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Postoperative Frühkomplikationen haben weitreichende Konsequenzen für die Morbidität und Mortalität des operierten Patienten. Im Klinikalltag treten bei vermehrten Komplikationen und verlängerten Intensivstations- und Krankenhausaufenthaltszeiten organisatorische Probleme in den Vordergrund. Nicht zuletzt führen vermehrte Komplikationen zu steigenden Kosten.
Diese Studie hat 70 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 67 Jahren betreut. Hiervon erhielten 48 Patienten ein Herzbyassoperation, 16 eine Aortenklappenoperation und 6 Patienten eine Mitralklappenoperation. 42 Patienten wurden mit Herzlungenmaschine operiert. Es erfolgten prä- und postoperative Blutentnahmen zur Untersuchung kardialer Biomarker. Hierbei stand der kardiale Biomarker heart–fatty acid binding protein (H-FABP) im Vordergrund und wurde mittels eines ELISA Verfahrens detektiert.
Die Hypothese war, dass H-FABP als kardiospezifischer Biomarker mit einer frühzeitigen Freisetzungskinetik nach myokardialen Schädigungen als präoperativer Biomarker für postoperative Komplikationen, insbesondere für das Acute Kidney Injury, nach kardiochirurgischen Eingriffen dienen kann. Bisher existierten hierzu keine Daten.
Dies ist die erste Studie die nachweisen konnte, dass das präoperative H-FABP als prädiktiver Faktor für das Acute Kidney Injury, den Serumkreatininkriterien der Acute Kidney Injury Network und der KDIGO entsprechend, gilt. Des Weiteren bestand ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem präoperativen H-FABP und der postoperativen Intensivstations- und Krankenhausaufenthaltsdauer.
Die Poststernotomie Mediastinitis ist eine gefährliche Komplikation, die mit hoher Letalität, großem Behandlungsaufwand und vermehrtem Leiden der Patienten verbunden ist. Die Bypassanlage unter Verwendung der Arteria mammaria interna wird kontrovers diskutiert. Besonders die Nutzung beider Arterien zur Anlage eines BIMA-Bypasses gilt als Risikofaktor für die Entwicklung sternaler Wundheilungsstörung. Zwischen dem 01.01.2008 bis 31.12.2011 wurden in der Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie der Universität Würzburg 3932 Operationen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Nach Anwendung von Ein- und Ausschlusskriterien wurden 2418 Patienten retrospektiv betrachtet. 5,29% der Patienten entwickelten sternale Wundheilungsstörungen unterschiedlichen Typs. Die beiden Hauptgruppen bildeten Gruppe SIMA (Verwendung einer Brustwandarterie) und Gruppe BIMA (Verwendung beider Brustwandarterien). Oberflächliche sternale Wundheilungsstörungen traten bei 1,94%, Mediastinitis bei 3,35% der Patienten auf. Der Vergleich der beiden Hauptgruppen zeigte, dass Patienten die einen BIMA Bypass erhielten, ein zweifach höheres Risiko für oberflächliche Wundheilungsstörungen hatten (p=0,026). Mediastinitis wurde in keiner der beiden Gruppen signifikant häufiger beobachtet (p=0,352). Eine Sterberate von 5,74% entspricht dem Durchschnitt anderer Publikationen.
Nach Ausschluss von Kombinationsoperationen wurden isolierte koronare Bypassoperationen betrachtet. 4,34% der Patienten entwickelten Wundheilungsstörungen unterschiedlichen Typs. Das Auftreten von Mediastinitis war in beiden Hauptgruppen ähnlich verteilt (2,36% SIMA vs. 3,44% BIMA). Ein p-Wert von 0,297 zeigte kein signifikant vermehrtes Auftreten von Mediastinitis in einer der beiden Hauptgruppen.
Empfehlungen zur Dauer einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe in der Herzchirurgie sind uneinheitlich und vage. Diese Studie untersucht daher den Effekt einer Reduzierung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe in der Herchirurgie bezgl. des Auftretens von postoperativen Infektionen.
Studienhypothese:
Die Reduktion der perioperativen Antibiotikaprophylaxe in der Herzchirurgie von sieben Infusionen mit jeweils 1,5 g Cefuroxim über 56 Stunden auf vier Infusionen mit jeweils 1,5 g Cefuroxim über 32 Stunden führt zu keiner Erhöhung postoperativer Infektionen.
