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Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Bedeutung der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) in der Behandlung der schweren männlichen Subfertilität. Es wurden die ersten 449 ICSI-Behandlungszyklen an der Frauenklinik Dr. Wilhelm Krüsmann in München ausgewertet, die von Oktober 1993 bis März 1995 bei insgesamt 313 Ehepaaren durchgeführt wurden. Eingang in das ICSI-Programm hatten ausschließlich Ehepaare gefunden, bei denen auf Seiten des Mannes eine schwere Subfertilität mehrfach nachgewiesen war – entweder durch wiederholt erstellte Spermiogramme oder aufgrund vorangegangener erfolgloser IVF-Versuche, also ohne ICSI. Bei fast der Hälfte aller Paare lagen zusätzlich auch auf Seite der Frau eine Erkrankung oder anamnestische Hinweise auf eine Fertilitätsminderung vor. Es konnte gezeigt werden, daß unabhängig von der Schwere der Pathologie des Spermiogramms, so auch in Fällen, in denen überhaupt nur vereinzelt lebende Spermatozoen gefunden wurden, hohe Fertilisierungs-, Embryotransfer- und Schwangerschaftsraten erzielt werden können. Dabei traten sogar Konzeptionen nach ICSI mittels epididymalen und testikulären Spermatozoen ein. Ein Einfluß der auf Seite der Frau vorliegenden fertilitätsmindernden Faktoren konnte in dieser Arbeit nicht nachgewiesen werden. Demgegenüber scheint die zunehmende Anzahl an behandelten Fällen und die damit verbundene größere Erfahrung einen positiven Einfluß auf die Erfolgsrate der ICSI zu nehmen. In dieser Arbeit konnte gezeigt werden, daß die Schwangerschaftsrate nach einer Übungsphase signifikant höher liegt. Daraus ist der Schluß zu ziehen, daß Zentren mit einer entsprechend großen Fallzahl bessere Schwangerschaftsraten erzielen könnten. Nicht untersucht wurde in dieser Arbeit die Geburtenrate und damit die eigentliche Baby-take-home-Rate. Für das einzelne Paar, das von langem, nicht erfülltem Kinderwunsch betroffen ist, hat aber gerade diese Rate eine große Bedeutung. Wichtig erscheint auch in diesem Zusammenhang die Etablierung von prospektiven kontrollierten Studien, die sich mit langangelegten Nachuntersuchungen der nach ICSI geborenen Kinder beschäftigt, um sicherzugehen, daß diese doch sehr junge Methode gesunde Nachkommen mit einer normalen Entwicklung, auch in den ihnen nachfolgenden Generationen, hervorbringt.
In der vorliegenden Studie sollte geprüft werden, ob eine Blutgasanalyse aus Nabelschnurblut, deren Substrat unmittelbar nach der Geburt gewonnen wurde, die aber mit größerer Latenz durchgeführt wurde, Werte erbringt, die einen Rückschluß auf den Blutgasstatus zum Zeitpunkt der Geburt erlauben. Praktische Relevanz kann eine solche Aussagemöglichkeit im Rahmen von Sectiones bei verspäteter Messung oder bei Latenz zwischen Blutentnahme und Analyse der Probe im Rahmen von Hausgeburten erlangen. Bei einer Lagerungstemperatur von 24-25°C wurden anhand einer 77 Proben starken Studie die Abweichungen vom Ausgangswert bis 30 Stunden post partum bestimmt. Mit diesen Werten wurde durch einfache Subtraktion der Versuch unternommen, arterielle und venöse Stichproben auf den Ausgangswert zum Zeitpunkt der Geburt zurückzurechnen. Folgende Parameter wurden berücksichtigt: pH, pCO2, pO2, SBC, ABE, SBE. Die Rückrechnung der Parameter nach der oben genannten Formel durch einfache Subtraktion erbrachte folgende Ergebnisse: signifikante Unterschiede zwischen errechnetem und gemessenem Wert ergaben sich: · nach vier, acht, zwölf und 16 Stunden für die Rückrechnung des venösen pHs, · nach zwölf und 16 Stunden für die Rückrechnung des venösen pCO2, · nach acht und zwölf Stunden für die Rückrechnung des venösen pO2, · nach acht und zwölf Stunden für die Rückrechnung des venösen SBC, · nach acht und zwölf Stunden für die Rückrechnung des venösen ABE, · nach zwölf Stunden