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Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel, den Stellenwert von kontrastverstärkten MR- Sequenzen in der bildgebenden Diagnostik von Hand und Fingern zu untersuchen. Denn trotz einer breiten empirischen Anwendung von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln im europäischen Raum besteht keine ausreichende wissenschaftliche Datengrundlage zur kontrastverstärkten Hand-MRT nach einem Trauma. Zu diesem Zweck wurden zwischen Januar 2016 und August 2018 am Rhön-Klinikum Campus Bad Neustadt 165 MRT-Untersuchungen von distalem Unterarm, Karpus, Metakarpus und/oder Fingern selektiert. Einschlusskriterien waren eine positive Traumaanamnese, standardisierte MRT-Sequenzen und das Fehlen von Kontraindikationen.
Zur Definition eines diagnostischen Referenzstandards wurden alle Fälle vorab durch einen Senior-Investigator mit 36 Jahren Erfahrung in muskuloskelettaler Radiologie analysiert. Für die Bildevaluation wurden aus jeder MRT-Untersuchung zwei Datensätze erstellt, wobei der erste Datensatz nur die nativen Sequenzen (PD / T2 FSE fs und T1 FSE ) und der zweite Datensatz zusätzlich zu eine kontrastverstärkte Sequenz als T1 FSE fs nach Gadolinium-Applikation enthielt. Als Observer fungierten zwei radiologische Fach- bzw. Oberärzte des Universitätsklinikum Würzburgs.
In der vorliegenden Studie wurde ein diagnostisch relevantes Kontrastmittelenhancement an Patienten mit traumatischen Handverletzungen nachgewiesen. Der Kontrastmitteleffekt war mit subjektiven und objektiven Messgrößen statistisch signifikant bei Läsionen der Ligamente und an den ligamentähnlichen Insertionen des ulnaren TFCC-Abschnittes. Als Erklärung für das Kontrastmittelenhancement in der MRT dient in erster Linie die bereits früher beschriebene Hyperämie, die posttraumatisch am Traumaort mit Ausgang von der Synovialis entsteht.
Anhand der Studienergebnisse kann die Empfehlung ausgesprochen werden, in der MRT-Diagnostik von traumatischen Läsionen der Hand immer dann intravenöses Kontrastmittel auf Gadolinium-Basis zu verabreichen, wenn am vermuteten Läsionsort der T2-Kontrast für eine sichere Diagnose unzureichend ist.
Das DIPG ist eine für die Kindheit recht spezifische Neoplasie und geht aufgrund seiner Lage im Hirnstamm mit diffusen Ausbreitungsmuster, sowie fehlendem Therapieansprechen mit einer sehr schlechten Prognose einher. 90% der betroffenen Kinder versterben innerhalb der ersten beiden Jahre nach Diagnosestellung.
Ziel dieser Arbeit war es herauszufinden ob es bildgebende oder epidemiologische Merkmale gibt, die einen Einfluss auf die Überlebenszeiten zeigen und somit als prognostische Marker genutzt werden können.
Die Daten der 253 Studienteilnehmer mit neudiagnostizierten DIPG stammen aus der HIT-HGG-2007-Studie, sowie den 4 Vorgängerstudien HIT-GBM-A-D über einen Untersuchungszeitraum von 1998 - 2012.
Alle Erst-MRTs und alle 3-monatige follow-up-Untersuchungen wurden statistisch ausgewertet und mit Hilfe von Kaplan-Meier-Kurven Überlebenswahrscheinlichkeiten für das OS und EFS bestimmt, sowie anschließendem Gruppenvergleich im Log- Rank-Test.
Als prognostisch günstig erwiesen sich ein Erkrankungsalter bei Diagnosestellung unter 3 Jahren, sowie eine Therapie nach SKK-Schema. Auch eine fehlende Kontrastmittelaufnahme bei Diagnosestellung und eine große Tumorfläche zeigten bessere Überlebenszeiten.
Dagegen hatten weder das Geschlecht, noch die Histologie, noch eine max. Flächen- oder Volumenreduktion Einfluss auf die Überlebenszeiten der betroffenen Kinder.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass auch in dieser Studie die MRT bewiesen hat, dass sie eine Diagnostik ist, die aufgrund ihrer vielen Vorteile (röntgenstrahlenfrei, schmerzfrei, hochauflösende Diagnostik) der konventionellen Mammographie überlegen ist. Im Vergleich mit anderen diagnostischen Möglichkeiten, weist die MRT die höchsten Sensitivitäten auf. Viele falsch positive Befunde könnten so vermieden werden und unnötige Biopsien umgangen werden.
