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- Missionsärztliches Institut Würzburg (1)
Even though the international combat against Neglected Tropical Diseases such as schistosomiasis or soil-transmitted helminthiases depends on reliable therapeutics, anthelminthic pharmacovigilance has been neglected on many national African drug markets. Therefore, quality and composition of 88 different batches of Albendazole, Mebendazole and Praziquantel locally collected from randomly selected facilities in Western Burkina Faso, Southeast Côte d’Ivoire, Southwest Ghana and Northwest Tanzania were analysed.
Visual examination of both packaging and samples was performed according to the WHO ‘Be Aware’ tool. Products were then screened with the GPHF Minilab, consisting of tests of mass uniformity, disintegration times and thin-layer chromatography (TLC). Confirmatory tests were performed according to international pharmacopoeiae, applying assays for dissolution profiles and high-performance liquid chromatography (HPLC).
Despite minor irregularities, appearance of the products did not hint at falsified medicines. However, 19.6 % of the brands collected in Ghana and Tanzania were not officially licensed for sale. Mass uniformity was confirmed in 53 out of 58 brands of tablets. 41 out of 56 products passed disintegration times; 10 out of the 15 failing products did not disintegrate at all.
TLC results did not reveal any falsifications or pronounced dosing errors. HPLC findings confirmed the TLC results despite shifted specification limits: ten of the 83 tested batches contained less than 90 %, none more than 110 % label claim. However, no more than 46.3 % (31 / 67) of the tablet batches assayed passed the respective criteria for dissolution.
In the four study countries, no falsified anthelminthic medicine was encountered. The active pharmaceutical ingredient was not found to either exceed or distinctively fall below specification limits. Galenic characteristics as most critical criteria however, especially dissolution profiles, revealed substantial deficits.
The present study investigates the infection rates of parasites, morbidity, and the living conditions of street children and orphans in Mwanza city, northern Tanzania. A high percentage of orphans and street children in Mwanza city is infected with one or more parasites. A significantly higher rate of infections with S. mansoni in street children as compared with orphans could be observed. The prevalence of S. mansoni determined by POC CCA test was 65.9% for orphans and 94.5% for street children. 19.2% of the orphans tested positive for S. mansoni in Kato Katz. Of the street children, 77.1% showed positive test results in Kato-Katz. Only 1.3% of the orphans stated in the questionnaire that they use the lake to wash, whereas 91.1% of the street children named the lake as at least one of their options for washing. Protozoal infections used as a marker for hygiene were at a comparable level for both groups. Microscopy showed positive results for G. intestinalis in 8.2% and for E. histolytica/dispar in 23% of orphans and 8.1% for G. intestinalis, and 23.8% for E. histolytica/dispar in street children. Through ultrasonography, we observed no signs of severe PPF and only a few mild PPF patterns. Most street children use the lake to wash and often do not have access to adequate sanitation. However, everyone in the study group indicated having access to safe drinking water. Overall, we found the general hygienic conditions for both groups to be inadequate. With the help of simple public health measures, like improve sanitation and regular mass drug administration, the overall situation would likely be considerably improved.
Die Schistosomiasisprävalenz und Krankheitslast in der Region Mwanza ist trotz staatlicher Maßnahmen anhaltend hoch. Zur Vorbereitung einer integralen Eliminationsstudie auf der Insel Ijinga sollte erfasst werden, ob die Bevölkerung über relevante Kenntnisse und Motivation verfügt, um sich an nachhaltiger Schistosomiasiskontrolle zu beteiligen. Zudem sollten lokal priorisierte Maßnahmen, sowie hemmende und unterstützende Faktoren identifiziert werden, um geplante Maßnahmen bestmöglich an die lokalen Begebenheiten anzupassen.
Von Februar bis März 2016 wurde eine quantitative Befragung von 356 Schulkindern, sowie 393 Erwachsenen durchgeführt. Anhand logistischer Regression wurden Faktoren ermittelt die mit einem relevanten Kenntnisstand assoziiert sind. Unter Schulkindern wurden des Weiteren Faktoren bestimmt, die mit einer hohen Motivation an Therapiekampagnen teilzunehmen, einhergehen.
Nur ein geringer Teil der Bevölkerung (17% der Kinder und 48% der Erwachsenen) verfügte über ein Mindestmaß an relevantem Wissen, um sich an nachhaltiger Schistosomiasiskontrolle zu beteiligen. Assoziierte Faktoren waren bei den Kindern die Informationsquelle Schule, der Besuch der 6. und 7. Klassen und eine zurückliegende Diagnose. Bei Erwachsenen bestand ein Zusammenhang zu verschiedenen Informationsquellen (Schule, Gesundheitswesen, lokale Medien), zum Alter, Bildungsstand und zur Präsenz von Symptomen. Nur 40% der Kinder hatten eine hohe Motivation an Therapiekampagnen teilzunehmen. Assoziierte Faktoren waren die wahrgenommene eigene Vulnerabilität und Schwere der Erkrankung, eine zurückliegende Diagnose, sowie eine erwartete Heilung durch Praziquantel.
Die aktuelle Wissensvermittlung in der 6. und 7. Schulklasse erfolgt zu spät und zu punktuell, um über einen theoretischen Kenntnisstand hinaus zur Verhaltensänderung zu führen. Eine systematische Aufnahme von Schistosomiasis in verschiedene Sektoren könnte das Bewusstsein in der Bevölkerung stärken. Zur nachhaltigen Einbindung der Bevölkerung ist ein partizipativer Ansatz, priorisierte WASH Interventionen und eine Stärkung des dezentralen Gesundheitssystems zur frühen Fallfindung und Therapie sinnvoll.
Mehrere vorangegangene kleinere Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen pulmonaler Hypertonie (PH) und einer schlafbezogenen Atmungsstörung (u.a. obstruktive und zentrale Schlafapnoe). Die beiden Erkrankungen scheinen sich gegenseitig zu beeinflussen, wobei oftmals nicht geklärt werden kann, ob die pulmonale Hypertonie ursächlich für die Schlafapnoe ist oder umgekehrt.
Für die vorliegende Untersuchung wurden Daten monozentrisch retrospektiv über einen Zeitraum von 2,5 Jahren ausgewertet. Die Daten stammen von Patienten der Pulmonalen-Hypertonie-Ambulanz der Missioklinik in Würzburg. Insgesamt werden 174 Patienten mit gesicherter PAH oder CTEPH untersucht und anhand einer durchgeführten Polygraphie in die beiden Gruppen AHI<15/h und AHI≥15/h eingeteilt.
In der vorliegenden Arbeit wurde bei PAH- und CTEPH-Patienten untersucht, ob sie sich je nach der Höhe des Apnoe-Hypopnoe-Index AHI < bzw. ≥ 15/h hinsichtlich der Mortalität, Hämodynamik, ihrer Leistungsfähigkeit und der sonstigen kardiopulmonalen Funktion unterscheiden.
Es werden zudem Unterschiede beim Auftreten diverser Komorbiditäten betrachtet.
Etwa ein Fünftel der untersuchten PAH-Patienten (20,5 %) und ebenso der CTEPH-Patienten (21,4 %) weist eine schlafbezogene Atmungsstörung mit einem AHI≥15/h auf. Zur genaueren Analyse wird im Ergebnisteil die Studienpopulation in PAH und PAH+CTEPH getrennt. In beiden Erhebungen können keine signifikanten Differenzen bezüglich der Mortalität zwischen den Patienten mit AHI<15/h und AHI≥15/h festgestellt werden.
Bei PAH-Patienten mit AHI≥15/h waren Arrhythmien häufiger zu finden und der pulmonalkapilläre Verschlussdruck (PCWP) war höher, das Herzzeitvolumen war bei Patienten mit AHI ≥15/h signifikant niedriger.
Weitere signifikante Unterschiede betreffen die alveolo-arterielle Sauerstoffdruckdifferenz, welche bei Patienten mit AHI <15/h höher ist und die Gamma-GT-Serumkonzentration, welche bei Patienten mit AHI≥15/h signifikant höher zu finden war. Insgesamt ist das Kollektiv mit AHI≥15/h signifikant älter als die Patienten mit AHI<15/h.
Bei der Auswertung des durch Pooling erstellten Kollektivs von PAH+CTEPH-Patienten haben die Patienten mit einem AHI≥15/h signifikant mehr Herzrhythmusstörungen (p=0,004). Auch ist in diesem Kollektiv der PCWP bei Patienten mit AHI≥15/h signifikant höher als bei Patienten mit AHI<15/h. Die Analyse des PAH+CTEPH-Kollektivs zeigt zudem Unterschiede im systolischen Blutdruck unter maximaler Belastung, der bei Patienten mit AHI<15/h höher ist, und bei der alveolo-arteriellen Sauerstoffdruckdifferenz, die bei Patienten mit AHI<15/h höher ausfällt. Zudem ist der rechte Vorhof in der Echokardiographie im Kollektiv mit AHI≥15/h signifikant größer. Auch im Kollektiv mit PAH+CTEPH haben die Patienten mit AHI≥15/h eine signifikant höhere Gamma-GT-Serumkonzentration.
Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen, dass PAH- und CTEPH-Patienten mit einem AHI≥15/h vergleichbare funktionelle Werte aufweisen als Patienten mit einem AHI<15/h. Auffallend ist, dass Arrhythmien, die wiederum ursächlich für Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems sein können, in der Gruppe der PAH-/CTEPH-Patienten mit höherem AHI gehäuft auftreten. Hier kann ein direkter Zusammenhang mit dem in diesem Kollektiv ebenfalls signifikant erhöhten pulmonalkapillären Verschlussdruck vermutet werden, da Vorhofflimmern über eine Erhöhung des linksatrialen Drucks begünstigt wird.
In Relation zu einem Großteil der Vorgängerstudien, welche sich mit den Themen PAH/CTEPH und schlafbezogene Atmungsstörungen auseinandersetzen, weist vorliegende Arbeit unter Berücksichtigung der Seltenheit der Erkrankungen PAH und CTEPH durch das Pooling eine nicht zu unterschätzende Fallzahl auf. Eine mögliche Schwachstelle der vorliegenden Untersuchung, nämlich das unterschiedliche Verhältnis der beiden Untersuchungspopulationen AHI<15/h bzw. AHI≥15/h lässt sich ebenfalls durch die niedrigen Prävalenzen der Erkrankungen relativieren.
Interessant wäre eine weitere Untersuchung mit der Differenzierung AHI<30/h und AHI≥30/h. Ergeben sich hier Auffälligkeiten, könnte auch eine prospektive Studie mit Nachuntersuchung nach erfolgter Therapie erfolgen, um deren Auswirkungen auf die Schlafapnoe und pulmonale Hypertonie zu bewerten. Ergänzend könnte auch noch die Tagesschläfrigkeit im Verlauf erfasst werden, z.B. anhand der Epworth sleepiness scale.
Die Prävalenz von Infektionen mit Neisseria gonorrhoeae (NG) bei HIV-positiven Patientinnen und Patienten einer auf HIV-Infektionen spezialisierten Klinik in Mwanza im Nordwesten Tansani- as erwies sich mit 0,4% bei Männern und 3,9% bei Frauen als relativ niedrig. In dieser aktuellen Studie gab es unter Verwendung molekularer Antibiotikaresistenz(AMR)-Tests keine Hinweise auf eine Resistenz gegen Cephalosporine der dritten Generation. Weitere Kontrollen und Entwicklungen von NG- und AMR-Tests müssen implementiert werden. Molekulare Diagnoseverfahren auf der Basis von Urinproben als diagnostisches Material zum Nachweis von NG weisen wesentliche Vorteile für das Screening auf. Die Durchführung eines Urinstreifentests hatte keinen positiven Vorhersagewert bezüglich einer Infektion mit NG oder einer AMR. Künftige Untersuchungen sind anzuregen, um einerseits eine exaktere Angabe der Prävalenzraten und Risikofaktoren von Infektionen mit NG sowie deren Resistenzlage zu ermöglichen und andererseits eine effizientere Versorgung bzw. Behandlung der Gonorrhoe gewährleisten zu können.
Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit Patienten mit pulmonaler Hypertonie bei alveolärer Hypoventilation bei ventilatorischer Insuffizienz unterschiedlicher Genese. In den Leitlinien wird gefordert, bei Patienten mit pulmonaler Hypotonie aufgrund einer zugrundeliegenden Lungenerkrankung zunächst diese zu behandeln. Zur Behandlung einer chronischen ventilatorischen Insuffizienz wird die intermittierende nicht-invasive Überdruck-Beatmung (NIPPV) empfohlen. Zielsetzung dieser Arbeit war es, die hämodynamischen Effekte der NIPPV-Therapie bei Patienten mit PH bei alveolärer Hypoventilation zu untersuchen. Weiterhin sollte auch der Einfluss der NIPPV-Therapie auf die funktionelle Leistungsfähigkeit dieser Patienten beleuchtet werden. Zudem war es ein Ziel Patienten mit PH und alveolärer Hypoventilation zu charakterisieren.
Daher wurden aus den 160 Patienten, welche sich im Zeitraum zwischen Oktober 2009 und Juli 2011 in der Spezialambulanz für pulmonale Hypertonie der Missioklinik mit dem Verdacht auf eine PH vorstellten, 19 Patienten mit PH aufgrund bei alveolärer Hypoventilation identifiziert. 18 Patienten wurden retrospektiv in die vorgelegte Studie eingeschlossen und ihre Daten analysiert.
Alle Patienten durchliefen zunächst nicht-invasive Diagnostik (EKG, Röntgen-Thorax, Echokardiographie, 6-Minuten-Gehtest, Bodyplethysmographie, Mundverschlussdruckmessung, Labor). Bei allen Patienten, die dazu in der Lage waren, erfolgte zusätzlich eine Spiroergometrie. Bei erhärtetem Verdacht auf das Vorliegen einer PH nach nicht-invasiven Kriterien wurde invasive Diagnostik inklusive einer Rechtsherzkatheteruntersuchung angeschlossen. Bis dato lagen nur Studien vor, welche vom Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie anhand von Echokardiographie-Kriterien ausgingen. Die Patienten mit invasiv bestätigter PH und Tages-Hyperkapnie erhielten zusätzlich eine kardiorespiratorische Polygraphie. Wenn eine Indikation zur nicht-invasiven Selbstbeatmung bestand, wurde eine NIPPV als BiPAP-Heimbeatmung eingeleitet. Nach drei Monaten wurden die Untersuchungen im Rahmen der Verlaufskontrolle wiederholt und die Daten zur Therapieadhärenz aus dem patienteneigenen Gerät ausgelesen.
Die Genese der ventilatorischen Insuffizienz war bei den Patienten in der hier vorgelegten Arbeit unterschiedlich. Zwölf Patienten hatten ein Obesitas-
Hypoventilationssyndrom mit oder ohne Komorbidität. Fünf Patienten litten an einer COPD als Ursache der alveolären Hypoventilation.
