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Das Nebennierenrindenkarzinom (Adrenocortical Cancer, ACC) ist eine seltene Erkrankung mit schlechter Prognose vor allem in fortgeschrittenen Tumorstadien. Diese Studie untersucht ein großes Kollektiv (n=114) an Patienten mit fortgeschrittenem ACC, die mit einer Gemcitabin (Gem)-basierten Therapie behandelt wurden. Hier zeigte sich eine moderate Wirksamkeit mit einem „clinical benefit“ (definiert als ein progressionsfreies Überleben von vier oder mehr Monaten) bei 18% der Patienten und einer guten Verträglichkeit (schwerwiegende unerwünschte Ereignisse bei 11% der Patienten).
Als mögliche prädiktiver Marker für die Gem-Wirksamkeit und prognostische Marker für das Gesamt-Überleben wurden die große Untereinheit M1 der Ribonukleotidreduktase (RRM1) und der Transmembrantransporter human Equilibrative Nucleosie Transporter 1
(hENT1) untersucht. Keiner der Marker hatte einen prädiktiven Vorhersagewert auf das Ansprechen auf die Gem-basierte Therapie oder das progressionsfreie Überleben nach Beginn der Gem-basierten Therapie.
Für die Untersuchung des prognostischen Werts wurden weitere Gewebe untersucht (hENT1 und RRM1 mRNA: 30 ACC, 20 adrenokortikale Adenome
(ACA) and 21 normale Nebennieren (nNN), Gewebe für
hENT1-Proteinuntersuchung: 303 ACC von 262 Pateinten, 51 ACA, 18 nNN, für RRM1-Proteinuntersuchung: 279 ACC von 238 Patienten, 45 ACA, 12nNN).
Es fand sich signifikant weniger hENT1-mRNA und häufiger eine negative hENT1-Protein-Membranfärbung (hENT1m) in ACCs als in ACAs und nNN und tendenziell häufiger negatives hENT1m in Metastasen im Vergleich zu Primärtumoren und Rezidiven. Patienten mit negativem hENT1m hatten ein kürzeres krankheitsspezifisches Überleben und progressionsfreies Überleben unabhängig von der Therapie als Patienten mit positivem hENT1m. Die RRM1-Expression korrelierte nicht mit den Überlebenszeiten unabhängig von der Therapie.
Zusammenfassend zeigt eine Gem-basierte Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenem ACC eine moderate Wirksamkeit und einer guten Verträglichkeit. Weder hENT1 noch RRM1 eignen sich als prädiktive Markert für die Wirksamkeit einer Gem-basierten Therapie. hENT1 könnte ein möglicher prognostischer Marker für das ACC sein.
Hintergrund:
Anlass der hier vorliegenden Dissertation ist die Neudefinition der ESC-Leitlinie zur Therapie der Herzinsuffizienz aus dem Jahr 2016. Neben den bereits klassifizierten Gruppen HFpEF (LVEF > 50 %) und HFrEF (LVEF < 40 %) wurde eine weitere HI-Gruppe bei mäßiggradig reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion im Bereich von 40 bis 49 % definiert (HFmrEF).
Fragestellung:
Die vorliegende Arbeit beschäftigte sich deshalb zum einen mit der Frage, inwiefern es sich bei den neudefinierten HFmrEF- im Vergleich zur bereits etablierten HFrEF-Gruppe, um eine klinisch sowie echokardiografisch eigenständige Patientengruppe handelt und zum anderen, ob Patienten der HFrEF- und HFmrEF-Gruppe prognostische Determinanten auf das Zweijahresüberleben aufweisen.