Die MRT zeigte in dieser Studie eine Sensitivität von 78%, für reine DCIS 76%.
Die in der präoperativen MR-Diagnostik gemessenen Größen korrelierten statistisch signifikant mit der histologisch bestimmten Größe für alle Gruppen (reines DCIS, begleitendes DCIS, mikroinvasives DCIS) zusammen genommen (c=0,378; p<0,01) sowie für reine DCIS (c=0,403; p<0,05). Desweiteren korrelierten die Größen statistisch signifikant für high-grade DCIS (c=0,493; p<0,05) und für Nekrosen positive DCIS (c=0,556; p<0,01). Hier ließen sich die Tumorgrößen verlässlich vorhersagen.
In der Auswertung der Signalintensitäts-Zeit-Kurven zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der initialen (p<0,05) und postinitialen Phase (p<0,01). So lässt sich anhand der KM-Kinetik eine Aussage über die Malignität treffen. Ein reines DCIS zeigte typischerweise eine initiale Phase mit einem KM-Anstieg von 50-100% oder >100%, gefolgt von einer Plateau-Phase. Ein invasives Carcinom begleitendes DCIS zeichnete sich durch einen raschen Anstieg >100% gefolgt von einem „wash-out“ und einem inhomogenen, unbegrenzten Anreicherungsverhalten aus. Mikrovinvasive DCIS zeigten ähnlich den reinen DCIS einen initialen Anstieg von 50-100% sowie eine folgende Plateau-Phase.
Keinen statistisch signifikanten Einfluss hatte die präoperative Größenbestimmung auf das operativen Verfahren (BET vs. Ablatio). Trotz der präoperativen MRT waren zu 29,6 % Nachresektionen - davon ca. die Hälfte (14,1%) als sekundäre Ablatio - nötig.
Mit der MRT ließen sich grundsätzlich verlässliche präoperative Vorhersagen hinsichtlich Größe und Malignität treffen. Signalintensitäts-Zeit-Kurven und höhere Feldstärken, wie die 3T-MRT, könnten sehr hilfreich sein und die Sensitivität und Spezifität verbessern. Warum trotz allem noch so viele Nachresektionen nötig sind, gilt es in folgenden Studien zu untersuchen.
Hintergrund
Kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) kann für den Nachweis und die Bestimmung von Late Gadolinium Enhancement (LGE), mikrovaskulärer Obstruktion (MO) und intramyokardialer Einblutung (IMH) genutzt werden. Die Studie hat zum Ziel, den prognostischen Nutzen dieser drei MRT-Parameter bei der Entwicklung linksventrikulären Remodelings nach Myokardinfarkt (MI) zu evaluieren.
Methoden
Das Studienkollektiv umfasste 55 Patienten (Alter: 56±11 Jahre; Geschlecht: 53 m/2 w), welche nach dem Erstereignis eines Myokardinfarkts durch primäre Koronarintervention therapiert wurden. CMR mit Late Gadolinium Enhancement (LGE), First Pass Perfusion (FPP) und T2 gewichteter (T2w) Turbospinecho-Sequenz wurde 72 Stunden und ein Jahr nach MI durchgeführt. Linksventrikuläres Remodeling wird dabei als Anstieg des enddiastolischen Volumens um ≥ 20% und/oder einem Abfall der Ejektionsfraktion um > 10% definiert.
Ergebnisse
Late Gadolinium Enhancement ist eine effektive Methode, um die Infarktgröße zu bestimmen. Dabei zeigten 77,70 % der Patienten mit linksventrikulärem Remodeling eine Infarktgröße die 20 % der linksventrikulären Masse überschritt. Als ein Teilaspekt der vorliegenden Studie wurden die Patienten in drei Gruppen anhand der Ergebnisse ihrer Koronarintervention unterteilt (RIVA: n= 26; RCA: n= 20; RCX: n = 8). In der Jahresuntersuchung wiesen Patienten mit Vorderwandinfarkt eine niedrigere Ejektionsfraktion, einen signifikanten Anstieg des enddiastolischen Volumens und eine größere Infarktgröße als Probanden mit anderen Infarktlokalisationen auf. Ungefähr die Hälfte aller Remodelingpatienten erlitt einen Verschluss der RIVA.
