosporin A über einen Zeitraum von bis zu 10 Jahren verfolgt. Die Effektivität der genannten Therapie ist in der Literatur gut dokumentiert. Die Studie beobachtet folgende neue, bislang nicht beschriebene Ergebnisse: 1. Das Ausmaß der Proteinurie beim nephrotischen Syndrom unterliegt einem 28-Tage-Zyklus. Als Arbeitshypothese nehmen wir zyklische Schwankungen in der Aktivität des Immunsystems an. 2. Die bislang gängige Praxis, das nephrotische Syndrom ein halbes Jahr lang oder allenfalls bis zur ersten Abnahme der Proteinurie zu therapieren bedarf einer Korrektur. Erst wenn die Periodizität der Proteinurie sistiert, kann die Therapie ausgeschlichen werden, ohne ein Rezidiv befürchten zu müssen. Auf jeden Fall muss wesentlich länger therapiert werden als gegenwärtig in der Literatur berichtet. 3. Vor allem Patienten der Kategorie mit sehr langem Intervall zwischen Erstmanifestation und Therapiebeginn bedürfen einer möglicherweise lebenslangen Therapie um kein Endstage Renal Failure zu erleiden. 4. Das bislang gültige therapeutische Fenster der Ciclosporin-A-Therapie von 80 – 120 ng/ml Talspiegel kann bei gutem Ansprechen auf 60 – 80 ng/ml reduziert werden ohne hohes Rezidivrisiko.
Ziel der vorliegenden Studie war es, die Veränderungen der komplexen dreidimensionalen Infarktanatomie im Verlauf der Infarktheilung zu untersuchen. Material und Methoden: Mit Hilfe kernspintomographischer Late Enhancement (LE) Untersuchungen ist es möglich, den Myokardinfarkt im Verlauf der gesamten Infarktheilung abzubilden und exakt zu vermessen. Insgesamt wurden 74 LE Untersuchungen bei 30 Patienten nach erstmals aufgetretenem Myokardinfarkt durchgeführt. Alle Patienten waren einer Reperfusionstherapie unterzogen worden. Die Untersuchungszeitpunkte waren Tag 5±2 nach Myokardinfarkt (Mittelwert ± Standardabweichung, Zeitpunkt A), Tag 12±3 nach Myokardinfarkt (Zeitpunkt B), und nach 3 Monaten (Zeitpunkt C). 14 Patienten wurden zu allen drei Zeitpunkten untersucht, bei 10 Patienten wurden Messungen zu den Zeitpunkten A und C durchgeführt und bei 6 Patienten Messungen zu den Zeitpunkten B und C. In den LE Untersuchungen wurde der linke Ventrikel jeweils mit Hilfe von doppelt angulierten Kurzachsenschnitten (Schichtdicke 8 mm, ohne Zwischenschichtabstand) vollständig abgebildet. Die Bildauswertung erfolgte geblindet. In jedem Kurzachsenschnitt eines Infarkts wurden folgende Parameter gemessen: Die Infarktquerschnittsfläche (MI, in mm2), die größte zirkumferentielle Ausdehnung des Myokardinfarkts (Z, in mm) und die Infarktdicke (D, in mm). Aus diesen Parametern und der gegebenen Schichtdicke von 8 mm konnten das Infarktvolumen (IV, in mm3), die Infarktausdehnung (IA, in mm2), die mittlere Infarktdicke (MID, in mm) und die mittlere zirkumferentielle Ausdehnung des Infarkts (MIZ, in mm) berechnet werden. Die Infarktausdehnung ist hierbei eine Fläche und beschreibt den Infarkt in seiner longitudinalen und zirkumferentiellen Ausdehnung. Eine Zunahme der Infarktausdehnung ist gleichbedeutend mit einer Dilatation bzw. Expansion des Infarkts. Alle Parameter können unabhängig vom vitalen Restmyokard bestimmt werden. In einer zusätzlichen zweidimensionalen Analyse wurden außerdem die Veränderungen der Infarktanatomie am Ort der maximalen Infarktdicke zum Zeitpunkt