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Mitte des 19. Jahrhunderts gab es in Deutschland im Vergleich zu vielen seiner Nachbarstaaten nur sehr wenige Heil- und Krankenanstalten speziell für Kinder. Die Anerkennung der Kinderheilkunde als eigenes Fachgebiet an den deutschen Universitäten verlief sehr langsam. Untersucht man die historische und soziologische Situation in Deutschland sowie den Entwicklungsstand der Medizin im 19. Jahrhundert genauer, so wird deutlich, warum hier solche aus heutiger Sicht rückständige Verhältnisse herrschten. Wie sich anhand von Originaldokumenten belegen lässt, wurde in Würzburg für deutsche Verhältnisse recht früh der Vorstoß unternommen, an der Universität eine "Separatanstalt" für kranke Kinder zu errichten und die Pädiatrie als eigenes Lehrfach einzuführen. Am 7. Juli 1841 erreichte den Senat und die Fakultät der Universität Würzburg ein Königlich Bayerisches Dekret, das die Errichtung einer klinischen Anstalt für Kinder und eine damit verbundene Abhaltung von Vorlesungen über Kinderkrankheiten vorsah. Das primäre Vorhaben der Fakultät, eine "stabile" Kinderklinik zu eröffnen, wurde jedoch aufgrund von Finanzierungsproblemen für mehrere Jahre aufgeschoben. Stattdessen wurde 1844 eine "billigere" ambulante Kinderklinik eröffnet und Franz von Rinecker, ein sehr engagierter Professor, zu deren Leiter und zum Prof. für Kinderkrankheiten ernannt. Erst am 1. Nov. 1850 kam es zur offiziellen Gründung einer stabilen Kinderklinik mit 12-15 Betten. Da andieser Institution jedoch sowohl die Universität als auch das Juliusspital, eine sehr mächtige und mit der Universität verschwisterte Stiftung, beteiligt waren, kam es sowohl vor als auch nach der Gründung zu großen Interessenskonflikten und Machtkämpfen.Das Resultat war, dass die Universität und der von ihr ernannte Vorstand, Franz von Rinecker, letztendlich nur einen sehr geringen Einfluss in der Kinderklinik hatten, die außerdem bereits 1872 wieder ihre Eigenständigkeit verlor. Die "stabile" Kinderklinik wurde an die Innere Medizin abgetreten, die ambulante Kinderklinik fiel an die allgemeine Poliklinik zurück. Erst 1915, also über 40 Jahre später, erlangte die Würzburger Pädiatrie wieder ihre Eigenständigkeit, die mit dem Ordinariat für Hans Rietschel ab 1923 vervollständigt wurde. Das Schicksal der pädiatrischen Anstalten in Würzburg ist bezeichnend für die damalige Zeit: Die deutsche Pädiatrie steckte noch in ihren Kinderschuhen und befand sich im ständigen Kampf gegen die Dominanz von Allgemeiner Poliklinik und Innerer Medizin.
In der Dissertation wurden die Daten von 645 Kindern und Jugendlichen in Deutschland mit Pleuraempyemen oder parapneumonischen Ergüssen (PE/PPE) analysiert, welche im Zeitraum von Oktober 2010 bis Juni 2013 in deutschen Kinderkliniken stationär aufgenommen wurden.
Schwerpunkte der Arbeit waren die Erfassung und Analyse der vorkommenden Erreger, der Pneumokokkenserotypen und des Pneumokokkenimpfstatus, sowie der antibiotischen Therapie
203 von 645 Kindern und Jugendlichen mit PE/PPE wiesen einen positiven Erregernachweis in der Blutkultur, der Pleurapunktatkultur und/oder der Pleurapunktat-PCR auf. Der häufigste vorkommende Erreger war mit 55% S. pneumoniae. S. pyogenes stellte mit 15% den zweithäufigsten Erreger dar. S. epidermidis machte 4% und S. aureus 3% der nachgewiesenen Erreger aus. Bei allen drei Nachweismethoden (Blutkultur, Pleurapunktatkultur und Pleurapunktat-PCR) war einzeln betrachtet S. pneumoniae jeweils der häufigste nachgewiesene Erreger.