Methode:
Insgesamt wurden 804 Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion kleiner 50 % im Rahmen der Studie ausgewertet. Alle Patienten wurden am echokardiografischen Labor des Universitätsklinikums Würzburg untersucht und weiterbetreut. Der Erhebungszeitraum der klinisch-retrospektiv designten Beobachtungsstudie war von Juni 2009 bis Dezember 2014. Die Gesamtpatientengruppe wurde dabei in zwei Teilkollektive, die HFmrEF- (n = 389) und HFrEF-Gruppe (n = 415), untergliedert. Im Rahmen der Studie wurden klinische Patientendaten ausgewertet. Dazu wurde die Medizinhistorie (z. B. Begleiterkrankungen und Medikation), die Laborwerte und die echokardiografischen Parameter der Betroffenen ausgewertet. Die Studienpatienten wurden im zweiten Schritt über einen Follow-Up-Zeitraum von 24 Monaten (23,0 Monate ± 3,1 Monate) durch klinische Untersuchungen am UKW oder Telefoninterviews weiterbetreut. Der Studienendpunkt war das Versterben (all-cause death) oder die Herztransplantation eines Patienten. Die Zielsetzung der Arbeit, die Eigenständigkeit, sowie die Detektion einiger Determinanten auf das Zweijahresüberleben der Vergleichsgruppen herauszuarbeiten, konnte durch eine Reihe von Ergebniswerten für die hier vorliegenden Studienkollektive gezeigt werden.
Ergebnisse:
Das durchschnittliche Alter des Gesamtkollektives lag bei 67 ± 12 Lebensjahren, wobei 74,8 % der Patienten männlichen Geschlechts waren. Der Anteil an Dyslipidämie, Anämie und KHK war bei den Erkrankten des HFmrEF-Kollektivs signifikant häufiger. Betroffene der HFrEF-Gruppe zeigten hingegen einen signifikant höheren Anteil an Lungenerkrankungen und ICD bzw. Schrittmacher-Implantationsraten auf. Unter Berücksichtigung der Medikamenteneinnahme präsentierten sich im Vergleich signifikant höhere Einnahmeraten bei der HFrEF-Gruppe bei den Wirkstoffklassen der ACE-Hemmer, der Beta-Blocker, der Aldosteronrezeptorantagonisten, der Diuretika und der Digitalisglykoside. Die Einnahme von Statinen und Antikoagulantien war hingegen bei der neudefinierten Gruppe der HFmrEF-Patienten signifikant häufiger. Im Rahmen der Untersuchung des Blutes konnten zudem für die HFmrEF-Gruppe signifikant niedrigere NT-proBNP-Serumspiegel errechnet werden (940 vs. 1.760 pg / ml, p < 0,001). Unter Betrachtung der echokardiografischen Parameter zeigte sich außerdem für die HFrEF- im Vergleich zur HFmrEF-Patientengruppe eine signifikant höhere Prävalenz der kardialen Dilatation, der diastolischen Dysfunktion (moderate und schwere Ausprägung: 57,4 % vs. 40,6 %, p > 0,001), des Mitralklappenrückflusses (moderate und schwere Ausprägung: 17,4 % vs. 9 %, p = 0,006) und des Trikuspidalklappenrückflusses (moderate und schwere Ausprägung: 9,4 % vs. 6,4 %, p = 0,006). Im Laufe der Follow-Up-Periode (23,0 Monate ± 3,1 Monate) sind 72 Patienten verstorben. Davon wurde bei vier Patienten eine Herztransplantation durchgeführt. Zwei weitere Patienten mussten aufgrund der vordefinierten Studienkriterien ausgeschlossen werden. Die Mortalität war bei den Patienten der HFrEF signifikant höher im Vergleich zu Erkrankten der HFmrEF-Gruppe (11,4 % vs. 6,4 %, p =0,014). In der multivariaten Cox-Regressionsanalyse konnte die linksventrikuläre Ejektionsfraktion als Determinante der Gesamtkohorte ermittelt werden (Hazard ratio (HR) = 0,607, p = 0,049). Die NYHA-Klasse (HR: 1,990 und 2.041), die Anämie (HR: 1,638 und 1,883), die chronische Niereninsuffizienz (HR: 1,906 und 1,905), die NT-proBNP-Blutspiegel (HR: 2,577 und 2,255) und die moderate bis schwere Ausprägung des Trikuspidalklappenrückflusses (HR: 2,079 und 2,404) stellten nach Adjustierung von Alter, Geschlecht und BMI unabhängige Determinanten auf das Zweijahresüberleben der Gesamtkohorte, als auch der HFrEF-Gruppe dar. Einzig und allein für die neudefinierte HFmrEF-Patientengruppe ließen sich die NT-proBNP-Blutspiegel (HR: 3,873, 95 %, CI: 1,752 – 8,652, p = 0,001) als unabhängige Determinante auf das Zweijahresüberleben ermitteln.