Bei der Auswertung der Daten fiel auf, dass es sich bei diesem Patientenkollektiv um Patienten mit vergleichsweise schwergradiger Druckerhöhung im kleinen Kreislauf handelte. 65 % der Studienteilnehmer wiesen einen pulmonalarteriellen Mitteldruck von >44 mmHg auf. Der Herzindex war jedoch bei unseren Studienteilnehmern nicht reduziert. Zwölf der in der vorliegenden Studie untersuchten 18 Patienten und damit 66,7 % waren übergewichtig und erfüllten so die Kriterien eines Obesitas-Hypoventilationssyndroms. Möglicherweise handelt es sich auch hier um einen gesondert zu betrachtenden Phänotyp von Patienten mit einer besonders schweren Form der pulmonalen Hypertonie bei alveolärer Hypoventilation. Passend dazu war der maximale inspiratorische Mundverschlussdruck (PImax) deutlich vermindert, was als Ausdruck der verminderten inspiratorischen Atemmuskelkraft und der daraus resultierenden Atempumpeninsuffizienz zu werten ist. Wir fanden darüber hinaus eine umgekehrte Korrelation zwischen PImax und dem pulmonalvaskulären Widerstand. Dies interpretierten wir als Zeichen dafür, dass die alveoläre Hypoventilation als Cofaktor bei der Entstehung der pulmonalen Hypertonie gesehen werden sollte.
Weiterhin fiel eine positive Korrelation des mPAP mit dem BMI und dem nächtlichen maximalen Kohlendioxidpartialdruck auf. Eine Korrelation mit der Sauerstoffsättigung bestand nicht. Dies zeigte, dass die Hyperkapnie auch ohne das Vorliegen einer Hypoxämie zu einer Vasokonstriktion der Pulmonalarterien und damit zur pulmonalen Hypertonie führen kann, wie es bereits zuvor beschrieben war.
Zudem sahen wir neben einer eingeschränkten TAPSE und einer vergrößerten RA-Fläche, als Zeichen einer reduzierten rechtsventrikulären Funktion, trotz normalem Herzindex und normaler linksventrikulärer Funktion deutlich erhöhte NT-proBNP-Werte. Ähnlich erhöhte BNP-Werte wurden bei verschiedenen Formen von pulmonaler Hypertonie insbesondere der PAH dokumentiert. Das NT-proBNP korrelierte zwar nicht mit funktionellen Parametern wie der 6-Minuten-Gehstrecke, der Wattleistung oder dem Herzindex (CI), dennoch ist anzunehmen, dass das NT-proBNP auch ein wichtiger Surrogat-Marker für Patienten mit pulmonaler Hypertonie infolge von alveolärer Hypoventilation sein könnte. Diese Annahme muss allerdings noch in weiteren Untersuchungen bestätigt werden.
Bei den Patienten der hier vorgelegten Arbeit waren initial die 6-Minuten-Gehstrecke, die maximale Wattleistung sowie die maximale Sauerstoffaufnahme deutlich reduziert. Dies ist als Ausdruck für das Ausmaß der funktionellen Einschränkung unserer Patienten zu sehen. Es konnte gezeigt werden, dass die pulmonale Hypertonie bei alveolärer Hypoventilation trotz normalem Herzindex funktionell relevant ist.
Unter der Therapie zeigte sich eine signifikante Zunahme von 6-Minuten-Gehstrecke und Wattleistung und somit einer Verbesserung der funktionellen Kapazität.
Die anfangs ebenfalls deutlich pathologische Hämodynamik, mit einem wesentlich erhöhten pulmonalarteriellen Mitteldruck und pulmonalvaskulären Widerstand, scheint eine wichtige Rolle zu spielen. So fanden sich Korrelationen insbesondere von funktionellen Parametern mit hämodynamischen Parametern. Es fiel eine Wechselbeziehung des pulmonalarteriellen Mitteldrucks mit der Wattleistung und der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest auf. Auch zwischen dem pulmonalvaskulären Widerstand (PVR) und der Wattleistung bestand eine Korrelation.
Es kam nach drei Monaten NIPPV-Therapie zu einer signifikanten Reduktion von mPAP sowie PVR und damit zu einer deutlichen Verbesserung der pulmonalen Hypertonie. Der Herzindex blieb unverändert, war aber bereits zum Zeitpunkt der Baseline-Untersuchung nicht pathologisch.
Wir stellten weiterhin fest, dass der Abfall des pulmonalarteriellen Mitteldrucks unter der Therapie wiederum mit dem Anstieg der Wattleitung korrelierte. Dies suggeriert, dass die pulmonale Hypertonie einen substanziellen Einfluss auf die funktionelle Leistungsfähigkeit bei Patienten mit schwerer PH infolge von alveolärer Hypoventilation ha und dass eine Verbesserung der Hämodynamik unter NIPPV-Therapie mit einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit einhergeht.. Auch auf Seiten der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest war in unserer Arbeit eine deutliche Verbesserung unter der Therapie zu verzeichnen. Und zwar war die Zunahme der Strecke größer als in Studien, die den Therapieeffekt von vasoaktiven Substanzen bei PAH-Patienten untersucht hatten.
Nicht überraschend war es, dass sich die Blutgase am Tage und in der Nacht ausschließlich in der Gruppe der Probanden mit höherer NIPPV-Nutzungsdauer und damit höherer Therapieadhärenz signifikant verbesserten, was als Ausdruck der Effektivität der Therapie gewertet wurde. Ebenso ließ sich zeigen, dass auch der Effekt der Beatmungstherapie auf die Hämodynamik sowie die funktionelle Leistungsfähigkeit von der Therapieadhärenz abhängig war. Nur bei den Probanden mit höherer Adhärenz kam es zu einer signifikanten Reduktion von mPAP und PVR, zur statistisch relevanten Verbesserung von Gehstrecke und Wattleistung sowie zu einem signifikanten Abfall des NT-proBNPs. Dies unterstreicht, dass die positiven Effekte auf die Hämodynamik und die funktionelle Leistungsfähigkeit unserer Patienten mit pulmonaler Hypertonie aufgrund von alveolärer Hypoventilation als Therapieeffekt der NIPPV-Therapie zu verstehen ist.
Eingeräumt werden muss, dass die vorgelegte Arbeit aufgrund der eher kleinen Studienteilnehmerzahl und dem Studiendesign als retrospektive, Single-center-Studie eine gewisse Limitation hat. Hier wären an unsere Studie anknüpfende, prospektive Studien mit größeren Patientenzahlen und über einen längeren Beobachtungszeitraum wünschenswert.
Die Daten wurden 2012 auf dem Kongress der DGP sowie dem Kongress der European Respiratory Society präsentiert. Weiterhin wurde die Studie 2014 im European Respiratory Journal als Original-Arbeit im Sinne einer Vollpublikation veröffentlicht.
Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine seltene und chronische Krankheit, deren exakte Prävalenz nicht bekannt ist. Ca. 1 % der Weltbevölkerung sind von der Erkrankung betroffen. Sie verringert die Lebensqualität und die Lebenserwartung der Patienten erheblich. Ungeachtet vieler Veränderungen bezüglich Diagnostik und Therapiemöglichkeiten wird die PH heute oftmals verspätet diagnostiziert. Es ist wichtig, Patienten mit PH rechtzeitig zu diagnostizieren und die Prognose abschätzen zu können, um mit der entsprechenden Therapie frühzeitig beginnen zu können.
Diese Arbeit fußt auf einer retrospektiven Analyse von Patientendaten der PH-Ambulanz der Missioklinik Würzburg. Sie liefert erste Ansätze für die Beurteilung des in der transthorakalen Echokardiographie gemessenen RA-LA-Quotienten unter prognostischen Gesichtspunkten für das Krankheitsbild PH.
In dem Kollektiv aller PH-Patienten und dem aller Patienten mit präkapillärer pulmonaler Hypertonie konnte ein signifikant höherer RA-LA-Quotient bei den verstorbenen Patienten evaluiert werden. Für das Teilkollektiv PAH konnte eine signifikante prognostische Aussagekraft nachgewiesen werden. PAH-Patienten mit einem RA-LA-Quotienten größer als 1,2 weisen ein kürzeres Überleben auf, zudem konnte eine kürzere Gehstrecke und jeweils deutlicher pathologische hämodynamische Werte nachgewiesen werden. In dieser Arbeit wird der RA-LA-Quotient mit einem Cut-off-Wert 1,2 als neuer Surrogatmarker für die Abschätzung der Prognose für das Teilkollektiv PAH vorgeschlagen.
Einleitung: Multiple Sklerose gilt als häufigste neurologische Erkrankung der Gruppe junger Erwachsener. Die chronisch-entzündliche Erkrankung befällt das zentrale Nervensystem in Form von Demyelinisierungen. In der Altersgruppe der 20-40 Jährigen tritt die Erstmanifestation der Multiplen Sklerose am häufigsten auf. Diese Altersklasse ist besonders stark im Internet vertreten. Die vorliegende Studie untersuchte sozio-demografische Faktoren und das Internetverhalten von MS Patienten. Im Rahmen einer dreimonatigen Pilotstudie wurde eine geheime Facebookgruppe eingerichtet und mit aktuellen sowie grundlegenden Inhalten rund um Multiple Sklerose unterhalten.
Methoden: Im Rahmen einer postalischen Fragebogenaktion wurden 1437 Multiple Sklerose Patienten kontaktiert. Der Eingangsfragebogen, der als Selbstausfüllungs-instrument gestaltet wurde, ermittelte soziodemografische Patientencharakteristiken und das Nutzungsverhalten der sozialen Medien. Die Rücksenderate entsprach 32 % (n=486 Patienten). Aus dieser Studiengesamtpopulation wurden 39 Patienten in eine Pilotstudie eingeschlossen. Das Patientenkollektiv bestand aus 21 Studienteilnehmern der Interven-tionsgruppe und 18 Studienteilnehmern der Kontrollgruppe. Vor und nach der Interven-tion kamen ein Adhärenzfragebogen, die MFIS-D und das BDI zum Einsatz.
Ergebnisse: Das Durchschnittsalter der Gesamtpopulation lag bei 41 Jahren und 77,2 % gehörten dem weiblichen Geschlecht an. Keine erschwerte Medikamenteneinnahme gaben 56,9 % der befragten Personen an. Soziale Netzwerke wurden von 53,5 % der Untersuchten genutzt, wobei davon 61,6 % täglich soziale Medien aufriefen. Facebook konnte mit 78,9 % der Patienten als meistgenutzte Social Media Plattform ermittelt werden. Der häufigste Beitrittsgrund zu Facebook war der Kontakt zu Freunden (79,5 %). Die Lebensqualität der Gesamtstudienpopulation wurde am meisten durch den Multiple Sklerose Kenntnisstand und den EDSS Grad beeinflusst. Die soziodemo-grafischen Faktoren Alter, Berufstätigkeit und Kinder konnten als Variablen, die mit der Nutzung sozialer Medien im Zusammenhang stehen, identifiziert werden. Geschlecht und Schulabschluss nahmen Einfluss auf die subjektive Einschätzung der Multiple Sklerose Grundlagenkenntnisse. Das Facebookpilotprojekt untersuchte vor (Z1) und nach (Z2) der Intervention den Adhärenztyp, den Fatiguegrad und den Depressionsgrad. Durch die Intervention konnte keinerlei Veränderung bezüglich Adhärenz, Fatigue und Depression festgestellt werden.
Diskussion: Soziale Medien dienen vorrangig dem sozialen Austausch als dem Transport gesundheitsrelevanter Informationen. Ziel in der Zukunft müssen maßgeschneiderte E-Health Plattformen sein, die auf ärztlichem Background basieren. Wichtig ist es dabei, dass bestimmte Rahmenbedingungen sichergestellt werden. Hierzu gehören unter anderem Datenschutz, Autorentransparenz und Aktualität. In anderen Bereichen mit speziellen Schwerpunkten wurden bereits Versuche der onlinebasierten Patientenbetreuung durchgeführt. Trotz der positiven Einflüsse, die soziale Medien auf das Gesundheitsverhalten der Patienten haben können, ist der physische Kontakt zum Arzt derzeit noch nicht aus dem Behandlungskonzept wegzudenken.
The StrongPaed study in the paediatric ward of a referral hospital in Mwanza in the lake region of Tanzania showed the prevalence of S. stercoralis, G. lamblia, E. histolytica and E. dispar as well as of other intestinal parasites with various diagnostic methods.
The prevalence of S. stercoralis was 2-10 % depending on the diagnostic methods used. There were no symptomatic infections but only carriage of the nematode. The positive results differed greatly depending on the performed diagnostic methods. None of the diagnostics showed satisfying results, neither in sensitivity and specificity nor in feasibility for this population in an endemic region in sub-Saharan Africa. PCR and microscopy were limited by the low amount of examined stool samples and by the resulting lack of sensitivity. Stool cultures were limited by time-consuming procedures and mainly by the problem of differentiation from hookworm and the resulting lack of specificity. ELISA was limited by the need of blood samples and also by poor specificity in the ELISA used.
The prevalence of G. lamblia was high, but mostly only carriage and not symptomatic infections was seen. No E. histolytica was detected, but 8.5 % samples were positive for E. dispar. Among the performed diagnostics, the rapid test showed sufficient results. It showed better sensitivity than microscopy and is cheaper and more feasible than PCR. Differentiation between E. histolytica and E. dispar was only possible with qPCR performed in Germany.
More children were positive for intestinal parasites from rural than from urban areas. The profession of the parents working as farmers was a risk factor for intestinal parasitic infections. Hygienic living conditions such as access to tap water and flush toilets at home were preventive for intestinal parasitic infections in children.
In dieser Arbeit wurden Bewohner/-innen der Würzburger Gemeinschaftsunterkünfte für Geflüchtete auf das Vorliegen einer Schistosomiasis gescreent. Lag eine behandlungsdürftige Infektion vor, wurden die Teilnehmenden mit Praziquantel behandelt, um im nachfolgenden Verlauf freiwillig an der Erstellung einer Schistosomen-DNA-Kinetik mitzuwirken. Eine Besonderheit der Studie lag dabei in der fehlenden Möglichkeit einer Reinfektion, da sich die Betroffenen während des Follow-ups in einem Endemie-freien Gebiet aufhielten. Für das Screening kamen ein CCA-Urin-Schnelltest sowie ein ICT zum Einsatz. Die Diagnosesicherung wurde durch die Mikroskopie oder die qPCR angestrebt. Es zeigte sich, dass die Kombination von CCA-Test und ICT einen positiven prädiktiven Wert von 80 % für das tatsächliche Vorliegen einer Schistosomen-Infektion liefert. Die Schistosomiasis-Prävalenz der hier untersuchten, in einem Nicht-Endemiegebiet lebenden Risikopopulation, wurde auf 3,9 % bestimmt und ist im Vergleich zu bisherigen Veröffentlichungen als niedrig anzusehen. Dabei ist zu beachten, dass die Prävalenz zum Teil deutlich überschätzt werden kann, sofern der CCA-Urin-Schnelltest als alleiniges Diagnosekriterium eingesetzt wird (PrävalenzCCA = 27,6 %). Die Erstellung der DNA-Kinetik mittels qPCR zeigte, dass die Behandlung mit Praziquantel einen nach 3 Tagen messbaren, signifikanten (p < 0,05) Anstieg der DNA-Konzentration im Serum zur Folge hatte, welcher im weiteren Verlauf kontinuierlich abfiel. Im Mittel wurde nach 48 Tagen der Schwellenwert der DNA-Konzentration unterschritten, der ohne vorausgegangene Behandlung als positiv und therapiebedürftig gewertet worden wäre. Durch Inter- und Extrapolation der gewonnen Daten, konnte eine Funktion errechnet werden, die den zeitlichen Verlauf des Zerfalls der Schistosomen-DNA beschreibt und somit zur Ermittlung weiterer Therapie- und Kontrollmöglichkeit der Schistosomiasis beitragen kann.
