Refine
Has Fulltext
- yes (2) (remove)
Is part of the Bibliography
- yes (2)
Document Type
- Doctoral Thesis (2)
Language
- German (2) (remove)
Keywords
- Nervenblockade (2) (remove)
Institute
Eine suffiziente postoperative Schmerztherapie ist aus ökonomischen und medizinischen Gründen unerlässlich. Am Studienstandort kommt bisher ein diskontinuierliches Schmerzmanagement zum Einsatz, bei dem die Patienten nach operativen Schultereingriffen wiederholt zwei- bis dreimal täglich über einen ISK eine höhere Dosis Ropivacain verabreicht bekommen. Aufgrund der klinikinternen Personal- und Organisationsstruktur kann keine 24stündige Analgesie mittels Lokalanästhetikum sichergestellt werden und die Versorgungslücken müssen durch eine systemische Bedarfsmedikation überbrückt werden. Die Nachteile der bisherigen Vorgehensweise begründen die Einführung einer elastomeren Schmerzpumpe, die eine kontinuierliche und patientenvermittelte Schmerzbehandlung ermöglicht. Die Studie vergleicht in einem Beobachtungszeitraum von max. 72h den Schmerzverlauf, die Häufigkeit von Nebenwirkungen durch das Lokalanästhetikum, die Anzahl der zusätzlich verabreichten Bedarfsanalgetika, die Zufriedenheit und den Kostenaufwand der beiden Analgesieverfahren. Hierzu nehmen je Vergleichsgruppe 25 Patienten an der Untersuchung teil. Hinsichtlich des Schmerzverlaufs kann bei suffizientem Therapieerfolg kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Dasselbe gilt auch für das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Hingegen können Bedarfsanalgetika bei dem Einsatz einer kontinuierlichen und patientenvermittelten Schmerztherapie reduziert werden. Auch die Zufriedenheit mit dem Schmerzmanagement war in dieser Stichprobe größer. Durch die Implementierung der neuen Prozessabfolge kommt es zu einer Reduzierung vieler Prozessschritte. Dennoch lassen sich bisher noch keine Gesamtkosten durch das neue Verfahren senken, wobei durch weitere Routine und evtl. weitere Optimierung der Abläufe ein mögliches zusätzliches Einsparpotenzial besteht. Abschließend wird daher auf Basis der gewonnenen Erkenntnisse empfohlen, dass mit jedem Patienten beide Ansätze besprochen werden und individuell entschieden wird, welche Therapieform für den Patienten am geeignetsten erscheint.
In dieser Studie wurde Prilocain, ein kurz- bis mittellangwirksames Lokalanästhetikum, mit einem der beiden langwirksamen Lokalanästhetika, Ropivacain bzw. Bupivacain kombiniert, mit dem Zweck ein neues Wirkprofil zu erhalten. Dazu wurden 120 Patienten, die sich einem handchirurgischen Eingriff in axillärer Plexusanästhesie unterzogen, randomisiert und doppelblind einer der vier Behandlungsgruppen zugeteilt: Gruppe PB erhielt 7 mg/kg KG Prilocain 1% + 0,75 mg/kg KG Bupivacain 0,5%, Gruppe PR 7 mg/kg KG Prilocain1% + 0,75 mg/kg KG Ropivacain 0,5%. Gruppe P erhielt 7 mg/kg KG Prilocain 1%, Gruppe R 3 mg/kg KG Ropivacain 0,5%. Entsprechend der Randomisierungsliste wurden die Lokalanästhetika unter kontinuierlicher Nervenstimulation in die Gefäß- Nervenscheide des Plexus brachialis eingebracht. Nach Plexusanlage wurden Sensibilität, Motorik und Temperaturempfinden in den 3 Hautarealen des N. medianus, radialis und ulnaris alle 5 Minuten bis zum Operationsbeginn, postoperativ alle 15 Minuten bis zur vollständigen Rückkehr aller Sinnesqualitäten überprüft. Der Zeitpunkt für das postoperative