Zusammenfassung:
Die hier vorliegende Studie beschäftigt sich mit den klinischen und echokardiografischen Unterschieden der neudefinierten HFmrEF- zur HFrEF-Patientengruppe auf. Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), NYHA-Klasse, Anämie, Niereninsuffizienz, NT-proBNP, moderate bis schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz stellten Determinanten auf das Zweijahresüberleben der Gesamtkohorte als auch der HFrEF-Patienten. Bei der neudefinierten HFmrEF-Gruppe zeigten sich einzig und allein die erhöhten NTproBNP-Serumspiegel als unabhängige Determinante auf das Zweijahresüberleben der Erkrankten.
Untersuchungen zum Einfluss der intraoperativen Schocktestung und weiterer Variablen auf die Schockeffektivität von implantierbaren Kardioverter Defibrillatoren. Studienkollektiv n=309, Datenerhebungszeitraum 2000 bis 2013, Vergleich einer ineffektiven und effektiven Schockgruppe hinsichtlich verschiedener Variablen.
Die vorliegende Studie sollte die Erwartungshaltung, Akzeptanz sowie die physische und psychische Durchführbarkeit hinsichtlich einer Übergewichts-Simulation bei Kindern und Jugendlichen überprüfen. Die Teilnahme an der Simulation ermöglichte es den Proband*innen, typische Alltagsprobleme adipöser Menschen realitätsnah zu erfahren.
Insgesamt 58 Schülerinnen und Schüler im Alter von 13 bis 16 Jahren nahmen an dem Projekt teil und durchliefen die Übergewichts-Simulation.
Die Ergebnisse zeigten eine positive Erwartungshaltung gegenüber der Simulation. Zudem wurde verdeutlicht, dass der Kurs von der überwiegenden Mehrheit als positiv empfunden und somit akzeptiert wurde. Auch zeigte sich, dass die Übungen physisch und psychisch gut durchführbar waren.
Die Datenlage zu End-of-Life (EOL)-Entscheidungen im intensivmedizinischen Kontext ist bislang relativ begrenzt. Daher bestand das Ziel dieser Studie darin, die Qualität von Kommunikation, Entscheidungsstrukturen und Sterbeprozessen in der Intensivmedizin beim Wechsel von kurativem zu palliativem Therapieziel aus Sicht von Ärzten und Pflegenden zu erfassen. Dazu wurde ein Fragebogen entwickelt, der neben quantitativen Items auch offene Fragen enthielt, die mittels qualitativer Inhaltsanalyse ausgewertet wurden. Außerdem wurden Hypothesen über berufsgruppenassoziierte Unterschiede in der Bewertung von EOL-Entscheidungen überprüft.
