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Institut
- Klinik für Anaesthesiologie (bis 2003) (23) (entfernen)
Background:
The use of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (va-ECMO) via peripheral cannulation for septic shock is limited by blood flow and increased afterload for the left ventricle.
Case Report:
A 15-year-old girl with acute myelogenous leukemia, suffering from severe septic and cardiogenic shock, was treated by venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (va-ECMO). Sufficient extracorporeal blood flow matching the required oxygen demand could only be achieved by peripheral cannulation of both femoral arteries. Venous drainage was performed with a bicaval cannula inserted via the left V. femoralis. To accomplish left ventricular unloading, an additional drainage cannula was placed in the left atrium via percutaneous atrioseptostomy (va-va-ECMO). Cardiac function recovered and the girl was weaned from the ECMO on day 6. Successful allogenic stem cell transplantation took place 2 months later.
Conclusions:
In patients with vasoplegic septic shock and impaired cardiac contractility, double peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (va-va-ECMO) with transseptal left atrial venting can by a lifesaving option.
Zusammenfassung Das First-Responder-System wurde in Würzburg eingerichtet, um das therapiefreie Intervall bei Notfallpatienten zu verkürzen. Im Jahr 1999 wurden die Würzburger First Responder in 478 Fällen alarmiert. 26% aller Einsätze wurden im Umkreis bis 5 km, 47% bis 10 km, 17% in 10 bis 20 km, 8% in über 30 km gefahren. Immerhin war die überwiegende Mehrzahl der Einsätze (47%) in den Nachbarge-meinden, was für die Richtigkeit der überregionalen Einsatzkonzeption spricht. Hinsichtlich der Anfahrtsdauer erreichten die Würzburger First Responder in 69% aller Alarmierungen binnen 7 min ihren Einsatzort, davon in 28% innerhalb von 3 min. Im Durchschnitt vergingen also 5 min bis zur Ankunft am Notfallort. Diese Zeit lässt sich nur durch kurze Anfahrtswege, also mit Hilfe der Helfer vor Ort, realisieren. In bezug auf die zeitliche Verteilung ergab sich: 51,5% der Einsätze waren tagsüber im Zeitraum von nachmittags 14 Uhr bis nachts 22 Uhr angefallen, davon insbesondere 8,5% in der Stunde von 20 bis 21 Uhr. Die Einsatzverteilung auf die Wochentage zeigte: 24% musste samstags und 21% sonntags bewältigt werden. Diese von der Verteilung der Notfalleinsätze in Gesamtdeutschland abweichenden Spitzenzeiten sind vermutlich bedingt durch die zeitliche Verfügbarkeit der First Responder. Mit 39% waren die Patienten über 65 Jahre, 27% zwi-schen 36 und 64 Jahre, 12% im Alter von 26 bis 35 Jahre, 12% von 16 bis 25 Jahre und 10% jünger als 15 Jahre. 54,4% waren internistische Notfälle, davon 30% Herz-Kreislauf Erkrankungen, 41% akute Erkrankungen und 23% Verkehrsunfälle. Bei 84,7% der Einsätze waren allgemeine Maßnahmen (insgesamt 818) erforderlich, sie umfassten mit 57,3% eine Meldung an die Rettungsleitstelle, mit 52,5% die Unterstützung des Rettungsdienstes und mit 47,9% die Einweisung anderer Hilfskräfte. Medizinische Maßnahmen erfolgten bei 81% der Einsätze. Übereinstimmend mit anderen Studien war die Sauerstoffgabe (24,1%) die häufigste medizinische Maßnahme, gefolgt von Oberkörperhochlagerung mit 14,9% und Wundversorgung mit 10,5%. In 41% der Fälle konnte der Zustand des Patienten noch während des Einsatzes verbessert werden, in 36% blieb der Zustand unverändert, in 7% trat der Tod am Notfallort ein, bei 6% wurde der Rettungsdienst nachalarmiert und nur bei 1% zeigte sich eine Zustandsverschlech-terung. 9% waren Fehlfahrten. Die wichtigsten Vorteile der First-Responder-Einsätze sind somit neben der schnellen Ankunft am Notfallort der hohe Anteil der Patienten mit verbessertem Zustand.
