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Einleitung: Eine präoperative Selektion adipöser Patienten anhand objektiver Kriterien soll entscheidend sein für den Gewichtsverlauf nach Implantation eines Magenbandes (Laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB). Es ist unbekannt, ob die präoperative Selektion Auswirkungen auf das Langzeitergebnis des LAGB hat.
Material und Methoden: Die vorliegende Studie suchte nach objektiven Variablen mit signifikanter Vorhersagekraft für das Langzeitergebnis des LAGB. Hierfür wurde der Gewichtsverlauf nach LAGB in einem jährlichen Intervall analysiert. 166 Patienten (91,2 %) nahmen an der retrospektiven Studie teil (Lost to Follow-up 8,8 %). Das mediane Follow-up des gesamten Patientenguts betrug 83,1 Monate (Range 0,1 - 177,3 Monate) und endete am Tag des abschließenden Interviews mit den Studienteilnehmern, jedoch spätestens bei ersatzloser Explantation des Magenbandes (Studienende). Eine Per-Protokoll-Analyse untersuchte den Gewichtsverlauf von Patienten ohne ersatzlose Explantation des Magenbandes (N = 111).
Der prozentuale Verlust an Übergewicht (Excess Weight Loss, EWL %) am Studienende entschied über das Langzeitergebnis (Success: EWL ≥ 50,0 % mit LAGB, No Success: EWL < 50,0 % mit LAGB oder ersatzlose Explantation des LAGB; Failure: EWL < 20,0 % mit LAGB oder ersatzlose Explantation des LAGB, No Failure: EWL ≥ 20,0 % mit LAGB). Zur Abschätzung von prädiktiven Faktoren hinsichtlich der abhängigen Variablen Success und No Success sowie Failure und No Failure wurde eine binär logistische Regressionsanalyse durchgeführt. Folgende präoperative Kovariaten wurden auf ihren prädiktiven Langzeiteffekt analysiert: Alter, Body-Mass-Index, Übergewicht (Excess Weight), Geschlecht, Adipositas assoziierte Komorbiditäten (Diabetes Mellitus Typ II, arterieller Hypertonus, Schlafapnoe, Gelenkbeschwerden, Belastungsdyspnoe), Bandart (Swedish adjustable gastric banding, Lap Band), Operationstechnik (Pars flaccida, retrogastrisch).
Ergebnisse: In der vorliegenden Studie war der EWL (%) im Langzeitverlauf moderat. Der höchste mediane EWL (%) des gesamten Patientenguts wurde im 2. postoperativen Jahr erreicht und betrug 43,2 % (Range -34,1 - 178,8 %) (N = 155). Mit zunehmendem Follow-up sank der EWL (%). Im 5.-, 10.- und 14. postoperativen Jahr betrugen der mediane EWL 39,7 % (Range -39,7 - 162,0 %) (N = 126), 31,0 % (Range -37,6 - 139,7 %) (N = 65) und 31,9 % (Range -34,0 - 108,6 %) (N = 27). Am Studienende wurde am häufigsten ein EWL-Level von 30 - 40 % (12 %, N = 20) erreicht. Prüfkonforme Patienten erreichten am Studienende einen medianen EWL von 33,2 % (Range -81,4 - 116,7 %) (N = 111). Wie bereits in der Literatur berichtet nahmen mit zunehmendem Follow-up die Anteile an Success und No Failure ab. Im 2. postoperativen Jahr betrugen die Success- und No Success-Raten 38,0 % und 62,0 % (Failure: 24,7 %, No-Failure: 75,3 %). Bis zum 10. postoperativen Jahr reduzierte sich der Success-Anteil auf 17,2 % und der No Success-Anteil stieg auf 82,8 % (Failure: 60,9 %, No Failure: 39,1 %). Am Studienende erfüllten 18,7 % (N = 31) der Patienten das Kriterium Success und 81,3 % (N = 135) das Kriterium No Success (Failure: 52,4 %, N = 87; No Failure: 47,6 %, N = 79).
Die postoperative Komplikationsrate war hoch, jedoch vergleichbar mit aktuellen Langzeitstudien: 47,6 % (N = 79) der Patienten entwickelten postoperativ eine oder mehrere Band-assoziierte Komplikationen. Slippage (20,5 %, N = 34), Pouchdilatation (20,5 %, N = 34) und Portdislokation/Portdiskonnektion (12,7 %, N = 21) traten am häufigsten auf. 33,1 % (N = 55) der Magenbänder wurden ersatzlos entfernt nach einer medianen Zeit von 40,7 Monaten (Range 0,1 - 163,6 Monate). Diese Studie belegte die positiven Langzeiteffekte des LAGB auf Adipositas-assoziierte Komorbiditäten: 79,4 % (N = 54) der präoperativ hypertonen Patienten und 72,0 % (N = 18) der Patienten mit initialem Diabetes Mellitus Typ II erreichten am Studienende eine Remission und Heilung (Reduktion und Absetzen der Antihypertensiva bzw. Antidiabetika) ihrer Komorbidität.