Beim Vergleich von Patienten mit positivem Erregernachweis in Blutkultur, Pleurapunktatkultur oder Pleurapunktat-PCR mit Patienten ohne Erregernachweis, zeigten die Patienten mit positivem Erregernachweis eine längere Krankenhausaufenthaltsdauer (19 vs. 16 Tagen im Median, p-value <0,001), eine höhere Komplikationsrate (80% vs. 57%, p-value <0,001)) sowie eine häufigere Eröffnung des Pleuraraumes (94% vs. 71%, p-value<0,001). Es kam bei Patienten mit positivem Erregernachweis ebenso häufiger zu einer Intensivpflichtigkeit (74% vs. 51%, p-value<0,001), sowie zu gesicherten oder möglichen Krankheitsfolgen (25% vs. 15%, p-value 0,004).
Vergleicht man, bei Patienten mit positivem Erregernachweis, die unterschiedlichen Erreger (S. pneumoniae, S. pyogenes, S. epidermidis, S. aureus, „andere Erreger“) hinsichtlich der klinischen Charakteristika, so zeigen sich keine wesentlichen Unterschiede bezüglich des klinischen Verlaufes, sowie der Akut- und Langzeit-Komplikationen.
Die Serotypen des am häufigsten aufgetretenen Erregers S. pneumoniae wurden molekularbiologisch identifiziert. Insgesamt konnte bei 36% der Patienten mit S. pneumoniae der Pneumokokkenserotyp nachgewiesen werden. Der häufigste Serotyp war Serotyp 1, der zweithäufigste Serotyp 3. Diese beiden Serotypen sind nicht im Pneumokokken-Konjugatimpfstoff PCV-7, jedoch im Pneumokokken-Konjugatimpfstoff PCV-13 enthalten. Es wurde nur ein Serotyp (35F) nachgewiesen, welcher in keinem der derzeit zugelassenen polyvalenten Konjugatimpfstoffen enthalten ist.
Bei der Betrachtung des Pneumokokkenimpfstatus der Kinder und Jugendlichen mit PE/PPE zeigte sich, dass 60% der Patienten (294 von 490 Patienten mit bekanntem Pneumokokkenimpfstatus) mit mindestens einer Dosis Pneumokokkenimpfstoff geimpft worden waren. Der am häufigsten verwendete Impfstoff war der Pneumokokken-Konjugatimpfstoff PCV-7, der zweithäufigste der Pneumokokken-Konjugatimpfstoff PCV-13.
Bei 6 der geimpften Patienten wurde ein Pneumokokkenserotyp nachgewiesen, welcher in dem mindestens einmal geimpften Pneumokokkenimpfstoff enthalten war. Dabei wurde bei 2 von den 6 Patienten mit Durchbruchsinfektion der Serotyp 3 nachgewiesen.
Die verwendeten Antibiotika bei den Kindern und Jugendlichen mit PE/PPE wurden genauer analysiert. 35% der Patienten erhielten eine vorstationäre Antibiotikatherapie. Am häufigsten wurden dabei Cephalosporine eingesetzt. Patienten, welche vorstationär Antibiotika erhalten haben, hatten eine kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer (16 vs. 18 Tage im Median, p-value 0,026), eine geringere Wahrscheinlichkeit für eine Intensivpflichtigkeit (51% vs. 62%, p-value 0,009), jedoch eine längere Dauer der vorstationären Erkrankung (7 vs. 4 Tage im Median, p-value <0,001) bei jeweils gleicher Gesamtdauer des Pleuraergusses (14 Tage im Median). Außerdem war die Nachweiswahrscheinlichkeit eines Erregers in Blutkultur, Pleurapunktatkultur und/oder Pleurapunktat-PCR bei Patienten mit vorstationärer Antibiotikagabe geringer (26% vs. 35%, p-value 0,024) und es gab Unterschiede in der Erregerverteilung zwischen Patienten mit und ohne vorstationärer Antibiotikagabe. So machte S. pneumoniae bei Patienten mit vorstationärer Antibiotikagabe 41% der Erreger aus, bei Patienten ohne vorstationäre Antibiotikagabe 61%. Bei Patienten mit vorstationärer Antibiotikagabe zeigte sich dafür ein höherer Anteil von 37% der Gruppe der „anderen Erreger“ (welche nicht zu den vier häufigsten Erregern S. pneumoniae, S. pyogenes, S. epidermidis und S. aureus gehören), als bei Patienten ohne vorstationäre Antibiotikatherapie. Bei Patienten ohne vorstationäre Antibiotikagabe machten die „anderen Erreger“ lediglich 16% der Erreger aus.
Stationär erhielten 99% der Patienten eine intravenöse Therapie und 45% der Patienten orale Antibiotika. Am häufigsten wurden intravenös Cephalosporine der 2. Generation, wie beispielsweise Cefuroxim, verabreicht. Oral wurden stationär am häufigsten Makrolide, zum Beispiel Erythromycin oder Clarithromycin, eingesetzt.
