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Es stehen mehrere analgetische Strategien zur Schmerzlinderung während der Geburt zur Verfügung. Zunehmend wird Remifentanil, ein kurz wirksames Opioid, aufgrund seiner besonderen pharmakologischen Eigenschaften als alternatives Analgetikum verwendet.
Ziel dieser Dissertation war die systematische Beurteilung der Wirksamkeit von Remifentanil, appliziert im Rahmen einer intravenösen patientenkontrollierten Analgesie (PCA) für Wehenschmerzen, zusammen mit der Analyse potentieller unerwünschter Ereignisse für die Mutter und das Neugeborene. Durch eine systematische Literatursuche verschiedener Datenbanken im Dezember 2015 wurden randomisierte kontrollierte Studien identifiziert, die Remifentanil (PCA) mit einem anderen Opioid (IV/IM), einem anderen Opioid (PCA), mit epiduraler Analgesie, mit Remifentanil (kontinuierlich IV) oder mit Remifentanil (PCA, anderes Schema) bei geplanter vaginaler Entbindung verglichen haben.
Zwanzig Studien mit 3569 Frauen konnten eingeschlossen werden. Die methodologische Qualität der analysierten Studien war mäßig bis schlecht. Das Risiko für Bias hinsichtlich Verblindung und unvollständiger Berichterstattung von Daten wurde in 65% bzw. 45% der inkludierten Studien als hoch eingestuft. Insgesamt ergaben sich Hinweise darauf, dass Frauen in der Gruppe Remifentanil (PCA) zufriedener waren als Frauen in der Gruppe mit einem anderen Opioid (IV/IM), allerdings weniger zufrieden mit der Schmerzlinderung als Frauen, die eine epidurale Analgesie erhielten.
Für den frühen Endpunkt führte die Anwendung einer Remifentanil (PCA) zu einer größeren Schmerzlinderung als die Administration eines anderen Opioids (IV/IM), wohingegen eine geringere Schmerzlinderung im Vergleich zur epiduralen Analgesie erzielt wurde.
Die Datenlage in Bezug auf maternale und neonatale unerwünschte Ereignisse und Sicherheitsaspekte war limitiert. Es gab keinen Hinweis darauf, dass Remifentanil (PCA) im Vergleich zur epiduralen Analgesie mit niedrigeren Apgar Scores einherging.
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Bei der Verwendung von Remifentanil (PCA) forderten weniger Frauen eine zusätzliche Analgesie verglichen mit der Verwendung von anderen Opioiden (IV/IM). Demgegenüber forderten mehr Frauen mit Remifentanil (PCA) eine zusätzliche Analgesie verglichen mit der epiduralen Analgesie.
Die Evidenzlage zeigte keinen Unterschied hinsichtlich des Risikos einer Kaiserschnittentbindung zwischen Remifentanil (PCA) und anderen Opioide (IV/IM) sowie Remifentanil (PCA) und epiduraler Analgesie.
Basierend auf den Ergebnissen dieser Dissertation lässt sich zusammenfassend sagen, dass es überwiegend wenig aussagekräftige Evidenz für die Praxis gibt und die zukünftige Forschung die aktuelle Datenlage ändern kann. Die Qualität der Evidenz ist hauptsächlich limitiert durch die schlechte Qualität der Studien, Inkonsistenz und fehlende Präzision.
Weitere Studien, die insbesondere maternale und neonatale Sicherheit (mütterliche Apnoe und Atemdepression, Apgar Score) untersuchen, sind erforderlich, um die optimale Art und Weise der Applikation von Remifentanil bei höchster Wirksamkeit und vertretbaren unerwünschten Ereignissen für die Mutter und ihr Neugeborenes herauszufinden.
In einer systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse wurde chronischer Wundschmerz nach Sectio caesarea mit einer Inzidenz von jeweils 15,4%, 11,5% und 11,2% der Frauen nach 3 bis < 6, 6 bis < 12 und über 12 Monaten geschätzt. Chronische postoperative Schmerzen nach Kaiserschnitten sind somit ein relevantes klinisches Problem. Im zweiten Teil dieser Dissertation wurde in einer prospektiven Beobachtungsstudie die Inzidenz chronischer postoperativer Schmerzen nach 12 Monaten mit jeweils 12,1% nach Sectio caesarea, 13,7% nach Hysterektomie und 38,1% nach mammachirurgischen Eingriffen ermittelt. Als Risikofaktoren konnten die Komorbidität, der zeitliche Anteil akuter postoperativer starker Schmerzen sowie die Schmerzstärke der akuten postoperativen Schmerzen signifikant erkannt werden.
In der vorliegenden Studie wurden 32 Patienten (19 Frauen, 13 Männer, medianes Alter 50 Jahren, Spanne: 26-83 Jahre) mit einem klinisch akralen neuropathischen Schmerzsyndrom unterschiedlicher Genese mittels QST, PREP und Hautbiopsie untersucht. Unser Patientenkollektiv bestand aus drei Subgruppen: sechsen Patienten erfüllten die Kriterien einer SFN, acht Patienten hatten eine Neuropathie der großkalibrigen Nervenfasern mit zusätzlicher Beeinträchtigung der kleinkalibrigen Nervenfasern und weitere acht Patienten hatten ein akrales Schmerzsyndrom mit neuropathischen Charakteristika, ohne vorbekannte Diagnose einer Neuropathie der groß- oder kleinkalibrigen Nervenfasern. Die Patienten wurden mittels klinischer neurologischer Untersuchung, elektrophysiologischer Tests, QST, PREP und Hautbiopsie untersucht. Die Patientendaten wurden jeweils mit Daten großer Kontrollgruppen verglichen, die wir in unserer Klinik unter Angehörigen und Freunden unserer Patienten mit deren Einwilligung rekrutiert hatten.