der ersten Messung und die Veränderungen der Infarktanatomie am Ort der maximalen zirkumferentiellen Ausdehnung zum Zeitpunkt der ersten Messung untersucht. Die Ergebnisse werden als Mittelwerte mit dazugehörigen Standardfehlern berichtet. Zur Verlaufsbeurteilung wurden die Parameter der Zeitpunkte B und C als Prozentsatz der vorangegangenen Messungen berechnet. Ergebnis: Innerhalb der ersten drei Monate nach Infarkt wurde eine Verringerung des Infarktvolumens im Mittel auf 69±5% des Ausgangswertes beobachtet. Die Volumenabnahme war hierbei zu einem größeren Anteil auf die Abnahme der Infarktdicke und zu einem kleineren Anteil auf die Abnahme der Infarktausdehnung zurückzuführen. Die mittlere Infarktdicke nahm innerhalb von 3 Monaten im Mittel auf 79±3% und die Infarktausdehnung im Mittel auf 88±4% ab. Diese Veränderungen waren signifikant (p<0,05). Die Infarktausdehnung veränderte sich jedoch innerhalb des untersuchten Kollektivs unterschiedlich. Bei 75% der untersuchten Infarkte wurde die Infarktausdehnung im Verlauf der Untersuchung geringer, bei 25% nahm die Infarktausdehnung jedoch zu. Eine Abnahme der Infarktdicke wurde in 92% der Fälle beobachtet. Sie kam unabhängig von der Dilatation eines Infarkts vor. Die Infarktdicke verringerte sich zwischen dem Zeitpunkt A und C bei 5 von 6 Patienten mit einer Zunahme der Infarktausdehnung, aber auch bei 17 von 18 Patienten ohne Infarktdilatation. In der zweidimensionalen Analyse zeigte sich, dass die Veränderungen der Infarktdicke und der zirkumferentiellen Ausdehnung innerhalb eines Infarkts regional unterschiedlich stark ausgeprägt waren.
Primäre (essentielle) arterielle Hypertonie ist eine weit verbreitete Erkankung (weltweit 600 Mio; USA 60 Mio, Deutschland ca. 40 Mio)und gehört zu den häufigsten Ursachen der(Zerebro- und Kardiovaskuläre Erkrankungen)Gesamtsterblichkeit der Weltbevölkerung (6%). Trotz vieler Fortschritte bei der Fassung und der medilamentösen Therapie ein Rückgang der Hypertonieprävalenz ist in keinem Land erzielt worden. Unter anderem könnte der mangelnde Komplianz hierfür ein wichtiger Grund sein. Stressinduzierter Hypertonus ist in den Industrie- und Entwicklungsstaaten eine häufige Manifestationsform der arteriellen Hypertonie. Sie ist medika- mentös nur unzureichend einstellbar. Da psychosoziale Stressfaktoren und ihre Bewältigung bei der Therapie eine wichtige Rolle spielen, sind Stressbewälti- gungs maßnahmen dringend erforderlich. JNC VII und WHO/ISH betonen neben der pharmakologischen Therapie die Bedeutung einer non-pharmakologischen, anthyper-tensiven Behandlung, die in vielen Fällen der leicht bis mittelgradiger Hypertonie als alleinige Therapie ausreichen kann. Aus diesem Grunde setzten wir auf der Basis einer ganzheitlichen Spiritualität, die für alle Religionen, sogar für areligiöse Menschen offen ist, kontemplative Meditation in Kombina- tion mit Atemtechniken (CMBT) als eine Ganzheitliche Maßnahme zur Behandlung der stresinduzierten Hypertonie ein. Ziel dieser radomisierten, kontrollierten Studie war es, den Effekt der spirituell-ganzheitlichen Behand- lung auf die leicht- bis mittelgradige arterielle Hypertonie zu untersuchen. 