In der vorliegenden Dissertation wurde die funktionelle Kapazität bei 61 Patienten mit CTEPH mit Hilfe der Spiroergometrie im zeitlichen Verlauf vor und nach pulmonaler Thrombendarteriektomie evaluiert. Hierbei konnte frühzeitig postoperativ eine signifikante Verbesserung der Atemeffizienz und der Gasaustauschstörung nachgewiesen werden. Im späteren postoperativen Verlauf konnte eine weitere Verbesserung der Sauerstoffaufnahme und der Atemeffizienz bei Belastung aufgrund eines Trainingseffektes gezeigt werden. Die hier vorgelegte Arbeit hat im Vergleich zu vorausgehend publizierten Untersuchungen wesentlich mehr spiroergometrische Parameter untersucht und damit einen weitergehenden Beitrag zum Verständnis kardiopulmonaler Effekte der pulmonalen Thrombendarteriektomie geliefert. Letztlich ist unserer Auffassung nach unter Hinzunahme der aktuellen Datenlage die Spiroergometrie ein sensibles, nichtinvasives Instrument sowohl zur frühzeitigen als auch späteren Beurteilung eines Therapieerfolges nach pulmonaler Thrombendarteriektomie bei CTEPH und sollte somit eine breitere Anwendung im klinischen Alltag finden.
Darüber hinaus wurden im gleichen Setting Parameter der Hämodynamik (mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung), der Echokardiographie, des 6-Minuten-Gehtests sowie der Borg-Dyspnoe-Score, der Borg-Erschöpfungs-Score und die WHO-Funktionsklasse untersucht.
Objectives
Dengue virus (DENV) detection by polymerase chain reaction (PCR) facilitates diagnosis of dengue fever, which is the most frequent arboviral disease globally. Two studies were performed in countries with high dengue incidence, to assess the diagnostic performance of different PCR techniques.
Methods/Results
Two hundred and seventy‐nine acute phase blood samples from febrile patients were analyzed for DENV by the RealStar Dengue RT‐PCR kit (Altona Diagnostics) as gold standard in comparison with the Tropical Fever Core multiplex PCR (Fast Track Diagnostics). In total, 102 samples collected in Savannakhet Province (Lao PDR, Southeast Asia) in 2013 and 35 samples from Valledupar (Colombia, South America) tested positive for DENV by RealStar RT‐PCR. In comparison, the Tropical Fever Core multiplex PCR detected 65.0% (65/102) and 68.6% (24/35) of these samples as positive for DENV in Savannakhet and Valledupar, respectively. Diagnostic sensitivity of the multiplex PCR strongly correlated with viral load. A subset of DENV PCR‐confirmed samples was additionally tested by BNITM in house Dengue Type RT‐PCR in comparison with two commercial test kits (RealStar Dengue Type RT‐PCR [Altona Diagnostics], Dengue differentiation PCR [Fast Track Diagnostics]). The leading dengue serotype in Savannakhet was DENV‐3 (58% [29/50]), while DENV‐1 (53.8% [14/26]) was the predominant serotype found in samples collected in Valledupar by BNITM‐type PCR. However, three DENV serotypes were circulating in Valledupar and in Savannakhet. In 2015, additional studies found predominantly DENV‐4 (71% [12/17]) in Savannakhet.
Conclusions
Both studies emphasized that routine diagnostics in both regions will benefit from an expanded use of highly sensitive pan‐dengue PCRs.
Es war ein wichtiger Meilenstein in der Behandlung der pulmonalarteriellen Hypertonie, als herausgefunden wurde, dass gewisse Patienten mit positivem Vasoreagibilitätstest von einer Langzeittherapie mit Kalziumkanalantagonisten profitieren und eine deutlich erhöhte Lebenserwartung aufweisen. Seit 2018 werden diese Patienten einer eigenen Subklassifikation zugeordnet. Das Augenmerk dieser retrospektiven Studie lag daher insbesondere darauf, welche vasoresponsiven Patienten zur neuen Gruppe der Langzeit-Kalziumkanalblocker-Responder gehören und ob das Konzept der wiederholten Vasoreagibilitätstestungen in diesem Kollektiv umgesetzt wird.
Die weltweit steigenden Antibiotikaresistenzen sind zu einer globalen Herausforderung geworden. Von dieser Entwicklung betroffen ist auch das Bakterium Helicobacter Pylori (H.p), welches in Ländern des afrikanischen Kontinents besonders hohe Prävalenzraten aufweist. In ressourcenschwachen Ländern wie Tansania ist aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit diagnostischer Testverfahren die Identifizierung und Therapie von H.p. infizierten Personen oft unzureichend. Tansania weist im internationalen Vergleich bislang nur wenige Studien zur H.p.-Prävalenz und Antibiotikaresistenzlage auf.
Um die Datenlage für Tansania zu verbessern wurden im Rahmen dieser Arbeit potentielle Risikofaktoren für sowie die Prävalenz und aktuelle Resistenzlage von H.p.-Infektionen bei Patientinnen und Patienten mit epigastrischen Beschwerden in Tansania untersucht. Darüber hinaus wurden diagnostische Schnelltestverfahren für H.p.-Infektionen im Hinblick auf ihre Testgenauigkeit und Anwendbarkeit in Tansania geprüft. Zur Identifizierung mögliche infektionsassoziierte Faktoren wurden mittels Fragebögen soziodemographische und klinische Merkmale sowie Aspekte der Lebensgewohnheiten und Lebensumstände der Probanden erhoben und statistisch ausgewertet. Die Prävalenzbestimmung des untersuchten Studienkollektivs erfolgte anhand der auf dem 23S-rDNA Gen basierten qRT-PCR, welche für diese Arbeit als Referenzverfahren definiert wurde. Die resistenzcodierenden DNA-Abschnitte wurden auf bekannte Resistenzmutationen gegen Clarithromycin- und Fluorchinolon-Antibiotika hin untersucht.
Die Ergebnisse dieser Studie deuten auf eine weite Verbreitung von H.p.-Infektionen bei Patientinnen und Patienten mit epigastrischen Beschwerden in Tansania hin. Die darüber hinaus festgestellte hohe Anzahl molekulargenetisch nachgewiesener Resistenzraten von H.p.-Stämmen gegenüber Antibiotika verdeutlichen die Wichtigkeit einer sicheren Diagnostik und resistogrammgerechten Therapie im Klinikalltag. Die in dieser Arbeit untersuchten Schnelltestmethoden scheinen aufgrund der geringen Sensitivitäts- und NPW-Werte als Standardverfahren hierfür nicht geeignet. Die Etablierung einer routinemäßig durchgeführten prätherapeutischen Antibiogrammerstellung und eine daran angepasste Therapie wären wünschenswert.
Die chronisch thromboembolische Erkrankung (CTED) ist ein Erkrankungsbild, welches erst in den letzten Jahren neu definiert wurde und bisher unzureichend charakterisiert ist. In der vorliegenden Arbeit wurden die Ergebnisse der prospektiven PHNLE-Studie mit 400 eingeschlossenen Patienten mit dem Hauptaugenmerk auf CTEPH- und CTED-Erkrankungen ausgewertet. Dabei handelt es sich um die erste Auswertung einer Studie, welche die Häufigkeit von CTED analysiert. Im Studienkollektiv fand sich eine CTEPH Inzidenz von 4,25 % und eine CTED-Inzidenz von 6,75 % nach zwei Jahren. Die CTEPH-Diagnosen wurden fast ausschließlich zum Nachbeobachtungszeitpunkt drei Monate nach dem Lungenembolie-Ereignis gestellt, sodass angenommen werden kann, dass durch die Nachsorge CTEPH-Patienten in einem Frühstadium entdeckt wurden. Dafür spricht auch ein geringer PH-Schweregrad der CTEPH Gruppe. Ein alternativer Erklärungsansatz für die frühe Diagnosestellung ist, dass viele Fälle vorlagen, bei denen die akute Lungenembolie sich auf eine bereits bestehende, noch nicht erkannte CTEPH aufgesetzt haben könnte. CTED-Patienten wurden dagegen auch zwei Jahre nach Studieneinschluss noch detektiert. Für die funktionelle Charakterisierung wurden die CTEPH- und CTED-Gruppe untereinander und mit einer Non-PH-Gruppe, bei der eine PH sowie thromboembolische Residuen invasiv ausgeschlossen wurden, verglichen. Es zeigte sich, dass CTED-Patienten sowohl hinsichtlich ihrer WHO-Funktionsklasse als auch in der objektiven Beurteilung ihrer Leistungsfähigkeit mittels Spiroergometrie ähnlich funktionell eingeschränkt sind wie CTEPH-Patienten mit spiroergometrischen Zeichen einer Perfusionsstörung, Gasaustauschstörung und ineffektiven Ventilation. Bei ca. 30 % der CTEPH- und 50 % der CTED-Patienten war bei unauffälliger Echokardiographie allein der Spiroergometriebefund Anlass für eine invasive Diagnostik, sodass die Spiroergometrie als sinnvolle nichtinvasive Untersuchungsmethode in der CTEPH- und CTED-Abklärung angesehen werden kann. Durch die kürzlich von der PH-Weltkonferenz vorgeschlagene PH-Definition durch einen mPAP > 20 mmHg stiegen zwar die CTEPH- und sanken die CTED-Zahlen um vier Patienten, in der funktionellen Analyse ergaben sich allerdings keine relevanten Änderungen.
Unklare Dyspnoe ist einer der Hauptvorstellungsgründe in den zentralen Notaufnahmen und pneumologischen Facharztpraxen [4]. Viele dieser Patienten hyperventilieren. Die Hyperventilation ist jedoch ein sehr unspezifisches Merkmal und kommt sowohl bei Pa- tienten mit Lungenerkrankungen, aber auch bei denen ohne Vorerkrankungen an der Lunge, sogar bei Patienten mit psychischen Störungen vor.
Die PH ist weit verbreitet [1], wird spät erkannt [130, 160], geht ebenfalls mit einer Hy- perventilation einher und die Inzidenz der CTEPH scheint höher als bisher angenommen [1]. Goldstandard für die Diagnosestellung der PH ist der Rechtsherzkatheter [12]. Aller- dings wurde bereits vor 20 Jahren propagiert, dass mittels einer Spiroergometrie bei PH wegweisende Daten erhoben werden können und dies die Anzahl der notwendigen Rechtsherzkatheter reduzieren und im Gegenzug die Durchführung von Spiroergomet- rien steigern könnte [242, 243], um möglichst früh Patienten mit pulmonal-vaskulärer Hyperventilation von denen mit „Nicht pulmonal-vaskulärer Hyperventilation“ zu unter- scheiden.
In dieser Arbeit wurden die Daten von Pateinten mit Hyperventilation analysiert (64 PAH, 46 CTEPH, 64 „Nicht pulmonal-vaskuläre Hyperventilation“) und bezüglich BGA und Spi- roergometrie ausgewertet.
Anhand der BGA in Ruhe konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Grup- pen festgestellt werden. Während sich auch der kapillär gemessene pCO2Spiegel unter submaximaler Belastung bei vaskulär-assoziierter Bedarfshyperventilation und „Nicht pulmonal-vaskulärer Hyperventilation“ nicht signifikant unterschieden, zeigten die spiro- ergometrischen Parameter alle einen signifikanten Unterschied. Die höchste Sensitivität (83,6 %) und den besten negativ prädiktiven Wert (70,5 %) bei Betrachtung des Gesamt- kollektivs erreichte der Parameter VE/VCO2-slope, die beste Spezifität (82,8 %) und den höchsten positiven Vorhersagewert (88,5 %) war bei Aa-DO2 zu sehen.
Auch der, während der Maximalbelastung in der Spiroergometrie gemessene pO2-Spie- gel unterschied sich in den Gruppen signifikant voneinander.
Durch die Kombination mehrerer Parameter (VE/VCO2-slope, PETCO2 AT, Aa-DO2, P(a- ET)CO2 sowie pO2-Spiegel bei Maximalbelastung) kann eine Sensitivität von 82,7 % und
181
5 Zusammenfassung
ein positiver Vorhersagewert von 89,2 % zur Erkennung der Patienten mit „Hyperventi- lation bei PAH/CTEPH“ erreicht werden. Die Spezifität liegt bei 82,3 % und der negativ prädiktive Wert bei 72,9 %.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Spiroergometrie mit kombinierter BGA eine geeignete Methode ist, Patienten mit vaskulär-assoziierter Hyperventilation zu er- kennen bzw. nicht-invasiv die Prätest-Wahrscheinlichkeit für weitere Untersuchungen zu erhöhen.
Seit 2015 wurden viele Geflüchtete in Unterfranken auf dezentrale Unterkünfte in ländlichen Regionen verteilt. Ziel dieser Arbeit war es, die medizinische Versorgung der dort untergebrachten Geflüchteten zu beleuchten. Es konnte gezeigt werden, dass die Sprachbarriere das Hauptproblem bei medizinischen Vorstellungen darstellte. Jedoch lagen auch infrastrukturelle Probleme vor, wie die mangelnde Verfügbarkeit von ärztlichen Praxen und öffentlichen Verkehrsmitteln im ländlichen Raum. Dennoch wurde die medizinische Versorgung in den dezentralen Unterkünften Unterfrankens als gut und vergleichbar zur einheimischen Bevölkerung bewertet. Im Vergleich einer dezentralen Unterkunft zu einer Gemeinschaftsunterkunft in Bayern, welche nicht mit einer Krankenstation ausgestattet ist, überwiegen die negativen Aspekte der gemeinschaftlichen Unterbringung aus medizinischer Sicht. Bei den dezentralen Unterkünften in Unterfranken ist somit von einer besseren medizinischen Versorgungslage auszugehen.
Relevanz: Im Rahmen längerer Einsätze in Entwicklungsländern werden Teilnehmer von Freiwilligendiensten mit besonderen physischen und psychischen Belastungen konfrontiert. In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht wie häufig, unter welchen Umständen und woran Freiwillige hierbei erkranken. Es standen sowohl die physische und psychische Vorsorge sowie die Gefahren eines Auslandsaufenthaltes als auch die Versorgung und Nachsorge im Krankheitsfall sowie deren Dokumentation im Fokus der Untersuchung.
Methoden: Neben der quantitativen Befragung einer definierten Gruppe von 165 Freiwilligen (Fragebogen 1) bzw. 20 Freiwilligen (Fragebogen 2) ermöglichten Experteninterviews als qualitatives Instrument den Abruf spezifischen Handlungs- und Erfahrungswissens aus den beteiligten Bereichen Entsendeorganisation, Tropenmedizin, Freiwillige und Psychologie in der Auseinandersetzung mit der zentralen Fragestellung der Untersuchung.
Ergebnisse: Im untersuchten Kollektiv erkrankten 67,9 % der Freiwilligen während sowie 14,3 % nach dem Auslandsaufenthalt (Fragebogen 1, n = 28) bzw. je fünf Freiwillige während und nach dem Auslandsaufenthalt (Fragebogen 2, n = 6). Während die Zahlen in Bezug auf Erkrankungsraten im Vergleich variieren, stellten Durchfallerkrankungen in dieser wie auch in anderen Studien das häufigste Gesundheitsproblem dar. Das physische und psychische Gefährdungspotenzial eines Freiwilligen wird nach Expertenmeinung u.a. von Infektionskrankheiten, medizinischen Versorgungsmöglichkeiten, erhöhter Risikobereitschaft, Unfällen, Gewalt, Traumata, kulturellen Umständen, Überforderung, fehlendender Selbstwirksamkeit sowie der Umstände bei Rückkehr bestimmt.