Zusammenfassung:
Wir kommen zu dem Schluss, dass eine perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim in der Prävention postoperativer Infektionen, insbesondere sternaler Wundinfektionen, über 32 Stunden genauso effektiv ist wie die Gabe über 56 Stunden. Der Vorteil einer kürzeren Antibiotikaprophylaxe liegt vor allem in der Qualitätsverbesserung aufgrund der Abnahme resistenter Bakterienstämme und der Kostenminimierung. Auch bei der differenzierten Betrachtung bestimmter Risikogruppen zeigte sich keine nachteilige Beeinflussung der Infektionsraten dieser Patienten durch die Reduktion der Antibiotikaprophylaxe. Einzig bei Notfallpatienten, die präoperativ reanimations- und / oder beatmungspflichtig waren, zeigte sich eine starke Korrelation zwischen der Reduktion der Antibiotikaprophylaxe und einem Anstieg der Infektionsrate, allerdings bei geringer Signifikanz. Solche Notfallpatienten scheinen von einer längeren Antibiotikagabe zu profitieren.
Ziel dieser Längsschnittstudie war die vergleichende Analyse der Effekte einer Amputation des linken Vorhofohres (LAA) im Rahmen einer kardiochirurgischen Operation (OP) bei Patienten und Patientinnen mit präoperativ diagnostiziertem Sinusrhythmus (SR-Gruppe) und Vorhofflimmern (VHF-Gruppe).
Eingeschlossen wurden 262 Patienten und Patientinnen (SR-Gruppe n= 167, VHF-Gruppe n=95), die sich von Januar 2010 bis Mai 2013 einer offenen Herz-OP mit begleitender LAA-Amputation an der Klinik und Poliklinik für Herz- Thorax- und thorakale Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Würzburg unterzogen hatten. Erfasst wurden prä-, intra- und postoperative Daten bis zur Entlassung sowie Langzeitdaten nach durchschnittlich 56 Monaten.
Die Rate zerebrovaskulärer Ereignisse war im Langzeit-Follow-up in der SR- und VHF-Gruppe nach dem Eingriff nicht signifikant verschieden (>30 d post-OP: 5,1 % vs. 6,1 %, p=0,875). Trotz der LAA-Amputation lag die Gesamtmortalität (>30 d post-OP, alle Todesursachen) in der VHF-Gruppe im Vergleich zur SR-Gruppe risikostratifiziert signifikant höher (26,3 % vs. 7,2 %, HR 2,872, p=0,010).
Weiterhin zeigte sich ein Unterschied beim Vergleich von Patienten und Patientinnen mit intermittierendem/chronischem VHF bzw. SR. Hierbei ging ein chronisches VHF (HR=3,614, p=0,006) anders als ein intermittierendes VHF (HR=2,270, p=0,090) mit einem signifikant schlechteren Langzeitüberleben einher.
Die aktuelle Datenlage inklusive der vorliegenden Befunde spricht dafür, dass der negative Effekt eines präoperativen VHF auf zerebrovaskuläre Ereignisse bei Patienten und Patientinnen, die sich einer kardiochirurgischen OP unterziehen, durch eine begleitende LAA-Amputation verringert werden kann. Dennoch weist diese Gruppe im Vergleich zu Patienten und Patientinnen mit SR immer noch ein schlechteres Langzeitüberleben auf. Prospektive randomisierte Studien sind notwendig, um allen Betroffenen eine optimale Therapie anbieten zu können.
Hintergrund: Akute Nierenschädigung (AKI) nach einem herzchirurgischen Eingriff unter Einsatz der Herz-Lungenmaschine ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation und erhöht die Morbidität und Mortalität. NGAL (Neutrophiles Gelatine-assoziiertes Lipocalin) und Hämoxygenase-1 (HO-1) sind renale Biomarker mit protektiver Wirkung. Ziel der Studie war, um den Zusammenhang zwischen NGAL und HO-1 und der Inzidenz von AKI nach Herzoperationen zu untersuchen.
