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Einleitung:
Volumensubstitution ist ein elementarer Bestandteil bei der hämodynamischen Stabilisierung von Patienten bei großen operativen Eingriffen. Die Art und Menge der zu applizierenden Lösungen ist Gegenstand von kontrovers geführten Diskussionen. Ziel dieser Arbeit war es, die unterschiedlichen Auswirkungen der intraoperativ verabreichten kolloidalen Infusionslösungen 6% HES 130/0,4 (HES) und Humanalbumin 5% (HA) zu untersuchen.
Material & Methoden:
Retrospektive Datenanalyse (2000-2007) von neurochirurgisch versorgten Kindern <5 Jahren mit einem intraoperativen Blutverlust von > 10%, die entweder HES oder HA zur Volumensubstitution verabreicht bekommen hatten.
Ergebnisse:
913 Patienten wurden zwischen 2000-2007 operiert, wovon 30 mit HES (Alter 26,8±17,6 [Monate]; Gewicht 12,3±4,0 [kg]) und 56 mit HA behandelte Kinder (Alter 20,0±17,9; Gewicht 11,0±3,9) eingeschlossen werden konnten. Der Blutverlust in der HA-Gruppe (54,8±45,0 [% Blutverlust vom Gesamtblutvolumen]) war signifikant höher als in der HES-Gruppe (30,5±30,0). In der HA-Gruppe wurden signifikant mehr Kolloide (25,7±11,3 HA vs. 16,4±9,2 HES [ml/kgKG]) im Vergleich zu den mit HES behandelten Kindern verabreicht. Sowohl intraoperativ, als auch nach dem Intensivstation-Aufenthalt hatte die HA-Gruppe eine signifikant höhere positive Bilanz gegenüber der HES-Gruppe. Die Urinproduktion unterschied sich sowohl intra-, als auch postoperativ nicht zwischen den Gruppen. Bei den HA-Kindern war postoperativ die partielle Thromboplastinzeit (PTT) signifikant erhöht und das Fibrinogen erniedrigt. Interessanterweise zeigten aber die mit HA behandelten Kinder tendenziell einen kürzeren Intensivaufenthalt (40,2±25,1 HES vs. 31,6±24,3 HA [h]) und eine verkürzte postoperative Krankenhausverweildauer (HES 11,0±3,8; HA 9,8±4,6 [d]).
Schlussfolgerung:
Trotz größerem Blutverlust, höherem Bedarf an Kolloiden und erhöhter PTT zeigten die mit HA behandelten Kinder sowohl einen Trend zu einem kürzeren Intensivaufenthalt, als auch zu einer verkürzten postoperativen Krankenhausverweildauer. Für eine valide Aussage PRO HES oder HA zur Volumentherapie in der pädiatrischen Neurochirurgie, müsste eine doppelblinde randomisierte Studie durchgeführt werden.
Der postoperative Blutverlust stellt für Patienten, die sich einem herzchirurgischen Eingriff unterziehen müssen, ein nicht zu unterschätzendes Risiko dar. Blutverlust erfordert Revisionen und Bluttransfusionen. Beides kann zu einem längeren Krankenhausaufenthalt und zu perioperativen Komplikationen führen. In Anbetracht der dadurch erhöhten Mortalität und auch der hohen Kosten, die sich durch einen solchen Verlauf ergeben können, ist die Minimierung des Blutverlustes ein wichtiges Ziel. Bei Operationen mit einer Herz-Lungen-Maschine ist die Applikation von Heparin zur Hemmung der Blutgerinnung erforderlich. Nach Beendigung der EKZ erfolgt die Antagonisierung durch Protamin. In unserer Studie haben wir den Einfluss des Protamin-Heparin-Quotienten auf den postoperativen Blutverlust und den Transfusionsbedarf untersucht. An einem Kollektiv von 182 Patienten konnten wir retrospektiv zeigen, dass Frauen von einer strengen Antagonisierung profitieren. In Abhängigkeit vom Geschlecht zeigte sich zunächst ein Unterschied bezüglich des Verbrauchs an EK gesamt (p = 0,019) und intraoperativ (p < 0,001). Zudem konnten wir zeigen, dass Frauen, die mit einem großen Protamin-Heparin-Quotienten antagonisiert wurden, eine niedrigere Verlustrate von Blut, erfasst als Drainagemenge pro KG [ml/kg] (p = 0,032) beziehungsweise pro KOF nach Mosteller [ml/m²] (p = 0,040), aufwiesen. Auch der Transfusionsbedarfs an EK war bei diesem Kollektiv geringer (p = 0,048). In einer Extremgruppenanalyse mit Vergleich der Patienten mit dem höchsten und dem geringsten Protamin-Heparin-Quotienten konnten diese Ergebnisse bestätigt werden. Auch hier zeigten sich Unterschiede bezüglich Drainagemenge pro KG [ml/kg] (p = 0,025) und Gesamtbedarf an EK (p = 0,011).
Entsprechend der erhobenen Ergebnisse ist ein Verhältnis von Protamin zu Heparin von 1:1 im herzchirurgischen Patientenkollektiv anzustreben .
Weitere prospektiv randomisierte und kontrollierte Studien sind nötig, um diese ersten Ergebnisse zu bestätigen und eine Standardisierung der Antagonisierung von Heparin zu erarbeiten. Insbesondere die unterschiedlichen Auswirkungen bei Frauen und Männern bieten einen interessanten Anhaltspunkt, der in der Literatur so noch nicht untersucht wurde.
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war, die aktuelle Primärliteratur zum Thema Diagnostik der Hypovolämie zu einer Metastudie zusammenzufassen. Darauf aufbauend sollte analysiert werden, ob bereits verlässliche Methoden und Parameter zur Bestimmung des Volumenstatus verfügbar sind. Nach Durchsicht und Analyse der Datenlage zur Diagnostik der Hypovolämie in der aktuellen Primärliteratur im Zeitraum von 1995-2005 zeigte sich, dass die in die Studie eingeschlossenen Arbeiten nicht vergleichbar und nicht als Metastudie zusammenzufassen sind. Gründe hierfür sind die große Heterogenität im Versuchsaufbau, der detaillierten Versuchsdurchführung und der verwendeten Methoden und Parameter zur Bestimmung des Blutvolumens. Die Analyse der Primärliteratur zeigte, dass bisher keine verlässlichen Parameter zur Bestimmung des Blutvolumens und zur frühzeitigen Erkennung einer Hypovolämie existieren. Im klinischen Routinebetrieb erscheint die transpulmonalen Thermodilution (PiCCO) das derzeit sensitivste Verfahren zur Volumenbestimmung zu sein. Auf Grund der mangelnden Spezifität sind Fehleinschätzungen der tatsächlichen Volumensituation auch bei dieser Technik häufig. Die zusätzliche Durchsicht der nach 2005 erschienen Arbeiten machte deutlich, dass die Methoden zur Volumenbestimmung zwar verbessert wurden, trotzdem aber noch etlichen Limitationen unterliegen, die einen verlässlichen Einsatz im klinischen Alltag zur sicheren Bestimmung der Volumenssituation nicht erlauben. Es sind daher weitere experimentelle und klinische Arbeiten auf diesem Gebiet nötig, um verlässliche Parameter und Methoden zur Volumendiagnostik zu schaffen.