Schlussfolgerung: Zum Schutz der Freiwilligen sollte künftig ein definierter Prozess mit medizinischen Vor- und Nachsorgeuntersuchungen sowie umfassenden Seminaren mit tropen- und arbeitsmedizinischer Aufklärung, Sicherheitstraining, realitätsgetreuer Darstellung der Belastungen sowie Testung der psychologischen Eignung im Rahmen freiwilliger Auslandsdienste Anwendung finden. Für die Erhebung valider wissenschaftlicher Daten zum physischen und psychischen Gesundheitszustand von Freiwilligen ist ein strukturierter Fragebogen erforderlich, der verbindlich prospektiv, begleitend sowie abschließend zu beantworten ist und dessen Ergebnisse zentral gebündelt werden sollten.
Objectives
Specific serological tests are mandatory for reliable SARS‐CoV‐2 diagnostics and seroprevalence studies. Here, we assess the specificities of four commercially available SARS‐CoV‐2 IgG ELISAs in serum/plasma panels originating from Africa, South America, and Europe.
Methods
882 serum/plasma samples collected from symptom‐free donors before the COVID‐19 pandemic in three African countries (Ghana, Madagascar, Nigeria), Colombia, and Germany were analysed with three nucleocapsid‐based ELISAs (Euroimmun Anti‐SARS‐CoV‐2‐NCP IgG, EDI™ Novel Coronavirus COVID‐19 IgG, Mikrogen recomWell SARS‐CoV‐2 IgG), one spike/S1‐based ELISA (Euroimmun Anti‐SARS‐CoV‐2 IgG), and in‐house common cold CoV ELISAs.
Results
High specificity was confirmed for all SARS‐CoV‐2 IgG ELISAs for Madagascan (93.4–99.4%), Colombian (97.8–100.0%), and German (95.9–100.0%) samples. In contrast, specificity was much lower for the Ghanaian and Nigerian serum panels (Ghana: NCP‐based assays 77.7–89.7%, spike/S1‐based assay 94.3%; Nigeria: NCP‐based assays 39.3–82.7%, spike/S1‐based assay 90.7%). 15 of 600 African sera were concordantly classified as positive in both the NCP‐based and the spike/S1‐based Euroimmun ELISA, but did not inhibit spike/ACE2 binding in a surrogate virus neutralisation test. IgG antibodies elicited by previous infections with common cold CoVs were found in all sample panels, including those from Madagascar, Colombia, and Germany and thus do not inevitably hamper assay specificity. Nevertheless, high levels of IgG antibodies interacting with OC43 NCP were found in all 15 SARS‐CoV‐2 NCP/spike/S1 ELISA positive sera.
Conclusions
Depending on the chosen antigen and assay protocol, SARS‐CoV‐2 IgG ELISA specificity may be significantly reduced in certain populations probably due to interference of immune responses to endemic pathogens like other viruses or parasites.
Eine chronische Infektion mit dem Hepatitis B Virus (HBV) ist ein wichtiges, jedoch vernachlässigtes Problem der globalen Gesundheit. Weltweit sind ungefähr 257 Millionen Personen chronisch mit dem Virus infiziert. Eine Impfung gegen diese Erkrankung ist seit 1982 verfügbar. Impfprogramme haben dort, wo die Impfung ausreichend verfügbar ist, einen durchschlagenden Erfolg in der Reduktion von chronischer Hepatitis B gezeigt. Es gibt jedoch Teile der Welt, in denen die Impfung nicht zu einem ausreichenden Schutz führt, da die Infektion schon vor der Gabe der ersten Impfdosis geschieht oder die Impfung nicht oder nur unvollständig verabreicht wird. In Ländern mit einer hohen Prävalenz von Hepatitis B wird das Virus vor allem von Müttern auf Kinder übertragen. Kinder, die sich innerhalb ihres ersten Lebensjahres infizieren, haben hohes Risiko eine chronische Infektion zu entwickeln. Tansania, mit einer Prävalenz der chronischen Hepatitis B von 7,2% in der Allgemeinbevölkerung, gilt als Hochendemiegebiet der Erkrankung.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) nennt in ihrer globalen Strategie zur Elimination von viralen Hepatitiden die Prävention von Mutter-Kind-Übertragung als eine zentrale Aufgabe. Das beinhaltet unter anderem die Testung von schwangeren Frauen und die Impfung von Neugeborenen gegen HBV innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt. Diese Maßnahmen sind jedoch in Tansania nicht implementiert. Zudem lagen zum Durchführungszeitraum der Studie nur wenige Daten zu der Prävalenz von HBV in schwangeren Frauen vor.
Aus diesem Grund untersuchte die Studie die Prävalenz von Hepatitis B unter schwangeren Frauen in einem Krankenhaus der tertiären Versorgungsstufe in Mwanza, Tansania, sowie den sozio-ökonomischen Hintergrund und mögliche Risikofaktoren für eine Infektion seitens der Mütter. Ergänzend wurden verschiedene serologische und virologische Analysen des Blutes der Mütter und ihrer Kinder durchgeführt.
Charakterisierung von Patienten mit pulmonaler Hypertonie als Folge einer Linksherzerkrankung
(2021)
Pulmonale Hypertonie (PH) als Folge einer Linksherzerkrankung ist die häufigste Form der PH. Die Identifikation des klinischen Phänotyps der Erkrankung ist oft herausfordernd. Im Rahmen dieser Studie wurden anthropometrische, hämodynamische und funktionelle Daten von Patienten, die sich zwischen 2008 und 2015 in der Lungenhochdruckambulanz der Missioklinik Würzburg vorstellten und ein komplettes diagnostisches Work-Up entsprechend der ESC/ERS Leitlinien durchliefen, retrospektiv analysiert.
Die PAH sowie die CTEPH stellen schwerwiegende Erkrankungen des pulmonalen Gefäßsystems dar. Der moderne PAH-Patienten des 21. Jahrhunderts wird zunehmend älter. Der Häufigkeitsgipfel der CTEPH-Erkrankung liegt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr. Aufgrund des fortgeschrittenen Alters leiden viele der Betroffenen an weiteren Komorbiditäten, weshalb eine genauere Betrachtung der Auswirkungen auf Belastbarkeit, verschiedene klinische und hämodynamische Parameter sowie auf die Mortalität sinnvoll erscheint.
Die vorliegende Arbeit basiert auf einer monozentrischen, retrospektiven Datenanalyse eines fortlaufenden Patientenkollektivs, bestehend aus 114 PAH-Patienten, 42 CTEPH-Patienten und einer Kontrollgruppe mit 99 Patienten ohne pulmonale Hypertonie. Zudem wurden PAH- und CTEPH-Patienten als gepooltes Kollektiv betrachtet und analysiert.
Die Daten zeigen, dass verschiedene wichtige Parameter, wie die 6-Minuten-Gehstrecke, die Fläche des linken und rechten Atriums, der NT-proBNP-Wert aber auch die TAPSE oder der mPAP durch Vorliegen häufiger Komorbiditäten beeinflusst werden könnten. Auch Auswirkungen der Begleiterkrankungen auf die Mortalität der Betroffenen sind mit Verweis auf vorliegende Daten wahrscheinlich.
Intestinale Infektionen mit pathogenen Protozoen können schwere
Erkrankungsbilder verursachen und stellen eine oftmals vernachlässigte
Problematik, vor allem in Regionen mit geringen Sanitär- und Hygienestandards,
dar. Dies betrifft insbesondere südlich der Sahara gelegene Länder. Hier
existieren leider keine oder nur unzureichende Prävalenzdaten, was zum Teil auch auf die inadäquaten diagnostischen Möglichkeiten zurückzuführen ist. Die
Übertragung erfolgt fäkal-oral über verunreinigte Nahrungsmittel sowie
kontaminiertes Trinkwasser und kann symptomatische und asymptomatische,
akute und chronische Infektionen hervorrufen.
Methoden: Es handelt sich um eine Querschnittsstudie, die 2016 im Rahmen des laufenden SchistoControl-Pilotprojekts auf der Insel Ijinga im Nordwesten Tansanias durchgeführt wurde. Es wurden Stuhlproben von 357 Teilnehmern gesammelt und mikroskopisch auf Trophozoiten oder Zysten von intestinalen Protozoen untersucht. Zusätzlich wurde die Realtime-Polymerasekettenreaktion (qPCR) zur Speziesdifferenzierung verwendet.
Ergebnisse: Basierend auf Mikroskopie und qPCR betrug die Prävalenz von Giardia intestinalis 12% bzw. 15,1%. Basierend auf der Mikroskopie betrug die Prävalenz von Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar 26,1%. Durch Speziesdifferenzierung mittels qPCR waren jedoch 21,8% der Studienteilnehmer positiv für E. dispar und keiner positiv für E. histolytica.
Schlussfolgerung: Intestinale Protozoeninfektionen sind in der Bevölkerung des Studienortes häufig. Der Nachweis dieser Infektionen in verschiedenen Altersgruppen weist auf einen geringen Hygienestandard in der Gemeinde hin. Eine Verbesserung der Wasser-, Sanitär-, Hygienestruktur und des Gesundheitsbewusstseins wird zur Kontrolle dieser Infektionen beitragen.
Ziel der Arbeit war die Beantwortung der Frage, ob mit einem symptomorientierten Ansatz im Rahmen eines Telefonmonitorings und bei symptomatischen Patienten eine CTEPH detektiert werden kann. Zur Erfassung kam ein strukturierter Ansatz mittels vordefinierter Fragen zum Einsatz, die in einem Fragebogen zusammengefasst waren. Der Fragebogen fragt das Vorhandensein von Dyspnoe in Ruhe und unter Belastung, Angina pectoris, Schwindel und Synkopen ab. Die telefonischen Anrufe erfolgten nach dem Erstereignis einer akuten LAE im Abstand von 3, 6 und 12 Monaten. Nach positivem Telefonmonitoring und zunächst ambulanter Untersuchung des Patienten mittels Echokardiografie und gegebenenfalls ergänzender Spiroergometrie wurde den Patienten bei bezüglich einer CTEPH auffälligen Untersuchungsbefunden Leitlinienkonform eine weiterführende Abklärung empfohlen. Bei negativen Untersuchungsbefunden wurden die Patienten weiter gemäß dem Follow-Up des Studienalgorithmus zum nächsten Zeitpunkt kontaktiert. Die Spiroergometrie als weiteres diagnostisches Mittel einer CTEPH kann des Weiteren die Echokardiografie als Maßnahme ergänzen, um eine CTEPH als mögliche, ernste Komplikation nach einer LAE frühzeitig detektieren zu können. Eine Spiroergometrie wurde im dargestellten Modell nur bei Patienten mit unauffälliger Echokardiografie nach vorher definierten Kriterien unter Berücksichtigung des aktuellen Allgemeinzustandes des Patienten durchgeführt. Sollte sich nach Befragung, Echokardiografie und Spiroergometrie der Verdacht auf eine CTEPH ergeben haben, so wurde die weitere Diagnostik nach Maßgabe der aktuellen Leitlinie empfohlen. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass ein symptomorientiertes Nachsorgeverfahren von Patienten mit stattgefundener LAE dazu in der Lage ist, Patienten mit einer CTEPH zu detektieren und die Prätestwahrscheinlichkeit zu erhöhen, um weitere diagnostische Schritte einzuleiten. Der Einsatz der Spiroergometrie in der Diagnostik ist des Weiteren als sinnvoll und komplementär nützlich anzusehen. Die Echokardiografie alleine vermag nicht die Diagnose CTEPH zu stellen, sondern auch bei negativem Befund in der Echokardiografie kann eine ergänzende und als positiv eingestufte Spiroergometrie den Verdacht auf das Vorliegen einer CTEPH lenken. In weiteren, diagnostischen Schritten soll fortan die Diagnose gesichert werden. Da eine Nachuntersuchung eines jeden Patienten nach einer LAE sehr kosten- und personalintensiv ist, würde ein symptomorientiertes Nachsorgeprogramm die Ressourcen deutlich weniger stark verbrauchen und belasten.
In der Folge und in weiteren Studien sollte mit diesem sinnvoll erscheinenden, symptomorientierten und telefonmonitoringbasierten Nachsorgeprogramm größere Fallzahlen analysiert und die Befunde über einen längeren Zeitverlauf untersucht werden.
Patienten mit Lungenkarzinom sind bzgl. Malnutrition besonders gefährdet. Zu-dem wird dieses Problem selten früh genug erkannt und adäquat therapiert, obwohl es weit verbreitet ist. Es gibt Untersuchungen, die Ernährung und Er-nährungszustand bei Patenten mit Lungenkarzinom untersuchen, wobei die Forderung nach weiteren Studien besteht. Dementsprechend wurden in der vorliegenden Studie folgende Fragestellungen formuliert:
1. Wie ist der Verlauf von BMI und Phasenwinkel bei Patienten mit Lungen-karzinom? Gibt es hier Unterschiede bei OP oder Bestrahlung sowie uni- oder multimodaler Therapie?
2. Wie ist der Verlauf von Fatigue, Schmerz, Dysphagie und wöchentlichem Verzehr von Quark oder Hüttenkäse sowie regelmäßiger Mahlzeiten und der Einnahme von Trinknahrung?
3. Gibt es Zusammenhänge zwischen BMI und Phasenwinkel als Indikator des Ernährungszustands sowie Beschwerden und Ernährung?
In der vorliegenden Untersuchung wurden 83 stationäre Patienten mit neu dia-gnostiziertem oder rezidiviertem Lungenkarzinom an der Missionsärztlichen Klinik Würzburg untersucht. 64 Patienten wurden prospektiv und 19 retrospektiv für einen Zeitraum von 6 Monaten betrachtet. Schwerpunkte der Untersuchung waren Ernährungszustand, Symptomlast und Ernährung der Patienten. Sämtli-che Patienten hatten sich mindestens einer Form von antitumoraler Therapie bestehend aus Chemotherapie, Bestrahlung oder Operation sowie einer Ernäh-rungsberatung durch eine Ökotrophologin unterzogen.
Das Kollektiv wurde in die Gruppen 1 bis 3 eingeteilt. Gruppe 1 (N = 19) wurde rückblickend, Gruppe 2 (N = 23) und 3 (N = 41) prospektiv betrachtet. Gruppe 3 wurde gebildet, um jene Patienten der Datenerhebung abzubilden, bei denen teilweise unvollständige Daten vorlagen. Nur Gruppe 2 und 3 wurden mit Fra-gebögen zu Monat 1, 3 und 6 befragt. Diese Bögen bestanden aus dem Frage-bogen QLQ-C30 (Version 3.0) nach EORTC (European Organisation for Re-search and Treatment of Cancer) und einem selbst entworfenen Fragebogen mit Fokus auf Ökotrophologie bei Krebserkrankungen. Aus ersterem Fragebo-gen wurden nur die Symptome Fatigue und Schmerz in der Auswertung unter-sucht. Aus letzterem Fragebogen wurden lediglich das Symptom Dysphagie und die Fragen nach dem wöchentlichen Konsum von Quark oder Hüttenkäse, der Einnahme regelmäßiger Mahlzeiten und der Einnahme von Zusatznahrung in der Auswertung näher betrachtet.
Bei Betrachtung von BMI und Phasenwinkel wurde jeweils ein signifikanter (p < 0,05), schwacher Abfall festgestellt. Die Veränderungen des BMI nach Be-strahlung oder OP bzw. ohne die jeweilige Behandlung waren nicht signifikant. Ebenso konnten keine signifikanten Veränderungen für den Verlauf des BMI unter uni- oder multimodaler Therapie gefunden werden. Für den Verlauf von Fatigue, Schmerz, Dysphagie und wöchentlichem Verzehr von Quark oder Hüt-tenkäse wurden keine signifikanten Veränderungen festgestellt. Zudem waren die Angaben zu den Veränderungen regelmäßig eingenommener Mahlzeiten und der Einnahme von Zusatznahrung nicht signifikant. Eine Testung auf Signi-fikanz für die Werte im Zusammenhang mit dem Phasenwinkel war aufgrund kleiner Fallzahlen nicht sinnvoll.