Mikrovaskuläre Obstruktion kann sowohl in der LGE Sequenz, als auch in der First Pass Perfusion nachgewiesen werden. In dieser Studie zeigt sich, dass die Größe der MO in der LGE Sequenz 80 % kleiner als in der FPP ausfiel. Dennoch besitzt die Anwesenheit der MO in der LGE Sequenz den größeren prognostischen Wert, da hier vor allem die ausgeprägten Areale der mikrovaskulären Obstruktion zur Darstellung kommen und Patienten mit diesen gefährdeter sind, ventrikuläres Remodeling zu entwickeln. Patienten mit MO (= MO (+)) (FPP: n= 42; LGE: n=27) besaßen eine kleinere Ejektionsfraktion (20 %), ein größeres enddiastolisches Volumen (24 %) und größere Infarktareale (170 %) in der Jahreskontrolle als Patienten ohne MO (= MO (-))
Intramyokardiale Einblutung wurde bei 29 Patienten (= IMH (+)) beobachtet, welche eine niedrige Ejektionsfraktion (17 %), ein höheres enddiastolisches Volumen (19 %) und eine größere Infarktgröße (180 %) als Patienten ohne IMH (= IMH (-)) nach einem Jahr aufwiesen. IMH fand sich in 72,15% der Patienten mit linksventrikulärem Remodeling.
Zusammenfassung
Late Gadolinium Enhancement, mikrovaskuläre Obstruktion und intramyokardiale Einblutung können zur Vorhersage linksventrikulären Remodelings bei Patienten nach Myokardinfarkt verwendet werden. In der vorliegenden Studie waren der Nachweis von MO in der LGE Sequenz und die Anwesenheit von IMH in der T2-Bildgebung die aussagekräftigsten prognostischen Faktoren.
Die T1-Relaxationszeiten der gesunden Kontrollgruppe (Reifgeborene) lag durchschnittlich bei 662 ± 55 ms bei Raumluft und 591 ± 48 ms bei reinem Sauerstoff, die relativen Differenzen bei 10,7 ± 2,3 %. Dies deckt sich mit in der Literatur angegebenen Werten. Die relative Differenz gibt Aufschluss über den Sauerstofftransfer im Blut: je mehr Sauerstoff gelöst im Blut vorliegt, desto niedriger wird der T1-Wert und desto höher die absolute Differenz. Bei der Gruppe der Frühgeborenen mit BPD (Bronchopulmonale Dysplasie) zeigte sich eine geringere relative Differenz (Mittelwert = 9,2 +/- 3,1%) im Vergleich zu dem Mittelwert der Frühgeborenen ohne BPD (10,8 +/- 3,0%) sowie der Reifgeborenen (10,7 +/-2,3%), was auf einen geringeren Sauerstofftransfer in der Lunge schließen lässt. Bei statistischer Auswertung der einzelnen Schichten zeigte sich lediglich in der medialen linken Schicht ein signifikanter Unterschied der relativen Differenz der T1-Werte. Die Differenz war in der Gruppe der Frühgeborenen mit BPD signifikant niedriger als in der Gruppe der Frühgeborenen ohne BPD bzw. der Kontrollgruppe. Bei den ausgewerteten T1-Karten konnten keine lokalen Auffälligkeiten festgestellt werden. Auch morphologisch ergaben sich keinerlei Auffälligkeiten. Es scheint ein globales Problem im Sauerstofftransfer vorzuliegen.
Die Ergebnisse legen nahe, dass bei Kindern, die nach Geburt an einer schweren Form der BPD erkrankt sind, bis zumindest ins Schulkindesalter ein persistierend gestörter Sauerstofftransfer im Lungenparenchym gegeben ist. Diese funktionelle Einschränkung betrifft die gesamte Lunge, die höheren Abweichungen der Messergebnisse in einzelnen Lungenabschnitten bei den ehemaligen Frühgeborenen mit BPD legen eine höhere regionale Diversität nahe. Bei Frühgeborenen ohne chronische Lungenerkrankung sind in MRT-Messungen keine Unterschiede zu Reifgeborenen nachzuweisen. Es ist also anzunehmen, dass nicht allein durch die Frühgeburtlichkeit und das geringe Geburtsgewicht eine obstruktive Einschränkung in der Lungenfunktion als Langzeitfolge im Kindesalter weiter fort besteht, sondern der Faktor der BPD zusätzlich zu einem verminderten Gastransfer in der Lunge führt, welcher am ehesten durch eine verminderte Alveolarisierung und Vaskularisation in der Lunge bedingt ist.