Die Analyse, basierend auf 200221 Protokollen, zeigt große Dokumentationslücken. Der NAW wurde in 43,9 % und das NEF in 40 % der Notfalleinsätze eingesetzt. Es dauerte 9,3 Minuten um den Patienten zu erreichen, 21,5 Minuten um ihn zu stabilisieren und 14,3 Minuten um den Patienten ins Krankenhaus zu bringen. Die meisten Patienten (57,4 %) waren über 50 Jahre alt, davon bildeten die über 70 jährigen den Schwerpunkt. Jeder 2. Notarzteinsatz (55,6 %), basierend auf der Notarztindikation (> NACA III), hätte ohne einen Notarzt durchgeführt werden müssen. 8,3 % der Patienten konnten nach der Notarztbehandlung zu Hause gelassen werden. Den größten Anteil unter den Notarzteinsätzen machten Erkrankungen gegenüber den Verletzungen aus. Herz- Kreislauf- Erkrankungen stehen an erster Stelle, vor Erkrankungen des ZNS. Die am meisten durchgeführte Maßnahme war der intravenöse Zugang und die Sauerstoffapplikation.
Zusammenfassung:In der vorliegenden prospektiven, randomisierten und mehrfach stratifizierten, doppelblinden, kontrollierten Studie mit faktoriellem Design sollte analysiert werden, ob die Ausprägung eines Persönlichkeitsmerkmals, welches mit dem Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI) erhoben wurde, einen direkten Einfluß auf PÜ&E hat und welchen Stellenwert ein möglicher Einfluß auf das PÜ&E-Risiko im Kontext der sonstigen Einflußfaktoren hat. Insgesamt konnten 1180 Teilnehmer in die Studie aufgenommenen werden. Im Rahmen der Prämedikationsvisite beantwortete ein Teil der Patienten neben verschiedenen anderen Fragebögen die revidierte Fassung des 138 Fragen umfassenden Freiburger Persönlichkeitsinventars (FPI-R). Zur Narkose erhielt jeder eine doppelblinde randomisierte antiemetische Prophylaxe mit Tropisetron, Dimenhydrinat, Droperidol und Metoclopramid oder Placebo. Die Applikation der Prüfsubstanzen erfolgte in der „double dummy technique“, d.h. nur eine der beiden Spritzen, deren Inhalt zur Einleitung und Ausleitung der Narkose appliziert wurde, enthielt die Prüfsubstanz, die andere auf jeden Fall Placebo. Nach Einleitung der Narkose mit Thiopental/Propofol und niedrig dosierten Opioiden erfolgte die Narkoseaufrechterhaltung stratifiziert mit Isofluran, Enfluran, Sevofluran oder Propofol jeweils mit N2O/O2 im Verhältnis 2:1. Nach der Narkose wurden alle Patienten 24 Stunden lang beobachtet und die erhobenen Daten auf einem standardisierten Erhebungsbogen erfaßt. Schwerpunkt der Erfassung bildeten die Zielkriterien PÜ, PE und PÜ&E Den Ergebnissen lag eine Gesamtstichprobe von n=356 erwachsenen Patienten zugrunde. Hinsichtlich der demographischen-, als auch der anästhesie- und operationsbezogenen Daten waren weder statistisch signifikante noch klinisch relevante Unterschiede zwischen den Treatmentgruppen erkennbar, was nicht nur durch die Randomisierung, sondern durch das faktorielle Design bedingt war. Anhand eines Mediansplits wurde die Beziehung zwischen PÜ&E und hoher bzw. niedriger FPI-Merkmalsausprägung überprüft. Dabei ergaben sich keine signifikanten Unterschiede, d.h. Patienten mit einer durchschnittlich höheren FPI-Merkmalsausprägung zeigten keine Unterschiede in der Inzidenz von PÜ&E im Vergleich zu Patienten mit durchschnittlich niedrigerer Merkmalsausprägung. Lediglich bei dem FPI-Merkmal „Gesundheitssorgen“ war eine höhere Inzidenz an PÜ&E. Da die Gruppe mit vermehrten Gesundheitssorgen jedoch ebenfalls ein höheres Risiko für PÜ&E aufwies, kann daraus ein relevanter Zusammenhang nicht abgleitet werden. Daher wurde zusätzlich eine multivariate Analyse unter Berücksichtigung