Für die Korrelation zwischen dem Verlauf des BMI und Dysphagie, Schmerz, Fatigue und wöchentlichem Verzehr von Quark oder Hüttenkäse konnte nur ein Trend festgestellt werden. Eine Korrelation des Phasenwinkels konnte wegen kleiner Fallzahlen nicht durchgeführt werden. Zwischen dem Verlauf von Fati-gue, Schmerz, Dysphagie und wöchentlichem Verzehr von Quark oder Hütten-käse fanden sich zum Teil signifikante Korrelationen.
Weitere Untersuchungen mit ausreichend großer Fallzahl sind nötig, um die Datenlage der Malnutrition bei Patienten mit Lungenkarzinom in Deutschland zu verbessern. In der klinischen Praxis sollte Ernährung und Ernährungszustand mehr Beachtung geschenkt werden.
Diese Befunde geben Hinweise darauf, dass Patienten mit Lungenkarzinom eine Verschlechterung des Ernährungszustands erleiden und dass Ernährung und Symptome miteinander zusammenhängen können.
S. stercoralis is a helminthic parasite which is common in tropical and subtropical regions. It causes a persistent but often inapparent infection in humans. In the state of a protracted immunosuppression this parasite can cause a life-threatening hyperinfection syndrome. Most often the hyperinfection syndrome was found after prolonged high dose corticosteroid treatment. In HIV-infected individuals high dose corticosteroids are used for the treatment of the immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) or as adjunct treatment in the treatment of meningeal or pericardial tuberculosis. Case reports from Tanzania demonstrate that Strongyloidiasis is prevalent not only in coastal regions but also in the Lake province of Tanzania. However, data on the local prevalence of S. stercoralis infection based on sensitive techniques are scanty, especially in HIV-infected individuals.
The main objective of this study is to provide data on the prevalence of S. stercoralis infections in the adult HIV-infected population attending the Bugando Medical Centre for medical care. Specific objectives of the study are the comparison of the sensitivities and specificities of five different methods in detecting S. stercoralis. Four methods to detect S. stercoralis larvae used stool samples; one method to detect S. stercoralis antibodies required blood samples. The study used the Agar-plate-culture-technique and a modified Harada-Mori-culture-technique for the direct detection of helminthic larvae in the collected faecal samples. In addition, a recently described PCR-assay from faecal specimens and an ELISA for S. stercoralis antibodies have been applied. The Faecal Parasite Concentrator (FPC) stool concentration technique was used for the differential diagnosis of other intestinal helminthic parasites. The results of the study may influence the current treatment guidelines for HIV-infected patients in case that a relevant prevalence of S. stercoralis infection is found. Then, prior to a prolonged iatrogenic immunosuppression -like the high dose corticosteroid treatment for IRIS- a prophylactic anthelminthic treatment capable to eradicate a S. stercoralis infection could be recommendable. The prevalence of a current S. stercoralis infection using the PCR as a gold standard was 5.4%. The Agar plate method showed positive results in 19 out of 278 cases (6.1%), the modified Harada Mori technique in 13 of 278 (4.7%) cases. With PCR as gold standard the sensitivity of the agar plate method was 60%, the positive predictive value 47.4%, the specificity 96.2% and the negative predictive value 97.7 %. The sensitivity of the Harada Mori technique was 36.4%, the positive predictive value 30.7% with a specificity of 96.4% and negative predictive value 97.1%. The modified Harada Mori technique allowed in principal the morphological identification of nematode larvae. Microscopic analysis showed a specificity of 100% and a sensitivity of 46.7%. Antibodies were detected in 45 of 278 cases 16.2% by ELISA, with a sensitivity of 92.9% and a specificity of 87.8%. The findings of this study show that none of the diagnostic tests can be implemented as a routine diagnostic procedure to diagnose a current infection. This leads to the conclusion that it is high time to consider the provision of a prophylactic treatment within patients who are either HIV positive patients who could develop an IRIS after receiving ART, patients with a HTLV-1 infection and the growing number of patients under iatrogenic immunosuppression for various reasons.
Häufigkeit und Bedeutung eines Apnoe-Hypopnoe-Index ≥ 5/h bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie
(2020)
Ein gleichzeitiges Auftreten von schlafbezogenen Atmungsstörungen(SBAS)und pulmonaler Hypertonie(PH) wurde bereits in mehreren kleineren Studien beobachtet. Die hier vorgestellte Studie soll die Prävalenz von SBAS bei verschiedenen Ätiologien der PH in einem größeren Patientenkollektiv untersuchen. Es sollen Kausalitäten zwischen den nach ICSD-3 klassifizierten SBAS-Formen und den nach Nizza klassifizierten PH-Gruppen festgestellt werden. Bisher gibt es keine Studien zur funktionellen Leistungsfähigkeit und zur Mortalität bei SBAS und PH.
Es handelt sich um eine retrospektive Studie, in die 111 Patienten eingeschlossen werden konnten, bei denen eine pulmonale Hypertonie nach dem Vorgehen gemäß den ESC/ERS Guidelines gesichert wurde. Alle Patienten erhielten ein ambulantes oder stationäres Schlafscreening in Form einer Polygraphie und/oder Polysomnographie, unabhängig davon, ob eine Symptomatik einer schlafbezogenen Atmungsstörung vorlag.
In dieser Studie konnte in einem größeren Patientenkollektiv eine hohe Prävalenz von SBAS bei PH-Patienten festgestellt werden. Bei dem Vergleich von PH-Patienten mit und ohne SBAS zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bzgl. funktioneller Leistungsfähigkeit oder Mortalität. In der hier vorgestellten Studie kommen die zentrale und die gemischte schlafbezogene Atmungsstörung vor allem in der PH-Gruppe I und IV vor.
Hintergrund: Um eine optimale Einstellung einer HIV-Therapie gewährleisten zu können, sind die regelmäßige Kontrolle der Viruslast und der CD4-Zellzahl notwendig. Die hohen Kosten, die das Monitoring der Viruslast bei einer steigenden Anzahl von Patienten, die eine HIV-Therapie erhalten, hervorruft, sind jedoch für viele Länder nicht zu bewältigen. Pooling-Strategien konnten bei einem festgesetzten und klinisch sinnvollen Viruslast-Grenzwert die Kosten des Monitorings effizient reduzieren. Dies galt jedoch bei einer niedrigen Rate an Patienten, die über dem Viruslast-Grenzwert lagen. In ärmeren Ländern ist die HIV-Infektionsrate oft besonders hoch und die Rate an Patienten mit hohen Viruslasten erscheint höher.
Methoden: Es wurden Informationen von Testanforderungsbögen ausgewertet, um Selektionskriterien zu finden, die die Wahrscheinlichkeit erhöhten, eventuelle Therapieversager zu erkennen. Anschließend wurde Blutplasma von 300 Patientenproben, die die gefundenen Selektionskriterien erfüllten, in drei 10x10 Matrices gepoolt. Zur Auswertung der Pools wurde ein bereits vorher entwickelter Algorithmus verwendet.
Ergebnisse: Als Selektionskriterien wurden gefunden, dass nur Patienten, die mindestens 16 Jahre alt waren und eine auf einem nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitor beruhende Therapie erhielten (first-line Therapie), für das Pooling geeignet waren. Die Rate an Patienten mit einer Viruslast von mindestens 1.000 HIV-1 RNA Kopien pro Milliliter unter den 300 Patientenproben betrug 11,0%. Durch die Anwendung der Matrix-Pooling-Methode konnten insgesamt 41% der Tests eingespart werden, was in einer durchschnittlichen Kostenreduktion von 1.640 US$ pro 100 Patientenproben resultierte. Dabei lag der negative prädiktive Wert bei 98% und der positive prädiktive Wert bei 100% bei einer Sensitivität von 81% und einer Spezifität von 100%.
Diskussion: Pooling-Methoden sind eine Möglichkeit, bei den bisher zur Verfügung stehenden kommerziell angebotenen Viruslasttestungen Kosten einzusparen und somit die Viruslasttestung in Ländern zu ermöglichen, die bisher die Kosten dafür nicht tragen konnten.
Bacterial distribution and antimicrobial drug resistance were monitored in patients with bacterial bloodstream infections in rural hospitals in Ghana. In 2001-2002 and in 2009, Salmonella enterica serovar Typhi was the most prevalent pathogen. Although most S. enterica serovar Typhi isolates were chloramphenicol resistant, all isolates tested were susceptible to ciprofloxacin.
Die Diagnostik der pulmonalen Hypertonie bei älteren Patienten über 65 Jahre stellt auf Grund zahlreicher Begleiterkrankungen eine besondere Herausforderung dar. Wegen der Möglichkeit der spezifischen Therapie für Patienten mit PAH und CTEPH ist es von besonderer Bedeutung, diese Patienten von den Fällen der PH bei Linksherzerkrankung zu differenzieren. Eine entscheidende Bedeutung kommt hierbei der Echokardiographie als primärem diagnostischen Schritt zu.
Die Daten der vorliegenden retrospektiven Analyse von Patienten der PH-Ambulanz der Missionsärztlichen Klinik in Würzburg zeigen, dass vergrößerte linke Vorhöfe bei Patienten mit PAH und CTEPH keine Seltenheit sind. Ebenso bestätigen unsere Ergebnisse, dass pulmonale Hypertonie in allen Untergruppen mit einem signifikant erhöhten Auftreten von Vorhofflimmern im Vergleich zur Normalbevölkerung vergesellschaftet ist. Diese Rhythmusstörung geht unabhängig von der Ätiologie der PH mit einer Vergrößerung sowohl des rechten, als auch des linken Vorhofs einher.
Der Quotient aus rechts- und linksatrialen Flächenmaßen (RA/LA-Quotient) setzt die beiden Vorhöfe in Relation zueinander und erlaubt eine Differenzierung von Patienten mit und ohne PH. Außerdem ist der RA/LA-Quotient bei vaskulopathischer PH (PAH oder CTEPH) signifikant höher und signifikant häufiger > 1 als bei PH in Folge von Linksherzerkrankungen. Eine signifikante Unterscheidung von PAH und PH 2 gelang auf Grund mangelnder Fallzahlen knapp nicht.
Darüberhinaus zeigt sich der RA/LA-Quotient vom Herzrhythmus unabhängig und behält im Gegensatz zur Einzelbetrachtung der Vorhöfe bei der Differenzierung der Gruppen seine Gültigkeit.
Ein RA/LA-Quotient > 1 kann somit bei Unsicherheiten in der Zuordnung, die durch den Nachweis einer linksatrialen Vergrößerung entstehen, auf eine vaskulopathische PH hinweisen.
Im Rahmen einer gezielten Diagnostik von Patienten mit pulmonaler Hypertonie sollten somit ein vergrößerter linker Vorhof und Vorhofflimmern nicht vorschnell zur Diagnose einer PH in Folge von Linksherzerkrankungen und dem Verzicht auf eine weitere Abklärung mittels Rechtsherzkatheter führen. Vielmehr sollte auch in diesen Fällen an eine präkapilläre PH gedacht werden und die Diagnostik konsequent weitergeführt werden. Der RA/LA-Quotient kann in diesem Zusammenhang ein hilfreiches diagnostisches Werkzeug darstellen.
Weitere Analysen mit höheren Fallzahlen müssen nun diese Ergebnisse und insbesondere den RA/LA-Quotienten als möglichen Parameter zur Unterscheidung zwischen PAH und PH 2 bestätigen.
Hintergrund:
Die weltweit höchsten HIV-Prävalenzen finden sich im südlichen Afrika. In den letzten Jahren gelang in dieser Region die massive Ausweitung der Verfügbarkeit antiretroviraler Medikamente – ein großer Erfolg im Kampf gegen HIV und AIDS. Doch nur durch regelmäßiges Viruslastmonitoring können die Therapieerfolge nachhaltig gesichert werden. In vielen Ländern des südlichen Afrikas ist die Verfügbarkeit von Viruslasttests noch unzureichend. Gründe dafür sind die hohen Kosten und die Komplexität kommerzieller Testsysteme. Als Alternative für ressourcenknappe Regionen wurde eine qualitative PCR-Minipool-Strategie zum kombinierten Nachweis von virologischem Versagen und Medikamentenresistenzen vorgeschlagen. In dieser Arbeit sollte diese Methode an die Gegebenheiten des südlichen Afrikas adaptiert und im Rahmen einer Studie validiert werden.
Methoden:
Die qualitative PCR wurde zunächst für HIV-1 Subtyp C optimiert. Dafür wurden Primer designt und in eine Nested-PCR integriert. Das Detektionslimit der optimierten Methode wurde bestimmt, um den HIV-1 RNA-Eintrag in die RT-PCR so abstimmen zu können, dass trotz der qualitativen Natur der PCR eine Unterscheidung zwischen hoch- und niedrigpositiven Proben möglich war. Im Rahmen einer Studie an 50 südafrikanischen Patientenproben wurde die qualitative PCR-Minipool-Strategie mit der Referenzmethode verglichen. An einigen positiv getesteten Proben wurde eine genotypische Resistenztestung durchgeführt.
Ergebnisse:
Das Detektionslimit der Nested-PCR betrug 20 RNA-Kopien. Daraus wurde der optimale RNA-Eintrag in die RT-PCR abgeleitet. 50 Patientenproben wurden in 10 Minipools à 5 Proben getestet, anschließend erfolgte die Dekonvolution der 7 positiven Pools. Die qualitative PCR-Minipool-Strategie detektierte 10 der 11 Patientenproben mit einer Viruslast über 1.000 Kopien/ml. Die Übereinstimmung mit der Referenzmethode betrug 98 %, die diagnostische Sensitivität für die Detektion von Therapieversagern betrug 91 %, der negative prädiktive Wert 98 %. Die Spezifität und der positive prädiktive Wert betrugen jeweils 100 %. Durch die Minipool-Methode konnten 10 % der Tests eingespart werden. Vier positiv getestete Patientenproben wurden der genotypischen Resistenztestung zugeführt. Alle wurden erfolgreich sequenziert und resistenzassoziierte Mutationen wurden identifiziert.
Schlussfolgerung:
Die konsequente Virussuppression verbessert die Gesundheit der Patienten unter ART und ist eine Schlüsselmaßnahme auf dem Weg zur Beendigung der HIV-Pandemie. Viele Länder des südlichen Afrikas verfügen jedoch noch nicht über angepasste Technologien zum Monitoring der Viruslast. Die in dieser Arbeit optimierte Methode zeigte bei der qualitativen Viruslastbestimmung von 50 südafrikanischen Patientenproben eine hervorragende Übereinstimmung mit der Referenzmethode. Durch die Kombination mit einer genotypischen Resistenztestung bietet sie darüber hinaus wichtige Informationen über die Ätiologie des Therapieversagens. Dem behandelnden Arzt hilft das bei der Entscheidung über die Notwendigkeit einer Therapieumstellung. Durch ihr anpassungsfähiges und simples Testdesign ist die qualitative PCR-Minipool-Strategie für die Anwendung in ressourcenknappen Regionen des südlichen Afrikas geeignet.
Diese Arbeit beschäftigt sich mit HIV-assoziierten neurokognitiven Störungen unter besonderem Fokus auf Prävalenz und Ausmaß der Erkrankung in Tansania.