Ende 2014 wurden die Mitarbeiter von sieben Intensivstationen eines deutschen Universitätsklinikums retrospektiv befragt. Es nahmen 65 Pflegende und 15 Ärzte teil, was einer Rücklaufquote von 30% entspricht. Als Hauptergebnisse wurde festgestellt, dass die Entscheidung zur Therapiedeeskalation laut 96% der Angaben von einem Oberarzt getroffen wurde, die behandelnde Pflegekraft war gemäß 75% der Teilnehmer regelmäßig daran beteiligt. Der Patientenwille wurde gemäß 96% der Antworten im Angehörigengespräch ermittelt. Als häufigste Form der Therapiedeeskalation wurde der Verzicht auf Ausweitung der kurativen Maßnahmen genannt. Gemäß etwa 80-90% der Befragten waren die Symptome der Patienten nach EOL-Entscheidung oft oder immer kontrolliert. Über 90% der Befragten betrachteten die Angehörigen als oft oder immer zufrieden mit Patientenversorgung. Den Wunsch nach Unterstützungsangeboten äußerten 25% der Befragten oft oder immer, am häufigsten nach Teambesprechungen vor Therapiezieländerung. Die Ergebnisse der qualitativen Inhaltsanalyse ergänzten die Resultate aus den quantitativen Items. Signifikante Ergebnisse in den Hypothesentests wiesen auf Diskrepanzen in den Einschätzungen der Berufsgruppen hin, mit tendenziell kritischerer Bewertung bei den Pflegenden.
Eine wesentliche Limitation der vorliegenden Studie liegt in der Rücklaufquote von 30%, die die Repräsentativität der Ergebnisse einschränkt. Außerdem handelt es sich um retrospektive subjektive Einschätzungen, teilweise Fremdbeurteilungen. Eine systematische Reliabilitäts- und Validitätsprüfung des Fragebogens steht aus.
Der primäre Hyperaldosteronismus ist die häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie. Ein Aldosteronüberschuss kann in vitro und in vivo DNA-Schäden verursachen. In einzelnen Fallberichten wurde über eine Koinzidenz des primären Hyperaldosteronismus mit Nierenzellkarzinomen wie auch anderen Tumoren berichtet. Die Prävalenz benigner und maligner Neoplasien bei Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus wurde bislang jedoch noch nicht untersucht.
In der multizentrischen MEPHISTO-Studie wurde die Prävalenz von benignen und malignen Tumorerkrankungen bei 338 Patienten mit bestätigtem primärem Hyperaldosteronismus untersucht. Hypertensive Probanden der populationsbasierten SHIP-Studie dienten als gematchte Kontrollgruppe.
Bei 120 (35,5%) der 338 Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus war eine Tumorerkrankung diagnostiziert worden, 30 der Patienten hatten zwei oder mehr Neoplasien. Das Auftreten eines Malignoms wurde bei 9,5% der Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus und bei 6,0% der hypertensiven Kontrollgruppe dokumentiert (p=0,08). Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus und einem Malignom in der Vorgeschichte wiesen bei der Diagnose des primären Hyperaldosteronismus höhere Aldosteronspiegel auf (p=0,009). Es konnte zudem ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Höhe des Aldosteronspiegels und der Malignomprävalenz beobachtet werden (p=0,03). Insgesamt wurden unter den Patienten mit primären Hyperaldosteronismus 158 Neoplasien nachgewiesen, die in 62% der Fälle benigne und in 25% der Fälle maligne waren (14% Neoplasien unbekannter Dignität). Ein Nierenzellkarzinom wurde bei 5 Patienten (13% aller malignen Tumore) diagnostiziert, in der hypertensiven Kontrollgruppe trat kein Nierenzellkarzinom auf.
Im Vergleich zur hypertensiven Kontrollgruppe wurde bei Patienten mit primärem Hyperaldosteronismus ein Trend hin zu einer erhöhten Prävalenz von Malignomen beobachtet, der beim Nierenzellkarzinom besonders deutlich ausgeprägt und signifikant mit der Höhe des Aldosteronspiegels assoziiert war.
Hintergrund
Während eine hochgradige Aortenklappenstenose in vielen Fälle eine
Indikation zum Klappenersatz darstellt, wird bei mittelgradiger
Aortenklappenstenose lediglich eine engmaschige echokardiographische
Kontrolle empfohlen. Es besteht schließlich weitgehender Konsens, dass
diese von Patienten ohne Pumpfunktionsstörung gut kompensiert werden
kann. Unklar bleibt jedoch, ob dies ebenso für Patienten mit LV-Dysfunktion
gilt oder ob diese als eigenständige Kohorte behandelt werden sollten.
