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- Abteilung für Molekulare Onkoimmunologie (1)
- Harvard Medical School, Boston, USA (1)
- Institut für Medizinische Lehre und Ausbildungsforschung, Universität Würzburg (1)
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- Krankenhaushygiene und Antimicrobial Stewardship (Universitätsklinikum) (1)
- Krankenhaushygiene und Antimicrobial Stewardship, Universitätsklinikum Würzburg (1)
- Lehrkrankenhaus der Universität Würzburg: Klinikum Main-Spessart (1)
- Lehrstuhl für Tissue Engineering und Regenerative Medizin der Universität Würzburg (1)
Background
Anastomotic leakage (AL) is one of the most common and serious complications following visceral surgery. In recent years, endoluminal vacuum therapy has dramatically changed therapeutic options for AL, but its use has been limited to areas easily accessible by endoscope.
Case presentation
We describe the first use of endoluminal vacuum therapy in the small intestine employing a combined surgical and endoscopic “rendezvous technique” in which the surgeon assists the endoscopic placement of an endoluminal vacuum therapy sponge in the jejunum by means of a pullback string. This technique led to a completely closed AL after 27 days and 7 changes of the endosponge.
Conclusion
The combined surgical and endoscopic rendezvous technique can be useful in cases of otherwise difficult endosponge placement.
Das kolorektale Karzinom (KRK) gehört zu den häufigsten malignen Erkrankungen und stellt weltweit bei Männern die dritthäufigste und bei Frauen die zweithäufigste Tumorerkrankung dar. In der vorliegenden Arbeit wurde die prognostische Wertigkeit der präoperativen Serumspiegel von vier verschiedenen Proteinen (AXL, C-MET, ALDH1 und ALCAM) untersucht, die in mehreren wissenschaftlichen Studien eine besondere Rolle bei der Entwicklung, der Progression sowie der Prognose und der Therapie unterschiedlicher Krebsarten, inklusive des kolorektalen Karzinoms, spielen. Hierzu wurden die präoperativen Serumspiegel der vier Proteine in einem Kollektiv von 164 Patienten mit KRK des Universitätsklinikums Würzburg mittels ELISA bestimmt. Retrospektiv wurde so untersucht, ob sich hieraus Vorhersagen über den Krankheitsverlauf und das Langzeitüberleben der Patienten ergaben. Zwei der vier Proteine, ALDH1 und ALCAM, stellen interessante Vertreter von Tumorstammzellmarkern bei verschiedenen Tumorarten, unter anderem beim KRK, dar.
Wie in der Literatur beschrieben, zeigte sich das UICC Stadium auch hier als hochsignifikanter prognostischer Parameter für die Prognose der Patienten, wohingegen das Geschlecht, Alter und TNM Stadium der Patienten keinen wesentlichen Einfluss auf das Gesamtüberleben hatten. Patienten mit KRK zeigten vor Operation deutlich erhöhte Expressionswerte für ALDH1 und ALCAM im Vergleich zu den Kontrollpersonen. Im Gegensatz dazu fanden sich für AXL und C-MET erniedrigte Serumspiegel, wobei sich das interessanteste Ergebnis für C-MET ergab. Hier ließen sich anhand der Serumkonzentrationen zwei Untergruppen klar voneinander abgrenzen. Während KRK Patienten ohne neoadjuvante Strahlentherapie deutlich niedrigere Serumwerte aufwiesen verglichen mit gesunden Kontrollen, zeigten Patienten nach präoperativer Strahlentherapie in Abhängigkeit von der Dosis der Strahlentherapie ähnliche Spiegel wie gesunde Kontrollpersonen. Somit könnte ein erniedrigter C-MET Spiegel ein Risikofaktor für das Vorliegen eines kolorektalen Karzinoms darstellen und möglicherweise eine prognostische Relevanz besitzen.
Zusammenfassend bieten die erhobenen Ergebnisse eine gute Grundlage für weiterführende Studien insbesondere zur Rolle von erniedrigten C-MET Serumspiegeln als potentielle Marker für Patienten mit einem KRK. Insgesamt sind weitere Studien erforderlich, um die Bedeutung der Proteine AXL, C-MET, ALDH1 und ALCAM in Tumorstammzellen des kolorektalen Karzinoms und in der Entwicklung, der Progression und der Therapie des KRK genauer zu analysieren.
Die Kombination aus zytoreduktiver Chirurgie und einer anschließenden hyperthermen intraperitonealen Chemoperfusion (HIPEC) stellt sich als vielversprechende Therapiestrategie bei ausgesuchten Patienten mit Peritonealkarzinose, z. B. des kolorektalen Karzinoms, dar. Die intraperitoneale Chemoperfusion kombiniert eine lokale Hochdosis-Chemotherapie mit einer Hyperthermie. Hitzeschockproteinen (HSP) kommt dabei eine bedeutende Rolle zu, da sie infolge von zellulären Stressfaktoren wie Hitze oder Zytostatika-bedingter Chemotoxizität induziert werden. HSPs setzen Reparatur- und Zellschutzmechanismen in Gang und vermindern so in einzelnen überlebenden Tumorzellen möglicherweise den gewünschten Therapieerfolg der HIPEC. Ziel der Arbeit war es, mithilfe eines bereits etablierten in vitro HIPEC-Modells die Auswirkungen der äußeren Stressoren Hyperthermie und Zytostatika auf die Expression von Hitzeschockproteinen (HSP27, HSP70 und HSP90) in drei humanen Kolonkarzinomzelllinien zu untersuchen. Dazu wurden die Zelllinien HT29, SW480 und SW620 jeweils mit und ohne Zytostatika (Mitomycin C, MMC und Oxaliplatin, OXA) für eine Stunde drei verschiedenen Temperaturstufen von 37°C als Normothermie, 41°C und 43°C als Hyperthermie ausgesetzt und nach einer Regenerationszeit von 30 min, 24 h, 48 h und 72 h mit Hilfe von RT-qPCR-Analysen und Western Blots untersucht. Zudem wurden nach gleichem Ablauf Effekte der HIPEC auf die Tumorzellproliferation und Apoptose mittels Proliferationsmarkern Ki-67, PCNA und MTS-Tests sowie dem antiapoptotischen Protein Bcl-xL in in vitro Tumorzellansätzen sowie in ex vivo Patientenproben vor und nach HIPEC analysiert. Sowohl die einstündige Chemotherapie mit Mitomycin C oder Oxaliplatin unter hyperthermen Bedingungen als auch die isolierte Hyperthermiebehandlung führte im Vergleich zu normothermen Kontrollbedingungen bei 37°C zu einer signifikanten Überexpression der untersuchten HSPs in RTq-PCR-Analysenaller drei Kolonkarzinomzelllinien. Interessanterweise wurden vermehrte HSP Genexpressionsmuster noch drei Tage nach Behandlung beobachtet. Eine verstärkte Proteinexpression zeigte sich bestätigend insbesondere für HSP27 und HSP70 unter zytostatischer Behandlung mit MMC oder OXA und führte zu einer bis zu 3-fachen Expressionssteigerung wenn die Zellen hyperthermen Bedingungen ausgesetzt waren. Tumorzellen, die zuvor der hyperthermen Chemotherapie unterzogen wurden, zeigten interessanterweise zudem proliferative anstelle von anti-proliferativen Effekten. In durchgeführten MTS-Tests führte sowohl die Hyperthermie allein als auch die zusätzliche Zytostatikagabe zu einer deutlich erhöhten Zellviabilität im Vergleich zu normothermer Chemotherapie im Modellansatz. Übereinstimmend mit den Ergebnissen der MTS-Tests konnte eine Induktion der Proliferationsmarker PCNA und Ki-67 durch Hyperthermie und Chemotherapie auf Gen- und Proteinebene beobachtet werden. Im Falle von PCNA ließ sich eine verstärkte Proteinexpression in ex vivo Proben von Patienten nach klinisch durchgeführter HIPEC bestätigen. Zusätzliche Untersuchungen des anti-apoptotisch wirkenden Regulatorproteins Bcl-xL in in vitro Tumorzellansätzen sowie in ex vivo Proben von Patienten nach hyperthermer Chemotherapie, zeigten zudem eine deutlich gesteigerte Proteinexpression unter alleiniger Hyperthermie sowie insbesondere in Kombination mit Zytostatika. Durch die Induktion von HSP27, HSP70 und HSP90 infolge von hyperthermem und zytotoxischem Stress werden in überlebenden Zellen nach hyperthermer Chemotherapie, unerwünschte antiapopotische sowie proliferative Effekte im Sinne von Reparatur- und Zellschutzmechanismen induziert und nehmen negativen Einfluss auf den Therapieerfolg der HIPEC. Schlussfolgernd wäre der Einsatz von HSP-Inhibitoren um die beschriebenen, unerwünschten Zellmechanismen zu verhindern, zu überprüfen. Diese bieten eine interessante Möglichkeit die Effizienz der im klinischen Einsatz gängigen Zytostatika zu steigern und somit einen positiven Einfluss auf den Erfolg der Therapie und die Überlebenszeit von Patienten mit Peritonealkarzinose zu nehmen. Weiterführende Studien der eigenen Arbeitsgruppe mit kombinierten HSP70/HSP90-Inhibitoren zeigten bereits eine signifikant reduzierte Zellviabilität in Kolonkarzinomzellen, die zuvor der hyperthermen Chemotherapie unterzogen wurden.
Das duktale Adenokarzinom des Pankreas stellt weiterhin trotz aller medizinischen Entwicklungen eine Herausforderung in der Diagnostik und Therapie bei einer nahezu identischen Inzidenz und Mortalität dar. Auch die Genese der Erkrankung ist bis zum heutigen Tag nicht geklärt. Als eine mögliche Ursache wird das inflammatorische Mikromilieu diskutiert, bzgl. dessen Entstehung und Aufrechterhaltung ebenfalls noch Unklarheiten bestehen.
Als möglicher Trigger hierfür kommen die endosomalen Toll like-Rezeptoren 7 und 8 in Frage, die sowohl in ihrer Immunfunktion virale RNA-Bestandteile, so genannte pathogen-associated molecular patterns, als auch damage-associated molecular patterns, d.h. RNA-Fragmente von geschädigten oder sterbenden Zellen erkennen können. Durch ihre Stimulation kommt es zu einer Immunantwort.
Im Rahmen dieser Arbeit wurde die Auswirkung der Stimulation von TLR 7 und TLR 8 exprimierenden PANC-1-Zellen bzgl. des Wachstumsverhaltens und der Chemosensibilität auf 5-FU untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass mit einem spezifischen TLR7 und TLR8-Agonisten (R848) das Wachstum signifikant im Vergleich zu unbehandelten Zellen gesteigert werden konnte. Das dieser Effekt abhängig von der Expression von TLR7 und TLR8 war, konnte dadurch bewiesen werden, dass PANC-1 Zellen ohne die Expression von TLR7 oder TLR8 sowie mittels siRNA-Knockdown für TLR7 oder TLR8 behandelte TLR7- oder TLR8-exprimierende PANC1-Zellen kein gesteigertes Wachstum zeigten.
Die Chemosensibilität auf 5-FU in einer LD50-Dosierung war bei den stimulierten Zellen im Vergleich zu den unstimulierten Zellen signifikant reduziert.
Auf molekularer Ebene war ein Trend hinsichtlich eines Anstiegs Apoptose-inhibierender, Wachstums-fördernder und Inflammation-aufrechterhaltender Faktoren (IL-6, NF-kB, COX-2) zu erkennen.
Zusammenfassend konnte gezeigt werden, dass die Stimulation von Toll like-Rezeptoren 7 und 8 exprimierenden Pankreaskarzinomzellen mit einem weiteren Tumorwachstum sowie einer reduzierten Chemosensibilität sowie daraus resultierenden schlechten Therapieansprechen vergesellschaftet sein können.
Die hypertherme intraperitoneale Chemoperfusion (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC) ist ein vielversprechendes Verfahren bei Patienten mit limitierter Peritonealkarzinose. Möglicherweise wirken Hitzeschockprotein (HSP)-vermittelte Reparaturmechanismen und proliferative Effekte dem Therapieerfolg jedoch entgegen. Um solche möglichen limitierenden Faktoren zu untersuchen, wurden in einem in vitro-HIPEC-Modell die Auswirkungen von Hyperthermie und Chemotherapie auf die Expression von HSPs und die Proliferationsmarker Ki-67 und PCNA im Kolonkarzinom mittels RT-qPCR und Western Blot untersucht.
Es zeigten sich hochregulierte HSPs, die mit zunehmender Temperatur und durch die Zugabe von Chemotherapie zunahmen. Man kann davon ausgehen, dass hierdurch intrazelluläre antiapoptotische Effekte und Reparaturmechanismen induziert werden. Die Inhibition von HSPs könnte daher zu einer Verbesserung der HIPEC-Therapie führen.
Zum anderen fand sich eine Erhöhung der Proliferationsmarker Ki-67 und PCNA nach der in vitro-HIPEC, was auf ein aggressives Wachstumsverhalten der überlebenden Zellen hindeutet.
Das Mikromilieu solider Tumor (tumor mircoenvironment, TME) weist verschiedene Besonderheiten auf, von denen bekannt ist, dass sie zu Chemotherapieresistenz und Tumorprogression beitragen können. Neben der Extrazellulären Matrix (ECM), den cancer associated cells (CAC) und diversen Entzündungszellen tragen auch chemische und physikalische Besonderheiten (Hypoxie, Azidose, erhöhter Gewebedruck, oxidativer Stress und Nährstoffmangel) zu Tumorprogression und Chemotherapieresistenz bei. Zudem wissen wir, dass Hitzeschock-Proteine (HSPs), Toll-like Rezeptoren (TLRs) und ABC-Transporter mit erhöhter Chemotherapieresistenz und Tumorprogression im Pankreas- und Kolonkarzinom einhergehen.
Hier wurde untersucht, ob ein in vitro induzierter Nährstoffmangel im HT29 Kolonkarzinom, im Panc-1 Pankreaskarzinom und im MIA PaCa-2 Pankreaskarzinom zu einer gesteigerten Expression von HSP70, HSP90, MDR1, ABCB5 und TLR1 bis TLR10 auf mRNA und Proteinebene führt. Zudem wurde unter allen Versuchsbedingungen die Stoffwechselaktivität über einen MTS-Test gemessen. Der Nährstoffmangel wurde über die Kultivierung in einem Hybridomamedium, welches als proteinfreies Medium gilt und über die Kultivierung in einem serumfreien Medium induziert.
