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EINLEITUNG:
Das palatinale Bindegewebstransplantat (BGT) ist ein Standardtransplantat der Parodontalchirurgie mit verschiedenen Indikationen. Ziel der Studie war die Quantifizierung von evtl. postoperativ bestehenden neurosensorischen Dysfunktionen der Donorregion.
MATERIAL UND METHODEN:
Die Studienpopulation bestand aus 30 Patienten, denen einseitig ein BGT entnommen wurde. Vier neurosensorische Tests (2 Punkt Diskrimination = 2PD, Soft Touch = ST, Spitz-Stumpf-Test = SST, Temperatur = T) wurden auf der Entnahmeseite und der Gegenseite an zuvor festgelegten Messpunkten durchgeführt und analysiert. Mit Hilfe eines angezeichneten Rasters im Bereich distal des Eckzahnes und mesial der palatinalen Wurzel des ersten Molaren wurden die Messpunkte in drei horizontalen Ebenen definiert (koronal, medial, apikal). Zusätzlich wurde das subjektive Befinden der Patienten mit Hilfe eines Fragebogens eruiert.
ERGEBNISSE:
60% der Patienten spürten keine Veränderungen an der Donorregion, 40% gaben persistierende Veränderung an (Kribbeln, Taubheit, Empfindlichkeit und Veränderungen der anatomischen Struktur). Keiner der Patienten berichtete über Einschränkungen der Lebensqualität nach BGT Entnahme. Die 2PD ist koronal (2PDKontrolle: 6,0 ±1,5 mm; 2PDEntnahme: 6,8 ±2,1 mm / MKontrolle: 6,0 mm MEntnahme: 7,0 mm) und medial (2PDKontrolle: 5,5 ±1,6 mm; 2PDEntnahme: 6,6 ±2,2 mm / MKontrolle: 5,0 mm MEntnahme: 6,0 mm) auf der Entnahmeseite signifikant schlechter als auf der Kontrollseite. Beim SST konnten auf der Entnahmeseite spitze Reize signifikant schlechter zugeordnet werden. (Kontrollseite: 83,33%; Entnahmeseite: 63,33% richtige Zuordnungen). Keine signifikanten Unterschiede konnten bei ST und T nachgewiesen werden.
ZUSAMMENFASSUNG:
Nach Entnahme eines BGTs treten geringe neurosensorische Funktionsverluste auf. Die Lebensqualität wird dadurch nicht eingeschränkt.
Im Zeitraum zwischen 1982 bis 2004 wurden an der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke des Universitätsklinikums Würzburg 41 Patienten mit einem Pectoralis-Major-Lappen (PM) und/oder Deltopectorallappen (DP) versorgt. Insgesamt wurden 28 PM und 22 DP transplantiert, um einen Defekt nach ausgiebiger Tumorentfernung im Kopf-Hals-Bereich zu decken, eine persistierende Fistel zu verschließen oder eine Rekonstruktion von Teilen des Pharynx, des Hypopharynx, des Mundbodens oder der Zunge vorzunehmen. Die hier vorliegende Arbeit gibt Aussage über die präoperative und periopertive Behandlungen sowie den postoperativen Verlauf wie Komplikationsrate und Einheilungsrate. Es wurde zwei Kollektive gebildet. Das zu untersuchende Kollektiv A bestand aus 34 Patienten, die entweder nur einen DP (15 Patienten) oder nur einen PM (19 Patienten) erhalten hatten. Kollektiv B bestand aus 7 Patienten, die mit mehr als einem Lappen versorgt wurden, dabei traten der PM und der DP auch nebeneinander auf. Der PM und DP sind im Kopf-Hals-Bereich mit ihren hohen Einheilungsraten sehr gut geeignet, auch wenn die Anzahl der Komplikationsarten als auch die Komplikationsraten beim DP signifikant höher liegen als beim PM.