Der relativ häufige Einsatz von Makroliden (59% der stationär eingesetzten oralen Antibiotika sowie 26% der vorstationären Antibiotika) ist bei nicht optimaler Wirksamkeit und hoher Resistenzrate von S. pneumoniae gegenüber Makroliden bei Kindern (Imöhl et al. 2010) kritisch zu betrachten.
Bei parapneumonischen Ergüssen, bzw. Pleuraempyemen, handelt es sich um eine schwere Erkrankung im Kindes- und Jugendalter, deren häufigster Erreger S. pneumoniae ist. Die zwischen Oktober 2010 und Juni 2013 gefundenen Pneumokokkenserotypen waren größtenteils nicht in dem, zwischen 2006 und 2009 überwiegend verwendeten, 7-valenten Pneumokokkenkonjugatimpfstoff enthalten, während Pneumokokkenserotypen, welche im seit 2009 überwiegend verwendeten 13-valenten Pneumokokkenkonjugatimpfstoff enthalten sind, vorherrschten. Damit besteht aktuell eine gute Möglichkeit der Impfprävention gegenüber dieser schweren Komplikation der ambulant erworbenen Pneumonie. Die Wirksamkeit gegenüber dem prinzipiell durch den 13-valenten Impfstoff erfassten Pneumokokken-Serotyp 3, bei dem in der vorliegenden Erhebung 2 Durchbruchsinfektionen beobachtet wurden, erscheint jedoch möglicherweise als nicht ausreichend. In dem hier betrachteten Zeitraum von Oktober 2010 bis Juni 2013 kam es nicht zu einer Zunahme der Krankenhausaufnahmen aufgrund von PE/PPE bei Kindern und Jugendlichen. Dies steht im Gegensatz zu Studien aus anderen Ländern, welche auf einen Anstieg der Pleuraempyeminzidenz bei Kindern hinweisen (Hendrickson et al. 2008; Byington et al. 2006; Sakran et al. 2014). Eine weitere Surveillance der Inzidenz und verursachenden Erreger von parapneumonischen Ergüssen und Pleuraempyemen im Kindesalter ist daher, insbesondere bezüglich eines möglichen Serotypenreplacements oder einer Erregerverschiebung, notwendig und damit auch für die Impfprävention von hoher Bedeutung.
Background: Data on complications in children with seasonal influenza virus infection are limited. We initiated a nation-wide three-year surveillance of children who were admitted to a paediatric intensive care unit (PICU) with severe seasonal influenza. Methods: From October 2005 to July 2008, active surveillance was performed using an established reporting system for rare diseases (ESPED) including all paediatric hospitals in Germany. Cases to be reported were hospitalized children < 17 years of age with laboratory-confirmed influenza treated in a PICU or dying in hospital. Results: Twenty severe influenza-associated cases were reported from 14 PICUs during three pre-pandemic influenza seasons (2005-2008). The median age of the patients (12 males/8 females) was 7.5 years (range 0.1-15 years). None had received vaccination against influenza. In 14 (70%) patients, the infection had been caused by influenza A and in five (25%) by influenza B; in one child (5%) the influenza type was not reported. Patients spent a median of 19 (IQR 12-38) days in the hospital and a median of 11 days (IQR 6-18 days) in the PICU; 10 (50%) needed mechanical ventilation. Most frequent diagnoses were influenza-associated pneumonia (60%), bronchitis / bronchiolitis (30%), encephalitis / encephalopathy (25%), secondary bacterial pneumonia (25%), and ARDS (25%). Eleven (55%) children had chronic underlying medical conditions, including 8 (40%) with chronic pulmonary diseases. Two influenza A- associated deaths were reported: i) an 8-year old boy with pneumococcal encephalopathy following influenza infection died from cerebral edema, ii) a 14-year-old boy with asthma bronchiale, cardiac malformation and Addison’s disease died from cardiac and respiratory failure. For nine (45%) patients, possibly permanent sequelae were reported (3 neurological, 3 pulmonary, 3 other sequelae). Conclusions: Influenza-associated pneumonia and secondary bacterial infections are relevant complications of seasonal influenza in Germany. The incidence of severe influenza cases in PICUs was relatively low. This may be either due to the weak to moderate seasonal influenza activity during the years 2005 to 2008 or due to underdiagnosis of influenza by physicians. Fifty % of the observed severe cases might have been prevented by following the recommendations for vaccination of risk groups in Germany.