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Posteriore Schulterinstabilität in Abhängigkeit der Ätiologie und der Operationsverfahren. Insgesamt wurden 28 Schultern bei Patientin mit posttraumatisch/atraumatisch rezidivierender, akut traumatischer und verhakter posterioren Schulterluxation klinisch und radiologisch nachuntersucht. Bei den Patientn, die wegen unterschiedlichen Indikationen operiert wurden, wurden 5 veschiedene Operationsverfahren angewandt. Die Beurteilung der Schulterfunktion erfolte nach dem Constant Score, dem Rowe Score und dem Simple Shoulder Test nach Matsen.
Ionisierende Strahlung (IR) ist in der medizinischen Diagnostik und in der Tumortherapie von zentraler Bedeutung, kann aber Genominstabilität und Krebs auslösen. Strahleninduzierte Genominstabilität (RIGI) ist in den klonalen Nachkommen bestrahlter Zellen zu beobachten, die zugrundeliegenden Mechanismen sind jedoch noch unverstanden. Zur Erforschung von verzögerten Strahleneffekten wurden primäre embryonale Fibroblastenkulturen mit 2 Gray bestrahlt und für 20 Populationsverdopplungen klonal expandiert. Zellen, die keiner Strahlung ausgesetzt waren, dienten als Kontrolle für normale Alterungsprozesse. Die Klone wurden durch klassische Chromosomenbänderungstechniken analysiert und in Abhängigkeit der Stabilität ihres Genoms in Gruppen eingeteilt. Ein Klon wurde als stabil gewertet, wenn die analysierten Metaphasen keinerlei Auffälligkeiten zeigten, während instabile Klone ein Mosaik aus normalen und abnormalen Metaphasen waren. Die Zellen von zwei Spendern wurden untersucht, um interindividuelle Strahleneffekte zu beurteilen. Nach Bestrahlung hatten mehr als die Hälfte der Klone Metaphasen mit strukturellen Aberrationen und wurden dementsprechend als instabil eingestuft. Drei Klone zeigten zudem numerische Aberrationen, die ausschließlich das Y Chromosom betrafen. Fluoreszenz in situ Hybridisierungen verifizierten diese Beobachtung in weiteren Klonen und deuteten an, dass der Verlust des Y Chromosoms mit RIGI assoziiert ist.
Molekulare Karyotypisierungen mit SNP Arrays ergaben, dass IR in den Klonen Veränderungen der Kopienzahl auslöst. Ein Unterschied zwischen chromosomal stabilen und instabilen Klonen konnte jedoch nicht detektiert werden. Chromosomale Regionen, in denen sich bekanntermaßen fragile Stellen befinden, zeigten eine Anhäufung von CNVs. Ein RIGI Effekt konnte für die fragile Stelle 3B, in der sich das Gen FHIT befindet, identifiziert werden.
Exom Sequenzierungen von Klonen und der entsprechenden Massenkultur zeigten eine alterungsassoziierte Entstehung von Varianten. Der Effekt wurde durch die Einwirkung von Strahlung erhöht. Auf Ebene von einzelnen Nukleotiden konnten ebenfalls Anhäufungen von Schäden in bestimmten genomischen Bereichen detektiert werden, dieser Effekt ging ohne die typischen RIGI Endpunkte einher.
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen, dass strahlenbedingte Veränderungen auf verschiedenen Ebenen (Chromosomen, Genkopienzahl und einzelnen Nukleotiden) beobachtet werden können, welche, unabhängig von RIGI, die Tumorentstehung begünstigen. Speziell Veränderungen im FRA3B Lokus und der Verlust des Y Chromosoms scheinen jedoch über die Destabilisierung des Genoms zur Krebsentstehung beizutragen.