In der Regressionsanalyse fanden sich keine objektiv fassbaren Parameter, die präoperativ ein erfolgreiches Langzeitergebnis nach Implantation eines Magenbandes vorhersagen konnten. Die wichtige präoperative Selektion der Patienten wird dadurch erschwert und basiert somit weiterhin auf eher subjektiven Parametern wie Eindruck der Patienten-Compliance, des patientenseitigen Verstehens der Prozedur sowie Patientenwunsch. LAGB ist heute kein bariatrischer Eingriff der ersten Wahl. Jedoch gibt es Patienten, die aufgrund der potentiellen Reversibilität und geringen Mortalität ein LAGB bevorzugen. Wird heute ein LAGB durchgeführt, erscheint auf Basis der klinischen Erfahrung eine engmaschige Anbindung der Patienten in der postoperativen Nachsorge notwendig, um ein optimales Ergebnis zu erreichen. Bei Versagen des Verfahrens (nicht zufriedenstellender Gewichtsverlauf und/oder Auftreten von Band-assoziierten Komplikationen) sind die Entfernung des Magenbandes und die Umwandlung in ein alternatives adipositaschirurgisches Verfahren zumindest zu diskutieren.
Die Auswirkungen bariatrischer Eingriffe bei Kraniopharyngeom-Patienten mit morbider Adipositas
(2014)
Kraniopharyngeome sind seltene hypothalamische Tumore, die vor allem im Kindes- und Jugendalter auftreten. Bei hohen Überlebensraten ist die Prognose des Tumors gut, jedoch leiden viele Patienten in der Folge unter einer reduzierten Lebensqualität, bedingt durch Schäden des Nervus opticus, Hypophyseninsuffizienz und hypothalamischer Fehlfunktion.
Schäden an hypothalamischen Kerngebieten als wichtige Steuerungszentralen der Energiehomöostase führen bei einem Teil der Kraniopharyngeom-Patienten zur Ausbildung einer morbiden Adipositas. Es wird angenommen, dass vor allem eine Fehlfunktion des ventromedialen Hypothalamus zu einer Hyperphagie bzw. einer autonomen Dysregulation mit einer nachfolgenden unkontrollierbaren und stetigen Gewichtszunahme führt. Bisher fehlen etablierte Konzepte über eine adäquate Therapie der kraniopharyngeom-assoziierten hypothalamischen Adipositas.
Bei nutritiver morbider Adipositas können bariatrische Eingriffe das Körpergewicht sowie Morbidität und Mortalität anhaltend senken. Auch für junge Kraniopharyngeom-Patienten mit morbider Adipositas erhoffte man sich hier in Ermangelung anderer Optionen einen erfolgreichen Therapieansatz. In Einzelfallberichten zeigten erste Studien vielversprechende Ergebnisse nach Magenband sowie einen effektiven Gewichtsverlust nach Magenbypass.
In unserer Studie verglichen wir retrospektiv die Ergebnisse von neun Kraniopharyngeom-Patienten nach Magenbandanlage, sleeve gastrectomy oder Magenbypass mit den Ergebnissen einer Kontrollgruppe, bestehend aus 150 Patienten, davon 46 Patienten mit einem Magenband, 49 Patienten nach einer sleeve gastrectomy und 55 Patienten nach einem Magenbypass. Der Gewichtsverlust der Patienten mit Kraniopharygeom war nach Magenband und sleeve gastrectomy im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant niedriger. Nur nach Anlage eines Magenbypasses waren die Ergebnisse in beiden Gruppen vergleichbar. Wir folgern daraus, dass Verfahren der Adipositas-Chirurgie wie das Magenband und die sleeve gastrectomy keine ausreichende Wirkung zur Reduktion des Übergewichtes bei Kraniopharygeom-Patienten haben. Im Gegensatz dazu könnte der Magenbypass eine geeignete Therapieoption darstellen. Durch die geringe Patientenzahl ist diese Ergebnis unserer Studie jedoch limitiert. Weitere, prospektive Studien mit höheren Fallzahlen sind notwendig, um definitiv zu klären, dass die Bypasschirurgie eine wirksame Therapie der hypothalamischen Adipositas bei Kraniopharygeom-Patienten ist.
Die laparoskopische Implantation eines Magenbandes gilt als etabliertes Verfahren der bariatrischen Chirurgie. Im Rahmen der vorliegenden retrospektiven Studie an 127 Patienten wurden die Kurz- und Langzeitergebnisse des Laparoskopischen Gastric Banding (LAGB) untersucht. 60 Patienten wurden in Pergastrischer Technik, 67 Patienten in Pars flaccida Technik operiert. Untersucht wurde Sicherheit, Effizienz und Qualität des LAGB insbesondere im Hinblick auf die Art der angewandten Operationstechnik. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 63 Monate. Der mittlere prozentuale Übergewichtsverlust (EBWL %) war 50,6 %. Bei 39 Patienten traten ein oder mehrere Komplikationen auf. Die häufigsten Komplikationen waren Slippage und Pouchdilatation. Die Mortalitätsrate lag bei 0 %. Über 2/3 der Patienten dokumentierten eine Steigerung der subjektiven Lebensqualität durch das LAGB. Im Vergleich der Ergebnisse zweier verschiedener Operationstechniken stellte sich heraus, dass die Wahl des operativen Zugangsweges weder einen Einfluss auf die Effektivität der Gewichtsabnahme noch auf die Reduktion der körpergewichtsbedingten Komorbidität hat. In Übereinstimmung mit Ergebnissen anderer Studien zeigten sich Vorteile der Pars flaccida Technik im Sinne einer niedrigeren postoperativen Komplikationsrate. Insbesondere die sehr häufigen Komplikationen Pouchdilatation und Slippage traten in der Pars flaccida Gruppe signifikant seltener auf als bei den Patienten, die in Pergastrischer Technik operiert wurden. Zur Erhöhung der Effizienz sowie Reduktion der Komplikationsrate des LAGB ist - über die Optimierung operativ-technischer Aspekte hinaus- eine professionelle, interdisziplinäre und langfristige Nachbetreuung der Patienten unabdingbar.