Es zeigte sich, dass insbesondere die entdifferenzierte Panc-1 Pankreaskarzinomzelllinie eine erhöhte Resistenz gegenüber dem induzierten Nährstoffmangel aufwies. Auf mRNA-Ebene zeigten sich bei allen drei Tumorzelllinien deutliche Expressionssteigerungen. Diese waren insbesondere im Hybridomamedium nachweisbar und traten beim HT29-Kolonkarzinom nach 48h und im Panc-1 Pankreaskarzinom bereits nach 24h auf. Besonders intensive Expressionssteigerungen konnten im HT29 Kolonkarzinom bei ABCB5, TLR7 und TLR9 nachgewiesen werden. Die Expression von MDR1 war insbesondere im MIA PaCa-2 Pankreaskarzinom gesteigert. Auf Proteinebene konnte im HT29 Kolonkarzinom eine Expressionssteigerung bei HSP90 und TLR6 nachgewiesen werden.
Die Ergebnisse lassen zwei Interpretationen zu. Zum einen könnte über den Nährstoffmangel eine aggressivere Subpopulation selektioniert worden sein. In diesem Zusammenhang konnten die Expressionsdaten des Tumorstammzellmarkers CD133 leider nicht ausgewertet werden. Alternativ kann angenommen werden, dass die untersuchten Tumorzelllinien ihren aggressiven Phänotyp erst unter Nährstoffmangelbedingungen, wie wir sie regelmäßig in soliden Tumoren finden, zur Expression bringen.
Die Wundheilung im Kolon ist ein wichtiges Thema in der Medizin, da sich dieser Prozess durch die besonderen Ausgangsbedingungen, wie etwa hohe Bakterienlast, ein hoher intraluminaler Druck und niedrigere Sauerstoffspannung von der viel untersuchten kutanen Wundheilung unterscheidet. Auch sind die Folgen einer Dehiszenz im Anastomosenbereich ungleich gravierender, besteht doch das Risiko einer Peritonitis, die mit hoher Letalität verbunden ist. Ziel dieser Arbeit war es, die komplikationslose Wundheilung über einen langen Zeitraum zu beobachten. Anhand des Verlaufs einer Vielzahl von für die Wundheilung wesentlichen Zytokinen sollte die Wundheilung am Kolon möglichst ausführlich untersucht werden. Im Rahmen meiner Fragestellung wurden 100 männliche Wistarratten unter anderem mit einer Anastomose am Übergang von Kolon sigmoideum zum Rektum versehen. Die Tiere waren in verschiedene Gruppen aufgeteilt und wurden je nach Gruppe zu einem der sechs verschiedenen Zeitpunkte (0, 3, 7, 14, 30 und 90 Tage post Operationem) getötet und die Anastomose wurde entnommen. Das Anastomosengewebe wurde für immunhistologische und ELISA Untersuchungen verwendet. Durch den langen Untersuchungszeitraum konnten nicht nur die initialen Phasen der Wundheilung, sondern auch die Phase der Bindegewebsbildung erfasst werden. Es wurden immunhistochemische Färbungen und ELISA-Analysen von verschiedenen proinflammatorischen (TNF-alfa, IFN-gamma), chemotaktischen (RANTES, MIP-2, MCP-1), angiogenetischen (VEGF, PDGF-B, FGF-2) und antiinflammatorischen (IL-10, IL-13) Zytokinen und TGF-beta1 durchgeführt. Dabei wurde eine insgesamt verzögerte Wundheilung festgestellt. Es zeigte sich eine wesentlich verlängerte inflammatorische Phase sowie eine verlängerte proliferative Phase. Erst von Tag 30 bis 90 kehrten die meisten Parameter wieder auf ein mehr oder minder normales Niveau zurück. Erwartungsgemäß waren die meisten histologisch positiven Zellen in der Anastomose selbst zu finden. Die Zellzahlen der Zellmarker ließen sich gut mit den Zytokinen in Einklang bringen. Jedoch ließen sich Zellzahlen und Zytokinkonzentration meist nicht korrelieren. Es traten mit IFN-gamma und RANTES zwei Zytokine auf, die im kutanen Modell nicht beobachtet wurden. IFN-gamma hemmt die meisten Zellen, die im Rahmen der proliferativen Phase benötigt werden und könnte ein Grund für die verlängerte inflammatorische Phase sein. Aus diesen Untersuchungen lässt sich schließen, dass die komplikationslose kolonische Wundheilung grundsätzlich mit der kutanen vergleichbar ist. Die Ergebnisse und Erkenntnisse aus dieser Arbeit werden jetzt als Grundlage für ein Modell mit erhöhter Dehiszenzwahrscheinlichkeit verwendet. Damit soll ein besseres und systematisches Verständnis für die Pathogenese der Anastomoseninsuffizienz gewonnen werden. So wird es möglich, auf histologischer Ebene und auf Proteinebene die Unterschiede zwischen komplikationsloser und komplikationsbehafteter Anastomosenheilung zu beobachten, sind die klinischen Folgen bei einer Leckage doch in vielen Fällen verheerend. Zudem wird es dann möglich sein, systematischer zu ergründen, wie etwa intraoperativ eingebrachte Zytokine oder zytokingetränkte Fäden das Wundmilieu verändern und beeinflussen.
Die Monate nach Transplantation auftretende Abstoßung ist ein Haupthindernis für eine erfogreiche Transplantat-Langzeitfunktion des Dünndarms. Ursache ist das hohe Immunitätspotential dieses Organes. Ziel dieser Arbeit war es, sowohl die histomorphologischen Zeichen der chronischen Abstoßung, als auch die hierzu führenden immunlogischen Vorgänge zu klären. Die histologischen und durchflußzytometrischen Untersuchungen wurden an einem Experimental-Modell zur orthotopen Dünndarm-Transplantation untersucht. Mit Hilfe des Immunsuppressivums FK 506, das die akute Abstoßung verhindert, war es möglich, die zeitliche Abfolge der immunologischen und hieraus resultierenden histomorphologischen Ereignisse zu analysieren. Mit unterschiedlichen FK 506-Dosierungen ließ sich auch der Zeitpunkt der chronischen Abstoßung variieren. Wurde FK 506 täglich in einer Dosierung von 2 mg/kg bis Tag 5 verabreicht, war das Vollbild der chronischen Abstoßung um den Tag 100 nach der Transplantation zu beobachten. Dieses war charakterisiert durch folgende vier histomorphologische Merkmale:(1) Massives transmurales Infiltrat (2) deutliche Reduktion der Zottenhöhe und Verlust der Epithel-Integrität, (3) Hypertrophie der Muskulatur und Sklerosierung des Bindesgewebes sowie (4) die okklusive Transplantat-Vaskulopathie. Die chronische Abstoßung entwickelte sich mit hoher Wahrscheinlichkeit aus einem milden lymphozytären Infiltrat im Bereich der Lamina propria und der Submukosa, das sich innerhalb von 14 Tagen nach Transplantation manifestierte. Die Ursache für dieses Infiltrat wird in der antigenspezifischen Immunaktivierung durch die hochpolymorphen MHC-Moleküle gesehen, die von den Transplantatzellen exprimiert werden.
In der vorliegenden Arbeit stellte sich die Frage, ob die bewährte Methode der Kryokonservierung von Erythrozytenkonzentraten in Kombination mit einer Beimpfung mit der als Antioxidans ebenfalls bekannten a-Liponsäure (R-Enantiomer und Razemat) in einer wesentlichen Qualitätsverbesserung sowohl hinsichtlich der quantitativen Ausbeute als auch der biochemischen Eigenschaften der gelagerten Eryhtrozyten resultiert. Die Erythrozytenkonzentrate wurden vor der Kryokonservierung mit der a-Liponsäure behandelt und nach dem Auftauen für 5, 30 und 60 min. mit PMS als Radikalbildner versetzt. Es erfolgte ein Vergleich gegen eine Kontrollkonserve ohne a-Liponsäure.
Purpose
This study investigates the redislocation rate and functional outcome at a minimum follow-up of five years after medial patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction with soft tissue patellar fixation for patella instability.
Methods
Patients were retrospectively identified and knees were evaluated for trochlea dysplasia according to Dejour, for presence of patella alta and for presence of cartilage lesion at surgery. At a minimum follow-up of five years, information about an incident of redislocation was obtained. Kujala, Lysholm, and Tegner questionnaires as well as range of motion were used to measure functional outcome.
Results
Eighty-nine knees were included. Follow-up rate for redislocation was 79.8% and for functional outcome 58.4%. After a mean follow-up of 5.8 years, the redislocation rate was 5.6%. There was significant improvement of the Kujala score (68.8 to 88.2, p = 0.000) and of the Lysholm score (71.3 to 88.4, p = 0.000). Range of motion at follow-up was 149.0° (115–165). 77.5% of the knees had patella alta and 52.9% trochlear dysplasia types B, C, or D. Patellar cartilage legions were present in 54.2%. Redislocations occurred in knees with trochlear dysplasia type C in combination with patella alta.
Conclusion
MPFL reconstruction with soft tissue patellar fixation leads to significant improvement of knee function and low midterm redislocation rate. Patients with high-grade trochlear dysplasia should be considered for additional osseous correction.
Hintergrund und Zielsetzung: Das Refluxrezidiv ist im Langzeitverlauf die häufigste Komplikation nach Fundoplikatio. Die Häufigkeit war in randomisierten Studien unabhängig von der Manschettenkonfiguration. In dieser Studie wurden die 10-Jahres Ergebnisse nach laparoskopischer Antirefluxchirurgie für verschiedene Operationsverfahren retrospektiv verglichen. Methoden: Im Zeitraum von 1992 bis 1997 wurden 120 Patienten (41 Frauen, 49 ± 14 Jahre) laparoskopisch primär operiert nach einem ‚tailored approach’ (OP Verfahren entsprechend der Ösophagusperistaltik). 88 erhielten eine Nissen-Fundoplikatio, 22 eine vordere Hemifundoplikatio und 10 eine Toupet-Fundoplikatio. Die Verlaufsuntersuchung umfasste krankheitsspezifische Fragen und den gastrointestinalen Lebensqualitätsindex nach Eypasch (GIQLI). Ergebnisse: 99 Patienten (87 %) konnten nachuntersucht werden, 6 Patienten waren verstorben. 89% der Patienten würden sich wieder operieren lassen. Unabhängig von der Manschettenkonfiguration wurde Sodbrennen noch von 30% der Patienten angegeben. Regurgitationen wurden von 15% der Patienten nach Nissen, von 44% nach vorderer Hemifundoplikatio und von 10% nach Toupet berichtet (p=0,04). 27 der 99 Patienten (28%) nahmen wieder Säure reduzierende Medikamente ein: 23% nach Nissen, 44% nach vorderer Hemifundoplikatio und 43% nach Toupet (p=0,17). Signifikant weniger häufig wurden hierbei Protonenpumpeninhibitoren von Patienten nach Nissen-Fundoplikatio eingenommen (p=0,01). Der GIQLI betrug 110 +/- 24 ohne signifikante Unterschiede bzgl. der OP-Technik. Schlussfolgerung: Die 10-Jahres Ergebnisse nach laparoskopischer Fundoplikatio sind insgesamt zufriedenstellend. Etwa ein Viertel der Patienten nimmt wieder Säure reduzierende Medikamente ein, wobei die Nissen-Fundoplikatio bezüglich der Refluxkontrolle einer Teilmanschette überlegen zu sein scheint.
Vorkommen und Manipulation von MHC Klasse II Antigenen auf Zellen isolierter Langerhans-Inseln
(1986)
No abstract available
Einleitung
Platzwunden im Gesicht machen nahezu ein Drittel aller Platzwunden in der Notaufnahme aus (Singer et al., 2006). Diese werden zum Großteil nicht von Plastischen Chirurginnen und Chirurgen versorgt (Lee, Cho, et al., 2015), weshalb eine gute Grundausbildung junger Ärztinnen und Ärzte unabdingbar ist. Eine gängige Lehrmethode zur Vermittlung praktischer Fertigkeiten ist der konventionelle Ansatz „see one, do one“, welcher oft als unzureichend bewertet wird (Zahiri et al., 2015). Hingegen sind für die Vierschrittmethode nach Peyton zahlreiche Vorzüge dokumentiert (Herrmann-Werner et al., 2013; Krautter et al., 2015). Anhand eines eigens entwickelten Gesichtsmodells aus Silikon wurden beide Lehrmethoden im Hinblick auf ihren Lernerfolg bezüglich kommunikativer Fähigkeiten und handwerklicher Fertigkeiten, die Verankerung im Langzeitgedächtnis, die Dauer des Eingriffs sowie eine korrekte prozedurale Abfolge beim Versorgen von Gesichtswunden überprüft.
Material und Methoden
Zum Zeitpunkt der Teilnahme an der Studie befanden sich die Studierenden (n=20 bei einer Power von 0,8) entweder im Praktischen Jahr (11./12. Fachsemester) (n=10) oder im Blockpraktikum (10. Fachsemester) (n=10). Ausschlusskriterium war eine bereits selbstständig durchgeführte ambulante Naht im Gesichtsbereich.
Die Kohorte der konventionellen Methode als Kontrollgruppe (KG) und die der Peyton Methode als Experimentalgruppe (EG) wurden mittels Video-Tutorial angeleitet, bevor sie die Naht in Lokalanästhesie am Gesichtsmodell durchführten. Nach 7 Tagen erfolgte die Operation ein zweites Mal ohne Anleitung. Die Operationen wurden gefilmt und durch drei verblindete Bewertende anhand der Skalen „Instrumentengebrauch“, „Umgang mit dem Gewebe“, „Knappe Versäumnisse und Fehler“ sowie „Qualität des Endergebnisses“ des Competency Assessment Tools (CAT) bewertet (1 = Anfänger/in bis 4 = Erfahrene/r), welche wiederum in 12 Items eingeteilt waren (Miskovic et al., 2013). Die Berechnung der Unterschiede bezog handwerkliche Fertigkeiten, die Verankerung im Langzeitgedächtnis, die Kommunikation sowie Unterschiede zwischen den Ausbildungsständen ein. Zusätzlich wurde das Einhalten des korrekten prozeduralen Ablaufes überprüft, sowie die Zeit zur Durchführung gemessen und zwischen den Lehrmethoden verglichen. Zur Validierung des CAT wurde die Reliabilität der Skalen und die Interrater-Reliabilität berechnet.
