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Bei 5555 Patienten des Würzburger Zentrums für operative Medizin wurden Sterberisiken und assoziierte Faktoren nach Bypass- oder Aortenklappen-OP beschrieben. Eine Risikovorhersage war frühzeitig, sogar tageweise möglich, und nicht (wie bisher) mit Blick auf den 30. postoperativen Tag. Das stärkste Risiko ist ein fehlender Entlassungs-Sinusrhythmus, gefolgt von einer schweren präoperativen Einschränkung (ASA) und einem erhöhten Kreatinin, gefolgt vom kardiogenen anamnestischen Schock, vom zerebrovaskulären Ereignis, der Notwendigkeit von Frischplasma, von einer respiratorischen Insuffizienz, aber auch der Notwendigkeit mechanischer Kreislaufunterstützung. Hochprädiktiv war auch ein kürzlich stattgefundener Myokardinfarkt und eine Angina Pectoris in Ruhe. Liegen bis 4 dieser Ereignisse vor, so zeigt sich das Mortalitätsrisiko als statistisch normal (Verlauf der Grundgesamtheit): Es steigt je Woche nach OP um etwa 1% auf rund 5% nach 4 Wochen an. Bestehen 5 oder 6 Risiken, so erhöht sich das Sterberisiko deutlich: Es steigt um +10% je weitere Woche an und erreicht etwa 40% in der 4. postoperativen Woche. Ab 7 oder mehr erfüllte Risiken nimmt das Sterberisiko drastisch zu. Es erhöht sich um +20% je weitere Woche und kumuliert nach 3 Wochen auf rund 70%. Festzuhalten ist: Bis 4 Risiken ergibt sich je weitere Woche +1% Mortalitätsrisiko, ab 5 Risikofaktoren +10%, ab 7 und mehr Risikofaktoren finden sich je Woche nach der OP ein um +20% erhöhtes Sterberisiko. Diese Erkenntnisse wurden verwendet, um einen Risikoscore zu konstruieren. Die Einzelrisiken werden summiert, d.h. man betrachtet das Risiko als erfüllt oder nicht, und zählt. Das tageweise Risiko ist graphisch ablesbar und ist für die klinische Routine verwendbar, für Studien (Risikostratifizierung) oder für das präoperative Aufklärungsgespräch. Neu ist, dass dieser Score im klinischen Verlauf angepaßt werden kann, wenn neue Risikofaktoren auftreten hinzukommen oder Faktoren therapiebedingt wegfallen.
Die vorliegende Arbeit untersucht empirisch, inwieweit neoklassische Theorien wie die Erwartungsnutzentheorie, die individuellen Reaktionen auf die Einführung einer proportionalen Einkommensteuer und die Veränderung der steuerlichen Verlustausgleichsmöglichkeiten erklären. Darüber hinaus soll auch eine möglicherweise verzerrte Wahrnehmung der steuerlichen Regelungen aufgedeckt und in die Analyse des beobachteten Investitionsverhaltens einbezogen werden. Die Umsetzung erfolgt mittels eines kontrollierten Labor-Experimentes. Die gewählte Forschungsmethode erlaubt die Unterscheidung von Rationalen Steuereffekten, d.h. Effekte, die neoklassische Theorien erwarten lassen und steuerbedingten Perzeptionseffekten, d.h. Effekte, die auf steuerbedingte Wahrnehmungsverzerrungen zurückzuführen sind. Wird für den Perzeptionseffekt kontrolliert, kann sowohl die theoretisch ermittelte Wirkung einer proportionalen Einkommensteuer mit vollständigem als auch ohne steuerlichem Verlustausgleich auf riskante Investitionen empirisch bestätigt werden. Dagegen stehen die beobachteten Investitionsentscheidungen teilweise im Widerspruch zu den Ergebnissen der theoretischen Arbeiten, wenn auf eine Kontrolle für den Perzeptionseffekt verzichtet wird.
