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Die Durchführung der interskalenären Plexus brachialis Blockade (ISB)zusätzlich zur Allgemeinanästhesie hat sich bei Operationen im Schulterbereich zur Verbesserung der regionalen Schmerztherapie bewährt. Im Vergleich zum Standardverfahren der Nervenstimulation ist die Verwendung der Sonografie zur Identifizierung des Plexus brachialis eine neuere Methode, die eine direkte Visualisierung der Ziel- und umgebenden Strukturen ohne Notwendigkeit der elektrischen Nervenstimulation ermöglicht. In unserer prospektiven Studie, in die 500 Patienten eingeschlossen wurden, wurden die Methoden "Nervenstimulation", "Sonografie" und die Kombination beider Verfahren hinsichtlich Durchführung, Effektivität, Komplikationen und Patientenzufriedenheit verglichen. Während beide Methoden der ISB-Anlage durchschnittlich in etwa dieselbe Zeit in Anspruch nahmen, traten bei dem ultraschallgestützten Verfahren weniger häufig Schmerzen und Parästhesien auf. Das kombinierte Verfahren nahm deutlich mehr Zeit in Anspruch und löste am häufigsten Parästhesien aus. Der Blockadeerfolg war in der Gruppe „Nervenstimulation“ größer als in der Ultraschallgruppe, wobei der Unterschied nicht signifikant war. Die Effektivität der interskalenären Blockaden, gemessen an der postoperativen Schmerzintensität, der Substanzklasse der ersten Schmerztherapie, der Aufenthaltszeit im Aufwachraum und der Wirkdauer der Nervenblockade zeigte keinen statistisch relevanten Unterschied zwischen den Gruppen. Nur die Zeitdauer von der Freigabe bis zur ersten postoperativen Schmerzmedikation war bei den mithilfe der Nervenstimulation angelegten ISBs signifikant länger als in den beiden anderen Gruppen. Bezüglich des Auftretens von neurologischen oder respiratorischen Komplikationen nach der Blockade sowie hinsichtlich der Patientenzufriedenheit ließ sich kein Unterschied zwischen den Blockadeverfahren nachweisen. Der wichtigste Vorteil der sonogesteurten Technik ist die direkte Visualisierung der anatomischen Strukturen und der Injektion und Verteilung des Lokalanästhetikums. Dadurch können schwerwiegende Komplikationen vermieden werden. Durch den Verzicht auf elektrische Nervenstimulation ist die ISB-Anlage für den Patienten angenehmer. Unsere Ergrebnisse zeigen, dass die sonografisch gesteuerte Anlage von interskalenären Blockaden eine gleichwertige Alternative zur Nervenstimulation darstellt.
Als Therapieversuch bei Plexusläsionen wird die Replantation ausgerissener Vorderwurzelfasern durchgeführt. Voraussetzung für die erfolgreiche Regeneration von Motoneuronaxonen sind 1. Überleben einer ausreichenden Anzahl von Motoneuronen 2. erfolgreiche Wiederherstellung der Kontuität ausgerissener Axone mit dem Rückenmark und 3. funktionelle Hochwertigkeit regenerierter Axone. Neurotrophe Faktoren können Überleben und Regenerationsfähigkeit von Motoneuronen fördern. Gegenstand der vorliegenden Arbeit war die Analyse des Einflusses von CNTF und BDNF auf die Regeneration von Motoneuronaxonen nach Ausriss und Replantation im Segment C7 nach einer Überlebenszeit von 3 Wochen bzw. 6 Monaten. Vervollständigt wurden diese Untersuchungen durch detaillierte morphologische Analysen von Spinalganglien, durchtrennter Hinterwurzel und verletztem Hinterhorn. In verschiedenen Gruppen von adulten Kaninchen wurden CNTF, BDNF, oder beide Faktoren auf die ventrolaterale Replantationsstelle appliziert, Kontrollen wurden ohne Faktor belassen (n>5). Die Überlebenszeit der Versuchstiere lag bei 3 Wochen (n=3 Kontrollen) und 6 Monaten (n=27). Aus dem perfundiertem Gewebe