Methoden
Insgesamt wurden 67 Patienten des Aortenklappenstenose-Registers im
Universitätsklinikum Würzburg im mittelgradigen Stadium (AÖF 1,1 –
1,5 cm2) mit Erstdiagnose zwischen Mai 2005 und August 2013 und
begleitender systolischer Herzinsuffienz (Mittelwert: Alter 75±8 Jahre, 69%
männlich, EF 38,7±7,7%) retrospektiv analysiert. Diese wurden mit 139
Herzinsuffizienz-Patienten ohne Stenose des DZHI Würzburgs, welche auf
die Parameter Alter, Geschlecht und Ejektionsfraktion gematcht waren,
verglichen (Mittelwert: Alter 74±6 Jahre, 66% männlich, EF 38,9±2,6%).
Ausgeschlossen wurden Patienten mit bikuspider Aortenklappe, Patienten
nach Aortenklappenersatz, Patienten mit anderen höhergradigen Vitien
sowie Patienten mit seltenen, hereditären Kardiomyopathien. Es wurden die
Endpunkte allgemeiner Tod, kardialer Tod und Hospitalisierung wegen
Herzinsuffizienz über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren untersucht.
Ergebnisse
Während im Kollektiv mit mittelgradiger Aortenklappenstenose (MAKS-Kollektiv)
Hypertonus und Diabetes signifikant häufiger auftraten, hatten im
Vergleichskollektiv deutlich mehr Patienten eine positive Raucheranamnese
und einen Herzinfarkt durchgemacht. Waren im MAKS-Kollektiv Patienten
aus allen NYHA-Klassen gleichmäßig vertreten, so waren im
Vergleichskollektiv vor allem Patienten der NYHA-Klasse II und III
repräsentiert. Hinsichtlich echokardiographischer Messwerte zeigten MAKS-Patienten
zum Baseline-Zeitpunkt in den diastolischen Parametern E/E’-
Verhältnis (18,6±7 vs. 13,7±11, p=0,01) und Dezelerationszeit (232±105 ms
vs. 197±79 ms, p=0,025) schlechtere Werte und hatten häufiger
Vorhofflimmern (37% vs. 22%, p=0,023).
Im Beobachtungszeitraum von 3 Jahren starben 25 (37%) im MAKSKollektiv
vs. 36 (26%) Patienten im Vergleichskollektiv (p=0,075) an
allgemeinen Todesursachen sowie 14 (21%) vs. 15 (11%) Patienten an
kardiovaskulären Ursachen (p=0,035) wohingegen 17 (25%) vs. 43 (31%)
Patienten wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden (p=0,57). Im
Stenose-Kollektiv wurden 4 Klappenersatz-Operationen durchgeführt.
In der Cox-Regression zeigte sich das Alter als derart starker Prädiktor, dass
nach Adjustierung auf Alter und Geschlecht der Einfluss der mittelgradigen
Aortenklappenstenose hinsichtlich allgemeinem Tod [HR 1,59 (0,94-2,68),
p=0,085] und kardiovaskulärem Tod [HR 1,73 (0,81-3,68), p=0,157] das
Signifikanzniveau nicht erreichte.
Schlussfolgerung
Zusammenfassend lässt sich anhand dieser Daten sagen, dass Patienten
mit mittelgradiger Aortenklappenstenose und gleichzeitig bestehender LV-Dysfunktion
ein tendenziell schlechteres Outcome im Vergleich zu Patienten
ohne Aortenklappenstenose haben, wohingegen sich ihre Hospitalisierungsrate
nicht unterscheidet.
Anämie (A), Niereninsuffizienz (RI) und Eisenmangel (ID) sind häufige Komorbiditäten der Herzinsuffizienz. Zum ersten Mal wurden in dieser Analyse die Prävalenz sowie der Einfluss auf Mortalität aller drei Komorbiditäten einzeln sowie koinzident in einer Population aus akut dekompensierten Herzinsuffizienzpatienten untersucht. Ebenso fehlten in der Literatur bisher Studien über die Prävalenz und den Einfluss auf die Mortalität von Anämie und Niereninsuffizienz abhängig von den vier AHA/ACC-Stadien bzw. von den verschiedenen Herzinsuffizienztypen HFrEF, HFpEF und dem hinsichtlich Herzinsuffizienz bisher asymptomatischen AHA/ACC-Stadium A/B.