Hieran anknüpfend, werden im Rahmen eines zweiten Experimentes Ursachen steuerbedingter Wahrnehmungsverzerrungen und deren Wirkung auf die Bereitschaft, riskant zu investieren, näher beleuchtet. Für eine tiefgreifende Analyse des möglichen Perzeptionseffekts einer proportionalen Steuer mit vollständigem Verlustausgleich wird die bestehende verhaltenswissenschaftliche Steuerforschung erweitert und zwischen extrinsischen und intrinsischen Faktoren differenziert. Das durchgeführte Experiment verdeutlicht, dass die betrachtete proportionale Steuer das riskante Investitionsverhalten verzerrt. Jedoch ist die steuerbedingte Verzerrung, der Perzeptionseffekt, umso geringer, je niedriger das Niveau an kognitiver Belastung ist. Die abnehmende Verzerrung des Entscheidungsverhaltens scheint auf eine ebenfalls abnehmende Verwendung ungenauer Entscheidungs-Heuristiken zurückzuführen zu sein. Die dagegen unabhängig von dem Niveau an Steuer-Komplexität bzw. Steuer-Salienz beobachtete Zunahme der riskanten Investitionsbereitschaft nach Erhebung der proportionalen Steuer spiegelt sich in der steuerbedingten Veränderung der affektiven und kognitiven Wahrnehmung wider.
In den zwei experimentalökonomischen Analysen wird die Allokation gegebener Mittel auf riskante und sichere Anlagen betrachtet. Daneben werden aber sowohl Unternehmen als auch Privatpersonen mit sich ausschließenden Investitionsalternativen konfrontiert. Beide Fälle haben gemeinsam, dass im maßgeblichen Entscheidungskalkül die geltenden steuerlichen Regelungen grundsätzlich zu berücksichtigen sind. Jedoch postuliert die betriebswirtschaftliche Steuerforschung, dass bei einer Entscheidung zwischen sich ausschließenden Investitionsalternativen die Besteuerung vernachlässigt werden kann, wenn diese keine Wirkung entfaltet. Hieran anknüpfend, wird ein Konzept entscheidungsneutraler und gleichmäßiger Gewinnbesteuerung entwickelt, das auch bei unvollkommener Voraussicht praktikabel, rechtssicher und mit einer Gewinnermittlung durch nominalen Vermögensvergleich vereinbar sein soll. In Anlehnung an König (1997 a), lässt sich zeigen, dass ein Verfahren revolvierender Ertragswertkorrektur bei zusätzlicher Erfassung des Kapitalwertes diese Anforderungen erfüllt. Das rechnerisch komplexe Vorgehen kommt dabei – unter bestimmten Annahmen – im Ergebnis der Gewinnermittlung durch Vermögensvergleich nach geltendem Steuerrecht sehr nahe. Infolgedessen wird auch das theoretisch bislang ungelöste Problem des zeitlichen Bezugspunktes der Besteuerung vernachlässigbar.
Diese Arbeit vergleicht verschiedene Methoden zur Berechung der Lebenserkrankungswahrscheinlichkeit bei familiärem Brustkrebs. Dabei handelt es sich um Tabellen von Chang-Claude und die Computerprogramme Cyrillic Version 2.1 sowie IBIS Breast Cancer Risk Evaluation Tool. Es stellte sich heraus, dass sich die Ergebnisse der Modelle nicht wesentlich voneinander unterscheiden.
Fragestellung: Der HNO-Chirurg ist zum ausführlichen präoperativen Aufklärungsgespräch gesetzlich verpflichtet. Es ist unklar, wie gut sich ein regelrecht aufgeklärter Patient nach einem typischen HNO-chirurgischen Eingriff an Einzelheiten aus dem Aufklärungsgespräch erinnert. Methode: In der prospektiven Studie wurden bei Patienten, die entweder eine Tympanoplastik (n=105) oder eine NNH-Operation (n=89) erhalten hatten, 6 Wochen, 6 Monate oder ein Jahr postoperativ das Erinnerungsvermögen an Risiken aus dem jeweiligen Aufklärungsgespräch mit einer standardisierten und telefonischen Befragung untersucht. Ergebnisse: Durchschnittlich erinnerten sich die Patienten an 18,9% der genannten Risiken aktiv und an 65,3% passiv, d. h. nach Vorgabe von Lösungen. Jedes fünfte passiv erinnerte Risiko war falsch. Die Erinnerung nahm mit zunehmendem zeitlichen Abstand zur Aufklärung und mit abnehmender Schulbildung der Patienten ab. Signifikante Unterschiede zwischen den Operationsarten, Ersteingriffen vs. Revisionen, dem Alter bzw. Geschlecht der Patienten ergaben sich nicht. Fazit: Das aktive und passive Erinnerungsvermögen an die im präoperativen Aufklärungsgespräch genannten Risiken ist gering. Eine Wiederholung der Aufklärung über Operationsrisiken bei Revisionseingriffen scheint damit wichtig.