Von 1995 bis 2009 wurde in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Würzburg bei 102 Patienten im Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich die Rekonstruktion verschiedener Defekte durch mikrovaskulär reanastomosierte Transplantate aus der Skapularegion durchgeführt. Am häufigsten fanden kombinierte Skapula-Paraskapula-Fasziokutan-Knochentransplantate Anwendung (38), sodann folgen das kombinierte Skapula-Fasziokutan-Knochentransplantat (24), 4-in-1-Lappen (kombiniertes Skapula-Paraskapula-Fasziokutan-Knochentransplantat in Verbindung mit einem Latissimus dorsi-Myokutantransplantat) (13), Skapula-Fasziokutantransplantat (10), kombiniertes Skapula-Paraskapula-Fasziokutantransplantat mit einem freien Margo-lateralis-Knochentransplantat (7), Paraskapula-Fasziokutantransplantat (4), 3-in-1-Lappen (kombiniertes Paraskapula-Fasziokutan-Knochentransplantat in Verbindung mit einem Latissimus-dorsi-Myokutantransplantat) (4) und Margo-lateralis-scapulae-Knochentransplantat(2). Postoperativ kam es bei 64 Patienten (63%) zu Komplikationen. Poststationär kam es bei 49 Patienten (48%) zu Komplikationen. Nach der Behandlung der aufgetretenen Komplikationen konnte eine Erfolgsquote von 90% erreicht werden. Bei 9% des gesamten Patientenkollektivs kam es zu einer Bewegungseinschränkung der Schulterfunktion. Eine Bewegungseinschränkung war meist bei der Abduktion zu verzeichnen. Die kaufunktionelle Rehabilitation beinhaltete bei 14 Patienten eine konventionelle prothetische Versorgung im rekonstruierten Kiefer und im Gegenkiefer. Bei 32 Patienten war ein zusätzlicher chirurgischer Eingriff für die Insertion der Dentalimplantate (156) erforderlich. Durchschnittlich erfolgte die Versorgung mit 5 Dentalimplantaten pro Implantatpatient. Bei diesen Patienten konnte eine implantatgetragene Suprakonstruktion hergestellt werden: Stegversorgung (19), Teleskopversorgung (8), Geschiebearbeit (2), Krone (1) und Brückenkonstruktion (2). Eine geringe Verlustrate von 7% bestätigt, dass die Skapula für die Insertion von Dentalimplantaten bestens geeignet ist.
Die vorliegende Arbeit ist in zwei thematische Abschnitte untergliedert: I. die anatomischen Untersuchungen von Spenderarealen an Leichenpräparaten und II. die klinische Anwendung von osteomyokutanen Transplantaten I. Anatomische Untersuchungen Untersucht wurden die regio scapularis, die regio fibularis sowie die Leistenregion hinsichtlich der Gefäßsysteme und Gefäßvariationen für die Rekonstruktion von Knochen- und Weichgewebestrukturen im Mund, Kiefer- und Gesichtsbereich. Dazu wurden an 19 männlichen und 11 weiblichen Leichenpräparaten anatomische Untersuchung der Gefäßanatomie bilateral durchgeführt. Besonderes Augenmerk wurde auf den Verlauf der das jeweilige Transplantat versorgenden Gefäße, sowie deren Durchmesser und die zu erzielende Gefäßstiellänge gelegt. II. Anwendung von osteomyokutanen Transplantaten in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 58 Transplantationen von autologem mikrochirurgisch reanastomosierten Knochen- oder Knochenweichgewebsverbünden aus den oben genannten Spenderregionen wurden überwiegend aufgrund maligner Tumoren vorgenommen. Die vorliegenden Gewebeverluste betrafen überwiegend den Unterkieferknochen, Weichgewebe, wie Zunge, Schleimhaut und extraorale Hautanteile; Mittelgesichtsdefekte lagen in 4 Fällen vor. In 29 Fällen war es nötig sowohl Knochen als auch Haut und Schleimhaut zu ersetzt. Bei dem Patientengut handelt es sich um 57 Patienten (21 Frauen, 36 Männer). Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der rekonstruktiven mikrochirurgischen Operation betrug 49 Jahre. Bezogen auf die Transplantatregion zeigten sich deutliche Unterschiede in der Altersstruktur. Das Durchschnittsalter der Patienten bei Beckenkammtransplantaten lag bei 29, bei Fibulatransplantaten bei 40 und bei Skapulatransplantaten bei 55 Jahren. Zur Absicherung der Funktionalität der geplanten Spenderareale wurden präoperativ Gefäßdarstellungen mit Hilfe der Dopplersonographie, der digitalen Subtraktionsangiographie und der farbkodierter Duplexsonographie vorgenommen. Die Dimensionen der gewonnenen Weichgewebsanteile lagen beim Skapula-Fasciocutantransplantat bei einer Lappengröße bis 10 x 5cm, beim Paraskapula-Fasciokutantransplantat bei bis zu 10 x 10cm und beim Myokutananteil des Beckenkammtransplantates bei bis zu 9 x 7cm. Bei den Fibulatransplantaten wurde auf einen Hautanteil verzichtet. Die sich aus der Defektgröße ergebende Länge der Knochentransplantate betrug durchschnittlich 8,8cm beim Beckenkammtransplantat, 9,3cm beim Skapulatransplantat und 14,3cm beim Fibulatransplantat. Beckenkammtransplantate wurden ausschließlich zur Rekonstruktion im Bereich des Kieferwinkels und des aufsteigenden Unterkieferastes genutzt, da hier kein besonders langes, sondern ein eher hohes Knochentransplantat, das in L-Form getrimmt werden kann, benötigt wird. Die beschriebenen zu rekonstruierenden Defekte traten in den überwiegenden Fällen im Zuge der Resektion von malignen Tumoren auf. Tumoren des Oropharynx liegt äthiologisch oft chronischer Alkohol- und Nikotinabusus zugrunde. Infolge dessen bestehen Vorerkrankungen, wie Hepathopathien, Angiopathien, Diabetes und Lungenerkrankungen. Oftmals fanden bereits Bestrahlungen statt. Dies steigert das chirurgische und postoperative Komplikationsrisiko erheblich. Aufgetretene Komplikationen im Rekonstruktionsbereich waren die Thrombosierung der Anschlußgefäße mit nachfolgendem Transplantatverlust, insuffiziente Transplantatdurchblutung, Infektionen, Pseudoarthrosen oder Fisteln. Bestehenden Gefäßerkrankungen führten in 66% der Fälle zu Komplikationen, Gefäßerkrankungen und vorausgegangener Bestrahlung von ≥ 70 Gy traten zu 100% Komplikationen auf. Signifikanten Einfluss auf die Transplantateinheilung hatten auch Lungenerkrankungen mit einer Komplikationsrate von 50% und Lebererkrankungen mit 43%. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Anwendung von osteomyokutanen Transplantaten in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie in den Händen erfahrener Operateure ein Erfolg versprechender Ansatz zur Deckung von Weichgewebs-, sowie Knochenweichgewebsdefekten darstellt. Die dabei nicht zu umgehenden Entnahmemorbiditäten sind hinsichtlich der erzielbaren ästhetischen und funktionellen Rekonstruktion durchaus vertretbar.
In der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie besteht ein großer Bedarf an Transplantaten zur intra- und extraoralen Defektdeckung in der chirurgischen Therapie, insbesondere für die Rekonstruktion nach Traumen oder Tumorresektionen für den Erhalt von Funktion und Ästhetik. Konventionelle Methoden wie die Verwendung von autologen, freien Spalt- und Vollhaut-Transplantaten zeigen Nachteile wie z. B. die Entnahmemorbidität der Spenderregion oder die Notwendigkeit eines zweiten chirurgischen Eingriffs zur Deckung des Entnahmedefektes. Zudem sind diese Transplantate nur in kleinen Mengen verfügbar oder haben eine unterschiedliche Gewebestruktur sowie andere Keratinisierungsmuster. Diese Nachteile sollen mit Hilfe eines im Tissue Engineering hergestellten Oralmukosa-Äquivalentes umgangen werden. Dazu