Ergebnisse
Sowohl die Reliabilität der Skalen als auch die Interrater-Reliabilität zeigten zufriedenstellende Ergebnisse.
Bezüglich der Unterschiede auf Skalenebene zeigte die EG im Vergleich zur KG signifikant bessere Ergebnisse für die Mittelwerte aller vier Skalen (p < 0,05). Diese Ergebnisse bestätigten sich auch bei der Analyse einzelner Items. Bei Betrachtung der Unterschiede zwischen den OP Tagen zeigte sich bei der EG ein signifikanter Zuwachs der Leistung (p < 0,05). Bezüglich der kommunikativen Fähigkeiten berechnete sich für eines der beiden zugehörigen Items eine Überlegenheit der EG (p < 0,05). Bei detaillierter Betrachtung des Ausbildungsstandes ließ sich ein insgesamt besseres Abschneiden der Studierenden im Praktischen Jahr verglichen zu jenen im Blockpraktikum feststellen. Außerdem hielt die Kohorte der EG signifikant häufiger eine korrekte prozedurale Abfolge ein (p < 0,05) und benötigte deskriptiv weniger Zeit zur Durchführung der Prozedur.
Fazit
Die Peyton-Methode zeigte sich der konventionellen Methode im Hinblick auf das Erlernen einer Gesichtsnaht sowohl in der Qualität als auch in Bezug auf das Durchführen der Schritte in korrekter Reihenfolge überlegen. Zudem gibt es Evidenz, dass die Peyton Methode eine Verankerung des Gelernten im Langzeitgedächtnis fördert und die Durchführungsgeschwindigkeit erhöht. Die Ergebnisse sprechen somit für den Einsatz der Peyton Methode beim Erlernen komplexer chirurgischer Fähigkeiten.
Ausblick
Zukünftig könnte die feste Integration der Peyton Methode in das Curriculum die ärztliche Ausbildung verbessern. Insbesondere im Hinblick auf nachhaltiges und (Zeit-) effizientes Lernen besteht weiterer Forschungsbedarf. Außerdem wären weitere Untersuchungen zum Erlernen von Kommunikation mittels Vierschrittmethode nach Peyton wünschenswert.
Es zeigte sich, dass die unmittelbare postoperative gesundheitsbezogene Lebensqualität erwartungsgemäß deutlich eingeschränkt, jedoch nach circa sechs Monaten wieder auf dem Ausgangsniveau der präoperativen Ebene angekommen war. Sowohl die Symptomskalen als auch die Funktionsskalen zeigten statistisch signifikante Unterschiede der erhobenen Werte bezüglich des Vergleichs der präoperativen zu den postoperativen Daten, dasselbe ließ sich über die Werte im Rahmen der Verlaufskontrolle nach circa sechs Monaten erheben. Eine kurzfristige Einbuße der Lebensqualität durch einen stationären Krankenhausaufenthalt sowie einer operativen Versorgung erscheint logisch. Für die zukünftige Entscheidung vor allem auch für Personen, welche aufgrund einer benignen Leberraumforderung eine operative Versorgung erhalten sollen, ist zu sagen, dass die globale gesundheitsbezogene Lebensqualität postoperativ nach circa sechs Monaten gleich bzw. etwas gebessert ausfiel und somit eine Rechtfertigung der operativen Versorgung auch bei benignen Erkrankungen darstellen kann.
Ein wesentlicher Aspekt der Arbeit ist, dass gezeigt werden konnte, dass auch bei komplexen Lebereingriffen eine schnelle Rekonvaleszenz - mindestens auf das Niveau vor dem Eingriff - innerhalb der ersten sechs Monate zu erwarten ist. Die systematische Erfassung der Lebensqualität hilft die postoperativen Einschränkungen und die Rekonvaleszenz zu normieren.
In der vorliegenden Arbeit wurden postoperative Beinachsenaufnahmen nach Implantation einer CPR-Knieprothese begutachtet. Es galt dabei die Frage zu klären, ob die Ausrichtung des femoralen Implantates allein nach der Kollateralbandspannung ein korrektes Alignment des Beines ermöglicht. In dieser Arbeit wurde ein Quotient eingeführt, der eine exakte Beschreibung des Traglinienverlaufes im Bereich des Kniegelenkes zulässt. Dieser „Plateau-Quotient“ korreliert hervorragend mit dem frontalen Kniegelenkswinkel (R=96,9%), und ist damit ein geeignetes Werkzeug, eine Kniegelenksdeformität zu beschreiben. Der Mittelwert der postoperativen anatomischen Beinachsen entspricht dem in der Literatur und in Lehrbüchern der Anatomie angegebenen Wert des frontalen Kniewinkels von 175°. Die Streuung der Werte (165°-186°; Standardabweichung 3,96° ) ist ebenfalls vergleichbar. Die postoperativ resultierende Beinachse bei Implantation einer CPR-Knieprothese mit alleiniger Ausrichtung nach der Kollateralbandspannung ist offensichtlich mit der klassischen, anatomischen Resektion anhand eines definierten Valguswinkels vergleichbar. Ob diese Orientierung der Prothesenimplantation nach der Spannung der Kollateralbänder auch – wie theoretisch postuliert – klinisch stabilere Kniegelenke als bei Orientierung anhand der Achsenverhältnisse ergibt und ob sich dieser Vorteil in einer Verbesserung der Langzeitergebnisse niederschlägt, muss dringend durch weitere Studien untersucht werden.
Der Zusammenbruch der intestinalen Epithelbarriere ist ein Schlüsselfaktor in der Pathogenese von Morbus Crohn. Die Mechanismen dahinter sind jedoch noch immer ungeklärt. In dieser Arbeit wurden Enteroide dahingehend untersucht, ob sie als geeignetes In-vitro-Modell zur Analyse, der in Patientenproben beobachteten Veränderungen der intestinalen Epithelbarriere dienen.
Zunächst wurden Darmproben aus Patienten mit Morbus Crohn sowie gesunden Patienten gesammelt und Enteroide aus Stammzellen der Intestinalen Krypten einiger Patientenproben generiert. Abschließend wurden die Veränderungen der intestinalen Epithelbarriere auf proteinbiochemischer Ebene in humanen Gewebeproben und Enteroiden vergleichend untersucht und analysiert.
Es kam zu tiefgreifenden Veränderungen der Expressionsmuster der analysierten Junktionsproteine in den Patientenproben. Überraschenderweise spiegelten sich diese Änderungen für alle Junktionsproteine bis auf Claudin 1 und E-Cadherin, in den aus schwer entzündetem Gewebe generierten und unstimulierten Enteroiden, wider.
Die Arbeit zeigt, dass Enteroide scheinbar einige der Veränderungen der intestinalen Epithelbarriere bei Morbus Crohn auf Proteinebene in vitro beibehalten und widerspiegeln. Auf Grundlage dieses Enteroid-Modells ist es nun möglich, neue Erkenntnisse über die Pathomechanismen des Verlusts der Integrität der intestinalen Epithelbarriere zu erlangen und neue Behandlungsstrategien zu entwickeln.
ZIEL: Die tiefe anteriore Rektumresektion stellt heutzutage die Standardoperation bei malignen Neoplasien des Mastdarmbereiches dar. Postoperativ ergeben sich aber trotz Erhalt des Sphinkterapparates bei der konventionellen End-zu-End-Rekonstruktion teilweise erhebliche Funktionsverluste, die neben Inkontinenz durch den Verlust des Rektumreservoires zu erhöhter Stuhlfrequenz, imperativem Stuhldrang und Stuhlfragmentation führen können. Der koloanale J-Pouch soll durch Erzeugung eines künstlichen Reservoirs als Rektumersatz die postoperativen Funktionsverluste kompensieren. In der Frühphase führt er zu einer Reduktion der Stuhlfrequenz und des imperativen Stuhldranges bei einer niedrigeren Anastomoseninsuffizienzrate. Langfristig können jedoch, durch übermäßige Pouchgröße bedingt, Evakuationsprobleme im Sinne einer Überkontinenz auftreten. Ziel der durchgeführten experimentellen Studie war es, Erkenntnisse über die ideale Pouchgröße sowie Anastomosensicherheit zu gewinnen. MATERIAL&METHODEN: Es wurde an 36 Göttinger Miniaturschweinen eine tiefe anteriore Rektumresektion durchgeführt und nachfolgend randomisiert eine der folgenden Rekonstruktionsverfahren angewandt: End-zu-End-Anastomose, Seit-zu-End-Anastomose, kleiner J-Pouch (4cm), großer J-Pouch (8cm). Intraoperativ wurde mittels Laser-Doppler-Flowmetrie die Anastomosendurchblutung beurteilt. Nach einer Einheilungsphase von 4 Monaten wurde an den Schweinen eine Defäkographie mittels Bariumsulfat durchgeführt. Anschließend wurde erneut die Durchblutung gemessen und nach Resektion des anastomosentragenden Abschnittes die Anastomosenregion auf maximal tolerable tangentiale Wandspannung sowie Zugbelastbarkeit getestet. ERGEBNISSE: Zwischen den 4 Gruppen ergab sich zu keinem Zeitpunkt ein signifikanter Unterschied bezüglich der Mikrozirkulation im Anastomosenbereich. In der Defäkographie wiesen die End-zu-End- und Seit-zu-End-Konfigurationen signifikant verkürzte Defäkationszeiten auf. Der kleine Pouch zeigte im Vergleich mit den herangezogenen Kontrolltieren ein physiologisches Defäkationsmuster auf. Der große Pouch jedoch wies stark überhöhte Entleerungszeiten oder teilweise sogar ein unvollständiges Entleeren auf. Die Messung der maximal tolerablen tangentialen Wandspannung sowie der Reißfestigkeit ergab tendenziell höhere Werte für die Pouchkonfigurationen, die sich jedoch nicht als signifikant erwiesen. SCHLUSSFOLGERUNG: Aufgrund der Anastomosensicherheit alleine kann keines der Rekonstruktionsverfahren favorisiert werden. Betrachtet man die Ergebnisse der Defäkationsmessung muß nach tiefer anteriorer Rektumresektion dem kleinen Pouch als Rekonstruktionsverfahren klar der Vorzug gegenüber den anderen getesteten Operationsmethoden gegeben werden. End-zu-End- sowie Seit-zu-End Anastomosen fielen durch extrem verkürzte Entleerungszeiten auf, der große Pouch dagegen durch stark verzögerte und unvollständige Entleerungen.
In dieser Studie wurden 280 Patienten, die im Zeitraum vom 01.01.2008 bis
30.06.2012 am Universitätsklinikum Würzburg aufgrund einer Raumforderung der
Leber operiert wurden, analysiert. Davon konnten 150 Patienten mit insgesamt 385
Tumoren bewertet werden. Die zentrale Fragestellung der Arbeit beschäftigte sich
damit, die Sensitivität der MR-DWI mit anderen präoperativen bildgebenden
Untersuchungsmethoden zu bewerten. Bisherige Studien beschäftigten sich bereits
mit dem Vergleich der MR-DWI mit anderen diagnostischen Verfahren. Jedoch
wurden dabei nicht konkret die aus Sicht eines Chirurgen wichtigen Punkte detailliert
beleuchtet. In dieser Arbeit wurden daher die Ergebnisse der Befunde der MR-DWI,
CT und konventionellem MRT dem intraoperativen und histopathologisch
gesichertem Endbefund gegenübergestellt und bezüglich der Parameter:
Tumordignität, Tumoranzahl, Tumorgröße und Tumorlokalisation verglichen.
Während die Sensitivität der MR-DWI zur Tumorlokalisation etwas unter der
Sensitivität der CT und MRT lag, konnten für die Parameter Tumoranzahl und
Tumordignität bessere Ergebnisse der MR-DWI als für die CT herausgestellt werden.
Die Genauigkeit der DWI für diese beiden Punkte liegt nah bei der hohen Sensitivität
der MRT. Jedoch müssen die sehr guten Ergebnisse der MRT in dieser Arbeit durch
die geringe Anzahl der MRT Untersuchungen relativiert werden.
Bezüglich der Tumoranzahl ergibt sich bei der MR-DWI die höchste Sensitivität,
gefolgt von MRT und CT.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die MR-DWI wie auch die CT und
MRT ein sehr sensitives Verfahren zur Detektion von Leberläsionen darstellt. Dabei
müssen gewisse Vor- und Nachteile gegenüber den anderen Methoden abgewogen
werden. Eine als ungünstig zu wertende Strahlenexposition besteht nicht, ebenso
kein zusätzlicher zeitlicher Aufwand.
In nahezu allen hier untersuchten Bereichen zeigte die MR-DWI vorrangig bessere
Resultate als die CT. Im Vergleich mit der MRT konnten geringfügig niedrigere oder
ähnlich gute Werte ermittelt werden. In Bezug auf die Tumoranzahl war die MR-DWI
das sensitivste Verfahren.
Um die hier erbrachten Ergebnisse zu sichern, sollten zukünftige Studien die
Homogenität der Patienten sowie die Anzahl der CT, MRT und MR-DWI
Untersuchungen erhöhen. Weiterhin könnten die Geräteeinstellungen bei der MRDWI
an bestimmte Fragestellungen angepasst und so genauere Ergebnisse erzielt
werden. Bruegel et al konnte für unterschiedliche Leberläsionen bereits die
charakteristischen ADC-Werte ermitteln. In einer weiteren Studie von
Kilickesmez wurden ebenfalls maligne und benigne Leberläsionen über die
entsprechenden ADC-Werte voneinander abgegrenzt. Daraus ergab sich die
Empfehlung, zur Diagnostik von Leberläsionen die konventionelle MRT mit der MRDWI
zu ergänzen.
Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Reduktion von Störfaktoren für die MR-DWI und
damit die Verbesserung der Bildbeurteilung. In einer Arbeit von Yu-Chun wurde
beispielsweise die optimale Temperatur für die MR-DWI Schnittbildgebung am
Tiermodell angewandt und so auf molekularer Ebene die Artefaktbildung reduziert.
Eine Verbesserung konnte auch durch Ergänzung der MR-DWI mit anderen
Verfahren nachgewiesen werden. MR-DWI in Verbindung mit Kontrastmittel ergab
eine erhöhte Sensitivität für kleine HCC bis 2cm als Kontrastmittel-MRT ohne DWI.
Es ist zu erwarten, dass die MR-DWI in Zukunft durch exaktere Einstellungen der b-
Werte und ADC-Messungen in Abhängigkeit der zu untersuchenden Organregion,
durch Reduktion störender Faktoren oder durch Kombination mit anderen
bildgebenden Verfahren zur Optimierung der präoperativen Diagnostik bei
Lebertumoren beiträgt.
20 Probanden nahmen im prospektiven Paarvergleich im Abstand von mindestens 8 Wochen im cross-over-Verfahren an je einer Vollblutspende (VBS) und einer maschinellen Multikomponentenspende (MKS) teil. Die erzeugten leukozyten-depletierten Erythrozytenkonzentrate beider Gruppen wurden mittels CPD-50 antikoaguliert und über einen Zeitraum von 63 Tagen in PAGGS-Mannitol gelagert. Beurteilt wurden zum einen rheologische in-vitro-Parameter bei Spendern und Blutkonserven in zweiwöchentlichen Abständen: oszillierende Kapillarviskosimetrie, Erythrozytenaggregometrie und Filtrometrie. Zudem kam bei den Maschinenspendern die neue Methode der Laser-Doppler-Anemometrie zur Ermittlung der kapillären in-vivo-Blutflußgeschwindigkeit in Einzelkapillaren zur Anwendung. Konkordant kam es in beiden Gruppen zum Ansteigen der viskösen Viskosität der Erythrozytenkonzentrate mit überproportionalem Anstieg nach 7 Wochen Lagerung. Die elastische Viskosität stieg ebenfalls in beiden Gruppen an, hier wurden in der Gruppe der Vollblutspender bereits zu Beginn deutlich höhere Werte gemessen, welche in der Vergleichsgruppe erst nach 49 Tagen erreicht wurden. Bei den Blutspendern konnten 24 Stunden nach Spende Veränderungen von visköser und elastischer Viskosität gezeigt werden, welche stark mit Erythrozytenanzahl, Hämoglobin und Hämatokrit korrelierten. Bei konstanten Werten der dynamischen Erythrozytenaggregation zeigte die statische Erythrozytenaggregation bei den Vollblutspenden nach drei Wochen eine Zunahme, in der MKS-Gruppe imponierte ein biphasisches Verhalten mit initialer Abnahme der Lichttransmission. Unabhängig vom Spendeverfahren, trat eine deutliche Abnahme der Filtrierbarkeit der Produkte in beiden Gruppen in den letzten beiden Lagerungswochen auf. Eindrucksvoll war die Reduktion der Filterokklusionsrate auf unter 40 % des Ausgangswertes durch Leukozytenfiltration vor der Lagerung. Bereits 1 Stunde nach der Spende konnten filtrometrische Veränderungen bei den Spendern gezeigt werden, das Signifikanzniveau wurde hier nur knapp verfehlt. Die Bestimmung der kapillären Blutflußgeschwindigkeit zeigte eine Stunde nach Spende eine deutliche Abnahme auf 81 % des Ausgangswertes (p=0,064) in der Gruppe der Maschinenspender. Dies wird als Ausdruck einer diskreten Kreislaufbelastung durch das Aphereseverfahren gewertet.
Hier wird über den objektiven Vergleich der Kurz- und Langzeitergebnisse, die mit der laparoskopischen Heller-Myotomie plus Dor-Fundoplikatio (LHM + Dor) und der per-oralen endoskopischen Myotomie (POEM) an einer einzigen Institution erzielt wurden und über die Entwicklung eines "maßgeschneiderten Ansatzes" berichtet. Die laparosko-pischen Heller Myotomie (LHM) gilt aktuell als das Standardverfahren zur Therapie der Achalasie. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) bietet eine neue Alternative zur Durchführung der Heller-Myotomie auf endoskopischem und natural orifice translu-minal endoscopic surgery (NOTES) Wege.
Wir berichten über unsere unselektierte konsekutive Patientenserien (n = 238), die zwi-schen 2009 und 2017 entweder einer LHM + Dor Prozedur (n = 100) oder einer POEM Operation (n = 138) unterzogen wurden.
Es gab keine Unterschiede hinsichtlich des Behandlungserfolgs (Eckardt-Score ≤ 3) nach 3 - 6 Monaten (LHM: 90,1% vs. POEM: 90,5%; p = 0,735), 12 Monate (LHM 84,4% vs. POEM 84,0%; p = 0,766 und> 2 Jahre (LHM 81,1% vs. POEM 79,2%; p = 0,432). Die Verbesserung der Lebensqualität (GIQLI-Score) und die Patientenzufriedenheit waren in beiden Gruppen ebenfalls ver-gleichbar gut (~ 90%) und zu jedem Zeitpunkt der Nachbeobachtung. Refluxraten sind ebenfalls ähnlich (Sodbrennen LHM: 32,9% vs. POEM: 30,1%; Ösophagitis LHM: 16,3% vs. POEM: 14,6%; PPI-Aufnahme 21,2% vs. 32,5%, pathologischer pH-Wert -Meter-LHM: 8,8% vs. POEM: 23,3%) ohne Signifikanz der Unterschiede.
Die „maßgeschneiderte Verfahrenswahl POEM vs. LHM“ könnte geeignet sein und sollte in weiteren Studien weiter untersucht werden.
Die vorliegende Arbeit untersuchte in einem prospektiven Paarvergleich mit cross-over die biochemische Qualität von Erythrozytenkonzentraten, die mittels konventioneller Vollblutspende (VBS) bzw. maschineller Multikomponentenspende (MKS) gewonnen und über einen Zeitraum von 63 Tagen gelagert wurden. Dabei wurde die Überlebensfähigkeit der roten Zellen anhand des ATP-Gehaltes, ihre Sauerstoffabgabefähigkeit mittels des 2,3-DPG-Spiegels sowie die Zellschädigung durch die Bestimmung mehrerer Hämolyseparameter bewertet. Dabei fanden sich, ungeachtet des Herstellungsganges (VBS - MKS), in den ersten drei Wochen nur geringfügige Hinweise auf eine lagerungsbedingte Alteration der Erythrozyten. Nach der dritten Lagerungswoche nahm die Qualität der Erythrozytenkonzentrate aufgrund einer zunehmenden Zellschädigung und Verarmung an Energieträgern ab. Aus den erzielten Resultaten geht hervor, daß keines der beiden Spendeverfahren dem anderen wesentlich überlegen ist, sondern beide Methoden Präparate von hoher Qualität lieferten. Der zweite Teil der Arbeit befaßte sich mit den Auswirkungen der Spende auf die Blut-flußgeschwindigkeit und Blutflußrate in den Fingerkapillaren der Blutspender. Zum Zeitpunkt vor, eine Stunde nach sowie 24 Stunden nach der Spende wurde die Blutflußrate kapillarmikroskopisch mit dem CAM 1 Laser Doppler Anemometer am Fingermittelglied des dritten Fingers der linken Hand bestimmt. Dabei ließen sich keine signifikanten Steigerungen der kapillären Blutflußrate nachweisen.
Retrospektive Studie mit dem Ziel, die Resultate nach offener Reposition und interner Fixation unter besonderer Berücksichtigung der Plattenosteosynthese bei distalen Radiusfrakturen zu dokumentieren und das Therapiekonzept durch Vergleich der Behandlungsindikation mit dem erreichten Ergebnis zu überprüfen. Vom 1.1.99 bis 31.12.00 wurden 108 Patienten mit distaler Radiusfraktur operativ versorgt,überwiegend mit Plattenosteosynthese.Nach durchschnittlich 21 Monaten Beobachtung wurden 83 Patienten nachuntersucht, 58 davon waren operativ mit Plattenosteosynthese versorgt worden. Das mittlere Alter der plattenosteosynthetisch versorgten Patienten betrug 49,2 Jahre. Eingeteilt nach der AO-Klassifikation fanden sich 6 A2-, 8 A3-,1 B3-,3 C2- und 38 C3-Frakturen. Es zeigten sich durchschnittlich Palmarinklination 5°, Ulnarinklination 17,2°, Ulnavarianz 0,7mm, Bewegungsumfang im Mittel 53,7° Extension, 47,8°Flexion, 31,8°Ulnarduktion, 17,9°Radialduktion, 84,3°Supination und 89,8°Pronation. Die grobe Handkraft entsprach mit 29,1kg 83,1% der kontralateralen Seite.Der DASH-Wert ergab 18,womit gute Alltagsfunktion widergespiegelt wurde. Nach traditionellem Handgelenkbewertungsschema(Mayo wrist score)ergaben sich bei den mit Plattenosteosynthese versorgten Patienten 71,6% sehr gute, 7,5% gute, 13,2% befriedigende und 5,6% schlechte Ergebnisse. Eine dauerhafte Retention der intraoperativ erzielten anatomiegerechten Gelenkstellung ließ sich bei 52% der verplatteten Frakturen nachweisen, Redislokationen fanden sich überwiegend in der dorsopalmaren Ebene. Die Augmentation von Beckenkammspongiosa hatte keinen entscheidenden Einfluß auf die Redislokationsrate. Komplikationsrate gering. Die Plattenosteosynthese ist für die anatomiegerechte Wiederherstellung des Handgelenkes ein wertvolles Therapieverfahren, da sie am ehesten die Retention der Fraktur realisieren kann. Mit winkelstabilen Platten-Systemen mit dem Vorteil des palmaren Zuganges und einer stabilen subchondralen Abstützung nach dem Fixateur interne-Prinzip ist eine exaktere Reposition und Retention auch bei intraartikulären Extensionsfrakturen ohne die Notwendigkeit einer Spongiosa-Plastik möglich.
Die komplette Resektion mittels Pankreatoduodenektomie (Whipple-Operation) ist die einzig kurative Therapieoption bei periampullären Adenokarzinomen. Bei fortgeschrittenem Tumorleiden kann hierzu eine venöse Gefäßresektion mit anschließender Rekonstruktion notwendig sein. In dieser Arbeit erfolgte die retrospektive Auswertung der von Januar 2003 bis Februar 2013 am Universitätsklinikum Würzburg durchgeführten Eingriffe dieser Art.
Background
The vascular type represents a very rare, yet the clinically most fatal entity of Ehlers-Danlos syndrome (EDS). Patients are often admitted due to arterial bleedings and the friable tissue and the altered coagulation contribute to the challenge in treatment strategies. Until now there is little information about clotting characteristics that might influence hemostasis decisively and eventually worsen emergency situations.
Results
22 vascular type EDS patients were studied for hemoglobin, platelet volume and count, Quick and activated partial thromboplastin time, fibrinogen, factor XIII, von Willebrand disease, vitamin D and platelet aggregation by modern standard laboratory methods. Results show a high prevalence of over 50 % for platelet aggregation disorders in vascular type EDS patients, especially for collagen and epinephrine induced tests, whereas the plasmatic cascade did not show any alterations. Additionally, more than half of the tested subjects showed low vitamin D serum levels, which might additionally affect vascular wall integrity.
Conclusion
The presented data underline the importance of detailed laboratory screening methods in vascular type EDS patients in order to allow for targeted application of platelet-interacting substances that might be of decisive benefit in the emergency setting.
Die Narbenhernie stellt eine häufige Komplikation nach Laparotomien dar. Die Therapie der Narbenhernie erfolgt mittels chirurgischer Netzimplantation. Dieses Verfahren erfordert detaillierte anatomische Kenntnisse. Dem ethischen Imperativ folgend, wurde ein kosten-effizientes Modell entwickelt, welches den humanen Situs imitiert und an dem sich eine retromuskuläre Netzimplantation durchführen lässt. Das High-Fidelity-Modell besteht zum Hauptteil aus 2-Komponenten-Silikon. Das Modell wurde entwickelt und im Rahmen dieser Studie validiert. Zur Ermittlung der Testpersonenanzahl wurde die Methodik des sequentiellen Dreieckstests genutzt. Nachdem 6 Anfänger (PJ-Studierende) und 6 Könner (Fachärzte für Viszeralchirurgie) jeweils ein Modell operiert hatten, wurde die Kontent-, die Konstrukt- und die Kriterienvalidität untersucht. Anschließend wurde das Modell und die Operationsdurchführung mit drei Methoden untersucht. Zum einen füllten die Teilnehmenden einen Fragebogen bezüglich der Realitätsnahe des Modells direkt nach der Operation aus. Außerdem bewerteten drei verblindete Bewerter die Operationen anhand des Competency assessment tool (CAT), welcher eine modifizierte Version des Fragebogens nach Miskovic darstellt, nach den folgenden Subskalen: „Instrumentengebrauch“, „Umgang mit dem Gewebe“, „Mängel und Fehler“, „Qualität des Endprodukts“. Zuletzt wurden die operierten Modelle bezüglicher der „Endergebnisse“ autopsiert und bewertet.
Die Ergebnisse zeigen, dass am SUBsON-Modell eine Narbenhernienoperation mit Netzimplantation authentisch durchgeführt werden kann. Die Testpersonen bewerteten das Modell als realitätsnah. Die Reliabilität war in allen Kategorien gut bis exzellent. Die Könner waren in allen Subskalen des CATs den Anfängern überlegen. Bei Betrachtung der Kriterienvalidität zeigte sich ein paradoxer Effekt: Bei der Präparation des Fatty Triangles erbrachten die Anfänger eine signifikant (p< 0,05) höhere Leistung als die Könner. Mögliche Erklärungen dafür sind mannigfaltig.