Risikostratifikation grosszelliger B-Zell Non-Hodgkin Lymphome anhand immunhistochemischer Parameter
(2007)
Die diffusen großzelligen B-Zell-Lymphome (DLBCL) stellen den häufigsten Typ aller Non-Hodgkin-Lymphome dar, sind aber morphologisch, immunologisch, genetisch und klinisch eine sehr heterogene Gruppe. Aufgrund dieser Heterogenität von DLBCL wurde in mehreren Studien untersucht, ob eine molekulare Heterogenität der Tumoren vorläge, bzw. versucht, eine molekulare Reklassifikation zu erreichen. Resultat dieser Bemühungen war eine Unterscheidung bzw. Definition einer Keimzentrums- ähnlichen (GCB-cell-like) Gruppe und einer aktivierten B-Zellen-ähnlichen (ABC-like) Gruppe, die sich in ihrem Ansprechen auf übliche Therapieschemata, mit einer deutlich besseren Prognose für die GCB-like-Gruppe, unterschieden. Die hierbei angewendete Microarray-Technologie hat den entscheidenden Nachteil, dass hierfür qualitativ hochwertige RNA zur Verfügung stehen muss. Neu ist der Ansatz, unterschiedliche Proteinexpressionsmuster am Paraffinmaterial zur Unterscheidung prognostisch relevanter Gruppen heranzuziehen. Die hierbei erzielten Daten sind allerdings in Ihren Aussagen hinsichtlich der prognostischen Wertigkeiten widersprüchlich. In der vorliegenden Arbeit wurden zunächst verschiedene biologische Parameter am Paraffinmaterial hinsichtlich ihrer prognostischen Wertigkeit in der Risikostratifikation von DLBCL untersucht. In einem ersten Schritt wurden klinische Daten von 99 de novo entstandenen großzelligen B-Zell-Lymphomen erhoben, bei denen es sich um 84 DLBCL und um elf DLBCL mit einer weiteren Komponente eines follikulären Lymphoms Grad 3B bzw. auch um vier Fälle mit ausschließlich follikulärem Wachstumsmuster handelte. Die Klassifikation der Fälle nach dem Internationalen Prognostischen Index (IPI) sowie der einzelnen klinischen Parameter des IPI zeigte eine deutliche prognostische Relevanz. In einem zweiten Schritt wurden immunhistochemische Färbungen mit verschiedenen Antikörpern durchgeführt und auf ihre prognostische Bedeutung überprüft. Als negative prognostische Parameter erwiesen sich die Negativität für CD10 sowie BCL-6, also Antigene, die mit einer Keimzentrumszell-Differenzierung assoziiert werden, sowie eine Überexpression von MUM-1, das mit einer postfollikulären Differenzierung assoziiert wird. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass einer Expression von BCL-2 und einem Ki67-Index von unter 80 % eine negative prognostische Bedeutung zukommt. Die Stratifikation der Fälle in einen GCB- und einen ABC- Typ anhand des Hans-Klassifikators zeigte nur eine schwache Korrelation zur Überlebenswahrscheinlichkeit. In einem dritten Schritt wurde gezeigt, dass die kombinierte Analyse jeweils zweier Parameter eine relative Abhängigkeit ihrer Expression von der Expression weiterer Marker erkennen ließ. Aus diesem Grunde wurde ein Modell einer sequentiellen Addition negativer prognostischer Indikatoren entwickelt, in der bei Anwesenheit einer negativen Variable (CD10-Negativität, BCL-6 < 20%, BCL-2 positiv, MUM-1≥ 50% und Ki67 < 80%) ein negativer Faktor gewertet und die Summe dieser als Risiko-Score angegeben wurde. Die Stratifikation der Patienten anhand dieses „kombinierten immunhistochemischen Risiko-Scores“ zeigte drei prognostisch deutlich unterschiedliche Gruppen: In der Gruppe von Patienten ohne Risikofaktoren verstarb lediglich eine Patientin (die eine Behandlung abgelehnt hatte); in der Hochrisikogruppe (Score 5) verstarben alle Patienten innerhalb eines Jahres. Die multivariate Analyse des Scores ergab dabei eine Unabhängigkeit von den Parametern des IPI. In der intermediären Gruppe mit einem Risiko-Score von 1-4 zeigten sich der IPI sowie eine LDH-Erhöhung und das Vorhandensein einer B-Symptomatik als geeignete Parameter, um hier eine weitere Stratifizierung durchzuführen. Die vorliegende Arbeit stellt somit eine Erweiterung der publizierten Ansätze einer Erfassung prognostischer Indikatoren in kombinierten Algorithmen dar. Eine Verifizierung der gezeigten Ergebnisse in einer homogen behandelten Patientengruppe innerhalb einer klinischen Studie muss Ziel weiterer Untersuchungen sein.