wurden zunächst Methoden zur Isolierung und Kultivierung primärer, oraler Fibroblasten bzw. Keratinozyten entwickelt, die das Ausgangsmaterial für die Herstellung von Dermal-Äquivalenten bzw. von organotypischen Kokulturen in vitro bilden. Die Zellen wurden sowohl histologisch als auch immunhistochemisch charakterisiert und nach Optimierung der Kulturbedingungen zur Entwicklung von Oralmukosa-Äquivalenten (OMÄs) eingesetzt. Dabei ist auch die Wahl eines geeigneten Trägermaterials ein entscheidender Faktor. Deshalb wurden in dieser Arbeit verschiedene Unterlagen auf Eignung als Scaffold für das Tissue Engineering von Oralmukosa getestet. Unter anderem wurden die Materialien Vicryl (resorbierbares Polyglactin-910-Netz), DRT (dermale Regenerationsmatrix aus bovinem Kollagen-I vernetzt mit einem Glycosaminoglycan) und TFE (equine Kollagen-I-Membran) in Zellkulturversuchen auf Biokompatibilität und Stabilität geprüft. Dazu wurden zunächst Fibroblasten auf die Scaffolds ausgesät um Dermal-Äquivalente (DÄs) zu erhalten. Das Wachstum der Zellen wurde mittels Elektronenmikroskopie sowie immunhistochemischen Methoden untersucht. Die Analyse zeigte gutes Zellwachstum und somit gute Biokompatibilität auf allen verwendeten Materialien. In folgenden Experimenten wurden zusätzlich Keratinozyten auf DÄs ausgesät und somit organotypische OMÄs entwickelt. Die generierten Konstrukte wurden mit Hilfe von IIF-Färbungen von Kryoschnitten sowie RT-qPCR bezüglich ihrer Zellarchitektur, ihrer Fähigkeit zur Bildung einer Basalmembran und ihrer Fähigkeit zur Differenzierung untersucht. Es stellte sich heraus, dass auf allen drei Trägern Fibroblasten-Keratinozyten Kulturen hergestellt werden konnten. Dabei zeigte Vicryl eine gute Biostabilität, jedoch ohne Ausbildung der natürlichen Stratifizierung der Keratinozytenschichten. Auf TFE dagegen zeigte sich die beste Architektur und Proliferation der Zellen mit Stratifizierung der Keratinozyten, allerdings eine schlechte Biostabilität. DRT stellte sich als die Matrix heraus, die die gewünschten Eigenschaften am besten vereint. Das Ergebnis war jedoch im Bezug auf die Dicke der Epithelschicht sowie deren Differenzierung und Ausbildung einer Basalmembran noch zu verbessern. Dies konnte mit Hilfe der Kulturmethode an der Luft-Flüssigkeits-Grenzfläche erreicht werden. Jedoch gelang bezüglich der Zellarchitektur noch immer kein optimales Ergebnis. Erst der Einsatz einer weiteren Membran, SIS (azellularisierter Schweinedarm), die durch ihren natürlichen Ursprung ähnlich strukturiert ist wie humane Submukosa, zeigte, dass die angewandte Methodik zur Herstellung von OMÄs funktionierte. Auf diesem Träger gelang die Herstellung eines Transplantates, das eine mit normaler Oralmukosa vergleichbare, reguläre Zellarchitektur mit dermaler und epidermaler Komponente aufwies, die qualitativ noch besser war als auf TFE. Auch die Biostabilität während des Versuchszeitraumes war wie bei Vicryl und DRT gegeben. Die Neusynthese einer Basalmembran konnte mittels IIF-Färbung nachgewiesen werden. Die Proliferation der Keratinozyten war in der Basalschicht lokalisiert und nahm Richtung apikal ab. Lediglich eine Differenzierung des Transplantates war mittels immunhistochemischer Methoden nicht nachweisbar. Auf diese Weise konnte in der vorliegenden Arbeit ein OMÄ entwickelt werden, dessen Aufbau mit dem von natürlicher Oralmukosa vergleichbar war. Die in dieser Arbeit gewonnen Erkenntnisse dienen somit als Grundlage zur Optimierung und Verwirklichung des klinischen Einsatzes von mittels Tissue Engineering hergestellten, autologen OMÄs.