Die Leistungsunterschiede zwischen Anfängern und Könnern bestätigen die Konstruktvalidität von Modell und Fragebogen sowie die Realitätsnähe des Modells. In dieser Studie konnten Defizite vor allem unter Könnern bezüglich anatomischer Kenntnisse bei der Präparation des Fatty Triangles aufgezeigt werden. Das Modell kann zukünftig genutzt werden, um die Netzimplantation und die Präparation des Fatty Triangles zu üben als auch um die chirurgischen Leistungen zu evaluieren.
Diese Promotion befasst sich mit der Entwicklung eines neuartigen High-Fidelity, Full-Procedural Simulationsmodell für die Durchführung einer offenen Nabelhernienreparation mit präperitonealen Netzimplantation in Underlay-Position (NANEP-Modell). Das Übungsmodell setzten wir in einem eigens konstruierten Operationskurs in der Allgemein- und Viszeralchirugie der Universitätsklinik Würzburg ein. Ziel war die Validierung des Modells durch Untersuchung der Inhalts-Validität, der Konstrukt-Validität und der Differentiellen Validität. Die auf Video aufgezeichneten Operationen der Probanden wurden auf der Internetplattform Catlive mithilfe des Competency Assessment Tools bewertet. Der Lernzuwachs wurde gemessen und untersucht. Die operierten Modelle wurden zur Prüfung der Kriteriums-Validität autopsiert.
Validierung eines klinischen Data Warehouses: Einsatz und Möglichkeiten in der Viszeralchirurgie
(2021)
Einleitung: In Zeiten des digitalen Fortschritts und wachsender Speicherkapazitäten wird es möglich, immer größere Datenmengen zu verarbeiten. Gleichzeitig besteht der Wunsch, aus diesen Daten neue Informationen im Sinne des „Information retrieval“ zu gewinnen. PaDaWaN ist ein parametrisierbares Data Warehouse Framework zur effizienten Abfrage und Auswertung homogener und heterogener Datenbestände, das 2011 an der Universität Würzburg entwickelt wurde.
Methoden: Zur Validierung des Data Warehouses in der Viszeralchirurgie wurden die automatisiert generierten Daten aus PaDaWaN mit den manuell erhobenen Registerdaten des EuraHS Registers verglichen. Eingeschlossen wurden Patienten mit der Diagnose einer inzisionalen oder primär ventralen Hernie (n=510). Hierfür wurden Informationen zu Diagnosen, Operationen und die intraoperativ verwendeten Materialien aus strukturierten und unstrukturierten Datenquellen des CIS ausgelesen. Das Maß der Übereinstimmung wurde mittels Cohens Kappa-Koeffizienten berechnet (IBM SPSS Statistics 24).
Ergebnisse: Im Rahmen der Studie konnten Diskrepanzen zwischen strukturierten Datenquellen (ICD-10 Codes, OPS Codes) und unstrukturierten Datenquallen (Arztbriefe, Operationsberichte) aufgedeckt werden. Unstimmigkeiten in der ICD-10 Klassifikation für primär ventrale und inzisionale Hernien führten zu einer deutlichen Unterschätzung der inzisionalen umbilikalen Hernien. Sehr gute Übereinstimmungen wurden in den Kategorien Netzimplantation in IPOM-Technik, Underlay- und Sublay-Position erreicht. Faktoren, die die Konkordanz der Datensätze beeinflussten, waren: Erfassung von Vordiagnosen, Voroperationen, mangelndes Erkennen von Negierungen und die Verwendung mehrerer Netze während einer Operation. Klassifikationen wie die "Dietz-Klassifikation" konnten automatisch erkannt und in ihre Bestandteile zerlegt werden.
Fazit: Durch die Etablierung von Data Warehousing als Plattform für die klinische Forschung können Daten in Zukunft schneller strukturiert und generiert werden. Durch die dynamische tägliche automatisierte Datenaktualisierung kann das klinische Personal Behandlungskonzepte und Ergebnisse schneller validieren und bewerten. Darüber hinaus können Empfehlungen für zukünftige medizinische Dokumentation gegeben werden, um die Informationsextraktion von PaDaWaN zu verbessern. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen deutliche Diskrepanzen zwischen strukturierten und unstrukturierten Datenquellen. Vorhandene Register und Daten des CIS können zukünftig im Sinne einer internen Validierung verifiziert und damit manuelle Dokumentationsfehler nachhaltig aufgedeckt werden.
Einleitung: Narbenhernien sind mit einer Prävalenz von bis zu 20% die häufigste Komplikation nach Laparotomie. Im Jahr 2005 wurden 34.708 Narbenhernienpatienten in Deutschland operiert. Nahtrekonstruktionen weisen hohe Rezidivraten auf und die Komplexität der Bauchdeckenrekonstruktion nach einer Narbenhernie erfordert einen differenzierten Lösungsansatz. Bislang konnte kein Klassifikationssystem etabliert werden, welches das individuelle Risikoprofil des Patienten beschreibt. In der Arbeit wird eine neue Klassifikation vorgeschlagen, die sich an den morphologischen Eigenschaften orientiert. Die Relevanz der neuen Klassifikation auf den postoperativen Verlauf wurde am eigenen Patientenkollektiv überprüft. Material und Methoden: Die Untersuchung erfasst alle in der Zeit vom Januar 1999 bis zum Dezember 2006 an der Universitätsklinik Würzburg operierten Patienten mit Inzisionalen und Ventralen Hernien. Neben der Erhebung der patienteneigenen Risikofaktoren wurden der intraoperative Befund, die Operationsverfahren und der perioperative Verlauf evaluiert. Bei der Aufnahme dieser Daten werden die Bruchwertigkeit, die Bruchmorphologie, die Bruchgröße sowie die kumulativ bewerteten Risikofaktoren codiert. Anschließend wurde eine Follow-up Untersuchung mit einem Fragebogen an die Patienten und Hausärzte verteilt, die besonderen Wert auf die Entstehung eines Neurezidivs sowie chronischer Beschwerden legte. Ergebnisse: Insgesamt wurden 359 Patienten untersucht. Es gab signifikante Gruppenunterschiede zwischen Ventralhernien und den Inzisionalen Hernien. Die Untersuchungen für die Narbenhernienpopulation ergab, dass Rezidivpatienten weitaus mehr Risikofaktoren aufzeigten. Patienten mit medialen und Typ-sp (suprapubisch) Hernien befanden sich häufiger in der Rezidivsituation. Primärhernien wurden häufiger mit einem Nahtverfahren, die medialen Hernien (Typ-m) eher mit einem Netzverfahren operiert. Insgesamt versorgten Netzrekonstruktionen, speziell die IPOM-Meshes die größten Bruchflächen. Das Risiko eines Neurezidivs war bei in der Vorgeschichte bestehenden Wundkomplikationen erhöht. Ebenso, wenn im stationären Verlauf eine Komplikationen besonders eine Wundinfektionen auftraten, so war dies mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden. Die Rekonstruktion mit Netzen führte insgesamt zu weniger Rezidiven aber vermehrt zu chronischen Komplikationen. Die Sublay und IPOM Netze stellten sich als die sichersten Verfahren heraus. Die Onlayrekonstruktion führte zu mehr Infektionen und die Underlaymeshes waren mit mehr Seromen verbunden. Die Nahtverfahren präsentierten sich mit weniger chronischen Schmerzen. Die Überprüfung der klassifizierten Merkmale erbrachte folgende Ergebnisse: Patienten mit mehrfachen Rezidiven hatten im Verlauf mehr Komplikationen und chronische Beschwerden. Bei der Morphologie zeigten die Typ-m Hernien weniger Serome und weniger Schmerzen im Verlauf. Bei den sp-Typen handelte es sich um einen morphologischen Typ, der zu mehr Infektionen, Blutungen und Schmerzen neigte. Die kleinen Typ-u (umbilikal) Hernien, sowie lateral lokalisierte Brüche präsentierten sich mit weniger chronischen Beschwerden. Insgesamt hatten größere Brüche über 50cm2 mehr Komplikationen, Neurezidive und chronische Beschwerden. Brüche über 25cm2 konnten nicht suffizient mit Nahtverfahren rekonstruiert werden. Es bestand eine Korrelation aus präoperativ bewerteten Risikofaktoren und Komplikationen. Hochrisikopatienten entwickelten zunehmend mehr Neurezidive. Diskussion: Die Klassifikation eignet sich, um Hernien und ihre Prognose abzubilden und gibt Hinweise auf mögliche Behandlungsstrategien. Es sollten die Populationen der Ventralen von den Inzisionalen Hernien abgegrenzt werden. Die Ventralen Hernien haben eine geringere Morbidität und ein besseres Risikoprofil, sie können mit Nahtverfahren effizienter versorgt werden. Bei den Operationsverfahren bestätigen sich Angaben der Literatur, dass Narbenhernien nicht mit Nahtverfahren rekonstruiert werden sollten. Der Vergleich der Netze weist analog zur Studienlage einen Vorteil der Sublay und IPOM Rekonstruktion nach. Auch wenn sich die Wertigkeit der Hernie als nicht relevant für den prognostischen Rezidivverlauf zeigte, so werden mehr Komplikationen erwartet und die Wertigkeit hat darin ihren Stellenwert. Die Abgrenzung der Morphologie von den Rekonstruktionsverfahren in Abhängigkeit von der Prognose ist schwierig. Es zeigen sich dennoch gewisse Prädispositionsstellen. Die Bruchgröße des Ausgangsbefundes ist insgesamt prognostisch relevant und zeigt, dass die Indikation zur Versorgung früh gestellt werden sollte, um Rezidive und chronische Beschwerden zu vermeiden. Die Risikofaktoren zeigen eine Korrelation mit dem Rezidivrisiko, für die Wundkomplikationen konnte deren besondere Bedeutung nachgewiesen werden. Insgesamt sind weniger die Einzelfaktoren als die multifaktorielle Betrachtung relevant. Die Klassifikation kann sich in ihrer Anwendung behaupten, sollte aber in prospektiven Studien weiter evaluiert werden.
Background
Valid indicators are required to measure surgical quality. These ideally should be sensitive and selective while being easy to understand and adjust. We propose here the MTL30 quality indicator which takes into account 30-day mortality, transfer within 30 days, and a length of stay of 30 days as composite markers of an uneventful operative/postoperative course.
Methods
Patients documented in the StuDoQ|Colon and StuDoQ|Rectal carcinoma register of the German Society for General and Visceral Surgery (DGAV) were analyzed with regard to the effects of patient and tumor-related risk factors as well as postoperative complications on the MTL30.
Results
In univariate analysis, the MTL30 correlated significantly with patient and tumor-related risk factors such as ASA score (p<0.001), age (p<0.001), or UICC stage (p<0.001). There was a high sensitivity for the postoperative occurrence of complications such as re-operations (p<0.001) or subsequent bleeding (p<0.001), as well as a significant correlation with the CDC classification (p<0.001). In multivariate analysis, patient-related risk factors and postoperative complications significantly increased the odds ratio for a positive MTL30. A negative MTL30 showed a high specify for an uneventful operative and postoperative course.
Conclusion
The MTL30 is a valid indicator of colorectal surgical quality.
Eine retrospektive Analyse von kindlichen Patienten mit duodenaler Obstruktion, welche zwischen dem 01.01.2005 und dem 30.06.2020 im Universitätsklinikum Würzburg in der Abteilung für Kinderchirurgie operativ behandelt wurden. Analyse von Ursachen, Gestationsalter, Geburtsgewicht, Geburtsmodus, Begleitfehlbildungen, Diagnosestellung, operativer Versorgung und aufgetretener Komplikationen.
Duodenale Obstruktion wird meist von duodenalen Atresien und Stenosen verursacht. Es besteht eine Häufung von begleitenden Fehlbildungen wie z.B. einer Trisomie 21, urogenitalen- oder Herzfehlbildungen. Eine Mehrheit der Patienten ist frühgeboren, extreme Unreife ist jedoch selten. Es besteht eine leichte Linksverschiebung des Geburtsgewichtes zur Hypotrophie. Bei korrekter chirurgischer Therapie haben Duodenalatresien und -stenosen eine gute Prognose, welche zumeist von den Begleiterkrankungen limitiert wird.
Ureaplasma species (spp.) are considered commensals of the adult genitourinary tract, but have been associated with chorioamnionitis, preterm birth, and invasive infections in neonates, including meningitis. Data on mechanisms involved in Ureaplasma-driven neuroinflammation are scarce. The present study addressed brain inflammatory responses in preterm lambs exposed to Ureaplasma parvum (UP) in utero. 7 days after intra-amniotic injection of UP (n = 10) or saline (n = 11), lambs were surgically delivered at gestational day 128–129. Expression of inflammatory markers was assessed in different brain regions using qRT-PCR and in cerebrospinal fluid (CSF) by multiplex immunoassay. CSF was analyzed for UP presence using ureB-based real-time PCR, and MRI scans documented cerebral white matter area and cortical folding. Cerebral tissue levels of atypical chemokine receptor (ACKR) 3, caspases 1-like, 2, 7, and C–X–C chemokine receptor (CXCR) 4 mRNA, as well as CSF interleukin-8 protein concentrations were significantly increased in UP-exposed lambs. UP presence in CSF was confirmed in one animal. Cortical folding and white matter area did not differ among groups. The present study confirms a role of caspases and the transmembrane receptors ACKR3 and CXCR4 in Ureaplasma-driven neuroinflammation. Enhanced caspase 1-like, 2, and 7 expression may reflect cell death. Increased ACKR3 and CXCR4 expression has been associated with inflammatory central nervous system (CNS) diseases and impaired blood–brain barrier function. According to these data and previous in vitro findings from our group, we speculate that Ureaplasma-induced caspase and receptor responses affect CNS barrier properties and thus facilitate neuroinflammation.