für die Rückrechnung des venösen SBE, · nach acht Stunden für die Rückrechnung des arteriellen ABE, · nach acht Stunden für die Rückrechnung des arteriellen SBE. Die Folgerungen, die aus den Ergebnissen gezogen werden können, lauten wie folgt: · Ein nachträglich zu bestimmender Blutgasstatus sollte aus arteriellem Nabelschnurblut gewonnen werden. · Es empfiehlt sich die Analyse innerhalb einer Lagerungsdauer von vier Stunden. · Bei einer Sectio caesarea könnte die Analyse auch erst am Ende des operativen Eingriffs erfolgen, ohne daß es zu signifikanten Änderungen eines der Parameter kommt. · Steht ein Kühlschrank zur Verfügung, kann die Änderung der Parameter durch Lagerung im Kühlschrank geringer gehalten werden. · Mit den Parametern pH, pCO2, SBC, ABE und SBE läßt sich bis zu vier Stunden nach der Geburt der arterielle Säure-Basen-Haushalt und damit die Sauerstoffversorgung des Kindes sub partu beurteilen. Explizit lassen sich schwerwiegende Entgleisungen im Einzelfall ausschließen. Insofern ließe sich bei rechtzeitiger Analyse einer bei einer Hausgeburt vor Ort entnommenen Probe eine krasse Fehlleistung des Geburtshelfers als wahrscheinlich oder unwahrscheinlich einstufen. Eine weitere Ausdehnung der Lagerungsdauer führt zu größeren Ungenauigkeiten in der Rückrechnung und folglich zu größeren Fehlern.
Trotz des hohen Standards in der IVF-Behandlung gibt es bestimmte Patientinnen bzw. Paare, bei denen es nach der Durchführung von drei oder mehr optimalen Behandlungszyklen mit einem Transfer von mehr als sechs Embryonen insgesamt, nicht zum Eintritt einer Schwangerschaft kommt, vermutlich liegen hierfür die Probleme in der Implantationsphase. Dies hieße, daß ein Embryo entweder gar nicht erst implantiert wird oder, daß er kurz nach der Implantation wieder abstirbt. Hieraus ergäbe sich eine Ähnlichkeit zum klinischen Abortgeschehen. Heute weiß man, daß dem klinischen Abortgeschehen in 60 bis 70 Prozent Chromosomenstörungen zu Grunde liegen, in den übrigen Fällen wird hauptsächlich eine immunologische Ursache angenommen. Somit könnte auch die Ursache wiederholter frustraner IVF-Behandlungen im immunologischen Bereich zu suchen sein. In unserer Untersuchung wurden 100 sterile Paare untersucht, die von 1987 bis 1995 das IVF-Programm durchliefen. Das Kollektiv umfaßt Patientinnen zwischen 22 und 42 Jahren, mit folgenden gynäkologischen Diagnosen: Normalbefund, idiopathische, tubare und ovarielle Sterilität. Bei den Partnern wurden die folgenden Befunde erhoben: Normozoospermie, Oligo-Astheno-Teratozoospermie und isolierte, aber sehr ausgeprägte Asthenozoospermie. Bei beiden Partnern wurden die HLA-Antigene bestimmt, sowie zytotoxische Antikörper im Serum der Frau gesucht. Anschließend wurden der Patientin intrakutan Lymphozyten ihres Partners in den Unterarm injiziert. Bei zu großer Übereinstimmung im HLA-System wurden Lymphozyten eines Fremdspenders verwendet, der in den wichtigsten Blutgruppenmerkmalen mit der Patientin übereinstimmmte. Nach 4 Wochen wurde im Serum der Patientin nach sog. "schützenden Antikörpern" gesucht. Je nach Testergebnis wurde ein ausreichender Schutz angenommen oder eine Auffrischung empfohlen. Es wurde eine kumulative Schwangerschaftsrate von 53 Prozent erzielt. In über 70 Prozent trat diese bereits im ersten Zyklus nach Immunisierung ein. Folgende Schwangerschaftsverläufe konnten beobachtet werden: je ein Drittel Geburt, intakte Schwangerschaft (>12. SSW), Abort bzw. EUG. Die Immunisierungstherapie, wie von uns durchgeführt, scheint eher unspezifisch zu sein und auch zeitlich begrenzt. Der genaue Wirkmechanismus bleibt noch zu klären. Die vorherrschenden Erklärungsmodelle in der Literatur für das immunologische Abortgeschehen sind die Folgenden: Ausbildung zytotoxischer Antikörper, Fehlen Blockierender Faktoren, erhöhtes HLA-Sharing der Partner.