52 Patienten (Alter 52±5 Jahre, 18 Frauen) mit leicht- bis mittelgradiger essentieller Hypertonie (JNC VII-Kriterien) wurden in zwei Gruppen randomisiert: Gruppe I (n=26) praktizierte CBMT über acht Wochen intensiv zweimal täglich jeweils 30-40 Minuten, während Gruppe II (n=26) als Kontrolle diente. CMBT wurde nach christlicher Tradi-tion im Kloster St. Benedikt in Würzburg durchgeführt. Baseline- und Follow-up-Untersuchung umfassten Messungen des Ruhe-Blutdruck, Mental-Stress-Test (MST), Ergospirometrie und ABDM. In der Follow-up-Untersuchung fiel der SBP in Gruppe I von 151 vor auf 135 mm Hg nach Meditation (CMBT). Es zeigte sich ein 11% Abfall des SBP in Gruppe I, während er in Gruppe II konstant blieb (p<0,0001 für den Vergleich zwischen den Gruppen). Die Veränderung des Medianwertes betrug beim Ruhe-SBP/DBP -15/-12 mm Hg in der Meditationsgruppe im Vergleich zu +3/-6 mm Hg in der Kontrollgruppe (p<0,0001 und p = 0,027 für den Vergleich zwischen den Gruppen). Im Follow-up des Mental-Stress-Tests fiel der maximale, stressindu- zierte SBP von 170 auf 143 mm Hg in Gruppe I, blieb aber in Gruppe II konstant (167 vs. 160 mm Hg; p<0,0002, sehr signifikant für den Vergleich zwischen den Gruppen). Der mittlere SBP blieb in der Interventionsgruppe während der gesamten Testphase des MST signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe: Die Veränderung des Medianwertes betrug -18 mm Hg (-12%) vs. -7 mm Hg -5%; p< 0,002). Dagegen beobachteten wir keinen signifikanten Effekt auf den Blutdruck während des körperlichen Belastungstests (p = 0,336). Unter Belastung fiel der maximale SBP in Gruppe I von 218 auf 199 mm Hg, während er in Gruppe II konstant blieb (211 vs 209 mm Hg, n. s.). Mittlerer SBP und DBP fielen in der ABDM von 138 auf 133 mm Hg (p<0,001) bzw. von 86 auf 80 mm Hg in Gruppe I (p<0,001), während der Blutdruck in der Kontrollgruppe konstant blieb (p<0,001 beim Vergleich zwischen den Gruppen). Die jeweiligen Veränderungen des SBP/DBP innerhalb der 24h-ABDM betrugen -5/-6 mm Hg in der Interventionsgruppe und 0/0 mm Hg in der Kontrollgruppe (beide p´s = 0,001). Beim Follow-up erzielten 75% der Probanden in der Interventionsgruppe, jedoch kein Proband in der Kontrollgruppe Ruhe-Blutdruckwerte <130/80 mm Hg. In der 24h-ABDM lag der Tagesmittelwert in der Interventionsgruppe bei 137/88 mm Hg, der Nachtmittelwert bei 123/68 mm Hg und der 24h-Mittelwert bei 133/80 mm Hg. Bei Patienten mit leicht- bis mittelgradiger essentieller Hypertonie konnte gezeigt werden, dass achtwöchige CMBT eine deutliche Senkung der Herzfrequenz, des SBP und DBP in Ruhe, in der 24h-ABDM und der stressinduzierten Hypertonie bewirkte. Da die Blutdrucksenkung nach Anwendung der CMBT im Vergleich mit anderen Lifestyle-Modifikationen, herkömmlichen Entspannungstechniken sowie antihypertensiven Medikamenten ebenso effektiv oder sogar effektiver war, konnten wir in unserer Studie eine sehr gute Wirksamkeit dieser spirituell-ganzheitlichen Therapie nachweisen. Der Langzeiteffekt der CMBT, ihre Bedeutung als 1) Spirituell-ganzheitliches Adjuvans bei der medikamentösen Therapie der schweren arteriellen Hypertonie, 2) die Verbesserung der Compliance durch den ganzheitlichen Ansatz und 3) ihre wichtige, großartig-ganzheitliche und kostengünstige Bedeutung in der Prävention sollte im Rahmen eines Spirituell-ganzheitlichen Therapiekonzeptes in weiteren Studien untersucht werden.