wurden Semidünnschnitte durch Vorderwurzel/Spinalganglien und Kryostatserienschnitte durch das Segment C7 angefertigt. DiI-Fluoreszenztracing, Markscheidenfärbung, eine modifizierte Klüver-Barrera-Färbung der Kryostatschnitte sowie eine Touloidinblaufärbung der Semidünnschnitte ermöglichte die morphologische und morphometrische Analyse des Gewebes. Die Anzahl der überlebenden Motoneurone lag nach sechs Monaten bei allen Versuchsgruppen bei etwa 30%. Fluoreszenz-Tracing und Markscheidenfärbungen von Serienschnitten zeigten, dass Axone sowohl über die ursprünglichen ventralen Austrittstellen als auch über die ventrolaterale Replantationsstelle das Rückenmark verließen und im Bereich des Spinalganglions eine kompakte Vorderwurzel bildeten. Ventral austretende Axone zeigten signifikant größere Durchmesser als lateral austretende. Ausmaß und Art der Regeneration waren interindividuell unterschiedlich, die besten Ergebnisse zeigte die Replantation nah am ursprünglichen Austrittsort der Vorderwurzel. Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht deutlich. In Semidünnschnitten durch die regenerierte Vorderwurzel fanden sich nach drei Wochen kaum intakte, myelinisierte Axone, nach sechs Monaten war die Zahl der Axone auf etwa 45% der Zahl der gesunden Seite angestiegen. Regenerierte Axone waren dünn, typische Motoneuronaxone stellten nur einen kleinen Teil der regenerierten Axone. Gruppenunterschiede fanden sich im Axon-Myelinverhältnis, das bei Kontrollen der replantierten Seiten signifikant erniedrigt war. Diese Erniedrigung war noch vorhanden, jedoch nicht mehr signifikant bei Tieren, die mit CNTF- und BDNF-behandelt wurden. Die replantierten Vorderwurzeln der CNTF+BDNF-Gruppe zeigte überwiegend eine signifikant bessere Myelinisierung als die replantierten Kontrollen. An der früheren Hinterwurzeleintrittszone am Rückenmark wurden in Tieren mit geringem Verletzungsausmaß kleine ZNS-Gewebsprotrusionen beobachtet, in denen sich myelinisierte Axone befanden. Diese Axone zeigten eine Wachstumsrichtung in die Peripherie, was auf eine Sprossung der sensorischen Rückenmarksneurone schließen lässt. Innerhalb des Spinalganglions waren Neuron- und Axondichte auf den verletzten Seiten nicht wesentlich verändert. Eine leichte Abnahme des relativen Anteils großer Neurone und Axone wurde in den verletzten Seiten der Kontrollgruppe beobachtet. Für Axone war diese Abnahme statistisch signifikant. Im Gegensatz dazu war dies in Tieren, die mit neurotrophen Faktoren behandelt wurden, nicht zu beobachten. Bei allen Tieren zeigte sich ein beträchtliches Auswachsen von Hinterwurzelaxonen aus dem Spinalganglion. Diese Axone fanden keine spontane Verbindung mit dem proximalen Rest der Wurzel, sondern waren durch Bindegewebe eingehüllt. Bei etwa der Hälfte der Tiere zeigte sich, dass einer Untergruppe dieser Axone in Richtung des Narbengewebes der replantierten Vorderwurzel gewachsen war und über Defekte in der Bindegewebshülle teilweise sogar in die Vorderwurzel einwuchsen. Ein möglicher Einfluss der applizierten neurotrophen Faktoren auf das quantitative Regenerationsergebnis scheint also in diesem Modell gering zu sein. Auf eine qualitative Verbesserung deutet die Normalisierung des Axon-Myelinverhältnisses großer regenerierter Axone bei Kombinationsbehandlung hin. Die im vorliegenden Modell beträchtliche Regenerationskapazität der Hinterwurzel scheint bisher unterschätzt worden zu sein. Das unerwartete Einwachsen von Hinterwurzelaxonen in die Vorderwurzel könnte mit einer funktionellen Beeinträchtigung der regenerierten Vorderwurzel verbunden sein.