A, RI und ID sind häufig und treten bei Überlebenden nach Hospitalisierung mit akut dekompensierter HFrEF oft zusammen auf. Patienten mit A und RI mit oder ohne ID haben das höchste Risiko für Mortalität. Die Definition und prognostische Rolle des ID nach akuter kardialer Dekompensation erfordert weitere Forschungsbemühungen.
Die Prävalenz von A und insbesondere von RI ist bereits in den aymptomatischen AHA / ACC-Stadien A und B hoch und nimmt mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz zu. Sowohl A als auch RI haben einen individuellen und kumulativen prognostischen Einfluss über das gesamte AHA / ACC-Spektrum.
A und RI waren bei allen Herzinsuffizienztypen häufig. Mehr als 20% der asymptomatischen AHA / ACC-Patienten im Stadium A und B hatten bereits RI. A und RI zeigten einen negativen individuellen und kumulativen prognostischen Einfluss bei allen Herzinsuffizienztypen, einschließlich der asymptomatischen Patienten (bei HFpEF gab es nur einen Trend, höchstwahrscheinlich aufgrund der geringeren Patientenzahl).
Bei Bestehen von A, RI oder ID ist eine sorgfältige Ursachenforschung indiziert im Rahmen eines ganzheitlichen Managements der Herzinsuffizienz mit dem Ziel, die Prognose der Herzinsuffizienz zu verbessern.
Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Häufigkeit eines postoperativen Dumping-Syndroms (DS) bei Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) und Sleeve-Gastrektomie (SG) Patienten. Primärer Endpunkt der Studie war die Häufigkeit der postoperativen Hypoglykämie (Spätdumping, definiert als Blutzucker < 50 mg/dl mit typischen Beschwerden oder < 40 mg/dl mit oder ohne typische Beschwerden) im modifizierten OGTT (mod. OGTT). Vorab wurde dieser mod. OGTT, der sich vom Standard-OGTT bei gleicher absoluter Glucosemenge nur im reduzierten Volumen (100 ml statt 300 ml) unterschied, validiert. Hierzu wurden beide Tests bei 10 gesunden Probanden durchgeführt. Es wurden insgesamt 30 RYGB Patienten und 12 SG Patienten in die Studie eingeschlossen. Insgesamt zeigt die vorliegende Arbeit, dass ein Jahr postoperativ eine relevante Anzahl von RYGB und SG Patienten ein Frühdumping im mod. OGTT aufwies und über Dumpingbeschwerden im Alltag berichtete. Während ein Frühdumping bei RYGB und SG Patienten gleichermaßen vorkam, wurden Hypoglykämien nur bei RYGB Patienten festgestellt. Der mod. OGTT scheint hierbei zur Detektion von DS Patienten, aufgrund seines geringen Volumens, eine gute Alternative zu den bisherigen diagnostischen Verfahren darzustellen. Der 13C-Octanoat-Atemgastest ermöglichte - auf Basis unserer Ergebnisse - keine eindeutige Abgrenzung der Dumping-Patienten von den Non-Dumpern.
Patienten mit fortgeschrittenem Morbus Fabry neigen zu einer Vielzahl an kardiologischen Symptomen, u.A. Herzrhythmusstörungen. Diese sind prognostisch natürlich relevant. Um diese detektieren zu können, erhielten unsere Patienten implantierbare Loop-Recorder. Schon in der ersten Studie konnten so einige signifikante Herzrhythmusereignisse diagnostiziert und eine klinische Konsequenz daraus gezogen werden. Diese Studie stellt nun ein 2-Jahres-Follow-Up zur ersten Studie dar.