In der CTC-Klinik des Bugando Medical Centres wurde eine neurokognitive Testbatterie implementiert. Diese wurde nach internationalen Standards entworfen und fragte u.a. Konzentrations- und Erinnerungsvermögen, Aufmerksamkeit sowie motorische Fähigkeiten ab. Die Teilnehmer wurden in drei Gruppen eingeteilt, eine HIV positive Gruppe unter antiviraler Therapie (n=101), eine HIV positive Gruppe ohne Therapie (n=88) und einer HIV negative Kontrollgruppe (n=62). Das Personal der CTC wurde geschult die Test durchzuführen.
55 (54,5%) der Teilnehmer der ersten Gruppe leiden an asymptomatischen neurokognitiven Einschränkungen. 38,6% weisen bereits milde Einschränkungen auf. In der Therapie-naiven Gruppe sind es deutlich weniger. Betrachtet man alle HIV positiven Teilnehmer der Studie, haben 67,2% bereits neurokognitive Einschränkungen.
Es war noch keiner der Teilnehmer an einer HIV assoziierten Demenz erkrankt.
Diese Zahlen demonstrieren, wie wichtig die Diagnostik zur Erkennung neurokognitiver Erkrankungen in Länder mit eingeschränkten Ressourcen ist. Die Studie hat gezeigt, dass das Integrieren einer solchen Testbatterie in den klinischen Alltag nicht schwierig ist. Im Bereich HIV/AIDS gibt es ein gut ausgebautes Netz an speziellen Kliniken, Hilfsgruppen, Aufklärungsprogrammen, Beratung und vielem mehr, das eventuell in Zukunft dazu beitragen könnte das Bewusstsein für diese Form von HIV-assoziierten Erkrankungen zu stärken (Freeman et. al. 2005) und neurokognitive Testbatterien als Routineuntersuchungen zu installieren, um Therapie und Betreuungsmöglichkeiten zu verbessern.
Charakterisierung persistierend symptomatischer Patienten im Langzeitverlauf nach Lungenembolie
(2018)
Im Rahmen eines symptom-orientierten Interviews fand sich eine große Anzahl an noch subjektiv belastungsintoleranten Patienten nach einer akuten Lungenembolie. Ein Hauptaugenmerk der Arbeit lag auf der weiteren Differenzierung des funktionellen Outcomes dieser Patienten anhand der objektivierbaren Leistungseinschränkung in der Spiroergometrie und den differentialdiagnostischen Ursachen dieser anhaltenden Beschwerden. So gaben im Follow-Up nach akuter Lungenembolie nach drei Monaten 40% der Patienten, nach sechs, zwölf und 24 Monaten jeweils über 20% der Patienten subjektive Belastungsintoleranz an. Neben einer chronisch-thromboembolischen pulmonalen Hypertonie und einer chronisch- thromboembolischen Erkrankung leiden diese Patienten bedingt durch entsprechende Komorbiditäten auch an anderen präkapillären und postkapillären Non-CTEPH-PH-Entitäten sowie kardialer und ventilatorischer Limitierung, was Ausdruck anderer kardiopulmonaler Begleiterkrankungen sein kann. Danach sollte ebenso im Rahmen einer Lungenembolienachsorge gefahndet werden, um nach Diagnosestellung schnellstmöglich eine adäquate, zielgerichtete Therapie einzuleiten.
Ein symptom-basiertes Follow-Up Programm basierend auf einem Telefonmonitoring mit Fragebogen gefolgt von weiterführender klinischer Diagnostik kann helfen Patienten mit einer chronisch-thromboembolischen pulmonalen Hypertonie zu detektieren. Diese Studie hat die Spiroergometrie als wichtige komplementäre diagnostische Methode für eine frühzeitige CTEPH-Diagnose weiter etabliert. Sowohl das Telefonmonitoring als auch die Spiroergometrie zeigten sich effektiv und führten so zu einer CTEPH-Inzidenz von 5,4%. Ein solches Follow-Up Programm nach einer Lungenembolie sollte umgesetzt werden, um eine CTEPH frühzeitig zu diagnostizieren.
Neben der oben genannten Auswertung des funktionellen Outcomes der noch symptomatischen Patienten liegen weitere Schwerpunkte dieser Arbeit auf der Analyse des zwölf- und 24 Monats-Follow-Up, auf der Risikostratifizierung anhand der Baseline- Parameter aus Echokardiografie und Spiroergometrie sowie dem Mortalitäts-Outcome. So konnten Prädiktoren für eine CTEPH aus den Baseline-Untersuchungen zum Zeitpunkt der akuten Lungenembolie ermittelt werden und die Erhebung der Komorbiditäten bei Einschluss die Risikostratifizierung von CTEPH-Patienten verdeutlichen. Eine Auswertung der oralen Antikoagulationstherapie konnte Hinweise auf das Blutungs- bzw. Rezidivrisiko geben sowie einen Vergleich der herkömmlichen Vitamin-K-Antagonisten mit den neuen oralen Antikoagulantien leisten.
Über eine inkomplette Thrombusresolution nach akuter Lungenembolie ohne Symptome zu verursachen wurde berichtet. Natürlich wäre es interessant anhand von quantitativen und qualitativen Daten zu sehen wie viele solch asymptomatischer Patienten mit pathologischem Lungenperfusionsscan eine CTEPH entwickeln. Jedoch ist solch eine umfassende Follow-Up Untersuchung inklusive aller technischer Modalitäten wie Echokardiografie, CT und Ventilations-/Perfusionsscans von allen Patienten mit akuter Lungenembolie zu kostenintensiv und aus strahlenhygienischer Sicht nicht vertretbar. Daher stellt ein auf symptomatische Patienten fokussiertes strukturiertes Nachsorgeprogramm eine ethisch vertretbare und effektive Herangehensweise dar und ein wirksames Konzept um relevante CTEPH-Erkrankungen zu detektieren.
In der vorliegenden Arbeit wurde der Einfluss des Therapeutischen Drug Monitorings (TDM) auf das klinische Management bei HIV-infizierten Kleinkindern in Südafrika untersucht. Hierbei wurden mittels HPLC gemessene Lopinavir(LPV)-Serumspiegel und die individuelle Situation der Patienten im klinischen Kontext ausgewertet. Ziel der Arbeit war, die Bedeutung des LPV-TDM in der antiretroviralen Therapie (ART) herauszuarbeiten und so Rückschlüsse über den Einsatz von TDM bei HIV-infizierten Kindern, insbesondere in Ressourcen-armen Ländern wie Südafrika zu ziehen.
Dafür lagen Daten zu 36 LPV-Konzentrationsmessungen bei 26 Patienten vor, deren Alter von fünf Monaten und 16 Tagen bis zu drei Jahren und einem Monat reichte.
Die Indikationen zur Durchführung eines TDM bestanden vorwiegend aus einem Verdacht auf mangelhafte Therapieadhärenz, dem Verdacht auf Medikamenteninteraktion, dem Verdacht auf Toxizität sowie Kontrolluntersuchungen nach einem zu hohen oder zu niedrigen LPV-Spiegel. Weniger häufige Indikationen waren virologisches Versagen, Probleme bei der Medikamentenapplikation und Kontrolluntersuchungen nach einer Dosisanpassung.
Die Höhe der LPV-Spiegel reichte von unter der Nachweisgrenze bis 16 mg/l, der Mittelwert lag bei 3.86 ±5.13 mg/l. Die untere Nachweisgrenze der in der vorliegenden Arbeit verwendeten Messmethode beträgt 0,1 mg/l. Als Talspiegel im therapeutischen Bereich gelten im allgemeinen LPV-Spiegel zwischen 1mg/l und 6 mg/l.
Lediglich neun der LPV-Konzentrationen (25%) lagen im therapeutischen Bereich. Bei diesen Patienten konnte von einer angemessen Dosierung und regelmäßigen Medikamenteneinnahmen ausgegangen werden.
Bei vier Patienten (11%) ging man aufgrund des TDM von einer inadäquaten Dosierung aus. Bei einem Patienten wurde daraufhin die Dosis reduziert, bei drei Patienten wurde sie erhöht.
Bei elf Patienten (30%) deutete das TDM-Resultat durch sehr niedrige LPV-Talspiegel auf eine ungenügende Therapieadhärenz oder eine Resorptionsstörung hin. Mit diesen Patienten wurde ein Beratungsgespräch über die Bedeutung regelmäßiger Medikamenteneinnahme geführt.
Bei drei gemessenen LPV-Serumspiegeln (8%) standen Probleme mit der Applikation der Medikamente im Vordergrund, was zu einer mangelhaften Aufnahme des LPV führte. Hier wurde ein intensives Training durchgeführt, um die Medikamenteneinnahme methodisch zu üben.
In sechs Fällen (17%) wurde aufgrund vorheriger subtherapeutischer Serumspiegel eine Wiederholung der LPV-Konzentrationsmessung veranlasst.
Es zeigte sich, dass bei Patienten, die eine enzyminduzierende Komedikation mit Rifampicin erhalten hatten, keine signifikant niedrigeren LPV-Serumspiegel vorlagen.
Weiterhin wurde deutlich, dass eine inadäquate Therapieadhärenz seltener vorkam, als klinisch vermutet wurde. Von den zwölf Patienten, bei denen der Verdacht auf eine Nicht-Adhärenz bestand, deuteten nur bei sieben dieser Patienten die Resultate der LPV-Serumspiegelbestimmungen auf eine inadäquate Therapieadhärenz hin.
Bei sechs Patienten bestand klinisch der Verdacht auf eine toxische Wirkung, jedoch konnte nur bei einem dieser Patienten tatsächlich ein LPV-Spiegel oberhalb des therapeutischen Bereichs nachgewiesen werden. Möglicherweise bestehen mit hohen LPV-Serumspiegeln assoziierte akute Nebenwirkungen seltener als klinisch erwartet.
Bei zwei von fünf Patienten, bei denen das TDM wegen virologischen Versagens durchgeführt wurde, lag der LPV-Spiegel im subtherapeutischen Bereich und könnte somit zur hohen Viruslast beigetragen haben.
Die vorliegende Untersuchung zeigt auch abseits einer kontrollierten Studiensituation die Bedeutung des Therapeutischen Drug Monitorings in der hochaktiven anti-retroviralen Therapie bei HIV-infizierten Kleinkindern. TDM ermöglicht in der klinischen Routine, bei insuffizienten Serumspiegeln frühzeitig in die Therapie einzugreifen und so einer Resistenzentwicklung vorzubeugen. Ebenso ist es möglich, bei Serumspiegeln im toxischen Bereich früh zu intervenieren, was gerade bei Kindern, welche besonders langfristig antiviral behandelt werden müssen, wichtig ist, um Langzeitschäden und Nebenwirkungen zu vermeiden.
Im Kontext vorangegangener Studien zeigt die vorliegende Untersuchung das Potential von LPV-Serumkonzentrationsbestimmungen für eine Optimierung des klinischen Managements der ART bei Kleinkindern, weshalb gerade in dieser Patientengruppe der Aufwand der Durchführung eines regelmäßigen Therapeutischen Drug Monitoring von Lopinavir zu rechtfertigen ist.
Hintergrund: Die hepatolienale Schistosomiasis, verursacht durch Schistosoma mansoni, und die chronische Hepatitis B und C sind mit Prävalenzen von bis zu 50%, 8,8% bzw. 1,5% Hauptursachen chronischer Lebererkrankungen in Tansania (Clements et al. 2006, Matee et al. 2006). Bisher liegen jedoch keine Daten über die Rate an Koinfektionen von Schistosoma mansoni und chronischer Hepatitis B/C und ihre Auswirkung auf die Schwere der Lebererkrankung aus Tansania vor. Die Region Mwanza am Viktoriasee gehört zu den Gebieten mit der höchsten Prävalenz an Schistosomiasis des Landes.
Methoden: Am Bugando Medical Center (BMC) in Mwanza, Tansania, wurde im Zeitraum von Januar bis September 2010 eine prospektive Beobachtungsstudie durchgeführt. Insgesamt wurden 98 Patienten eingeschlossen, bei denen eine portale Hypertension durch den Nachweis von Ösophagusvarizen Grad I-IV mittels Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) diagnostiziert worden war. In einem standardisierten Interview wurden Risikofaktoren für Hepatitis B / C sowie die Exposition gegenüber der Schistosomiasis erfasst. Neben der Dokumentation klinischer Parameter wurde eine abdominelle Ultraschalluntersuchung mit Klassifizierung der sonomorphologischen Veränderungen der Leber nach den Empfehlungen der WHO (Richter 1996) durchgeführt. Serumproben wurden auf Schistosomen-Antikörper, Anti-HBc, HBsAg, Anti- HCV und HCV-RNA untersucht. Es erfolgte eine Bestimmung des Blutbildes, der ALT, AST, Cholinesterase und GGT. Stuhlproben wurden nach Anreicherung mikroskopisch auf Schistosomeneier und Urinproben mittels des Schistosoma – CCA (Circulating Cathodic Antigen) - Schnelltest (Rapid Medical Diagnostics, Südafrika) untersucht.
Ergebnisse: Von 98 Patienten wurden 62 (63,3%) positiv auf Schistosomen-Antikörper getestet, bei 92 (93,9%) konnte Anti-HBc, bei 31 (31,6%) HBsAg, bei 3 (3,0%) Anti-HCV und bei 2 (2,0%) HCV-RNA nachgewiesen werden. Bei 22 (35,5%) der 62 Patienten mit serologisch bestätigter Schistosomiasis bestand eine Koinfektion mit chronischer Hepatitis B. Zusätzlich bestand in der Gruppe der Schistosomiasis-Infizierten bei einem Teilnehmer eine chronische Hepatitis C. Die Cholinesterase als Parameter für die Lebersyntheseleistung war in der Gruppe der Koinfizierten signifikant erniedrigt (P <0.05). Sonographisch zeigte sich in dieser Gruppe eine höhere Rate an Leberzirrhose und Aszites (P <0.05) als in der Vergleichsgruppe.
Schlussfolgerung: Die Schistosomiasis ist die häufigste Ursache einer portalen Hypertension in der Region Mwanza, gefolgt von der chronischen Hepatitis B. Bei mehr als einem Drittel der Schistosomiasis-Antikörper-positiven Patienten bestand eine chronische Hepatitis B – Koinfektion. Die Koinfektion beeinflusst entscheidend die Schwere der Lebererkrankung und erhöht das Risiko einer Ösophagusvarizenblutung in diesen Patienten.
Die Prävalenz von Adipositas steigt weltweit. In der vorliegenden Untersuchung wird nachgewiesen, dass bereits in einer Kohorte adipöser asymptomatischer Erwachsene funktionelle pulmonale und kardiale Einschränkungen vorliegen. Diese werden durch den Vergleich mit den Ergebnissen nach Gewichtsabnahme im Rahmen des OPTIFAST 52 Programms offensichtlich.
Ein strukturiertes Gewichtsabnahmeprogramm führt zu einer signifikanten Verbesserung der pulmonalen und kardialen Parameter auch bei asymptomatischen adipösen Teilnehmern. Dies unterstreicht, wie wichtig aggressive Gewichtsabnahmeprogramme so früh wie möglich sind, um kardiopulmonale Morbidität zu vermeiden.
Die Studie konnte in einem Krankenhaus der Maximalversorgung im Norden
Tansanias eine hohe Prävalenz chronischer Hepatitis B-Infektionen beim
Gesundheitspersonal zeigen. Weiterhin hatten die Teilnehmer ein hohes Risiko,
eine HBV-Infektion im Laufe ihres Berufslebens zu erwerben. Bezüglich der
Hepatitis C-Infektion zeigte sich insgesamt eine sehr niedrige Prävalenz.