Auftreten von Schmerzen sowie der Zeitpunkt einer Schmerzmitteleinnahme wurden notiert. Die aktuelle Schmerzstärke wurde postoperativ alle 30 Minuten mittels einer Kategorialskala ermittelt. Die Austestung der Analgesie erfolgte sowohl prä- als auch postoperativ gesondert für jeden Hauptnerven mittels pin-prick Methode. Analog dazu wurde die motorische Blockade unter Berücksichtigung der jeweiligen Kennmuskeln überprüft. Zur statistischen Auswertung fand der Kruskal- Wallis Test und der U- Test von Mann und Withney Anwendung, nominale Variablen wurden mit dem Chi- Quadrat Test überprüft. Im Hinblick auf die Dauer der Anästhesie lagen die Werte der Gruppe R signifikant“ über denen der anderen 3 Gruppen (p<0,001). Bei der Prilocain- Gruppe ließ die Anästhesie gegenüber Gruppe PR (p=0,003) und Gruppe R (p<0,001) „signifikant“ früher nach. Im Vergleich mit Gruppe PB zeigte sich nur in den Hautarealen des N. medianus (p=0,005) und des N. ulnaris (p=0,002) ein „signifikantes“ Ergebnis, der N. radialis lieferte einen Trendwert (p=0,061). Gruppe PB und PR unterschieden sich in Bezug auf das N. ulnaris- Gebiet nicht (p=0,453), der N. radialis zeigte einen Trend (p=0,065). Das Gebiet des N. medianus blieb bei Gruppe PR „signifikant“ länger anästhesiert als bei Gruppe PB (p=0,033). Die Anästhesie ließ in allen 4 Gruppen zuerst im Gebiet des N. radialis nach, danach folgte der N. medianus, zuletzt der N. ulnaris. Die Analgesiedauer lag bei der Ropivacain- Gruppe in allen 3 Nervenarealen „signifikant“ über der von Gruppe PB, PR und P (p<0,001). Gruppe P erlangte ihr Diskriminierungsvermögen stattdessen „signifikant“ früher als die anderen Gruppen (p<0,001). Gruppe PR zeigte im Vergleich mit Gruppe PB in keinem der 3 Nervenareale einen signifikanten Unterschied. Bei der Ropivacain- Gruppe hielt die motorische Blockade „signifikant“ länger an als bei den anderen Gruppen (p<0,001), die Prilocain- Gruppe dagegen hatte „signifikant“ früher die volle Kontrolle über den Arm als Gruppe PB (p=0,009), PR (p<0,001), und R (p<0,001). Die Werte der Gruppe PB und PR waren nicht unterschiedlich. Bei der Rückkehr des Temperaturempfindens fanden sich dieselben Signifikanzen wie bei der Analgesiedauer und der Dauer der motorischen Blockade. Bei Gruppe R kehrte das Temperaturempfinden „signifikant“ später zurück als bei den anderen 3 Gruppen (p<0,001). Die Prilocain - Gruppe fühlte „signifikant“ vor Gruppe PB (p=0,01), PR (p<0,001) und R (p<0,001) Kälte. Zwischen Gruppe PB und PR fand sich auch hier kein Unterschied. Die Anzahl der Patienten, die ein Schmerzmittel einnahmen, war „nicht signifikant“ unterschiedlich zwischen den Gruppen. Die Dauer der Analgetikafreiheit zeigte nur zwischen Gruppe PB und R einen „signifikanten“ Unterschied (p=0,009), alle anderen Gruppen waren gleich. Es konnte gezeigt werden, dass eine Kombination der Lokalanästhetika Prilocain 1% und Ropivacain 0,5% bei axillärer Plexusblockade die Wirkungsdauer von Anästhesie, Analgesie und motorischer Blockade verlängert, ohne die Anschlagszeit zu verändern. Eine Kombination von Prilocain 1% und Bupivacain 0,5% verhielt sich bezüglich der Anschlagszeit und Wirkungsdauer äquipotent zur o.g. Lokalanästhetikakombination. Im Hinblick auf das geringere kardiotoxische Potential von Ropivacain gegenüber Bupivacain sollte aber der Kombination mit Ropivacain der Vorzug gegeben werden.