Ureaplasma species are common colonizers of the adult genitourinary tract and often considered as low-virulence commensals. Intraamniotic Ureaplasma infections, however, facilitate chorioamnionitis and preterm birth, and cases of Ureaplasma-induced neonatal sepsis, pneumonia, and meningitis raise a growing awareness of their clinical relevance. In vitro studies are scarce but demonstrate distinct Ureaplasma-driven impacts on immune mechanisms. The current study addressed cytokine and chemokine responses upon exposure of native or lipopolysaccharide (LPS) co-stimulated human brain microvascular endothelial cells (HBMEC) to Ureaplasma urealyticum or U. parvum, using qRT-PCR, RNA sequencing, multi-analyte immunoassay, and flow cytometry. Ureaplasma exposure in native HBMEC reduced monocyte chemoattractant protein (MCP)-3 mRNA expression (p < 0.01, vs. broth). In co-stimulated HBMEC, Ureaplasma spp. attenuated LPS-evoked mRNA responses for C-X-C chemokine ligand 5, MCP-1, and MCP-3 (p < 0.05, vs. LPS) and mitigated LPS-driven interleukin (IL)-1α protein secretion, as well as IL-8 mRNA and protein responses (p < 0.05). Furthermore, Ureaplasma isolates increased C-X-C chemokine receptor 4 mRNA levels in native and LPS co-stimulated HBMEC (p < 0.05). The presented results may imply immunomodulatory capacities of Ureaplasma spp. which may ultimately promote chronic colonization and long-term neuroinflammation.
Die Recurrensparese ist eine der häufigsten Komplikationen in der Schilddrüsenchirurgie. In den letzten Jahren hat sich das intraoperative Neuromonitoring als Methode zur Identifikation und Funktionsprüfung des Nervus recurrens etabliert. Dennoch sind keine prospektiven-randomisierten Studien zum Vergleich von elektrophysiologischer Identifikation des N. recurrens zur alleinigen optischen Identifikation bekannt. Das bedeutet, dass es keinen Beweis für eine Verringerung der Recurrensparese aufgrund des Einsatzes des Neuromonitorings in der Schilddrüsenchirurgie gibt. Beim Neuromonitoring wird der Nerv mit einer Stimulationssonde elektrisch stimuliert und die evozierten Muskelaktionspotentiale des Musculus vocalis akustisch und graphisch dargestellt. Die Ableitung der Potentiale kann entweder über eine in den Musculus vocalis platzierte Nadelelektrode oder über auf dem Beatmungstubus applizierte Oberflächenelektroden erfolgen. Die Interpretation des Neuromonitoringsignals obliegt dem Chirurgen. Geringgradige Veränderungen des Neuromonitoringsignals, die möglicherweise bereits eine Nervenschädigung anzeigen, werden intraoperativ oftmals nicht erkannt oder fehlgedeutet. Die richtige Interpretation dieser könnte dem Operateur jedoch helfen, eine mögliche Recurrensparese zu vermeiden. Bisher gibt es keine Untersuchungen zur Differenzierung verschiedener Signaländerungen beim Neuromonitoring des N. recurrens. Da diese beim Menschen aus ethischen Gründen nicht durchführbar sind, entwickelten wir ein Großtiermodell. Am Beispiel des Göttinger Miniaturschweins (Minipig) sollte der Einfluss einer Druckschädigung auf die Funktion des N. recurrens beurteilt werden. Hauptaugenmerk lag hierbei auf einer frühzeitigen Erkennbarkeit im Neuromonitoringsignal und den Spätfolgen. In einer ersten Operation wurden die N. recurrentes von 15 Minipigs nach Nachweis eines intakten Neuromonitoringsignals einer 2-minütigen Druckschädigung durch eine Operationsklemme ausgesetzt. Anschließend folgte eine 3-minütige Erholungsphase. Dieser Ablauf wurde solange fortgesetzt, bis ein vollständiger Signalverlust im Neuromonitoring nachweisbar war. Nach Ablauf von 6 Monaten wurde in einer 2. Operation nach Wiedereröffnen des Situs ein einmaliges Neuromonitoring durchgeführt. Für unsere Untersuchungen verwendeten wir den Avalanche®XT Thyroid der Firma Dr. Langer Medical. Die im Neuromonitoring gemessenen Parameter waren Amplitude und Latenzzeit, die Stimulation des Nerven erfolgte jeweils über den N. vagus und den N. recurrens. In der 1. Operation beobachteten wir mit Zunahme der Wiederholungen der Druckschädigung eine stetige Abnahme der Amplitude bis zum vollständigen Signalverlust, sowohl bei Stimulation über den N. recurrens, als auch über den N. vagus. Die Latenzzeit blieb stets konstant. In der 2. Operation konnte bei fast allen Minipigs ein positives Neuromonitoringsignal abgeleitet werden, wobei die Amplitudenhöhe bei Stimulation über den N. recurrens nicht signifikant, bei Stimulation über den N. vagus jedoch signifikant kleiner als vor Beginn der Druckschädigung war. Die Latenzzeiten waren sowohl bei Stimulation über den N. recurrens als auch über den N. vagus hoch signifikant länger als vor der initialen Druckschädigung. Hier demonstrieren wir, dass eine akute Druckschädigung des N. recurrens für den Operateur im Neuromonitoringsignal in einer Abnahme der Amplitude bis hin zum Signalverlust erkennbar ist, während die Latenzzeit einen akuten Druckschaden nicht anzeigt. Eine verlängerte Latenzzeit, die zu Beginn einer Schilddrüsenoperation über den N. vagus gemessen wird, könnte Hinweis auf das Vorliegen einer vorausgegangenen Nervenschädigung sein, wie sie z. B. beim Ersteingriff verursacht worden sein kann. Ein vollständiger Signalverlust zu Ende einer Operation muß aber kein Indiz für eine permanente Recurrensparese sein. Dies zeigt sich in der hohen, 93-prozentigen Signalantwort des Nerven nach Ablauf von sechs Monaten. Zu einer restitutio ad integrum kam es dennoch nicht, was die Höhenminderung der Amplitude im Vergleich zu der des ungeschädigten Nerven erkennen lässt. Mit dem intraoperativen kontinuierlichen Neuromonitoring könnte ein akuter Druckschaden, der sich im EMG ausschließlich in einer Amplitudenminderung darstellt, frühzeitig erkennbar und behebbar sein. Wie sich andere Formen der Nervenschädigung im Neuromonitoring darstellen müssen weitere Untersuchungen zeigen.
Der permanente Hypoparathyreoidismus ist charakterisiert durch eine unzureichende Produktion des Peptidhormons Parathormon. Die häufigste Ursache für einen Hypoparathyreoidismus sind Operationen im Halsbereich. Nach Schätzungen des Statistischen Bundesamtes kommen allein in Deutschland jährlich 500-4000 Neuerkrankungen hinzu. Die aus Kalzium und Vitamin D-Analoga bestehende Standardtherapie kann den Kalziumverlust durch die Niere nicht verhindern. Langfristig führt diese chronische Hyperkalzurie zur Niereninsuffizienz. Die bei anderen Hormonmangel-Erkrankungen wie Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose und Diabetes mellitus sehr erfolgreiche Hormonsubstitution befindet sich bei der Behandlung des Hypoparathyreoidismus noch im experimentellen Stadium. Einen Sonderfall der Hormonsubstitution stellt die Transplantation dar. Durch die Übertragung von Nebenschilddrüsengewebe wird die tagesrhythmische Parathormonsekretion wiederhergestellt. Im Gegensatz zur Autotransplantation, bei der nach Schilddrüsenoperationen Teile der eigenen Nebenschilddrüse vom Halsbereich in die Unterarmmuskulatur verlegt werden, kommt es bei der Allotransplantation (hier sind Transplantat und Empfänger genetisch nicht identisch) zur gefürchteten Abstoßung. Nur die dauerhafte Einnahme nebenwirkungsreicher immunsuppressiver Medikamente kann diese Immunantwort unterdrücken. Aus diesem Grund werden allogene Nebenschilddrüsentransplantationen in der Klinik auch nur in solchen Fällen durchgeführt, in denen der hypoparathyreoide Patient bereits transplantiert ist und daher ohnehin Immunsuppressiva erhält. Zur Immunologie der Abstoßung allogener Nebenschilddrüsentransplantate liegen kaum experimentelle Daten vor. In der vorliegenden Arbeit wurde insbesondere das Zusammenspiel von T-Lymphozyten und Makrophagen bei der Zerstörung von Nebenschilddrüsentransplantaten untersucht. Es scheint, dass die das Transplantat infiltrierenden Makrophagen neben ihrer Fähigkeit zur Antigenpräsentation auch als Effektorzellen an der Transplantatzerstörung beteiligt sind und dass dies durch aktivierte T-Lymphozyten gesteuert wird. In syngenen und allogenen Nebenschilddrüsentransplantaten, d.h. Transplantate, die zum Empfänger genetisch identisch bzw. nicht-identisch sind, wurden aktivierte Makrophagen nachgewiesen, die MHC-Klasse-II-Moleküle und kostimulatorische Moleküle auf der Zelloberfläche exprimieren. Zwischen Tag 3 und Tag 11 nach Transplantation befanden sich aktivierte T-Lymphozyten in den allogenen Transplantaten und zwischen Tag 4 und Tag 15 waren iNOS-positive Makrophagen als mögliche Effektorzellen nachzuweisen. Im Gegensatz dazu wurden in syngenen Nebenschilddrüsentransplantaten zwar aktivierte Makrophagen, aber keine aktivierten T-Lymphozyten nachgewiesen. Die aktivierten Makrophagen waren zudem nicht iNOS-positiv. Bei der Transplantatabstoßung handelt es sich um eine von T-Lymphozyten vermittelte Immunantwort. Um dies auch am Modell der heterotopen Nebenschilddrüsentransplantation zu untersuchen – hierzu werden die Nebenschilddrüsentransplantate unter die Nierenkapsel gelegt – wurden hypokalzämische Tiere mit dem für T-Lymphozyten immunogenen Peptid P1 sieben Tage vor Transplantation immunisiert. Wie erwartet, verkürzte sich die Transplantatfunktionszeit in diesen sensibilisierten Tieren von 15.8±1.8 Tagen auf 9.4±0.9 Tage. Das Muster der Zellinfiltration war ähnlich dem nicht-sensibilisierter Tiere. Wieder kam es kurz nach der Präsenz aktivierter T-Lymphozyten zum Auftreten iNOS-positiver Makrophagen, die bis zur vollständigen Zerstörung in den allogenen Nebenschilddrüsentransplantaten blieben. Aufgrund der Daten dieser Arbeit wird vermutet, dass die aktivierten Makrophagen bestimmte Signale von den aktivierten T-Lymphozyten erhalten, woraufhin diese das zur Produktion des zellschädigenden Stickstoffmonoxids (NO) notwendige Enzym iNOS exprimieren. Diese Ergebnisse deuten auf eine sehr eng abgestimmte Interaktion zwischen Makrophagen und T-Lymphozyten im Transplantat hin, die bisher so nicht beschrieben ist. Nebenschilddrüsentransplantate stellen somit ein attraktives Modell zur detaillierten Analyse der Immunologie der Transplantatabstoßung dar. Auch ist dieses Modell geeignet, insbesondere solche therapeutischen Strategien zu testen, die die Interaktion zwischen Makrophagen und T-Lymphozyten gezielt stören.
Die Transplantation von mikroverkapselten porzinen langerhans-Inseln ist ein attraktives Konzept, um zukünftig Typ I Diabetiker zu therapieren. Unklar ist jedoch, ob die zur Immunisolation verwendeten Alginat-Mikrokapseln die humorale Immunantwort gegen die porzinen Inselzellen hemmen oder sogar vollständig ausschliessen können. Methoden. Isolierte, hochreine porzine Langerhansinseln (PLI) wurden nach kurzer In-Vitro-Kultur mit einem hochreinen Ba2+-Alginat mikroverkapselt und ohne Immunsuppression in Streptozotozin-diabetische Wistar-Ratten transplantiert. Kontrolltiere erhielten unverkapselte PLI, bzw. leere Mikrokapseln. Blutzuckerspiegel und Gewicht wurden täglich kontrolliert, Serumentnahmen erfolgten einmal wöchentlich. Etwa 30% aller Empfänger waren für mehr als 200 Tage normoglykämisch. In der indirekten Immunfluoreszenz wurden die Antikörpertiter (AkT) gegen porzine Inselzellen im Pankreas des Spenderschweines bestimmt. Ergebnisse. (1) Ratten, die nicht transplantiert wurden (n=6) zeigen sehr niedrige AkT gegen porzine Inselzellen (IgM 1:4 bis 1:8; IgG 1:2). (2) In Ratten, die leere Mikrokapseln erhielten, waren die AkT mit den AkT in (1) identisch. (3) Ratten (n=6), die unverkapselte PLI erhielten, entwickelten innerhalb der ersten Woche sehr hohe AkT (IgG 1:2.048, IgM 1:64). (4) Ratten (n=10) mit nur kurzfristig (Tag 1-20) funktionierenden IPLI bildeten schon nach wenigen Tagen vornehmlich IgG (1:32 bis 1:1.024), schwächer IgM (1:8 bis 1:128). (5) In Ratten mit langfristig funktionierenden IPLI (n=8) waren die AkT deutlich niedriger und erreichten ihr Maximum erst um den Tag +80 (IgG 1:128, IgM 1:8). (6) IgG bestand hauptsächlich aus dem Isotyp IgG2a; IgG1 und IgG2b wurden nur in geringen Mengen nachgewiesen. (7) IgG und IgM gegen porzine Inselzellen waren sowohl Zell- als auch Spezies-spezifisch. Zusammenfassung. Neben der Normoglykämie induzieren IPLI in diabetischen Wistar-Ratten eine gegen sie gerichtete humorale Immunantwort. Deren Stärke korreliert mit der Dauer der Transplantatfunktion. Erste Hinweise lassen vermuten, dass eine unvollständige Immunisolation die Ursache der starken Antikörperbildung in der Frühphase nach Transplantation ist. Im Gegensatz dazu dürfte bei Ratten mit Langzeit-Normoglykämie die Immunisolation biotechnologisch einwandfrei sein; allerdings ist derzeit nicht auszuschliessen, dass aus den Mikrokapseln freigesetzte porzine Peptide die indirekte Immunantwort aktivieren und so ursächlich für die späte schwache Antikörperbildung verantwortlich sind (Abstract für DTG 2003 aus dieser Arbeit)
Das Kolonkarzinom besitzt aufgrund seiner hohen Inzidenz und der zahlreichen Möglichkeiten, mittels moderner Therapiestrategien auf den Krankheitsverlauf Einfluss zu nehmen, eine hohe Relevanz für den klinischen Alltag. Etwa die Hälfte der an einem kolorektalen Karzinom erkrankten Patienten weisen Lebermetastasen auf, welche entweder bereits bei der primären Diagnosestellung vorliegen oder sich im weiteren Krankheitsverlauf ausbilden. Bei der Mehrzahl der Patienten mit Lebermetastasen ist derzeit nur eine palliative Therapie möglich. Die genaue Analyse kolorektaler Lebermetastasen ist somit unerlässlich, um eine gezielte Entwicklung neuer, effizienter Therapiestrategien für dieses große Patientenkollektiv zu ermöglichen. Ziel dieser Arbeit war es, möglichst genau Zytokinprofil, lymphozytäres Infiltrationsmuster und Verhältnis von pro- zu antiangiogenetischen Faktoren im Lebermetastasengewebe über einen biologisch maßgeblichen Wachstumszeitraum zu charakterisieren, um zu einem besseren Verständnis von Tumorimmunologie und Wachstumsverhalten kolorektaler Lebermetastasen beizutragen. Zu diesem Zweck wurde in einem Mausmodell die Ausbildung kolorektaler Lebermetastasen nach intraportaler Injektion von Tumorzellen (CT26.WT) untersucht.
