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Ergebnisse einer differenzierten chirurgischen Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit
(2003)
Im Rahmen dieser Arbeit wurden bei 128 Patienten, bei denen die Indikation zur chirurgischen Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit gestellt worden war, Daten prospektiv erhoben. Die Strategie der chirurgische Therapie entspricht einem „tailored approach“, d.h. dass bei Vorliegen einer Ösophagusmotilitätsstörung eine partielle Fundoplikatio durchgeführt wird, bei intakter Ösophagusmotilität dagegen eine 360°-Fundoplikatio nach Nissen-DeMeester. Ziel dieser Arbeit ist es, zu überprüfen, ob ein solches Vorgehen sinnvoll ist. 1 Jahr postoperativ wurden die Patienten zur Nachuntersuchung einbestellt. Diese umfasste eine Anamneseerhebung, eine körperliche Untersuchung, die Erhebung des Gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI), eine Endoskopie mit Biopsie, eine Ösophagus-Perfusionsmanometrie sowie eine 24-Stunden-Ösophagus- und Magen-pH-Metrie und/ oder 24-Stunden-Bilitec-Messung. Für die 128 Patienten, die im Rahmen dieser Studie operiert wurden, lag die Dysphagierate insgesamt bei 2,7% und die Rezidivrate bei 6,3%.Die Letalität war 0%. In der Literatur finden sich in Studien von Arbeitsgruppen, die im Rahmen eines „tailored approach“ operierten, für die Operation nach Toupet eine niedrige Rezidivrate zwischen 2,3 und 7,8% (74, 80, 116, 142, 157,158, 207). Für die Gruppe der im Rahmen eines „tailored approach“ nach Nissen operierten Patienten liegen ebenfalls niedrige Werte für die Rezidivrate (0% bzw. 2,6%) (81, 116, 207) vor. Persistierende Dysphagiebeschwerden traten bei 2% bis 8% dieser Patienten auf (81, 116, 158, 207). Wir haben unsere Patienten im Rahmen eines differenzierten chirurgischen Therapiekonzeptes (sog. „tailored approach“) gemäß der durch die präoperativ durchgeführte Funktionsdiagnostik erworbenen pathophysiologischen Erkenntnisse operiert. Die Ein-Jahres-Ergebnisse unserer Studie zeigen dementsprechend eine niedrige Rate an postoperativen Langzeitbeschwerden bei gleichzeitig niedriger Rezidivquote. Die Ergebnisse sind mit denen anderer Arbeitsgruppen vergleichbar. Anhand von neueren Studien, insbesondere der Studie von Fibbe et alii (57), kann jedoch hinterfragt werden, ob die Anwendung von verschiedenen Operationsverfahren notwendig ist, um diese Ergebnisse zu erzielen oder ob es ausreicht alle Patienten mit einem Operationsverfahren zu behandeln (z.B. nur nach Nissen-DeMeester oder nur nach Toupet) ohne eine höhere Dysphagierate bzw. Rezidivrate in Kauf nehmen zu müssen.
Das Ziel dieser Arbeit ist, die kurz und mittelfristigen Ergebnisse, und insbesondere die Lebensqualität von Patienten mit gastro-ösophagealem Reflux, die einer differenziert zugeschnittenen Antireflux-Operation zugeführt wurden, zu untersuchen. Bei 77 Patienten wurde im gastrointestinalen Funktionslabor der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Universität Würzburg eine gastro-ösophageale Refluxkrankheit diagnostiziert. Aufgrund der Anamnese, der Ergebnisse der Endoskopie, Manometrie und 24-Stunden-pH-Metrie wurden Rückschlüsse auf die verschiedenen Ursachenkomponenten gezogen und die Patienten einer differenzierten operativen Therapie zugeführt. Die Lebensqualität wurde mit dem GLQI gemessen. Bei 28 Patienten wurde eine anteriore 180°-Hemifundoplikatio und bei 49 Patienten eine 360°-Fundoplikatio nach Nissen DeMeester durchgeführt. 89% der Patienten konnten laparoskopisch operiert werden, bei 7,8% wurde aufgrund von intraoperativen Komplikationen konvertiert. 3 Patienten wurden primär laparotomiert. Ein Jahr postoperativ wurden die Patienten erneut zur gastrointestinalen Funktionsdiagnostik einbestellt. Von den 77 operierten Patienten wurden jeweils 1 Jahr nach der Operation 66,2% endoskopiert, 59,7% manometriert und bei 55,8% eine gastro-ösophageale pH-Messung durchgeführt. 73% der operierten Patienten beantworteten den Fragebogen zur gastrointestinalen Lebensqualität. Die funktionsdiagnostischen Untersuchungen wiesen für beide Kollektive eine positive Entwicklung auf. Der Sphinkterruhedruck war im Median von 4 mmHg (0-20) auf 1 Jahr postoperativ auf 8 mmHg (5-20) angestiegen. Bei 83,7% der Patienten wurde ein negativer DeMeester-Score gemessen. In der Gruppe der nach Nissen DeMeester operierten Patienten litten 1 Jahr postoperativ 4,1% der Patienten an Dysphagie, 6,1% an einem Gas bloat Syndrom und 2,0% der Patienten an einem Rezidiv. Unter den Patienten mit Hemifundoplikatio gab es 7,1% mit einer persistierenden Dysphagie, 7,1% mit Gas bloat Symptomatik und 7,1% die ein Rezidiv erfuhren. Die Lebensqualität, gemessen an dem gastrointestinalen Lebensqualitätsindex, stieg im 1. postoperativen Jahr in der 180°-Gruppe um 18,6%. In der 360°-Gruppe konnte ein Anstieg von 20,2% verzeichnet werden. Aufgrund der hohen Rezidivrate in der 180°-Gruppe wurde gegen Ende der Studie eine hintere 240° Manschette nach Toupet für Patienten mit schlechter Motilität eingeführt, bei Vorliegen einer guten Motilität wurde weiterhin mit guten Erfolgen eine Nissen Fundoplikatio gewählt. Mit der Antirefluxchirurgie kann eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden. Bei lediglich 10% der Patienten resultieren langfristige Probleme wie Refluxrezidiv, Dysphagie und Gas bloat.