In dieser prospektiven Studie wurden 22 harninkontinente Patientinnen mit der Elektrostimulationstherapie ambulant behandelt und über ein Vierteljahr betreut. Um die Entwicklung unter der Therapie zu registrieren, kamen die Patientinnen insgesamt dreimal, in 6-wöchigen Abständen, in die urogynäkologische Abteilung der Universitäts-Frauenklinik Würzburg. Die Entwicklung während des Therapiezeitraumes wurde anhand der urodynamischen Messungen, der Perinealsonographie und eines standardisierten Erhebungsbogens registriert. Im Patientenkollektiv gab es sowohl Frauen mit einer reinen Stressinkontinenz, mit einer reinen Urgesymptomatik, als auch Patientinnen mit einer kombinierten Stress-Urgeinkontinenz. Die Studienteilnehmerinnen wendeten die transvaginale Elektrostimualtion zweimal täglich für ca. 20 min an. Anhand der Kontrolluntersuchungen konnten nach einem Vierteljahr Elektrotherapie mehrere signifikant veränderte Messparameter festgestellt werden. Zusammenfassend ist festzustellen, dass in der vorgelegten prospektiven Studie die Elektrostimulationstherapie als konservative Behandlung bei beiden Inkontinenzformen erfolgreich war.
Die retrospektive Analyse wurde anhand der Daten von 303 Patientinnen durchgeführt.Die Frage nach der Häufigkeit einer sekundären malignen Entartung bei Dermoidzysten, sowie nach den Kriterien der Entartung stehen bezüglich der Entscheidung, reife zystische Teratome laparoskopisch zu operieren, im Mittelpunkt dieser Arbeit. Des weiteren wurde die Häufigkeit des bilateralen Auftretens von benignen zystischen Teratomen untersucht. Insgesamt waren 5 Dermoidzysten (1,8%) bei einem Gesamtkollektiv von 276 zystischen Teratome sekundär entartet, wobei es sich in einem Fall um ein solides Karzinom handelte und nicht sicher nachzuweisen war, ob das Karzinom von der Dermoidzyste oder dem periovariellen Gewebe ausging. Risikofaktoren für eine Entartung sind das höhere Alter, die Postmenopause und der große Tumor. Der Medianwert des Alters betrug 55 Lebensjahren bei maligne entarteten Dermoiden gegenüber 38 Lebensjahren bei benignen Dermoiden. Die jüngste Patientin mit einem Malignom war 43 Jahre alt. Die Malignitätsrate bei einem Alter unter 50 Jahren betrug 0,5%, über 50 Jahren 6,8%. In der Postmenopause lag die Malignitätsrate bei 6,7%, während sie in der Prämenopause bei 0,8% lag. Der durchschnittliche Tumordurchmesser war mit 14,3cm bei sekundär malignen entarteten Dermoiden deutlich größer als bei benignen Dermoidzysten mit 5,4cm. Unterhalb der Größe von 10cm Durchmesser zeigte sich in < 1% eine karzinomatöse Entartung, wobei es sich hier um das solide Karzinom handelte. Bei einer Größe >10cm Durchmesser betrug die Entartungsfrequenz 14,3%. Bei einer Tumorgröße von 10cm und mehr sollte eine primäre Laparotomie durchgeführt werden. Bei einem Alter über 40 Jahren sollte im Falle der Laparoskopie der Tumor durch Ovarektomie mit Bergung in einem Plastikbeutel entfernt werden, um eine Tumorzellverschleppung zu vermeiden. In unserem Patientengut wurden 2 Patienten mit embryonalen Karzinom bei Tumorgrößen von 10 und 20cm Durchmesser histologisch gesichert. Beide Patientinnen befanden sich in der Prämenopause und verstarben nach 15 und 16 Monaten. Dysgerminome kamen in 11 Fällen vor; alle Patientinnen befanden sich in der Prämenopause und die Tumoren waren nur in 4 Fällen kleiner als 10cm (max. 18cm). Eine Patientin verstarb. Rezidive kamen in unserem Kollektiv bei 3 prämenopausalen Patientinnen vor, wobei in zwei Fällen sich das Rezidiv nach organerhaltenden Operation im selben Ovar entwickelte. In einem Fall wurde kontralateral ein erneutes Dermoid nachgewiesen. Das Risiko ipsilateral nach Zystexstirpation ein Dermoid zu entwickeln, lag bei uns unter 1%. Kontralateral wurde bei unauffälligem Ovar in 1,1% der Fälle ein Dermoid nachgewiesen, somit besteht ebenfalls ein geringes Risiko eines Rezidivs [5]. Unter der Berücksichtigung der Kriterien, des Alters und der Tumorgröße, ist die laparoskopische Operation der Dermoidzysten, die ein typisches Ultraschallbild bieten, zu vertreten, da sie eine schonende, sichere Technik mit kurzer Rekonvaleszenszeit darstellt.