aller bekannten Risikofaktoren durchgeführt. Diese zeigte, dass das PÜ&E-Risiko durch die Applikation von Dimenhydrinat, Droperidol und Metoclopramid für den gesamten Untersuchungszeitraum signifikant gesenkt wurde. Volatile Anästhetika mit steigender Anwendungsdauer und Nichtraucherstatus waren mit vermehrtem PÜ&E vergesellschaftet. Ähnliche Ergebnisse ergaben die Analysen für den frühen und späten postoperativen Zeitraum. In allen Untersuchungszeiträumen verfehlten sämtliche FPI-Persönlichkeitsmerkmale, auch die Gesundheitssorgen, das Signifikanzniveau. Anhand der hier erhobenen Daten muß daher davon ausgegangen werden, daß die untersuchten Persönlichkeitsmerkmale keinen klinisch relevanten Einfluß auf Übelkeit und Erbrechen nach Narkosen haben.
Die Maligne Hyperthermie (MH) ist eine akut lebensbedrohliche subklinische Myopathie. Volatile Anästhetika und depolarisierende Muskelrelaxantien verursachen in der Skelettmuskulatur von Patienten mit entsprechender Veranlagung einen potentiell tödlichen Hypermetabolismus, der durch eine Laktatazidose und eine massive Kohlendioxidproduktion gekennzeichnet ist. Zur Zeit stellt der In-vitro-Kontraktur-Test (IVCT) die beste Möglichkeit der MH-Diagnose dar, allerdings wird hierfür eine offene Muskelbiopsie benötigt. In unsere Studie gingen wir davon aus, dass die intramuskuläre Applikation von Koffein und Halothan den lokalen Laktatspiegel sowie den lokalen Kohlendioxidpartialdruck (pCO2) bei Patienten mit entsprechender Veranlagung im Vergleich zu gesunden Individuen erhöhen würde, ohne eine systemische Nebenwirkung zu induzieren. Ziel sollte dabei sein einen minimal-invasiven Test für die MH-Diagnostik zu entwickeln. Mit Genehmigung der Ethikkommission wurden 6 Probanden mit MH Veranlagung (MHS), 7 ohne entsprechende Veranlagung (MHN) und 7 gesunde Kontrollprobanden ohne MH-Vorgeschichte in der Familie untersucht. PCO2- und Mikrodialysesonden mit einem Zuspritzkatheter wurden ultraschallgesteuert mit mindestens 2 cm Abstand in den Musculus rectus femoris platziert. Nach Äquilibrierung wurden an die Sondensitze jeweils 100 µl Halothan 10% (vol/vol) gelöst in Sojabohnenöl und 500 µl Koffein 80 mM injiziert. Laktat im aufgefangenen Dialysat wurden alle 15 min spektrometrisch bestimmt. PCO2 wurde kontinuierlich aufgezeichnet. Systemisch metabolische und hämodynamische Parameter sowie Schmerz wurden intermittierend aufgezeichnet. Nach Koffein und Halothaninjektion waren die Laktatspiegel in der MHS-Gruppe signifikant höher als in der MHN- oder Kontrollgruppe. Vor Stimulation bestanden keine Unterschiede in der Laktatkonzentration zwischen den Gruppen. PCO2-Messungen nach Injektion von Koffein und Halothan führten in der MHS-Gruppe zu einem signifikant höheren Kohlendioxidpartialdruckanstieg als in der MHN- oder Kontrollgruppe. Höhere Myoglobin- und Kreatinkinasespiegel in der MHS-Gruppe weisen auf eine Rhabdomyolyse in Folge der hypermetabolen Reaktion hin, ohne dass klinisch relevante Nebenwirkungen beobachtet wurden. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die intramuskuläre Injektion von Koffein und Halothan einen transienten Anstieg der lokalen Laktat- und PCO2-Konzentration bei MH-Suszeptiblen, nicht aber bei MHN- oder Kontrollindividuen induziert. Ein systemischer Hypermetabolismus sowie andere schwerwiegende Nebenwirkungen wurden durch die lokale Triggerapplikation nicht erzeugt. Der hier dargestellte metabolische Test könnte durch die lokale Stimulation mit Koffein und Halothan eine minimal-invasive Diagnostik der Malignen Hyperthermie ermöglichen.