Im Rahmen dieser Arbeit wurde ein dreidimensionaler vollrelativistischer und parallelisierter Particle-in-Cell Code geschrieben, ausführlich getestet und angewandt. Der Code ACRONYM ist variabel einsetzbar und von der Genauigkeit und Stabilität her State-of-the-Art und somit konkurrenzfähig zu den sonstigen in der Astrophysik eingesetzten Codes anderer Gruppen. Die Energie bleibt bis auf einen Fehler von < 0.03% erhalten, die Divergenz des Magnetfeldes bleibt immer unter einem Wert von 10^{-12} und die Skalierung wurde mittlerweile bis zu einem Clustergröße von einigen 10000 CPUs getestet. In dieser Arbeit wurde dann, nach der Entwicklung des Codes, der Einfluss des fundamentalen Massenverhältnisses m_p/m_e auf die Teilchenbeschleunigung durch Plasmainstabilitäten untersucht. Dies ist relevant und wichtig, da in PiC-Simulationen in den allermeisten Fällen nicht mit dem realen Massenverhältnis gerechnet wird, da sonst viel zu viel Rechenleistung benötigt würde, um zu sehen, was mit den Protonen geschieht und was ihr Einfluss auf die leichten Teilchen wie Elektronen und Positronen ist. Zu diesem Zweck wurden Simulationen mit Massenverhältnissen zwischen m_p/m_e = 1.0 und 200.0 durchgeführt. Diese haben alle gemeinsam, dass periodische Randbedingungen verwendet wurden und das zur Verfügung stehende Simulationsgebiet mit jeweils zwei gegeneinander strömenden Plasmapopulationen vollständig gefüllt wurde, um jegliche Art von auftretenden Schocks auszuschließen. Die Rohdaten der einzelnen Simulationen wurden auf vielfältige Art und Weise analysiert, es wurden z.B. Schnitte durch die Teilchenverteilung erstellt, sowie ein- oder zweidimensionale Histogramme und Energieverläufe betrachtet. Dabei haben sich folgende Kernpunkte ergeben: Für Massenverhältnisse bis etwa m_p/m_e = 20 bildet sich die gesamte Zweistrom-Instabilität in nur einer Phase aus, das heißt, es bilden sich von ringförmigen Magnetfeldern umgebene Flussschläuche aus, die dann verschmelzen, bis nur noch zwei übrig sind und alle Teilchen werden über den gesamten Verlauf der Instabilität beschleunigt. Es ist damit zu folgern, dass die unterschiedlich schweren Teilchenspezies Protonen und Elektronen/Positronen durch die relativ nahe beieinander liegenden Massen noch so stark gekoppelt sind, dass sich nur eine Instabilität entwickeln kann. Bei großen Massenverhältnissen (m_p/m_e > 20) ist eine deutliche Trennung in zwei Phasen der Instabilität zu erkennen. Zuerst bilden sich wiederum Flussschläuche aus, diese verschmelzen miteinander (zu zweien oder mehr), bevor der erste Teil der Instabilität abflaut. Anschließend entstehen wieder ringförmige Magnetfelder und Flussschläuche, von denen einer meist deutlich stärker ist als all die anderen, das bedeutet, dass dieser von stärkeren Magnetfeldern umgeben ist und eine höhere Teilchendichte aufweist. Im Rahmen dieser zweigeteilten Instabilität werden die Elektronen und Positronen nur in der ersten Phase signifikant beschleunigt, die deutlich schwereren Protonen gewinnen über den gesamten Zeitraum Energie. Die höchstenergetischen Teilchen erreichen im Ruhesystem der jeweiligen Plasmapopulation Werte um gamma = 250. Man kann daraus für zukünftige Untersuchungen mit Hilfe von Particle-in-Cell Codes den Schluss ziehen, dass Rückschlüsse auf das tatsächliche Verhalten beim realen Massenverhältnis von m_p/m_e = 1836.2 nur aus den Simulationen mit m_p/m_e >> 20 gezogen werden können, da die starke Kopplung der leichten und schweren Teilchen bei kleineren Massenverhältnissen die Ergebnisse sehr stark beeinflusst. Es wurde anhand der gemessenen Zeitpunkte der Instabilitätsmaxima eine Extrapolation durchgeführt, die zeigt, dass die Instabilität beim realen Massenverhältnis etwa bei t = 1400 omega_{pe}^{-1} auftreten würde. Um dies wirklich zu simulieren müsste allerdings mehr als die 1000-fache Anzahl an CPU-Stunden aufgewandt werden. Des weiteren wurde eine Maxwell-Jüttner-Verteilung an die Teilchenverteilungen der einzelnen Simulationen auf dem Höhepunkt der Instabilität gefittet, um sowohl die neue Temperatur des Plasmas als auch die Beschleunigungseffizienz des Prozesses zu berechnen. Die Temperatur erhöht sich demnach durch die Instabilität von etwa 10^8K auf 10^{10} bis 10^{11}K, der Anteil suprathermischer Teilchen beträgt 2 bis 4%.
Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde an 220 Patienten, die zwischen 1988 und 2007 im König-Ludwig-Haus in Würzburg durch einen Operateur wegen rezidivierender, überwiegend posttraumatischer ventraler Schulterinstabilität offen oder arthroskopisch mittels (modifizierter) Bankart-Prozedur operiert wurden, der „Instability Severity Index Score (ISIS)“ so erhoben, wie er aus den präoperativen Unterlagen zu ermitteln war. Alle Patienten wurden nach postoperativen Rezidivluxationen befragt und die Schulterfunktion wurde mittels standardisiertem und validiertem Fragebogen durch den „Constant Score“ und den „Oxford Shoulder Instability Score“ untersucht.
Ziel der Studie war es, den von Balg und Boileau 2007 vorgestellten „Instability Severity Index Score“ (ISIS) auf seine Aussagekraft hin am vorliegenden Kollektiv zu überprüfen. Zeitgleich sollten ein Vergleich der offenen mit den arthroskopischen Stabilisierungen sowie eine Analyse der Ursachen der Rezidivluxationen erfolgen.
Insgesamt kam es in acht Fällen zu Rezidivluxationen (3,6 %). Die offen Operierten wiesen eine Rate von 3,1 %, die Gruppe der arthroskopisch Operierten 8,7 % Rezidive auf. Patienten mit weniger oder gleich sechs Punkten im ISIS hatten in 2,7 % Reluxationen, Patienten mit mehr als sechs Punkten in 8,1 %.
Patienten, die rückblickend gemäß der Empfehlung aus dem ISIS operiert wurden, hatten in 5,3 % Rezidivluxationen. Patienten, die entgegen der Empfehlung operiert wurden, in 3,5 %. Alle Unterschiede waren statistisch nicht signifikant. In allen Gruppen konnten in den funktionellen Scores sehr gute Ergebnisse mit durchschnittlich über 87 % im alters- und geschlechtsadaptierten Constant Score und über 42 Punkten im Oxford Shoulder Instability Score ohne signifikante Unterschiede erzielt werden. Von den insgesamt acht Patienten mit Reluxationen lagen von zwei Patienten CT-Untersuchungen nach aufgetretener Reluxation vor. In beiden Fällen konnten signifikante Glenoidranddefekte gefunden werden.
Aus Sicht der erhobenen Daten und der erzielten Ergebnisse ist der ISIS als nützlich zur präoperativen Risikobewertung sowie zur Entscheidung über das operative Vorgehen einzuschätzen, wobei er keine imperative Handlungsanweisung darstellen sollte. Die Empfehlung zum Korakoidtransfer nach Latarjet ab sieben Punkten im ISIS kann anhand dieser Daten nicht bestätigt werden. Vielmehr konnte gezeigt werden, dass eine offene Bankart-Operation mit selektivem Kapselshift sehr gute Langzeitergebnisse bezüglich der Reluxationsraten und der funktionellen Ergebnisse liefert. Im Hinblick auf die erzielten Ergebnisse und Fehleranalysen ist weiterhin festzuhalten, dass bei Verdacht auf einen Glenoiddefekt in der Regel eine CT mit 3D-Rekonstruktion und Seiten-vergleich erfolgen sollte, um die Indikation zum offenen Knochenblocktransfer nicht zu verpassen. Offene und arthroskopische Stabilisierungen können bei richtiger Indikationsstellung kurz- und mittelfristig vergleichbar gute Ergebnisse liefern. Langfristig aber scheint das minimal-invasive Vorgehen höhere Raten an Rezidivluxationen aufzuweisen. Wie auch in dieser Arbeit gezeigt werden konnte, ist ein langer Beobachtungszeitraum bei Studien, die das klinische Ergebnis von Schulterstabilisierungen untersuchen, sehr wichtig, um das wahre Ausmaß an postoperativen Rezidivinstabilitäten zu erfassen.