In dieser Arbeit untersuchten wir den Einfluss von Testosteron auf den myokardialen Ischämie- Reperfusions-Schaden und den entsprechenden intrazellulären Calciumstoffwechsel ([Ca2+]i ). Non-orchiektomierte geschlechtsreife männliche Wistar-Ratten wurden zufällig Gruppen mit verschiedener hormoneller Behandlung zugewiesen; einer Placebo-Gruppe, einer Gruppe mit Testosteronundecanoat-Behandlung und einer Gruppe mit 5- Dihydrotestosteron-Behandlung. Zusätzlich wurden in weiteren Serien orchiektomierte Ratten mit Placebo behandelt. Zwei Wochen nach der jeweiligen hormonellen Behandlung wurden die Herzen entnommen und in eine Langendorff-Apparatur platziert. Die isolierten, mit Puffer perfundierten Herzen wurden 30 Minuten lang einer no-flow-Ischämie-Phase und anschließend einer 30minütigen Reperfusionsphase ausgesetzt. Die Wiederherstellung der myokardialen Funktion wurde gemessen durch Untersuchungen des prä- und postischämischen linksventrikulären (LV) systolischen bzw. diastolischen Drucks, des koronaren Perfusiondrucks und der Veränderungen der [Ca2+]i (mittels Aequorin-Lumineszenz-Methode). Calciumregulierende Proteine wurden mittels Westernblotting analysiert. Der Quotient aus linksventrikulärem Gewicht zum Körpergewicht (LVG/KG) stieg unter Testosteronbehandlung im Vergleich zu den orchiektomierten Ratten an. Die Wiederherstellung der kontraktilen Funktion war verbessert bei den mit Testosteron behandelten Tieren: Am Ende der Reperfusion war bei den testosteron-behandelten Ratten der linksventrikuläre systolische Druck höher und der enddiastolische Druck niedriger. Die endischämische [Ca2+]i und die intrazelluläre Calciumüberladung erwiesen sich ebenfalls nach Reperfusion als signifikant niedriger bei den testosteronbehandelten Tieren im Vergleich zu den orchiektomierten Ratten. Jedoch blieben die Niveaus der calciumregulierenden Proteine unberührt. Zusammenfassend kann man nun sagen, dass die Gabe von Testosteron zur Erhaltung der akuten mechanischen myokardialen Funktion nach globaler Ischämie führt. Dieser begünstigende Effekt war mit einer Verminderung der reperfusionsinduzierten intrazellulären Calciumüberladung assoziiert.
Bei Ratten mit chronischen Myokardinfarkt wurde der Einfluss des Mineralokortikoidrezeptor (MR)-Anta¬gonisten Spironolacton alleine und in Kombination mit einem Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer oder einem Angiotensin II Typ 1 (AT1)-Antagonisten, bzw. der Kombination aller drei Medikamente auf das kardiale Remodeling untersucht. Ab dem zehnten Tag nach Koronarligatur wurden die Tiere für neun Wochen mit Placebo (P), Spironolacton (S, 10mg/kg/d), den Kombi¬na¬tionen aus Spironolacton und Trandolapril (S+T; T:0,3mg/kg/d), Spirono¬lacton und Irbesartan (S+I, I: 50mg/kg/d) bzw. der Dreifach¬kombination aus Spironolacton, Irbesartan und Trandolapril (S+I+T) behandelt. Die Infarktgröße war in allen Behandlungsgruppen vergleichbar. Eine intensivierte Blockade des Renin–Angiotensin–Aldo¬steron–Systems (RAAS) mittels Dreifachkombination (S+I+T) verbesserte die linksventrikuläre Dilatation und Fibrose am effektivsten. Die Kollagen Typ I RNA–Expression und die Expression des atrialen natriuretischen Faktors war bei S+I+T signifi¬kant niedriger als bei P (p<0,001) oder als bei S (p<0,05). Auch die sarcoplasmatische retikuläre Calcium-ATPase- und die ACE-Expression ver¬besserten sich unter S+I+T mehr als unter Mono- oder Zweifachtherapie. Diese positiven Effekte zeigten sich auch in einem verbesserten linksventrikulären systolischen und enddia¬stolischen Druck (P 23,6±2,7 vs. S+I+T 12,7±2,3mmHg), einer höheren maximalen Druckanstiegsgeschwindigkeit bzw. maximalen Druckabfallsge¬schwindigkeit des linken Ventrikels bei S+I+T. Das rechtsventrikuläre Gewicht konnte durch S+I+T gegenüber der P-Gruppe (p<0,001) sowie der S-Gruppe (p<0,05) hochsignifikant ge¬senkt werden. Die vorliegende Studie analysiert erstmals systematisch eine Dreifachinhibition des RAAS im Rattenmodell der Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt. Das kardiale Remodeling konnte am effektivsten durch die Kombination aus ACE-Hemmer, AT1-Antagonist und MR-Blocker verhindert werden. Systematische klinische Untersuchungen hierzu stehen allerdings noch aus.