Patienten und Methode: In dieser prospektiven Kohortenstudie wurden 150 erwachsene herzchirurgische Patienten untersucht. HO-1- und NGAL-Messungen wurden mittels ELISA durchgeführt. In uni- und multivariaten Analysen wurde der Zusammenhang zwischen Biomarkern und AKI untersucht.
Ergebnisse: Insgesamt 35 Patienten (23,5%) entwickelten AKI in den ersten 48 postoperativen Stunden. Die Konzentrationen von NGAL und HO-1 waren bei ICU-Ankunft im Vergleich zum Ausgangswert höher (p<0.001 für NGAL bzw. HO-1). Bei Patienten, die AKI entwickelten, wurde 24 Stunden nach der Operation ein zusätzlicher Anstieg der Serum-HO-1-Konzentration beobachtet, während bei Patienten, die später keine AKI entwickelten, die Serum-HO-1-Konzentrationen abnahmen (AKI: 12.75 [8.69-34-35] vs. keine AKI: 8.30 [4.13-15.60] ng/ml, p=0.031). In der multivariaten Analyse wurde eine unabhängige Beziehung der Serum-HO-1-Konzentration 24 Stunden nach der Operation mit der Entwicklung einer AKI innerhalb 48 Stunden postoperativ gefunden (p=0.043, OR 1.053, 95% CI: 1.002-1.007).
Zusammenfassung: Die Kinetik der HO-1-Serumkonzentrationen nach einer Herzoperation und der Zusammenhang der HO-1-Konzentration mit der Entwicklung von AKI liefert neue Informationen über die potenzielle Nützlichkeit von HO-1 als Biomarker.
An der Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz-, und Thorakale Gefäßchirurgie der Universität Würzburg wurden im Zeitraum vom Mai 2012 bis Juli 2013, bei 688 konsekutiv behandelten kardiochirurgischen Patienten, klinisch relevante Entzündungsparameter prä- und postoperativ nach dem Studienprotokoll erhoben (Procalcitonin, C-reaktives Protein, Leukozyten, Fibrinogen und Thrombozytenanzahl). Primärer Endpunkt war die Entwicklung einer postoperativen noskomialen Infektion. Diese Studie bestätigt die Kinetik des Procalcitonins und des C-reaktiven Proteins. Ein Anstieg auf das Maximum erfolgt beim PCT bereits 24 Stunden nach dem operativen Eingriff und beim CRP bis zum 3. postoperativen Tag. Die Kinetik des Anstiegs war schneller bei Patienten, die im weiteren Verlauf eine nosokomiale Infektion entwickelten. Als Cut-off Wert für die Diagnose einer Infektion wird am 3. POD ein PCT- Werte ab 1,67ng/ml gewertet. Der 3. postoperative Tag ist der Tag, an dem das Procalcitonin die höchste Sensitivität (61,7%) und Spezifität (60%) erreicht. Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass der hohe Stellenwert, den das Procalcitonin heute genießt nicht ungerechtfertigt ist, die Anwendung jedoch nur im Zusammenhang mit einem klinischen Assessment des Patienten sinnvoll ist, zum Beispiel mithilfe des SOFA-Scores. Das Procalcitonin hat in dieser Studie einen Negativ-prädiktiven Wert von 88,8% bei einem Cut-off Wert von 1,62ng/ml. Das Procalcitonin eignet sich zum Ausschluss von Infektionen.