Die vaginale Geburt eines Kindes und viele der damit verbunden Einflußfaktoren werden zunehmend für das Auftreten von Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz und Senkungsbeschwerden bei der Frau verantwortlich gemacht. Zusammengefaßt werden diese Symptome als Beckenbodeninsuffizienz (BBI) bezeichnet. Für die hier vorliegende Untersuchung an der Universitäts-Frauenklinik Würzburg war von Interesse, wie sich der Einfluß einer protrahierten Austreibungsperiode auf die Beckenbodenfunktion der Frauen auswirkt, wie sich das kindliche Outcome darstellt und welche weiteren Einflußgrößen wichtig für die Entstehung der Beckenbodeninsuffizienz waren. Im untersuchten Kollektiv von Müttern mit protrahierter Austreibungsperiode unterschieden sich Frauen mit und ohne Beckenbodeninsuffizienz nicht in der Zeitdauer von Austreibungs- und Eröffnungsperiode. Es ließen sich in unserer Studie mit Ausnahme des mütterlichen Alters weder von mütterlicher noch von kindlicher Seite eindeutige Risikofaktoren nachweisen, welche im vorliegenden Kollektiv die Entstehung einer Beckenbodeninsuffizienz begünstigten. In unserer Untersuchung hat sowohl der protrahierte Geburtsverlauf als auch der vaginale Entbindungsmodus weder für den mütterlichen Beckenboden noch für das kindliche Befinden Nachteile mit sich gebracht.
Im Mittelpunkt der Diskussion zur Nachsorge des Mammakarzinoms stehen das intensive Nachsorgeregime mit klinischer Untersuchung und routinemäßigem Gebrauch von bildgebenden Suchverfahren (Röntgenaufnahmen, Szintigraphie, Sonographie) sowie laborchemischer Untersuchungen einschließlich Tumormarker gegenüber dem minimalen Nachsorgeregime mit klinischer Untersuchung, routinemäßiger Mammographie und Gebrauch weiterer apparativer Verfahren nur bei symptomatischen Patienten oder klinischem Tumorverdacht. Anhand von 701 Patientinnen mit Brustkrebs und beendeter Primärtherapie sowie Metastasenfreiheit zu Studienbeginn wurden in der vorliegenden prospektiven Arbeit die einzelnen klinischen, bildgebenden und laborchemischen Untersuchungen in der Nachsorge hinsichtlich ihrer Effizienz bei der Entdeckung einer Reaktivierung bewertet. Allgemeine Ergebnisse waren, dass nur wenige Patientinnen von sich aus Beschwerden angaben. Schon deshalb sollte großer Wert auf die Anamnese und die klinische Untersuchung gelegt werden. Die Beschwerden waren nur für 1/3 der Patientinnen ein Grund, sich frühzeitig vorzustellen. Die Patientinnen sollten ermuntert werden, Auffälligkeiten dem Arzt mitzuteilen und in diesem Fall nicht bis zum nächsten vorgegebenen Nachsorgetermin warten. Ein lokoregionales bzw. kontralaterales Rezidiv wurde bei insgesamt 43 Patientinnen nachgewiesen. Zu 88% konnte das Rezidiv durch Auffälligkeiten in der klinischen Untersuchung vermutet und mit nachfolgenden weiterführenden Untersuchungen gesichert werden. Bei 5 Patientinnen (12% der Rezidive) wurde das Rezidiv allein durch die routinemäßig durchgeführte Mammographie erkannt. Von den 48 Patientinnen mit Metastasierung wurde die Reaktivierung bei 58% durch entsprechende Symptome der Patientinnen oder durch die klinische Untersuchung vermutet und in weiterführenden Untersuchungen gesichert. Durch Untersuchungen, die aufgrund erhöhter Tumormarker, aufgrund eines Anstiegs der alkalischen Phosphatase oder anderer Enzyme bzw. aufgrund