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Es handelt sich um eine randomisierte, kontrollierte und einfach verblindete Studie, um Ultraschall und Nervenstimulation bei der axillären Plexusblockade (Multiinjektionstechnik) bezüglich Anschlagszeiten, Durchführungszeit, Blockadeerfolg, Komplikationsraten und Patientenkomfort zu vergleichen. Es ergaben sich nur kleine bzw. keine signifikanten Unterschiede in den Zeiten, Erfolgsraten, Komplikationsraten und beim Patientenkomfort. Bei gleicher klinischer Eignung ist die sonographische Methode zu favorisieren.
Die vorliegende sonographische Studie zur Anatomie und Punktion der großen Blutgefäße am Hals befasste sich vor allem mit folgenden Fragestellungen: Wie tief etwa liegt die VJI unter der Hautoberfläche? Ist die Gefäßgröße abhängig von Alter, Geschlecht, BMI, Blutdruck, positiv endexspiratorischem Beatmungsdruck (PEEP), Halsumfang oder dem zentralvenösen Druck (ZVD)? Wie und in welchem Ausmaß verändern sich die Durchmesser der Vena jugularis interna (VJI) und der Arteria carotis communis (ACC) unter einem Lagewechsel von der 0°-Position in die sitzende Position? Wie hoch ist die Inzidenz von Thromben in der VJI? Insgesamt wurden 101 kritisch kranke und beatmete Patienten der operativen Fachgebiete in die Untersuchung aufgenommen. Die sonographische Untersuchung erfolgte nach folgendem Protokoll: Zuerst wurden die Durchmesser der VJI und der ACC in 0°-Rückenlage auf der rechten sowie linken Seite in Inspiration, Exspiration, auf Ringknorpelhöhe und drei Zentimeter oberhalb davon gemessen. Daraufhin wurden die Messungen in sitzender Position (45°) wiederholt. Die Punktionsstelle des ZVK und das Vorhandensein von Thromben oder Plaques wurden registriert. Die Querschnittsfläche der VJI sowohl in Horizontallage als auch in (halb)sitzender Position des Patienten war in Inspiration signifikant größer als am Ende der Exspiration, rechts größer als links, und auf Ringknorpelhöhe größer als drei Zentimeter oberhalb des Ringknorpels. Bei Lagewechsel in die sitzende Position zeigte sich zwar eine mittlere Reduktion der Querschnittsfläche der VJI um 25%, die VJI war aber dennoch gut sonographisch darstellbar und nicht kollabiert. Ein signifikanter Unterschied der Gefäßgröße lag einzig zwischen den Geschlechtern vor. Bei Männern war beidseits die VJI signifikant größer als bei Frauen. Die anderen untersuchten Faktoren hatten keinen statistisch signifikanten Einfluss auf die Querschnittsfläche der Venen. Der Gefäßmittelpunkt der VJI lag im Durchschnitt auf der rechten Seite 2,1 ± 0,4 cm und links 1,9 ± 0,4 cm unter der Hautoberfläche. Die Punktionsstelle der VJI in der Tiefe des Gewebes liegt durchschnittlich auf Höhe des Ringknorpels. Es fand sich eine unerwartet hohe Thromboserate mit Lumeneinengungen der VJI von ca. 30%, die in der Mehrzahl der Fälle katheterassoziiert war. Wir schließen aus diesen Ergebnissen, dass beatmete männliche wie weibliche Patienten zum Legen eines zentralvenösen Katheters für die Punktion der VJI nicht in Kopftieflage verbracht werden müssen, wenn die Kannülierung unter bildgebender Ultraschallkontrolle erfolgt. Die Punktionskannüle sollte etwa 2 cm oberhalb des Ringknorpels im 45°-Winkel durch die Haut geführt werden. In der Regel sollte die Kanüle dann nach ca. 2,5 cm die Gefäßwand erreichen und sich bei maximal scharfem Schliff in das Gefäß einführen lassen. Die hohe Inzidenz von katheterassoziierten Thromben in der VJI weist auf das Risiko kleinerer rezidivierender Lungenembolien und thrombenassoziierter Katheterinfektionen hin, selbst wenn es sich um heparinisierte Intensivpatienten handelt. Möglicherweise ist die regelmäßige sonographische Kontrolle der am Hals eingeführten zentralen Venenkatheter ein probates Mittel, um dieses Risiko durch Früherkennung zu vermindern.
In einigen Punkten konnte diese Arbeit die Ergebnisse früherer Studien bestätigen.
Einstellungs- und Nadelmodi (wenn auch mit unterschiedlicher Ausprägung)
haben einen Einfluss auf die verbesserte Sichtbarkeit der Regionalanästhesienadeln
im Ultraschall. Damit diese sonographisch besser erkannt werden, sollten sie
in einem flacheren Winkel (30-45°) eingestochen werden. Größere Nadellumina
haben einen Vorteil in der Sichtbarkeit im Ultraschall. Auch konnte gezeigt werden,
dass der Nadelschliff einen Einfluss darauf hat, wie gut die Anästhesiekanülenspitze
sonographisch gesehen wird. Allein die (in der Arbeit untersuchten) Nadelbeschichtungs-
Arten brachten keinen wesentlichen Effekt für die verbesserte
Erkennbarkeit.
Es war jedoch auffallend, dass die subjektiven und objektiven Resultate in einem
relativ hohen Maße nicht übereinstimmten. Gründe dafür sehe ich v.a. im gewählten
Verfahren der objektiven Untersuchung (mit der Bildbearbeitungssoftware
muss die region of interest zielgenauer erfasst werden, um störende Umgebungseinflüsse
auszuschließen).
Echogene Nadeloberflächen (auch wenn diese nicht Gegenstand der vorliegenden
Untersuchung waren), weisen eine verbesserte Ultraschall-Reflexion auf. Sie
werden dazu beitragen, dass die sichere Anwendung der USRA weiter zunimmt.
Verbesserte Sonographiegeräte, zusätzliche Hilfsmittel (GPS-Unterstützung) und
neueste Nadelentwicklungen versprechen einen wichtigen Fortschritt auf dem
Gebiet der ultraschallunterstützten Regionalanästhesie (USRA). Diese Weiterentwicklungen
werden der USRA den Stellenwert als Gold-Standard in der
Regionalanästhesie sichern.