In der vorliegenden Arbeit wurde die Expression unterschiedlicher Marker für die Vaskularisation in verschiedenen Modifikationen zur Unterkieferaugmentation mit autologem kortikospongiösen Beckenkammtransplantaten in-vivo am Schafmodell untersucht. Wie schon aus Voruntersuchungen bekannt, zeigte vor allem die Modifikation des Transplantatlagers in der Kombination einer resorbierbaren Bio-Gide® Membran mit dem Knochenersatzmaterial (KEM) Bio-Oss® und einem kortikospongiösen Transplantat die geringsten Resorptionsraten. Dieser Konditionierung wurden verschiedene andere Modikifationen des Transplantatlagers gegenübergestellt und jeweils die Expression der Vaskularisationsmarker untersucht und verglichen. Sowohl die Untersuchungen zur Expression von Bone Morphogenetic Protein-2 (BMP-2), Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) und seinen Rezeptor-Isoformen VEGF-Rezeptor 1 und VEGF-Rezeptor 2, sowie den NOS-Isoformen eNOS und iNOS zeigen alle eine signifikant vermehrte Expression in der Konditionierung mit Bio-Oss® als KEM und einer resorbierbaren Bio-Gide® Membran. Lediglich die Expression des von-Willebrand-Faktors (vWF) als Marker des Endothels zeigte keine signifikant vermehrte Expression in der mit Bio-Oss® und Bio-Gide® modifizierten Gruppe. Hier wäre die Tatsache, dass der vWF auch als Marker der endothelialen Dysfunktion beschrieben wird und in den klinisch stärker atrophierten Modifikation vermehrt exprimiert wird, eine Erklärungsmöglichkeit. Die Untersuchungen zur Expression der Vaskularisationsmarker hinsichtlich der Regionen im Augmentat zeigen sowohl bei BMP-2 wie auch bei VEGF und seinen Rezeptorisoformen VEGF-R1 und VEGF-R2 eine signifikant vermehrte Expression im Bereich des Transplantates in der Bio-Oss® Modifikation. Diese Ergebnisse stützen den klinischen Aspekt der guten Vaskularisierung des Transplantates und unterstreichen die Bedeutung der Wachstumsfaktoren für die Vaskularisierung im Transplantat. Bei den Färbungen auf NOS findet sich eine signifikant vermehrte Expression im Transplantatlager. Diese Ergebnisse stellen die Bedeutung von NOS für die Regulation der Osteogenese und die direkten Wirkungen auf Osteoblasten und Osteoklasten. Die Tatsache, dass gerade in der Bio-Oss® Modifikation, in der klinisch die geringste Resorption zu beobachten war, signifikant mehr Vaskularisationsmarker exprimiert wurden, ist Nachweis der besseren Vaskularisation dieser Konditionierung und unterstreicht sowohl den Nutzen von KEM wie Bio-Oss® bei Transplantationen autologen Knochens, wie auch die Möglichkeiten der therapeutischen Verwendung einzelner Wachstumsfaktoren wie z. B. BMP-2.
Von Januar 1981 bis Juni 2005 erfolgte bei 87 Patienten in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie der Universität Würzburg eine Rekonstruktion der Nase nach ablativer Chirurgie und Trauma. Ziel der Untersuchung war eine deskriptive Darstellung der Behandlungsmethoden ausgedehnter Defekte an der Nase. Das Patientengut wurde retrospektiv erfasst. Dabei handelt es sich um 81 Tumor- und 6 Traumapatienten. Im Rahmen der Untersuchung wurden 23 (26,4%) Patienten anhand einer visuellen Analogskala im Bezug auf Lebensqualität, Ästhetik und Funktion befragt; gleichzeitig erfolgte eine Beurteilung der Ästhetik durch den Zweituntersucher und meine Person. Die ausgedehnten Nasendefekte des vorgestellten Patientengutes wurden am häufigsten durch gefäßgestielte paramediane Stirnlappen (17 Patienten, 19,5%) versorgt. Der paramediane Stirnlappen stellt in der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-,Gesichtschirurgie der Universität Würzburg eine bevorzugte Operationsmethode dar. Zur Rekonstruktion von ausgedehnten Nasendefekten stehen neben dem paramedianen Stirnlappen, je nach Indikationsstellung, weitere häufig angewandte operative Wiederherstellungsverfahren zur Verfügung. In der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer-,Gesichtschirurgie der Universität Würzburg wurden 15 (17,2%) Patienten mit Vollhauttransplantaten von supraclaviculär, 14 (16,1%) Patienten mit Schwenklappen aus der Nasolabial- und Wangenregion oder Rotationslappen und 9 (10,3%) Patienten mit mikrochirurgisch reanastomosierten Radialislappen versorgt. Die Literaturübersicht bestätigt die vorliegenden Untersuchungsergebnisse.
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