Ein besonders hohes Risiko, mit Hepatitis B infiziert zu werden, hatte Personal
mit direktem Kontakt zu Blut oder Nadelmaterial.
Ein Drittel des Krankenhauspersonals wies keine Immunität gegen Hepatitis B
auf und war somit weiterhin einem Infektionsrisiko ausgesetzt. Etwas mehr als
ein Drittel des Kollektivs wies die Antigen-/Antikörperkonstellation einer
ausgeheilten Infektion auf. Der Infektionszeitpunkt ist aufgrund der häufig
inapparenten klinischen Verläufe retrospektiv nicht zu eruieren. Ein weiterer Teil
konnte mittels Immunisierung durch eine bereits im Vorfeld durch Hilfsgelder
finanzierte Impfaktion eine Immunität erwerben. Der Impferfolg wurde nach
dieser Impfaktion jedoch nicht serologisch verifiziert.
Bei 40 Personen, die angaben an der Impfaktion teilgenommen zu haben,
konnten keinerlei Antikörper nachgewiesen werden. Retrospektiv zeigte die
Impfaktion mit 76% eine niedrige Erfolgsrate, was unter anderem auf einen
hohen Teil an bereits HBV-Infizieren Teilnehmer zurückzuführen ist, bei denen
eine Impfung nutzlos ist.
Die Verwendung von Dried Blood Spots zur serologischen Diagnostik auf Antikörper gegen opportunistische Erreger im Rahmen einer HIV Infektion, wurde unter simulierten afrikanischen Extrembedingungen validiert. Ziel war es zu zeigen, dass Dried Blood Spots unter idealen Lagerungsbedingungen für 4 Wochen stabil bleiben und anschliessend eine valide Antikörperdiagnostik möglich ist.
Diese Methode kann als Möglichkeit für einen einfachen und kostengünstigen Probentransport in Tansania dienen.
Background
The World Health Organization (WHO) has recommended guidelines for a HIV drug resistance (HIVDR) survey for resource-limited countries. Eligibility criteria for patients include age below 25 years in order to focus on the prevalence of transmitted HIVDR (tHIVDR) in newly-infected individuals. Most of the participating sites across Africa have so far reported tHIVDR prevalences of below 5%. In this study we investigated whether the rate of HIVDR in patients <25 years is representative for HIVDR in the rest of the therapy-naïve population.
Methods and Findings
HIVDR was determined in 88 sequentially enrolled ART-naïve patients from Mwanza, Tanzania (mean age 35.4 years). Twenty patients were aged <25 years and 68 patients were aged 25–63 years. The frequency of HIVDR in the study population was 14.8% (95%; CI 0.072–0.223) and independent of NVP-resistance induced by prevention of mother-to-child transmission programs. Patients >25 years had a significantly higher HIVDR frequency than younger patients (19.1%; 95% CI 0.095–0.28) versus 0%, P = 0.0344). In 2 out of the 16 patients with HIVDR we found traces of antiretrovirals (ARVs) in plasma.
Conclusions
ART-naïve patients aged over 25 years exhibited significantly higher HIVDR than younger patients. Detection of traces of ARVs in individuals with HIVDR suggests that besides transmission, undisclosed misuse of ARVs may constitute a significant factor in the generation of the observed high HIVDR rate. The current WHO tHIVDR survey that is solely focused on the transmission of HIVDR and that excludes patients over 25 years of age may therefore result in substantial underestimation of the prevalence of HIVDR in the therapy-naïve population. Similar studies should be performed also in other areas to test whether the so far reported optimistic picture of low HIVDR prevalence in young individuals is really representative for the rest of the ART-naïve HIV-infected population.
Background
Epithelial surfaces such as the gastrointestinal mucosa depend on expression of antimicrobial peptides like cathelicidin for immune defence against pathogens. The mechanisms behind mucosal cathelicidin regulation are incompletely understood.
Methods
Cathelicidin expression was analysed in duodenal, antral and corpus/fundic mucosal biopsies from African and German patients. Additionally, cathelicidin expression was correlated with Helicobacter pylori (HP) infection and the inflammatory status of the mucosa.
Results
High cathelicidin transcript abundance was detected in duodenal biopsies from African subjects. On the contrary, cathelicidin mRNA expression was either undetectable or very low in tissue specimens from German patients. Also, in the antrum and corpus/fundus regions of the stomach significantly higher cathelicidin transcript levels were measured in Tanzanian compared to German patients. In gastric biopsies from African patients cathelicidin expression was increased in HP positive compared to HP negative subjects. Additionally, the inflammatory status measured by IL-8 expression correlated well with the HP infection status.
Conclusions
A higher duodenal and gastric cathelicidin expression in African (compared with European) individuals may be due to upregulation by antigenic stimulation and may confer a higher resistance against enteric infections.
Background
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a long-term complication following an acute pulmonary embolism (PE). It is frequently diagnosed at advanced stages which is concerning as delayed treatment has important implications for favourable clinical outcome. Performing a follow-up examination of patients diagnosed with acute PE regardless of persisting symptoms and using all available technical procedures would be both cost-intensive and possibly ineffective. Focusing diagnostic procedures therefore on only symptomatic patients may be a practical approach for detecting relevant CTEPH.
This study aimed to evaluate if a follow-up program for patients with acute PE based on telephone monitoring of symptoms and further examination of only symptomatic patients could detect CTEPH. In addition, we investigated the role of cardiopulmonary exercise testing (CPET) as a diagnostic tool.
Methods
In a prospective cohort study all consecutive patients with newly diagnosed PE (n=170, 76 males, 94 females within 26 months) were recruited according to the inclusion and exclusion criteria. Patients were contacted via telephone and asked to answer standardized questions relating to symptoms. At the time of the final analysis 130 patients had been contacted. Symptomatic patients underwent a structured evaluation with echocardiography, CPET and complete work-up for CTEPH.
Results
37.7%, 25.5% and 29.3% of the patients reported symptoms after three, six, and twelve months respectively. Subsequent clinical evaluation of these symptomatic patients saw 20.4%, 11.5% and 18.8% of patients at the respective three, six and twelve months time points having an echocardiography suggesting pulmonary hypertension (PH). CTEPH with pathological imaging and a mean pulmonary artery pressure (mPAP) ≥ 25 mm Hg at rest was confirmed in eight subjects. Three subjects with mismatch perfusion defects showed an exercise induced increase of PAP without increasing pulmonary artery occlusion pressure (PAOP). Two subjects with pulmonary hypertension at rest and one with an exercise induced increase of mPAP with normal PAOP showed perfusion defects without echocardiographic signs of PH but a suspicious CPET.
Conclusion
A follow-up program based on telephone monitoring of symptoms and further structured evaluation of symptomatic subjects can detect patients with CTEPH. CPET may serve as a complementary diagnostic tool.
Background
The prevalence of obesity is rising. Obesity can lead to cardiovascular and ventilatory complications through multiple mechanisms. Cardiac and pulmonary function in asymptomatic subjects and the effect of structured dietary programs on cardiac and pulmonary function is unclear.
Objective
To determine lung and cardiac function in asymptomatic obese adults and to evaluate whether weight loss positively affects functional parameters.
Methods
We prospectively evaluated bodyplethysmographic and echocardiographic data in asymptomatic subjects undergoing a structured one-year weight reduction program.
Results
74 subjects (32 male, 42 female; mean age 42±12 years) with an average BMI 42.5±7.9, body weight 123.7±24.9 kg were enrolled. Body weight correlated negatively with vital capacity (R = −0.42, p<0.001), FEV1 (R = −0.497, p<0.001) and positively with P 0.1 (R = 0.32, p = 0.02) and myocardial mass (R = 0.419, p = 0.002). After 4 months the study subjects had significantly reduced their body weight (−26.0±11.8 kg) and BMI (−8.9±3.8) associated with a significant improvement of lung function (absolute changes: vital capacity +5.5±7.5% pred., p<0.001; FEV1+9.8±8.3% pred., p<0.001, ITGV+16.4±16.0% pred., p<0.001, SR tot −17.4±41.5% pred., p<0.01). Moreover, P0.1/Pimax decreased to 47.7% (p<0.01) indicating a decreased respiratory load. The change of FEV1 correlated significantly with the change of body weight (R = −0.31, p = 0.03). Echocardiography demonstrated reduced myocardial wall thickness (−0.08±0.2 cm, p = 0.02) and improved left ventricular myocardial performance index (−0.16±0.35, p = 0.02). Mitral annular plane systolic excursion (+0.14, p = 0.03) and pulmonary outflow acceleration time (AT +26.65±41.3 ms, p = 0.001) increased.
Conclusion
Even in asymptomatic individuals obesity is associated with abnormalities in pulmonary and cardiac function and increased myocardial mass. All the abnormalities can be reversed by a weight reduction program.
In May 2014, six patients presented in Germany with a Sarcocystis-associated febrile myositis syndrome after returning from Tioman Island, Malaysia. During two earlier waves of infections, in 2011 and 2012, about 100 travellers returning to various European countries from the island were affected. While the first two waves were associated with travel to Tioman Island mostly during the summer months, this current series of infections is associated with travel in early spring, possibly indicating an upcoming new epidemic.
Im Rahmen der Abschlussuntersuchung der Fall-Kontroll-Studie (September 2005- Oktober 2007) des Missionsärztlichen Instituts Würzburg in Kaduna, Nigeria, wurde die spezifische Symptomatik, die Blutwerte sowie die motorische Leistungsfähigkeit bei 124 Kindern mit Rachitis und 87 gesunden Kontrollen im Alter von 1 bis 18 Jahren analysiert und mit den Eingangs- und Verlaufswerten verglichen. Dabei wurden die Dimensionen der subjektiven und objektiven Einschränkungen des Bewegungsapparates, der motorischen Fähigkeiten Koordination, Kraft, Ausdauer und Beweglichkeit sowie der krankheitsspezifischen Serumwerte Calcium, PTH und Vitamin D gemessen und nach Alter, Geschlecht, klinisch-orthopädischen Untersuchungsergebnissen und durchgeführter Intervention analysiert. Die 2005 begonnene Substitution mit Calciumcarbonat über 3 Monate führte bei 54 Kindern zu einer Angleichung an die erhobenen Kontrollwerte. In Relation zu vergleichbaren Interventionsstudien kam es zu einer reduzierten Besserung. Begann die Therapie vor der motorischen Entwicklungsphase vor dem 7. Lebensjahr, so konnten Leistungsminderungen kompensiert werden. Die erhobenen Werte der 58 Teilnehmer der zweiten Interventionsgruppe mit Calciumlaktat sind zwischen den Studienergebnissen der aktiven und der therapierten Rachitis einzuordnen. Erstmals wurden die Eingangs- und Ausgangswerte von 12 symptomatischen Teilnehmer ohne wahrgenommener Therapie dokumentiert, mit dem Ergebnis einer vergleichbaren Besserung der klinischen und serologischen Werte wie die therapierten Teilnehmer. Die Ergebnisse bestätigen erstmals anhand eines objektiven Testverfahrens die Annahme, dass zwischen dem Ausprägungsgrad der Rachitis und der motorischen Leistungsfähigkeit ein Zusammenhang besteht. Die aufgezeigten Ergebnisse
verdeutlichen, dass eine Calcium-Mangel-Rachitis erfolgreich mit einer alleinige Substitution von Calcium therapiert werden kann, besonders vor dem 7. Lebensjahr. Dabei gilt neben einer ausreichenden Substitution an Calcium auch eine adäquate Compliance sicherzustellen. Mit der Erhebung der klinischen, motorischen und serologischen Werte wurde eine Datenbasis geschaffen, anhand derer es zukünftig möglich sein wird, Aussagen über den Verlauf und die adäquate Therapie von Kindern mit Rachitis in Nigeria zu treffen.
Hintergrund: Über die psychische Gesundheit von Asylsuchenden in Deutschland ist wenig bekannt. Ziel dieser Studie ist, (1) die psychische Gesundheit der Asylsuchenden in der Würzburger Gemeinschaftsunterkunft zu beschreiben, (2) ihre Wahrnehmung der aktuellen Lebensbedingungen zu erfassen, sowie (3) mögliche Zusammenhänge zwischen beiden Bereichen zu untersuchen. Methoden: Alle Bewohner der Würzburger Gemeinschaftsunterkunft, welche zum Zeitpunkt der Befragung mindestens 16 Jahre alt waren und den Studienfragebogen in einer der Sprachen Arabisch, Amharisch, Farsi, Russich, Somali, Deutsch oder Englisch ausfüllen konnten, konnten an dieser Querschnittbefragung teilnehmen. Das Vorhandensein von psychischen Erkrankungen (Somatoformes Syndrom, Depressive Syndrome, Angstsyndrome, Alkoholsyndrom und eine Screeningfrage für PTBS), sowie das Ausmaß an psychosozialem Stress wurden mittels des PRIME-MD Patient Health Questionnaire (PHQ) gemessen. Die subjektive Einschätzung der Lebensbedingungen durch die Teilnehmer wurde mit einem für die spezifischen Bedingungen entwickelten Fragebogen erfasst. Die Ergebnisse wurden deskriptiv dargestellt und Korrelationen zwischen der Bewertung der Lebensbedingungen und ausgewählten Parametern der psychischen Gesundheit wurden mittels Chi-Quadrat-Tests und des Spearman Rangkorrelationskoeffizienten berechnet. Ergebnisse: Insgesamt nahmen 183 Bewohner an der Befragung teil. Der PHQ konnte für 140 Teilnehmer ausgewertet werden, der Fragebogen zu aktuellen Lebensbedingungen für 113 Teilnehmer. Die häufigsten PHQ-Syndrome waren das Somatoforme Syndrom (38,6%; n=54), Depressive Syndrome (25,7% (n=36) Major Depressives Syndrom; 22,8% (n=32) andere depressive Syndrome) und Angstsyndrome (11,4% (n=16) Paniksyndrom, 9,3% (n=13) andere Angstsyndrome). Bei 38,6% (n=54) ergab der PHQ für mehr als ein Syndrom ein positives Ergebnis. Die Lebensbedingungen in der Gemeinschaftsunterkunft wurden größtenteils negativ bewertet und ihre Auswirkungen auf die eigene Gesundheit wurden im Mittel als „ziemlich stark“ beurteilt. Eine schlechtere Bewertung der Lebensbedingungen und eine längere Aufenthaltsdauer in der Gemeinschaftsunterkunft waren in univariaten Analysen mit einem schlechteren Ergebnis bezüglich verschiedener Parameter der psychischen Gesundheit assoziiert (z.B. depressive Syndrome, psychosoziale Belastung). Schlussfolgerung: Verschiedene Limitationen der Studie müssen berücksichtigt werden (z.B. Querschnittdesign, mangelnde Validierung der Fragebogenübersetzungen). Dennoch zeigen diese Ergebnisse eine deutliche Unzufriedenheit der Studienteilnehmer mit den Lebensbedingungen in der Gemeinschaftsunterkunft auf und lassen eine hohe Prävalenz psychischer Erkrankungen in der Studienpopulation vermuten.
Zahlreiche Studien zeigen, dass antiretrovirale Medikamente die Entwicklung von AIDS aufhalten bzw. verhindern können. Die Mortalitätsraten sind durch die Therapie drastisch zurückgegangen. Anfang des 21. Jahrhunderts konnten durch internationale Unterstützung auch in ressourcenarmen Ländern flächendeckende Maßnahmen zur Betreuung von HIV-infizierten Erwachsenen und Kindern verwirklicht werden. Kambodscha ist ein Vorzeigeland bezüglich des Umgangs mit der Epidemie.