In dieser Studie wurde Prilocain, ein kurz- bis mittellangwirksames Lokalanästhetikum, mit einem der beiden langwirksamen Lokalanästhetika, Ropivacain bzw. Bupivacain kombiniert, mit dem Zweck ein neues Wirkprofil zu erhalten. Dazu wurden 120 Patienten, die sich einem handchirurgischen Eingriff in axillärer Plexusanästhesie unterzogen, randomisiert und doppelblind einer der vier Behandlungsgruppen zugeteilt: Gruppe PB erhielt 7 mg/kg KG Prilocain 1% + 0,75 mg/kg KG Bupivacain 0,5%, Gruppe PR 7 mg/kg KG Prilocain1% + 0,75 mg/kg KG Ropivacain 0,5%. Gruppe P erhielt 7 mg/kg KG Prilocain 1%, Gruppe R 3 mg/kg KG Ropivacain 0,5%. Entsprechend der Randomisierungsliste wurden die Lokalanästhetika unter kontinuierlicher Nervenstimulation in die Gefäß- Nervenscheide des Plexus brachialis eingebracht. Nach Plexusanlage wurden Sensibilität, Motorik und Temperaturempfinden in den 3 Hautarealen des N. medianus, radialis und ulnaris alle 5 Minuten bis zum Operationsbeginn, postoperativ alle 15 Minuten bis zur vollständigen Rückkehr aller Sinnesqualitäten überprüft. Der Zeitpunkt für das postoperative Auftreten von Schmerzen sowie der Zeitpunkt einer Schmerzmitteleinnahme wurden notiert. Die aktuelle Schmerzstärke wurde postoperativ alle 30 Minuten mittels einer Kategorialskala ermittelt. Die Austestung der Analgesie erfolgte sowohl prä- als auch postoperativ gesondert für jeden Hauptnerven mittels pin-prick Methode. Analog dazu wurde die motorische Blockade unter Berücksichtigung der jeweiligen Kennmuskeln überprüft. Zur statistischen Auswertung fand der Kruskal- Wallis Test und der U- Test von Mann und Withney Anwendung, nominale Variablen wurden mit dem Chi- Quadrat Test überprüft. Im Hinblick auf die Dauer der Anästhesie lagen die Werte der Gruppe R signifikant“ über denen der anderen 3 Gruppen (p<0,001). Bei der Prilocain- Gruppe ließ die Anästhesie gegenüber Gruppe PR (p=0,003) und Gruppe R (p<0,001) „signifikant“ früher nach. Im Vergleich mit Gruppe PB zeigte sich nur in den Hautarealen des N. medianus (p=0,005) und des N. ulnaris (p=0,002) ein „signifikantes“ Ergebnis, der N. radialis lieferte einen Trendwert (p=0,061). Gruppe PB und PR unterschieden sich in Bezug auf das N. ulnaris- Gebiet nicht (p=0,453), der N. radialis zeigte einen Trend (p=0,065). Das Gebiet des N. medianus blieb bei Gruppe PR „signifikant“ länger anästhesiert als bei Gruppe PB (p=0,033). Die Anästhesie ließ in allen 4 Gruppen zuerst im Gebiet des N. radialis nach, danach folgte der N. medianus, zuletzt der N. ulnaris. Die Analgesiedauer lag bei der Ropivacain- Gruppe in allen 3 Nervenarealen „signifikant“ über der von Gruppe PB, PR und P (p<0,001). Gruppe P erlangte ihr Diskriminierungsvermögen stattdessen „signifikant“ früher als die anderen Gruppen (p<0,001). Gruppe PR zeigte im Vergleich mit Gruppe PB in keinem der 3 Nervenareale einen signifikanten Unterschied. Bei der Ropivacain- Gruppe hielt die motorische Blockade „signifikant“ länger an als bei den anderen Gruppen (p<0,001), die Prilocain- Gruppe dagegen hatte „signifikant“ früher die volle Kontrolle über den Arm als Gruppe PB (p=0,009), PR (p<0,001), und R (p<0,001). Die Werte der Gruppe PB und PR waren nicht unterschiedlich. Bei der Rückkehr des Temperaturempfindens fanden sich dieselben Signifikanzen wie bei der Analgesiedauer und der Dauer der motorischen Blockade. Bei Gruppe R kehrte das Temperaturempfinden „signifikant“ später zurück als bei den anderen 3 Gruppen (p<0,001). Die Prilocain - Gruppe fühlte „signifikant“ vor Gruppe PB (p=0,01), PR (p<0,001) und R (p<0,001) Kälte. Zwischen Gruppe PB und PR fand sich auch hier kein Unterschied. Die Anzahl der Patienten, die ein Schmerzmittel einnahmen, war „nicht signifikant“ unterschiedlich zwischen den Gruppen. Die Dauer der Analgetikafreiheit zeigte nur zwischen Gruppe PB und R einen „signifikanten“ Unterschied (p=0,009), alle anderen Gruppen waren gleich. Es konnte gezeigt werden, dass eine Kombination der Lokalanästhetika Prilocain 1% und Ropivacain 0,5% bei axillärer Plexusblockade die Wirkungsdauer von Anästhesie, Analgesie und motorischer Blockade verlängert, ohne die Anschlagszeit zu verändern. Eine Kombination von Prilocain 1% und Bupivacain 0,5% verhielt sich bezüglich der Anschlagszeit und Wirkungsdauer äquipotent zur o.g. Lokalanästhetikakombination. Im Hinblick auf das geringere kardiotoxische Potential von Ropivacain gegenüber Bupivacain sollte aber der Kombination mit Ropivacain der Vorzug gegeben werden.