Die Einschätzung der Sedierungstiefe stellt den Anästhesisten vor das Problem, daß er sie nur über sekundäre Parameter bestimmen kann, die wie Herzfrequenz oder Blutdruck die Auswirkungen von zu flachen oder tiefen Narkosen darstellen. Deshalb besteht die Gefahr, daß Narkosen zu flach oder tief gesteuert und intraoperatives Erwachen oder Narkotika-Überhang droht. In dieser Studie wurde der Narcotrend® (MonitorTechnik, Bad Bramstedt), ein seit 2000 auf dem Markt erhältlicher Monitor zur Narkoseüberwachung mittels EEG auf seine Fähigkeit untersucht, bei steigender Propofol-Dosierung die klinische Sedierungstiefe zu bestimmen. Methodik: Bei 24 urologischen oder ophthalmologischen Patienten der ASA-Klassifikation I und II und ohne medikamentöse Prämedikation wurden mittels TCI-Perfusor bei steigenden Propofol-Ziel-Konzentrationen der Narcotrend und mittels des OAA/S-Score der klinische Sedierungszustand prospektiv und doppelblind untersucht. Daneben wurden zur weiteren Auswertung Herzfrequenz HF, mittlerer arterieller Druck MAD, Mediane Power Frequenz MPF und Spektral Eckfrequenz 90 SEF 90 gemessen. Ergebnisse: Der Narcotrend konnte in dieser Untersuchung in 92% die klinische Sedierungstiefe gemessen mit dem OAA/S-Score richtig anzeigen. Er war damit signifikant (p < 0,05) besser als Herzfrequenz, mittlerer arterieller Blutdruck und Mediane Power Frequenz und nicht signifikant (p < 0,05) besser als die SEF 90. Obgleich bei einer Änderung des Narcotrends sich auch der OAA/S, also die meßbare Sedierungstiefe signifikant änderte, konnten sowohl Narcotrend, MAD und SEF 90 nur zwischen wach und bewußtlos sicher unterscheiden, während die Einschätzung bei Propofol-Konzentrationen zwischen 2,0 –3,0 µg/ml deutlich weniger zuverlässig waren. Zwar waren alle Patienten bei der Zielkonzentration 4 µg/ml klinisch und nach Narcotrend bewußtlos, jedoch war der Verlauf des Narcotrends bei dem einzelnen Patienten sehr unterschiedlich. Schlußfolgerung: Der Narcotrend eignet sich gut für die Voraussage von Wachheit und Bewußtlosigkeit. Es gilt nun zu untersuchen, ob er auch drohendes intraoperatives Erwachen erkennen kann. Des weiteren muß seine Eignung für weitere Medikamente, insbesondere Opiate, weiter getestet werden.