Der postoperative Blutverlust stellt für Patienten, die sich einem herzchirurgischen Eingriff unterziehen müssen, ein nicht zu unterschätzendes Risiko dar. Blutverlust erfordert Revisionen und Bluttransfusionen. Beides kann zu einem längeren Krankenhausaufenthalt und zu perioperativen Komplikationen führen. In Anbetracht der dadurch erhöhten Mortalität und auch der hohen Kosten, die sich durch einen solchen Verlauf ergeben können, ist die Minimierung des Blutverlustes ein wichtiges Ziel. Bei Operationen mit einer Herz-Lungen-Maschine ist die Applikation von Heparin zur Hemmung der Blutgerinnung erforderlich. Nach Beendigung der EKZ erfolgt die Antagonisierung durch Protamin. In unserer Studie haben wir den Einfluss des Protamin-Heparin-Quotienten auf den postoperativen Blutverlust und den Transfusionsbedarf untersucht. An einem Kollektiv von 182 Patienten konnten wir retrospektiv zeigen, dass Frauen von einer strengen Antagonisierung profitieren. In Abhängigkeit vom Geschlecht zeigte sich zunächst ein Unterschied bezüglich des Verbrauchs an EK gesamt (p = 0,019) und intraoperativ (p < 0,001). Zudem konnten wir zeigen, dass Frauen, die mit einem großen Protamin-Heparin-Quotienten antagonisiert wurden, eine niedrigere Verlustrate von Blut, erfasst als Drainagemenge pro KG [ml/kg] (p = 0,032) beziehungsweise pro KOF nach Mosteller [ml/m²] (p = 0,040), aufwiesen. Auch der Transfusionsbedarfs an EK war bei diesem Kollektiv geringer (p = 0,048). In einer Extremgruppenanalyse mit Vergleich der Patienten mit dem höchsten und dem geringsten Protamin-Heparin-Quotienten konnten diese Ergebnisse bestätigt werden. Auch hier zeigten sich Unterschiede bezüglich Drainagemenge pro KG [ml/kg] (p = 0,025) und Gesamtbedarf an EK (p = 0,011).
Entsprechend der erhobenen Ergebnisse ist ein Verhältnis von Protamin zu Heparin von 1:1 im herzchirurgischen Patientenkollektiv anzustreben .
Weitere prospektiv randomisierte und kontrollierte Studien sind nötig, um diese ersten Ergebnisse zu bestätigen und eine Standardisierung der Antagonisierung von Heparin zu erarbeiten. Insbesondere die unterschiedlichen Auswirkungen bei Frauen und Männern bieten einen interessanten Anhaltspunkt, der in der Literatur so noch nicht untersucht wurde.
In der vorliegenden Arbeit wurde das perioperative Risiko, insbesondere die Überlebenswahrscheinlichkeit von herzchirurgischen Patienten mit vorbestehender Leberzirrhose untersucht. Es wurden retrospektiv die Akten von 62 Patienten ausgewertet. Die Leberzirrhose wurde mittels des Child-Pugh-Turcotte-Scores klassifiziert. Insgesamt verstarben 21 von 62 Patienten ( 38%) im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes. Der Child-Pugh-Turcotte-Score erwies sich als hochprädiktiv, denn jeder höhere Scorepunkt erhöhte das Sterberisiko signifikant. Von den Patienten mit einem Child-Score unter 6 verstarben 12 Prozent, von den Patienten mit einem Child-Score von 6 verstarben 36 % und von den Patienten mit einem Child-Score größer 6 verstarben 56 % im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes. Dabei konnte keine statistisch signifikante Risikoerhöhung in Abhängigkeit vom Vorliegen eines Herzklappenvitiums oder einer Hauptstammstenose nachgewiesen werden. Das zusätzliche Vorliegen einer Niereninsuffizienz erhöhte das Sterblichkeitsrisiko. Es zeigte sich ein erhöhter postoperativer Transfusionsbedarf von Blutprodukten in Abhängigkeit vom Child-Score; außerdem ein Zusammenhang zwischen perioperativ verabreichten Thrombozytenkonzentraten und Blutplasma-Einheiten und Mortalität. Operationspflichtige postoperative Nachblutungen traten häufiger bei Patienten mit erhöhtem Child-Score auf und erwiesen sich auch unabhängig vom Child-Score als hochsignifikant mortalitätsprädiktiv. Aus den Ergebnissen sollte gefolgert werden, dass eine Herzoperation bei Patienten mit einem Child-Score > 6 mit sehr hohen Komplikationsraten und einer Sterblichkeitsrate einhergeht, welche grundsätzlich zum Nachdenken über Durchführung der Herzoperation per se bzw. ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine Anlass geben muss.
Die prophylaktische retrosternale Einlage eines Gentamicin-Kollagen Schwammes wurde in letzter Zeit in mehreren Studien untersucht und ist wird kontrovers diskutiert. Die vorliegende Studie ist die erste prospektiv randomisierte, Einzelzentrums-Doppelblind-Studie zur Untersuchung der Effektivität, im Hinblick auf die Reduktion sternaler Wundkomplikationen nach herzchirurgischen Eingriffen, eines retrosternal eingelegten Gentamicin-Kollagen-Schwammes.