Die dauerhafte Aktivierung des Transkriptionsfaktors NF-ĸB führt zu einem inflammatorischen Reiz, der für die Entstehung und Progression von Tumoren von großer Bedeutung ist. In diesem Zusammenhang wurde das Expressionsmuster von Toll-like Rezeptoren stadienabhängig für das Pankreas- und Nierenzellkarzinom sowie das kolorektale Karzinom analysiert. Die Ergebnisse der hier vorliegenden Arbeit weisen auf eine besondere Rolle bei der Tumorprogression durch Toll-like Rezeptoren hin. Diese Arbeit zeigt, dass TLRs nicht nur wie bislang beschrieben, die humorale Immunantwort stimulieren, sondern durch Expression auf oder in Tumorzellen Einfluss auf das weitere Tumorwachstum nehmen können. Die Daten lassen damit schlussfolgern, dass je nach Tumorgewebe Toll-like Rezeptoren unterschiedlich stark exprimiert werden und eine bisher wenig berücksichtigte Kausalität hinsichtlich der Tumorprogression vermuten lassen. Eine virale Pathogenese durch das Genom per se in Interaktion mit den TLRs sei besonders bei Progression des Pankreaskarzinoms durch TLR7 und TLR8 vermutet. Eine ähnliche Kausalität bei Progression sei vor allem durch Interaktion viraler Genome mit TLR7, TLR8 und TLR9 beim kolorektalen Karzinom vermutet. Die Aktivierung von TLR7, TLR8 und TLR9 scheint beim Nierenzellkarzinom ebenfalls eine Rolle zu spielen. Auch ein bakterieller Faktor bei Tumorprogression kann vermutet werden. Diese Ergebnisse weisen auf eine Kombination einer bakteriellen und viralen Pathogenese beim Pankreaskarzinom hin und liefern somit eine mögliche mitbegründende Kausalität für die schlechte Prognose und rasche Progression dieses bösartigsten Tumors. Der chronische Entzündungsreiz stellt einen außerordentlich wichtigen Prozess bei Tumorprogression dar. Diese mit der Zielsetzung der Arbeit verbundenen Erkenntnisse weisen neue Wege für die Tumortherapie auf, einen chronischen Entzündungsprozess durch Blockierung von Toll-like Rezeptoren zu unterbinden. Somit könnten Wachstum, Neoangiogenese und Metastasierung möglicherweise verlangsamt oder sogar verhindert werden. Die Therapie maligner Erkrankungen mit herkömmlichen zytostatischen Methoden zielt vorwiegend auf die stoffwechselabhängigen Vorgänge der Zellproliferation ab. Es befindet sich aber nur ein relativ kleiner Anteil aller Tumorzellen in einer Proliferationsphase. Die Entdeckung und Differenzierung zellständiger, tumorassoziierter Antigene und die Herstellung spezifischer Antikörper stellt in diesem Zusammenhang ein neuartiges, zellphasenunabhängiges Wirkprinzip dar. Das lässt auf eine effektivere und nebenwirkungsärmere Tumortherapie hoffen. Bei verschiedenen Tumorerkrankungen erweist sich die Immuntherapie mit Antikörpern zunehmend als eine erfolgsversprechende Therapieform. Sie hat sich mittlerweile neben den herkömmlichen Behandlungsansätzen, der Operation, Chemotherapie und Bestrahlung, als vierte Säule fest etabliert. Insbesondere beim kolorektalen Karzinom sowie bei Lymphomen entwickelte sich die immunologische Tumortherapie in den letzten Jahren von der experimentellen Phase zu einer Standardtherapie. Da die Expression von Toll-like Rezeptoren auf Tumoren, wie in der vorliegenden Arbeit gesehen, stark hochreguliert ist und eine vergleichsweise geringe Expression auf Normalgewebe ersichtlich war, eignen sich Toll-like Rezeptoren daher als potentielle Ziele für eine immunologische Tumortherapie mit monoklonalen Antikörpern.
Ein Schlüsselereignis, welches dem prognosebestimmenden Organversagen bei systemi-schen Entzündungsprozessen und Sepsis vorangeht, ist die Entwicklung einer mikrovas-kulären endothelialen Schrankenstörung. Das vaskuläre endotheliale (VE-) Cadherin als mechanischer Stabilisator der Endothelbarriere spielt dabei eine wichtige Rolle. In der Inflammation werden Spaltprodukte von VE-Cadherin (sVE-Cadherin) gebildet. Ge-genstand der vorliegenden Arbeit war die Untersuchung der Hypothese ob diese Spalt-produkte selbst an der Störung der endothelialen Barrierefunktion beteiligt sind.
Es wurde hierfür humanes sVE-Cadherin bestehend aus den extrazellulären Domänen EC1-5 (sVE-CadherinEC1-5) generiert. In Messungen des transendothelialen elektrischen Widerstands (TER), mit Immunfluoreszenzfärbungen und Western Blot Analysen wird gezeigt, dass sVE-Cadherin dosisabhängig die Barriere Integrität in primären humanen dermalen Endothelzellen stört. Dies führt zu einer Reduktion von VE-Cadherin und den assoziierten Proteinen α-, γ- und δ-Catenin und ZO-1, die nach der Applikation von sVE-Cadherin an den Zellgrenzen reduziert sind. Die Interaktion zwischen VE-PTP und VE-Cadherin wird durch sVE-CadherinEC1-5 reduziert. Durch pharmakologische Hem-mung der Phosphataseaktivität von VE-PTP mittels AKB9778 wird der durch sVE-CadherinEC1-5-induzierte Verlust der Endothelbarriere aufgehoben. Dagegen zeigt die direkte Aktivierung von Tie-2 mittels Angiopoetin-1 keinen protektiven Effekt auf die durch sVE-CadherinEC1-5 gestörte Endothelbarriere. Weitere Analysen zeigen eine erhöh-te Expression von GEF-H1 durch sVE-CadherinEC1-5. Diese ist ebenfalls durch AKB9778 hemmbar.
Zusätzlich zu diesen Untersuchungen wurden die Konstrukte EC1-4 und EC3-5 in ver-schiedene Vektoren kloniert, um zu bestimmen, ob die extrazelluläre Domäne 5 von VE-Cadherin die dominante Rolle bei den sVE-Cadherin-vermittelten Effekten spielt.
Zusammenfassend zeigen diese Untersuchungen zum ersten Mal, dass sVE-CadherinEC1-5 unabhängig von proinflammatorischen Auslösern über die Aktivierung des VE-PTP/RhoA-Signalweges den Zusammenbruch der Endothelbarriere mitversursacht. Dies stellt einen neuen pathophysiologischer Mechanismus dar, der zum Gesamtverständnis der entzündungsinduzierten Barriereveränderungen des Endothels beiträgt.
In der vorliegenden Dissertation wurde das Zusammenspiel von enterischen Gliazellen (EGC) und Darmepithelzellen (Caco-2) thematisiert, wobei der Fokus auf der Bedeu-tung des neurotrophen Faktors GDNF für die Interaktion zwischen den beiden genann-ten Zelltypen lag. Weiterhin wurde evaluiert, ob die Tyrosinkinase RET auch in Darme-pithelzellen für die GDNF-Signaltransduktion unter Ruhebedingungen und bei Entzün-dungen verantwortlich ist.
Als Grundlage diente ein Ko-Kultur-Modell mit Caco-2 und EGC. Durch Permeabili-täts- und Widerstandsmessungen wurden die Auswirkungen von GDNF auf Zell-Monolayer ermittelt. Effekte auf die Barrieredifferenzierung wurden anhand subkon-fluenter Zell-Monolayer charakterisiert, wohingegen die Auswirkungen auf Entzün-dungsstimuli an konfluenten Zellen untersucht wurden. Veränderungen von Junktions-proteinen wurden mit Immunfluoreszenzfärbungen und Western-Blot-Analysen aufge-zeigt. Abschließend erfolgte eine Analyse humaner Gewebeproben von Patienten mit und ohne chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) in Bezug auf deren GDNF-Expression.
Die verwendeten intestinalen Epithelzellen exprimieren die GDNF-Rezeptoren GFRα1, GFRα2, GFRα3 und RET. Nach Etablierung des Kultursystems zeigten Permeabilitäts-messungen, Messungen des Epithelwiderstandes sowie Immunfluoreszenz-Färbungen, dass die Differenzierung der Darmepithelzellen in der Ko-Kultur mit EGC durch GDNF vermittelt wird. Zudem war eine GDNF-abhängige, barrierestabilisierende Wirkung in einem Inflammationsmodell zu beobachten. Weiterhin wurde nachgewiesen, dass GDNF-Effekte auf Enterozyten auch im Darmepithel über die RET-Tyrosinkinase mit nachfolgender Hemmung des p38-MAPK-Signalwegs bedingt werden. Eine Stimulation der EGC mit Zytokinen bestätigte eine Hochregulation der GDNF-Expression und Sek-retion. In humanen Proben war intestinales GDNF bei schwerer Entzündung reduziert.
Zusammenfassend wurde erstmalig der Nachweis erbracht, dass von EGC sezerniertes GDNF die Differenzierung der Barriere in Darmepithelzellen induziert und diese gegen einen Zytokin-vermittelten Zusammenbruch schützt. Dies wird über eine RET-abhängige Regulation der p38-MAPK vermittelt. Die Reduktion der GDNF-Konzentration in transmuralen Gewebeproben von Patienten mit CED trägt möglicher-weise zur Pathogenese der CED bei.
Die Bedeutung von Ascorbinsäure als „Krebsschutzfaktor“ wird auch weiterhin kontrovers diskutiert. Seit einiger Zeit wird vermutet, dass Ascorbinsäure oxidativen Stress auslöst. In der vorliegenden Untersuchung wurde die Wirkung von Ascorbinsäure auf 12 maligne und 3 benigne Zelllinien in vitro untersucht. Die Zellen wurden für 2 bzw. 14 Stunden mit unterschiedlichen Konzentrationen von Ascorbinsäure (5 bis 100 mmol/L) inkubiert und 24, 48 und 72 Stunden nach Versuchsbeginn der Anteil vitaler Zellen bestimmt. Die hierfür verwendeten Assays, WST-8 und Kristallviolett-Assay, ließen zudem Aussagen über die Stoffwechselaktivität (WST-8) und Zellvitalität (Kristallviolett) zu. Die schädigende Wirkung von Ascorbinsäure wurde als EC50-Wert angegeben, bei dieser Ascorbinsäure-Konzentration sind 50 % der Zellen zerstört. Ascorbinsäure wirkte nach 2 Stunden Inkubation kaum zelltoxisch, während nach 14 Stunden Inkubation eindeutige zelltoxische Effekte bei 6 der 12 malignen Zelllinien zu beobachten waren. So waren die drei getesteten Glioblastomzelllinien allesamt bereits bei einer Ascorbinsäure-Konzentrationen von 5 mmol/L nahezu vollkommen zerstört (EC50: 2,6-5,5 mmol/L). Die Mammakarzinomzelllinie BT-20 hingegen war am widerstandsfähigsten gegenüber dem zelltoxischen Effekt der Ascorbinsäure (EC50: 95 mmol/L). Als wesentliches Effektormolekül der zelltoxischen Wirkung der Ascorbinsäure wurde Wasserstoffperoxid identifiziert. Die Zugabe von Katalase schützt Ascorbinsäure- sensitive Zellen, in dem es Wasserstoffperoxid abbaut. Ein weiteres Indiz hierfür ist, dass Zelllinien, die gegenüber dem Ascorbinsäure-vermittelten Effekt unempfindlich waren, dies auch gegenüber Wasserstoffperoxid waren. Umgekehrt waren Zelllinien, die empfindlich gegenüber dem Ascorbinsäurevermittelten zelltoxischen Effekt reagierten, auch empfindlich gegenüber Wasserstoffperoxid. 45 Eine wesentliche sich aus den Daten dieser Arbeit ergebende Frage ist die, worin sich Ascorbinsäure-resistente Tumorzellen von Ascorbinsäure-empfindlichen Tumorzellen unterscheiden. Da Ascorbinsäure-empfindliche Zellen durch Zugabe von Katalase vor der zelltoxischen Wirkung der Ascorbinsäure geschützt werden, liegt die Vermutung nahe, dass eine wesentliche Ursache hierfür in der zelleigenen Katalase begründet liegt. Somit sollten Ascorbinsäureresistente Zellen mehr bzw. aktivere Katalase aufweisen, als Ascorbinsäureempfindliche Zellen. Diese Vermutung ist in weiteren Experimenten zu überprüfen.