eines Lokalrezidivs zur Fernmetastasensuche veranlasst wurden, konnten 42% der Metastasierungen gesichert werden. Bei Betrachtung der einzelnen Untersuchungen lässt sich bezüglich ihrer Effizienz, eine Reaktivierung zu entdecken, folgendes feststellen: Von den Untersuchungen, die ohne klinische Selektion routinemäßig oder bei Symptomen zusätzlich durchgeführt wurden, zeigte die Röntgenaufnahme des Thorax die größte Effizienz, gefolgt von den klinischen Untersuchungen der Brust/ Brustwand bzw. der Axilla und der Mammographie. Von den Laborparametern war das CA 15-3 am effizientesten. Insgesamt war die Effizienz der Laborparameter jedoch gering. Einschränkend ist zu sagen, dass alle Patientinnen mit Metastasierung im Thoraxbereich auch entsprechende Befunde/ Symptome hatten, die Anlass zur Röntgenaufnahme des Thorax gaben. Von den Untersuchungen, die nur nach klinischer/ radiologischer/ laborchemischer Selektion und zum Teil in sehr seltenen Fällen durchgeführt wurden, waren die Punktionszytologien/ Stanzbiopsien am effizientesten, gefolgt von der Skelettszintigraphie und dem CT. Diesen folgten die Lebersonographie, die Sonographie der Mamma, Röntgenaufnahmen des Skeletts und das Blutbild. Den Ergebnissen dieser Untersuchung zufolge scheint beim Mammakarzinom eine Nachsorge, die auf einer sorgfältigen Anamnese, eingehender Beurteilung des lokoregionären Bereichs, gründlicher körperlicher Untersuchung und routinemäßigem Einsatz der Mammographie beruht, gerechtfertigt. Nur bei sich daraus ergebendem klinischen Verdacht auf eine Reaktivierung erscheinen weiterführende Untersuchungen indiziert, da – unselektioniert eingesetzt- ihre Effizienz gering ist.
Diese Studie im Rahmen eines IVF/ICSI Programmes beschäftigt sich mit der detaillierten Morphologie der Vorkern- und Embyonalstadien bei der extrakorporalen Befruchtung beim Menschen. Die morphologische Beurteilung der Zygoten und Embryonen während der Eizell- und Embryokultur ist von zentraler Bedeutung für den Erfolg der Behandlung, da damit die Entwicklung vitaler Embryonen vorhergesagt und die Auswahl hochwertiger Embryonen für den Transfer ermöglicht wird. Aufgrund der derzeitigen gesetzlichen Bestimmungen ist in Deutschland nur eine Auswahl von Vorkernstadien, bei denen es noch zu keiner Verschmelzung des weiblichen und männlichen Vorkerns gekommen ist, aber nicht von Embryonen gestattet. Damit kommt der extrakorporalen Befruchtung in Deutschland, im Gegensatz zur Situation in praktisch allen europäischen Ländern, der Beurteilung der Vorkernstadien (Zygoten) am ersten Tag der Kultur eine entscheidende Bedeutung zu.
Während der Schwangerschaft kommt es gegen das mit Fremdantigen beladene Kind nicht zu einer cytotoxischen Immunreaktion. Da sich auch der Hormonhaushalt der Mutter ändert, stellt sich die Frage nach dem Zusammenhang zwischen dem Immunsystem und der Hormonlage. Dendritische Zellen sind bedeutende Zellen im menschlichen Immunsystem . Diese wurden aus Buffy coats angezüchtet und mit schwangerschaftsassoziierten Hormonen versetzt. Nachdem man die von den DC produzierten Cytokine mittels ELISA gemessen hatte, liess sich eine Aussage darüber treffen wie die Hormone die dendritischen Zellen in ihrer Stoffproduktion beeinflussen und ob sie protektiv, bzw. cytotoxisch auf das Schwangerschaftsgeschehen wirken.