Die Mehrzahl der pädiatrischen Patienten lebt in Ländern mit begrenzten Ressourcen. Diese Länder sind auf kostengünstige Behandlung der Kinder angewiesen. Einige der antiretroviralen Medikamente, die Kinder in Ländern mit hoher HIV-Prävalenz erhalten, werden in den Industriestaaten aufgrund ihrer Nebenwirkungen und besserer Alternativen bei Erwachsenen meist nicht mehr eingesetzt. Es fehlt an Studien, die Langzeitwirkung und -nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente v.a. im kindlichen Organismus in ressourcenarmen Ländern untersuchen.
Ziel dieser Studie war es, am Beispiel einer Kohorte in Kambodscha die Langzeitwirkung und Verträglichkeit von ART anhand immunologischer und klinischer Parameter darzustellen.
Es erfolgte eine retrospektive Datenanalyse von 281 Kindern, die bis zu sechs Jahre antiretroviral behandelt wurden, unter Betrachtung folgender Aspekte:
• Verlauf des WAZ-Score
• Verlauf der CD4-Helferzellen (Zahl/μl und Prozent)
• Überlebensrate und Sterbefälle
• Gründe der Medikamentenwechsel
• Verlauf der Leber- und Hämoglobinwerte
Zusätzlich wurde bei 29 Kindern der Kohorte eine anamnestische Befragung und klinische Untersuchung durchgeführt mit der Fragestellung:
• Wie ist der Allgemeinzustand der Kinder?
• Treten Nebenwirkungen der Medikamente auf?
Dabei zeigten sich folgende Ergebnisse.
WAZ-Score: Anhand des Verlaufs der Weight-for-Age Z-Scores konnte eine signifikante Gewichtszunahme über die ersten zwei Therapiejahre gezeigt werden. In den weiteren vier Jahren des Beobachtungszeitraumes blieb der Mittelwert des WAZ-Score bei – 2,0 konstant.
CD4-Helferzellen: Die absolute Zahl/μl bzw. Prozent der CD4-Helferzellen der Gesamtkohorte erhöhten sich signifikant nach sechs und zwölf Monaten Therapie. Danach stellte sich über die folgenden fünf Jahre ein konstanter medianer Wert zwischen 800 und 900/μl bzw. 29 und 31% ein. Elf Kinder erhielten Second-Line-Medikamente, da ein Therapieversagen festgestellt wurde.
Überlebensrate und Sterbefälle: Aussagen über die Überlebensrate konnten aufgrund fehlender Informationen über die verstorbenen Kinder nur bedingt gemacht werden. Nach unklaren Zahlen am Anfang der Therapie starben nur zwei Kinder im Langzeitverlauf der Therapie. Die Überlebensrate nach sechs Therapiejahren war 93,8%. Die Gesamtmortalitätsrate betrug 1,5 pro 100 Patientenjahre (PJ) mit einer maximalen Mortalitätsrate von 6,3 pro 100 PJ in den ersten sechs Monaten.
Medikamentenwechsel: Ein Wechsel aufgrund von Unverträglichkeiten bzw. Toxizitäten fand nur selten statt. Von Nevirapin auf Efavirenz wurde bei elf Kindern (5%) wegen Hautausschlags und bei fünf Kindern wegen Leberwerterhöhung (2%) gewechselt. Bei zwei Kindern wurde nach Auftreten von „mentalen Problemen“, bei weiteren zwei Kindern wegen Hautausschlags ein Wechsel von Efavirenz auf Nevirapin vollzogen. Das Auftreten von Lipodystrophie war bei sieben Kindern für einen Medikamentenwechsel von Stavudin auf Zidovudin verantwortlich.
Leber- und Hämoglobinwerte: Der Median von SGOT sank in den ersten sechs Monaten der Therapie signifikant. Im weiteren Verlauf über sechs Jahre Behandlung blieben die Werte konstant. Die SGPT-Werte befanden sich über den gesamten Studienzeitraum im Normbereich. Es gibt demnach keinen Anhalt auf langfristige hepatotoxische Nebenwirkungen der Medikamente. Hämatotoxische Nebenwirkungen werden v.a. bei der Behandlung mit Zidovudin beschrieben. Bei den sieben Kindern, die mit diesem Medikament behandelt wurden, kam es zu einer durchschnittlichen Hb-Senkung um ca. 20 g/L, welche jedoch bei keinem der Kinder einen Abbruch der Therapie erforderte.
Anamnestische Befragung und klinische Untersuchung: 28 der 29 Kinder befanden sich in gutem und ein Kind, das bereits Second-Line-Medikamente erhielt, in vermindertem Allgemeinzustand. Aus der Befragung nach HIV bzw. ART relevanten Nebenwirkungen ging hervor, dass 30% der Kinder Anzeichen auf periphere Polyneuropathie (PNP) hatten, wobei sich in den Akten nur in 3% der Kinder Notizen fanden, die auf eine PNP schließen lassen könnten. Auch stellte sich bei einem Kind der Verdacht auf Lipodystrophie. Die Autorin vermutet, dass Nebenwirkungen wie periphere Polyneuropathie und Lipodystrophie in der untersuchten Kohorte unterdiagnostiziert sind.
Die Ergebnisse belegen, dass unter ART bei Kindern auch lang- bzw. mittelfristig gute Erfolge bezüglich Wirkung und Verträglichkeit erzielt werden können. Jedoch zeigte sich auch, dass auf die Erfassung der Langzeitnebenwirkungen der antiretroviralen Medikamente in den pädiatrischen HIV-Programmen ein weiterer Schwerpunkt gesetzt und neue Behandlungsoptionen gefunden werden müssen, um möglichen Therapieabbrüchen und noch nicht absehbaren gesundheitlichen Folgen für die Patienten entgegen zu wirken. Langzeitstudien über die Nebenwirkungen von ART bei Kindern, insbesondere im ressourcenarmen Umfeld, sind dringend erforderlich.
HINTERGRUND: Um den Erfolg einer antiretroviralen HIV-Therapie zu kontrollieren und Therapieversagen suffizient aufzudecken ist die quantitative Messung der HIV-1 RNA der Bestimmung der CD4-Zellzahl sowie der Beurteilung anhand der Klinik des Patienten überlegen. Die Viruslastbestimmung ist jedoch ein sehr teures Verfahren, sodass Kosten und Infrastruktur häufig die begrenzende Komponente für die Anwendung darstellen. Das gilt besonders für arme Länder, in denen die technische Entwicklung des Gesundheitssystems wenig fortgeschritten ist. In aktuellen Studien konnte gezeigt werden, dass das Poolen von Blutproben, bei einer an die klinische Relevanz angepassten Schwelle, ein effizientes Verfahren ist, um die ART mittels Viruslastbestimmung zu überwachen. Dies gilt, wenn die Therapieversagerquote niedrig ist. In Ländern, in denen der Kostenreduktion der Viruslastbestimmung eine besondere Wichtigkeit zukommt, sind die Durchseuchungsrate und die Therapieversagerquote jedoch oft hoch.
METHODEN: Es wurde das Poolen von Blutplasmaproben, DBS und DPS bei einer Population mit hoher Therapieversagerquote untersucht. Ein Pool wurde jeweils aus fünf Einzelproben angefertigt. Zur Auswertung der Pools aus flüssigen Plasmaproben wurde ein Algorithmus zur Vereinfachung der Dekonvolution angewandt.
ERGEBNISSE: Die Effizienz der Methode bei DPS (n=185) und flüssigem Plasma (n=385) lag zwischen 34,29% und 47,57%. Die Anwendung des Poolingsystems an DBS (n=100) erwies sich als wenig rentabel. Die Effizienz beim Gebrauch von DPS war am höchsten. Die Kosten pro Test konnten hier bei einem negativen Vorhersagewert von 95% und minimalem technischen Aufwand auf fast die Hälfte (21 US$, statt 40 US$ pro Assay) reduziert werden.
SCHLUSSFOLGERUNG: Durch die Kombination von Vorauswahlkriterien und Minipoolmethode können die Kosten für das virologische Monitoring der antiretroviralen Therapie auch in Entwicklungsländern gesenkt werden, ohne wesentliche Verluste in Genauigkeit und Validität der Methode verzeichnen zu müssen. DPS stellen eine erfolgsversprechende Möglichkeit dar, die Viruslastbestimmung auch in abgelegen Regionen ohne entsprechenden Laboratorien zu ermöglichen.
Für eine Vielzahl der Frauen mit Blutungsstörungen steht das Erreichen einer „normalen Blutung“ als Therapieziel von Thermachoice® im Vordergrund und weniger ein völliger Blutungsstopp. Im telefonischen Gespräch mit den Studienteilnehmerinnen zeigte sich, dass viele Frauen die Menstruation als einen zyklisch wieder kehrenden Reinigungsprozess des Körpers ansehen, der nach einer inneren Uhr funktioniert, auf den sie ungern verzichten möchten. (Vgl. auch Bitzer et al., 2005, S. 282-287) Auch die Unversehrtheit des Körpers und die Vollkommenheit der Weiblichkeit sind Beweggründe für eine gebärmutter-erhaltende Therapie bei Hypermenorrhoe.
Mit einer signifikanten Reduktion der Blutungsstärke, der Dysmenorrhoe und der seelischen Belastung in dieser Studie, stellt Thermachoice® eine effektive, sichere, kostengünstige und wenig in die körperliche Unversehrtheit eingreifende Option zur Behandlung von Hypermenorrhoe dar.
Im Gegensatz zu hormonellen oder anderen medikamentösen Maßnahmen ist die fehlende systemische Wirkung auf den Organismus bei Thermachoice® ein erwähnenswerter Vorteil. Auch eine langfristige Anwendungsdauer ist bei einer Behandlung mit Thermachoice® hinfällig. Mit der Blutungsreduktion durch die Endometriumablation kann in vielen Fällen das Zeitfenster bis zum Erreichen der Menopause überbrückt werden.
Im Vergleich mit invasiveren Operationsmethoden, wie der Hysterektomie, ist die Komplikationsrate von Thermachoice® geringer, ebenso das Risiko für Nachoperationen. Der Verlust der Fruchtbarkeit durch eine Hysterektomie kann zu einer emotionalen Belastung werden und zu Partnerschaftskonflikten führen. Auch wenn von einer Schwangerschaft nach Thermachoice® aus medizinischer Sicht abzuraten ist, so sind möglicherweise die Tatsache und das Wissen um die erhaltene Gebärmutter ausreichend, um das Auftreten affektiver Störungen zu mindern.
Es ist nicht das Ziel dieser Arbeit festzulegen, ob Thermachoice® besser oder schlechter zur Behandlung von Blutungsstörungen geeignet ist als alternative Therapiemaßnahmen. Es lässt sich sagen, dass Thermachoice® im Rahmen der individuellen Entscheidung eine zufriedenstellende Option zur sanften Behandlung von Blutungsstörungen darstellt. Thermachoice® ist vor allem für diejenigen Frauen geeignet, die ihren Uterus behalten möchten und bei denen keine operationswürdige Senkung des Uterus und der Vagina besteht. Auch Patientinnen mit einem hohen Operationsrisiko und Frauen, bei denen Kontraindikationen für Alternativen bestehen, profitieren von dieser Methode.
Vilos et al. hält fest, dass bei ausgewählten Kandidatinnen nach 10 Jahren klinischer Erfahrung TBEA die bevorzugte chirurgische Methode darstellt, um Menorrhagien zu behandeln.
Für die individuellen Bedürfnisse der Frauen gibt es ein breites Spektrum an Behandlungsangeboten. Letztendlich kann ein ideales Therapieergebnis in Form maximaler Patientinnen-Zufriedenheit nur erzielt werden, indem im Vorfeld alle Vor- und Nachteile der einzelnen Therapieoptionen erörtert werden und gemeinsam mit der Frau eine Entscheidung getroffen wird.
Die Therapie mit Unterkieferprotrusionsschienen sind in der S3-Leitlinie von 2009 und dem Positionspapier der DGZS von 2006 für Patienten mit leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe empfohlen.
Diese retrospektive Analyse beschäftigt sich mit dem Therapieverlauf bei Patienten, nachdem sie im Schlaflabor polysomnographisch untersucht worden waren und eine Empfehlung für eine UKPS bekommen hatten.
Hierzu wurden 52 Patienten, die im Schlaflabor nach der PSG in den Jahren 2007 bis 2009 eine Empfehlung für eine Verordnung einer UKPS erhalten hatten, mit Hilfe eines dafür entwickelten Fragebogens und Telefoninterviews nach dem weiteren Therapieablauf befragt.
Von 47 Patienten erhielt man auswertbare Antworten, so dass ihre Daten in die Studie aufgenommen wurden.
Die Charakterisierung der Patientengruppe ergab ein durchschnittliches Alter von 57,3 Jahren; weiterhin nahmen 57,5% Männer und 42,5% Frauen teil. Der durchschnittliche BMI der Gruppe lag bei 30,7. 89,4% der Patienten schnarchen, 44,7% litten unter leichter OSA, 10,6% unter mäßiger OSA und 2,1% unter schwerer OSA. Die ESS-Werte betrugen im Durchschnitt 9,2 von 24 möglichen Punkten.
Der Großteil der Patienten (78,7%) hatte sich nach dem Aufenthalt im Schlaflabor keine UKPS anfertigen lassen.
Als Gründe wurden zu hohe Kosten (18,9%), Zeitmangel (16,2%), geringer Leidensdruck (16,2%), die Bevorzugung anderer Therapien (13,5%), Unwissenheit über die Therapieempfehlung UKPS (13,5%), Abraten durch den Zahnarzt (13,5%) und die Ablehnung des Fremdkörpers im Mund (2,7%) angegeben.
Lediglich 21,3%, also 10 von 47 Patienten, wurden mit einer UKPS versorgt. Bei der Beurteilung der Schlafqualität auf einer Skala von 1 (sehr schlecht) bis 7 (sehr gut) gaben fünf Patienten an, dass sich ihr Schlafqualität seit Nutzung der Schiene deutlich verbessert habe. Sie bewerteten ihre Schlafqualität auf der Skala im Durchschnitt mit 2,2 Punkten höher. Drei Patienten konnten keine Unterschiede feststellen. Lediglich zwei Patienten schliefen mit den UKPS schlechter.
Die Therapie führte weiterhin zu einer Reduktion des subjektiv empfundenen Schnarchens (nicht reduziert bei 0, mäßig bei 4 (40%), stark bei 5 Patienten (50%), vollständig bei einem Patienten (10%)).
Die Punktwerte im ESS lagen vor Therapie bzw. mit UKPS bei 8,4 vs. 5,7 (Verbesserung im Durchschnitt um 2,7 Punkte). 80% der Patienten benutzten die UKPS durchschnittlich sechs bis sieben Nächte, 20% nur vier Nächte pro Woche.
Abschließend lässt sich feststellen, dass die Therapie mit UKPS effektiv ist.
Die Umsetzung der Empfehlung für eine UKPS durch die Patienten ist allerdings unzureichend. Verlaufsuntersuchungen, wie bei der PAP-Therapie gefordert, sind bei den Patienten nicht erfolgt. Sowohl die Aufklärung über die empfohlenen Therapiemaßnahmen, als auch die weitere medizinische Betreuung nach Entlassung aus dem Schlaflabor sind verbesserungswürdig.