Die maligne Hyperthermie ist eine metabolische Muskelerkrankung, die durch eine unkontrollierte Kalzium-Freisetzung in das Zytosol der Muskelzelle zu einer Aktivierung des kontraktilen Apparates und zu einer Beschleunigung des Zellstoffwechsels führen kann. Der in-vitro-Kontraktur-Test am Skelettmuskel ist zur Zeit das einzige zuverlässige Verfahren zur Erkennung einer MH-Veranlagung. In dieser Arbeit sollte untersucht werden inwieweit die lokale Laktatkonzentration durch die Applikation von Kalzium und Koffein mit Hilfe einer Mikrodialysesonde beziehungsweise durch die systemische Infusion von Ryanodin und Dantrolen beeinflusst wird. Mit Tierschutz-Genehmigung wurden 61 Sprague-Dawley Ratten anästhesiert und post exitum über die Aorta die Hinterbeine mit Ringer-, Ryanodin- (0,25 µM, 1 µM) oder Dantrolenlösung (1 µM) perfundiert (30 ml h-1, 19-20oC). Über Mikrodialysesonden (1 µl min-1) in den Mm. adductores wurde Ringer, Sorbitol (80 mM), Kalzium (20 mM, 40 mM, 80 mM) oder Koffein (40 mM, 80 mM) appliziert und im Dialysat Laktat spektrometrisch gemessen. Bei einer relativen recovery von 77 ± 2% für Laktat in-vitro stieg die Laktatkonzentration unter Perfusion mit 20 mM, 40 mM beziehungsweise 80 mM Kalziumlösung auf 466 ± 31%, 632 ± 48% beziehungsweise 635 ± 81%, während unter Perfusion mit 40 mM und 80 mM Koffein eine relative Zunahme auf 270 ± 21% und 377 ± 21% beobachtet wurde. Unter systemischer Organperfusion mit 0,25 µM und 1 µM Ryanodinlösung und lokaler Applikation von 40 mM Koffein wurden relative Laktatanstiege von 279 ± 23% und 331 ± 19% gemessen. Dagegen stieg die relative Laktatkonzentration bei systemischer Infusion von 1 µM Dantrolenlösung und lokaler Perfusion mit 40 mM Koffein nur bis auf 193 ± 13% an. Diese methodische Untersuchung beweist, dass durch die lokale Perfusion von Kalzium und Koffein sowie die systemische Infusion von Ryanodin ein Anstieg der lokalen Laktatkonzentration induziert, beziehungsweise durch systemische Applikation von Dantrolen dieser Anstieg inhibiert werden kann. Systemische Effekte müssen allerdings im in-vivo Tierversuch ausgeschlossen werden, um die Mikrodialysetechnik für die Entwicklung eines minimal-invasiven Verfahrens zur Diagnostik der malignen Hyperthermie nutzbar machen zu können.
Für den Bispektral Index (BIS) ist eine gute Korrelation zum Grad der Sedierung, hervorgerufen durch unterschiedliche Sedativa wie auch zum Teil in Verbindung mit Opioiden, nachgewiesen [16]. Ziel dieser prospektiven Studie war es, die Eignung des BIS für das Sedationsmonitoring auf der Intensivstation zu überprüfen, da hier nach wie vor mangels valider Überwachungssysteme hauptsächlich klinische Scoringverfahren zum Einsatz kommen. Nach Zustimmung der örtlichen Ethikkommission wurde bei 19 beatmeten, operativen Intensivpatienten ohne zentralneurologische Vorerkrankungen zweimal täglich bis zur Extubation der BIS Vs. 3.11 (Aspect Medical Systems, Natick, MA, USA) soweit der entsprechende Score der modifizierten Ramsay-Scale, Cook-Scale, Glasgow-Coma-Scale, Sedation-/Agitation-Scale und der Obeserver´s Assessment of Altertness Scale erhoben und miteinander korreliert. Erfasst wurden ferner alle Labor- und Kreislaufparameter wie auch die Medikation. Insgesamt wurden 247 Messungen durchgeführt. Nur bei 11 von 19 Patienten (58%) lässt sich eine positive Korrelation zwischen BIS und allen Scores zeigen (0.64    0,7, p < 0,0001). Verlässliche Hinweise zur Unterscheidung zwischen Patienten mit und ohne Korrelation zeigten sich nach 4–15 Messungen (Mittel 8,4). Bei Patienten mit Korrelation waren die Steigungen der jeweiligen Regressionsgeraden signifikant verschieden voneinander (p < 0,05).