Trotz radikaler chirurgischer Resektion kommt es bei Patienten mit kolorektalem Karzinom häufig zum Tumorrezidiv. In unserem Patientenkollektiv (n=51) erlitten innerhalb von 3 Jahren 18% der Patienten ein Rezidiv nach kurativer R0-Resektion. Eine mögliche Erklärung dafür wird in einer Suppression der Anti-Tumor-Immunantwort gesehen, die eine vollständige immunologische Tumorzerstörung verhindert. Regulatorische T(Treg)-Lymphozyten spielen hierbei eine wesentliche Rolle. Der Nachweis dieser Zellen und deren gesteigerte IL-10-Produktion könnte eine mögliche Erklärung für die hohe Rezidivrate bei Patienten mit kolorektalem Karzinom bieten. Ziel unserer Untersuchungen war es daher, die tumorspezifische Immunantwort bei Patienten mit kolorektalem Karzinom stadienabhängig (UICC I-IV) zu untersuchen und im Blut und Tumor vorhandene T-Zellen sowohl morphologisch als auch funktionell zu charakterisieren. Als tumorspezifisches Antigen wurde das Tumorsuppressorgen p53 gewählt, da es in bis zu 60% aller kolorektalen Karzinome überexprimiert wird. Präoperativ gewonnene periphere Blutlymphozyten (PBL) dieser Patienten wurden mit überlappenden synthetischen Peptidfragmenten der gesamten Wildtyp-p53-Proteinsequenz stimuliert und anhand der resultierenden Zytokinproduktion (IL-10, IFN-γ) verglichen (ELISPOT, ELISA). Sowohl Cytospinpräparate der PBL als auch Tumorgewebe wurden immunhistologisch in Einzel- und Doppelfärbung charakterisiert. Mittels ELISA wurde das Serum der Patienten auf das Vorhandensein von p53-Antikörpern untersucht. Spezifische p53-Mutationen und die Expression von Treg spezifischen Genen im Tumorgewebe wurden mittels Real-Time-PCR analysiert. Nur bei 35 % der untersuchten Patientensera (n=40) fanden sich p53-spezifische Antikörper, wobei keine Korrelation zum UICC-Stadium bestand. Es zeigte sich, dass sich die p53-Peptide, die eine IFN-γ Produktion hervorrufen, von denen unterscheiden, die eine IL-10 Expression induzieren. Unabhängig von spezifischen p53-Mutationen spielte dabei das UICC-Stadium für die IL-10-Produktion eine besondere Rolle. So produzierten nach Peptid-Stimulation T-Zellen von Patienten im UICC-Stadium II wesentlich mehr IL-10 als T-Zellen von Patienten fortgeschrittener Stadien. Für die IFN-γ-Produktion fand sich keine Korrelation zum UICC-Stadium. Die immunhistologischen Untersuchungen zeigten, dass Patienten höherer Stadien (UICC III/IV) mehr CD4+CD25+-Lymphozyten im Blut und eine stärkere p53-Akkumulation im Tumor aufweisen als Patienten niedrigerer Stadien. Die Expression Treg-spezifischer Gene (CD4, CD25,CTLA-4, Foxp3, GITR, GATA-3) im Tumor korrelierte ebenso mit dem UICC-Stadium und war im UICC-Stadium II gesteigert. p53 induziert sowohl eine IFN-γ als auch eine IL-10 Expression. Das Überwiegen der IL-10-Produktion deutet darauf hin, dass p53-spezifische Treg–Zellen direkt an der Modulation Anti-Tumor-Immunantwort beteiligt sind. Durch Überexpression von p53 induziert der Tumor selbst eine Th2-Immunantwort, die zu vermehrter Toleranz des Tumors durch die Lymphozyten führt. Dies stellt einen neuen möglichen Tumor-Escape-Mechanismus dar. Sowohl die IL-10 Spiegel im Blut als auch die Expression Treg-spezifischer Gene im Tumorgewebe korrelieren mit dem Stadium der Erkrankung. Dies scheint die schlechte Prognose und hohe Rezidivhäufigkeit von Patienten mit bereits weit fortgeschrittenen Karzinomen zu erklären. Die Ergebnisse der Arbeit eröffnen darüber hinaus neue Therapieoptionen: Eine Verschiebung der Anti-Tumor-Immunantwort hin zur vollständigen immunologischen Tumorzerstörung (Th1) wäre in Form einer spezifischen anti-IL-10-Antikörperapplikation oder einer gezielten Depletion der tumorspezifischen Treg–Zellen denkbar.
Es geht um die Colonanstomosenheilung am Tiermodell der Wistarratte. Im Tierexperiment wurden Handnahtanastomosen am Colon angefertigt und zu bestimmten Zeitpunkten physikalisch und zytokinetisch nachuntersucht. Ziel war unter anderem der Nachweis eines charakteristischen Zytokinmusters (TGF beta, IL-10, RANTES)um die Wundheilung am Colon nach Anastomosierung besser zu verstehen.
Heutzutage existieren verschiedene immunsuppressive Protokolle, die bei Patienten nach Nierentransplantation mit dem Ziel der Unterdrückung der immunologischen Abstoßungs-reaktion eingesetzt werden. Welche von diesen Protokollen aber seine Aufgabe am besten verwirklicht, ist bis jetzt noch offen geblieben. Das relativ neue Präparat MMF findet zu-nehmend im klinischen Alltag im Rahmen dieser Therapie seine Verwendung. In dieser Arbeit wurden die Funktionen regulatorischer T-Zellen aus Patienten nach Nierentrans-plantationen unter MMF basierter Immunsuppression untersucht. Sie wurden mit Hilfe verschiedener Verfahren mit dem Ziel charakterisiert, die günstigste immunsuppressive Kombination zu finden und ihre Wirkungen auf zellulärer Ebene zu analysieren. Insgesamt wurde festgestellt, dass die T-Zelllinien aus Patienten mit chronischer Abstoßung vom Th1-Zytokin-Profil und die aus stabilen Patienten vom Th2-Muster geprägt waren. Dies verdeutlicht die Rolle der Th1-Zellen bei der Induktion und Aufrechterhaltung der chroni-schen Abstoßung und die immunregulatorischen Eigenschaften der Th2-Zellen. Alle T-Zelllinien wiesen Spender-Peptid spezifische und signifikante Proliferationsaktivität, wo-bei die Antwort bei den Zelllinien aus chronischen Patienten viel höher ausfiel. Diese Tat-sache weist auf die besondere immunologische Aktivität der Th1-Zellen. Unter den T-Zelllinien aus stabilen Patienten unter Tacrolimus, MMF und Prednisolon wurden viel mehr CD4+CD25+ Zellen mit regulatorischen Eigenschaften beobachtet als bei stabilen Patienten unter anderen therapeutischen Kombinationen, was darauf hinweist, dass dieses Regime insbesondere die regulatorischen T-Zellen fördert. Tatsächlich hat die statistische Analyse des längerfristigen Verlaufs der Transplantatsituation von den Patienten aus dieser Studie gezeigt, dass unter Tacrolimus, MMF und Prednisolon der geringste Anteil an chro-nischen Abstoßungsreaktionen vorkam. Diese Tatsache könnte enorme Bedeutung für die Klinik haben, denn unsere Arbeit beweist erstmals auf zellulärer Ebene, dass gerade diese immunsuppressive Kombination die Toleranzmechanismen am stärksten fördert und somit am besten zum langzeitigen Transplantatüberleben beiträgt, wodurch sie in näherer Zu-kunft das Therapieregime der Wahl werden kann.
Heutige Therapieformen können dem Anspruch einer spezifischen Unterdrückung der Immunreaktion gegen das Transplantat bislang nicht gerecht werden. Langfristiges Ziel muss es sein, ausschließlich die T-Lymphozyten zu unterdrücken, die an der Transplantatabstoßung beteiligt sind. Dazu ist es notwendig, die von diesen Zellen ausgelösten immunologischen Effekte zu charakterisieren. T-Zellen erkennen intakte Allo-MHC Moleküle auf der Oberfläche von Spenderzellen über den direkten oder als prozessierte Allo-Peptide auf der Oberfläche von syngenen antigenpräsentierenden Zellen über den indirekten Weg der Allo-Antigenerkennung. Wir untersuchten die funktionelle Rolle von MHC-Klasse-II Peptiden nach Dünndarm- oder Nierentransplantation in der Stammkombination WF>LEW (RT1u, RT1l). Lew Empfänger wurden 7 Tage präoperativ mit synthetischen MHC-Klasse-II-Peptiden (je 100µg) aus der RT1.Du(WF) ß-Kette (Positionen 20-44) (Gp I) oder mit dem nicht immunogenen Kontroll-Peptid RT1.Bu ß (Positionen 20-44) (Gp II) immunisiert. Den Tieren wurde entweder Dünndarm oder Niere transplantiert (WF) und nochmals Allo-Peptid D2 (Gp I) oder B2 (Gp II) intraperitoneal appliziert (200 µg). Gruppe III und IV Empfänger mit Dünndarm- oder Nierentransplantation wurden mit Cyclosporin A (CsA, DDTx: 20mg/kg von Tag 0-13, NTx: 5mg/kg von Tag 0-4) behandelt und an Tagen 20 und 27 mit D2 (Gp III) oder mit B2 (Gp IV) immunisiert oder nicht immunisiert (Gp V). Kontrollen der Gruppe VI erhielten weder Immunsuppression noch wurden sie mit Peptid immunisiert. Der Proliferations Assay wurde mit Milz- oder LK-Zellen durchgeführt und die Zytokinexpression anhand der Überstände im ELISA gemessen. Außerdem wurde die Zytokinexpression in Dünndarm und Niere durch den RNase Protection Assay bestimmt. Kontrollen der Gruppe V zeigten ein mittleres Überleben >250 Tage (sekundär transplantierte WF Herzen und Haut wurden spezifisch akzeptiert) wohingegen Gruppe III und IV Tiere ihre Transplantate akut abstießen (DDTx: Gp III 33,7 vs. Gp IV 69,7d; NTx: Gp III 37,0 vs. Gp IV 49,5d). Im Vergleich zu Kontrolltieren aus Gruppe VI wurde die Abstoßung in Gruppen I und II beschleunigt (DDTx: Gp I 3,5 vs. Gp II 4,0 gegenüber Gp VI 5,3d; NTx: Gp I 4,0 vs. Gp II 5,6 gegenüber Gp VI 7,5d). Im Proliferations Assay konnte bei D2-immunisierten Tieren eine spezifische T-Zellreaktivität gegenüber dem Immunisierungs-Peptid nachgewiesen werden. Im Gegensatz zu B2-immunisierten Tieren zeigte sich eine hohe IL-6 Expression nach D2-Immunisierung, wobei vergleichbar hohe Werte für IL-4 nach B2-Immunisierung gefunden wurden. Der Vergleich der Zytokinmuster nach RT1.B2- oder RT1.D2-Immunisierung verdeutlicht, dass nach Immunisierung mit dem immundominanten Peptid RT1.D2 unabhängig vom Organmodell die erhöhte Expression von IL-2 und IFN-gamma mit einer beschleunigten akuten Abstoßung korreliert. Diese Arbeit zeigt, dass der indirekte Weg der Allo-Antigenerkennung nach Transplantation auch schon zu einem frühen Zeitpunkt der Abstoßung von Bedeutung ist. Diese Ergebnisse stellen die Grundlage für die gezielte Entwicklung synthetischer Peptide und deren therapeutischen Einsatz zur Immunmodulation dar. In neuen therapeutischen Ansätzen könnten individuell designte synthetische Peptide in Verbindung mit Immunsuppression angewendet werden, um eine spezifische Transplantattoleranz zu erreichen.
Monozyten lassen sich in vitro nicht nur zu Makrophagen und Dendritischen Zellen differenzieren, sondern auch in eine Vielzahl nicht-phagozytierender Zellen. Monozyten scheinen somit über pluripotente Eigenschaften zu verfügen. In dieser Arbeit wurde untersucht, ob sich kultivierte Monozyten tatsächlich in Insulin-exprimierende Zellen differenzieren lassen. Monozyten von gesunden Spendern im Alter zwischen 20 und 26 Jahren wurden untersucht. Die über eine Leukozytenapherese gewonnenen Mono- zyten wurden über Adhärenz angereichert und für sechs Tage in X-Medium mit den Cytokinen M-CSF und IL-3 und für weitere 15 Tage in Y-Medium mit den Cytokinen HGF und EGF inkubiert. Die Zellen wurden immunhistochemisch und funktionell untersucht. Frisch isolierte Blutmonozyten waren vor ihrer Kultivierung negativ für Insulin, C-Peptid und Glukagon. Am 4. Kulturtag wurden Insulin und C-Peptid in den kultivierten Monozyten nachgewiesen. Die Expression von Insulin war jedoch nicht stabil: während am Tag 11 der Anteil Insulin-positiver Zellen bei ca. 80% lag, waren am Tag 14 nur noch ca. 30% der kultivierten Zellen Insulin-positiv. Dies wurde ebenfalls für den Nachweis von C-Peptid beobachtet. Auch die Expression von Glukagon war nicht stabil. Diese Beobachtung wird darauf zurückgeführt, dass sich die Monozyten zu Makrophagen differenzierten und diese eindeutig kein Insulin produzieren. Da Zellen Insulin aufnehmen und speichern können, sollte in dieser Arbeit die Frage geklärt werden, ob immunhistochemisch zu unterscheiden ist, ob Zellen Insulin gebildet (de novo Insulin) oder unspezifisch aufgenommen haben. In dieser Arbeit wurde gezeigt, dass zum eindeutigen Nachweis von de novo Insulin der Nachweis von C-Peptid unbedingt zu fordern ist. Die in dieser Arbeit durchgeführten Experimente mit aufgereinigtem Insulin belegen, dass für aufgenommenes Insulin – im Gegensatz zu de novo Insulin – C-Peptid immun- histochemisch nicht nachzuweisen ist. Das aus in vitro kultivierten Monozyten isolierte Insulin war in diabetischen Mäusen biologisch aktiv, d.h. es senkte den Blutzuckerspiegel kurzfristig. Hierzu wurden geerntete Monozyten der Kulturtage 6-12 im Ultraschallbad aufgeschlossen und der zellfreie Überstand diabetischen Mäusen injiziert. Insgesamt senkten 11 der 31 (35,5%) in dieser Arbeit getesteten Überstände den Blutzuckerspiegel dieser Tiere um mehr als 15%. Bezogen auf die 18 Proben, die einen Effekt zeigten, sind dies sogar 61%. In dieser Arbeit wurde somit erfolgreich gezeigt, dass in vitro modifizierte Monozyten Insulin exprimieren, das den Blutzuckerspiegel diabetischer Mäuse senkt.