Das Ziel dieser Arbeit war die Evaluierung von morphologischen und funktionellen Techniken zur Untersuchung der Lunge am Niederfeld MRT bei Patienten mit Mukoviszidose. Patienten mit Mukoviszidose und lungengesunde Probanden wurden an einem Niederfeld-MRT (0,2 Tesla) mittels coronaren TrueFISP, FLASH 2D und FLASH 3D Sequenzen untersucht. T1 und T2*-Messungen wurden während Atmung von Raumluft und Atmung von 100 % Sauerstoff durchgeführt und die Parameterkarten pixelweise berechnet. Die für die Lungenbildgebung am Niederfeld-MRT optimierten 2D und 3D FLASH Sequenzen zeigten ein signifikant besseres Signalverhalten als die Standardsequenz TrueFISP. Zur Beurteilung der Parenchymveränderungen wurde ein MR-Score in Anlehnung an den Chrispin-Norman-Score angewandt. Es zeigte sich eine gute Korrelation zwischen dem MR-Score der FLASH-Sequenzen und dem etablierten CN-Score der konventionellen Bildgebung mit einer geringen Interobservariabiliät für die 2D und 3D FLASH Sequenzen. Schließlich konnte eine O2-gestütze funktionelle Bildgebung der Lunge bei Patienten mit Mukoviszidose am offenen Niederfeld-MRT etabliert werden. Es zeigten sich gute Korrelationen zwischen der relativen Änderung der T1 Relaxationszeit und der spirometrisch bestimmten Lungenfunktion. Ein solcher Zusammenhang konnte für die T2*-Messungen nicht hergestellt werden. Aufgrund der Patientenfreundlichkeit ist diese Technik insbesondere für die Untersuchung von Kindern geeignet.
MRT-Untersuchungen des Herzens haben in den letzten Jahren an Häufigkeit und Bedeutung zugenommen. Die Nachfrage nach schnelleren und für den Patienten komfortableren Sequenzen steigt. Diese Arbeit untersucht, ob es mit Hilfe von parallelen Echtzeitsequenzen ohne EKG-Triggerung möglich ist, die Untersuchungszeit deutlich zu verkürzen und dabei gut reproduzierbare Messwerte zu erhalten. Hierzu wurden 9 Probanden und 21 Patienten mit A) paralleler Echtzeitbildgebung bei freier Atmung und B)einer Standard CINE Sequenz mit Atemstopp untersucht. Zur statistischen Analyse beider Methoden dienten Bland-Altman-Plots. Um Aussagen über die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse treffen zu können wurde außerdem die Variabilität der Messungen bestimmt. Die Messzeit der neuen Echtzeitsequenz war um mehr als das zehnfache kürzer als die einer herkömmlichen CINE Sequenz. Die Ergebnisse waren mit der Standard CINE Sequenz vergleichbar und zeigten nur einen geringe Variabilität. Lediglich die linksventrikuläre Masse wurde im Gesamtkollektiv leicht überschätzt. Insgesamt scheint die Echtzeitbildgebung aufgrund der zuverlässigen Ergebnisse für den Klinikalltag geeignet. Insbesondere Patienten mit Atemnot, Herzrhythmusstörungen oder aber Kinder könnten profitieren.
Obwohl der klinische Stellenwert der MRT in zahlreichen Studien für verschiedene Entitäten (AC-Komplex, coracoidale Pathologien, Rotatorenmanschette, Pathologien des Kapsel-Band-Apparates und der Bicepssehne sowie primär und reaktiv bedingte entzündliche Veränderungen) belegt ist, überrascht es, dass in der Literatur keine Arbeiten darüber existieren, inwieweit das Ergebnis der MRT-Untersuchung tatsächlich das therapeutische Procedere beeinflusst. Vorliegende Arbeit untersuchte daher den diagnostischen Impact der MRT im Setting einer hochspezialisierten Schultersprechstunde.
Die Kombination einer geringen Kontrastmittelmenge (Prä-Bolus) zur Ermittlung und Konstruktion einer Arteriellen Input Funktion, kombiniert mit der Verabreichung eines höher dosierten Kontrastmittel-Bolus zur Darstellung der morphologischen Herzstrukturen bewirkt eine deutliche Verbesserung des Kontrast-Rausch-Verhältnisses bei gleichzeitigem Vermeiden von Sättigungseffekten. Durch die Möglichkeit der Anwendung dieser Technik in Multi Slice MR Imaging Sequenzen empfiehlt sich die neue Prä-Bolustechnik für weitere, zukünftige klinische Studien auf diesem Gebiet.