In einer retrospektiven Analyse wurden 200221 DIVI-Notarztprotokolle ausgewertet. Bei den 11101 pädiatrischen Notarzteinsätzen (5,5%) lag in 1862 Fällen (1%) ein Schädel-Hirn-Trauma vor. Somit muss bei ca. jedem sechstem pädiatrischem Notfall mit dem Vorliegen eines Schädel-Hirn-Trauma gerechnet werden. Die zeitliche Inzidenz ergab eine Steigerung zu den Sommermonaten, sowie tageszeitlich gesehen in den Mittags- und Nachmittagsstunden. Die Prävalenz des kindlichen Schädel-Hirn-Traumas ist mit einer Geschlechterverteilung bei Jungen (61,1% Knaben : 37,9% Mädchen) deutlich höher. Die Verteilung der Altersgruppen zeigte, mit einem jeweiligen Prozentanteil zwischen 20 und 25 Prozent keine wesentlichen Schwankungen. Die medizinische Qualität und das zeitliche Management des Notarzteinsatzes ist für die Prognose des Kindes und somit dessen Outcome von entscheidender Bedeutung, da bereits in der Präklinik der Sekundärschaden positiv beeinflusst werden kann. Dies bedeutet, dass die intensivmedizinische Therapie des schädel-hirn-verletzten Kindes in die präklinische und frühe klinische Phase vorverlagert werden muss. Da mit dem Handlungskonzept der Leitlinien für die Versorgung des Schädel-Hirn-Traumas in den letzten Jahren eine deutliche Senkung der Letalität von erwachsenen Traumpatienten erreicht werden konnte (16,104), ist auch beim traumatisierten Kind präklinisch eine zügige Diagnostik und Therapie notwendig. Die Problematik des Handelns stellt sich durch die gegenüber Erwachsenen nur eingeschränkt verwertbaren Leitsymptome bei Kindern dar. Was wiederum in vielen Fällen zu einer Fehleinschätzung der Situation führt und eine intensivere Fortbildung im Bereich des pädiatrischen Traumapatienten notwendig erscheinen lässt. Das Ziel ist eine unverzügliche präklinische Stabilisierung der Vitalparameter durch einen qualifizierten Notarzt und der Transport in ein für die Behandlung von schädel-hirn-traumatisierten Kindern geeignetes Zentrum innerhalb von maximal 60 Minuten nach dem erfolgten Trauma (95). In der vorliegenden Arbeit betrug die Zeitspanne von der Alarmierung bis hin zur Übergabe im Krankenhaus durchschnittlich 44,2 Minuten und 95% alle Kinder hatten nach 80 Minuten eine entsprechende Klinik erreicht. Vergleicht man die Versorgungs- und Therapiekonzepte der Leitlinien (57,65) mit den Ergebnissen der notärztlichen Versorgung in Bayern, so lassen sich in verschiedenen Bereichen Differenzen erkennen. Deutlich zeigt sich, dass therapeutische und diagnostische Maßnahmen, gerade bei Kleinkindern, sehr zurückhaltend durchgeführt wurden. Bei einem Drittel aller schädel-hirn-traumatisierten Kinder wurde kein Monitoring durchgeführt und nur bei jedem zweiten Kind erfolgte eine Messung der Oxygenierung. Einen intravenösen Zugang erhielt nur jedes zweite Kind, was einerseits durch die hohe Anzahl leichter Schädel-Hirn-Traumen (78,7%) gerecht fertigt werden kann, andererseits wurden hauptsächlich ältere Kinder mit einem intravenösen Zugang versorgt (67,4%). Diese Zurückhaltung bei Kleinkindern zeigt sich auch bei der Sauerstoffgabe (5,6%), der Intubation (0,7%), der speziellen Lagerung, der Reposition und der Medikation (22,6%) insbesondere im Bereich der Schmerztherapie (1,6%). Im Rahmen der notärztlichen Versorgung wurden nur 40,1 Prozent der Ersthelfermaßnahmen als suffizient angesehen. Eine Verbesserung des Zustandes des traumatisierten Kindes bei der Klinikübergabe wurde nur in 14,8 Prozent erreicht. Schlussfolgernd ist eine suffiziente notärztliche Versorgung eine zwingende Vorraussetzung für die Verbesserung des Outcomes beim kindlichen Schädel-Hirn-Trauma, welche durch gezielte Maßnahmen, wie zum Beispiel entsprechende Weiterund Fortbildungen speziell für den pädiatrischen Traumapatienten und das pädiatrische Schädel-Hirn-Trauma optimiert werde können und müssen.