QST und die Hautbiopsie waren bei Patienten mit SFN und PNP jeweils auffällig, bei akralem Schmerzsyndrom unklarer Ätiologie hingegen unauffällig. Nach elektrischer kutaner Stimulation aller drei Körperregionen zeigte sich eine Amplitudenminderung der PREP-Reizantwort in allen Patientensubgruppen (7,5 µV in der SFN-Gruppe, 3,8 µV in der PNP-Gruppe, und 11,3 µV bei den Patienten mit akralem Schmerzsyndrom). Somit konnten wir zeigen, dass eine Kleinfaserpathologie in der Studienpopulation von Patienten mit neuropathischem Schmerzsyndrom besteht. Nur die Amplitudenminderung der PREP bildet diese Pathologie ab.
Diese Daten erlauben uns die eingangs aufgestellte Hypothese, dass PREP zur Diagnostik bei Frage nach Kleinfaserbeteiligung geeignet ist, positiv zu belegen. PREP ist eine nicht-invasive Methode für die Evaluation der Funktion v.a. der Aδ-Faser mit standardisiertem Ablaufprotokoll zur Erhebung von reproduzierbaren Daten. Sie kann bei Patienten mit der Anamnese eines akralen neuropathischen Schmerzsyndroms einen objektiven Hinweis auf eine Dysfunktion der kleinkalibrigen Nervenfasern, auch wenn bereits etablierte Methoden (QST und Hautbiopsie) unauffällig bleiben, erbringen. Entsprechend können die PREP eine wertvolle Ergänzung der klinischen Untersuchungsbatterie für die Evaluation der Funktion der kleinkalibrigen Nervenfasern sein.
Im Rahmen der Präparation und Lagerung von TKs entstehen bei Thrombozyten morphologische, funktionelle und hämostatische Defizite, die unter dem Begriff storage lesion zusammengefasst werden. In dieser Dissertation wurde untersucht, ob durch Zugabe des kurzzeitig und reversibel wirksamen NO-Donors DEA/NO zu Apherese-TKs Zeichen der storage lesion über eine 5-tägige Lagerung vermindert werden können. Dafür wurde den Apherese-TKs direkt nach der Herstellung 5 nM DEA/NO zugesetzt. An den Tagen 0 (nach Abklingen der NO-Donor-Wirkung), 2 und 5 wurden verschiedene funktionelle Systeme der Thrombozyten analysiert. Verglichen mit früheren Untersuchungen von unbehandelten TKs ergab sich unter Einsatz von DEA/NO eine abgeschwächte Aktivierung der inhibitorischen Signalwege mit geringerem Anstieg der VASP-Phosphorylierung und des cGMP-Spiegels sowie mit stabilem PDE5A-Gehalt. Gemessen anhand der P-Selektin-Expression und der Fibrinogenbindung zeigte sich ein unverändert niedriger Präaktivierungsgrad der Thrombozyten bei erhaltener Stimulierbarkeit. Bei der Oberflächenexpression von purinergen Rezeptoren war der Rückgang der stimulierten Mobilisation während der 5-tägigen Lagerung im Vergleich zu unbehandelten TKs vermindert. Damit war unter dem Einfluss von DEA/NO eine Abschwächung von Phänomenen der storage lesion zu beobachten. Für eine mögliche klinische Anwendung des NO-Donors DEA/NO bei der TK-Herstellung sind allerdings weitere Studien bezüglich Wirksamkeit und möglicher unerwünschter Wirkungen in vivo notwendig. Darüber hinaus muss eine technische Lösung für die sterile Zugabe von DEA/NO gefunden werden.
Following the early experiences in aviation, medical simulation has rapidly
evolved into one of the most novel educational tools of the last three decades. In addition to its
use in training individuals or teams in crisis resource management, simulation has been studied as
a tool to evaluate technical and non-technical skills of individuals as well as, more recently,
entire medical teams.
It is usually fairly difficult to obtain clinical reference data from critical events to refute
claims that the management of actual events fell below what could reasonably be expected and we
demonstrated the use of rank order statistics to calculate quantiles with confidence limits for
management times of critical obstetrical events using data from realistic simulation. This approach
could be used to describe the distribution of treatment times in order to assist in deciding what
performance may constitute an outlier. It can also identify particular challenges of clinical
practice and allow the development of educational curricula. While the information derived from
simulation has to be interpreted with a high degree of caution for a clinical context, it may
represent a further ‘added value’ or important step in establishing simulation as a training tool
and to provide information that could be used in an appropriate clinical context for adverse
events. Large amounts of data (such as from a simulation registry) would allow the calculation of
acceptable confidence intervals for the required
outcome parameters as well as actual tolerance limits.
Eine suffiziente postoperative Schmerztherapie ist aus ökonomischen und medizinischen Gründen unerlässlich. Am Studienstandort kommt bisher ein diskontinuierliches Schmerzmanagement zum Einsatz, bei dem die Patienten nach operativen Schultereingriffen wiederholt zwei- bis dreimal täglich über einen ISK eine höhere Dosis Ropivacain verabreicht bekommen. Aufgrund der klinikinternen Personal- und Organisationsstruktur kann keine 24stündige Analgesie mittels Lokalanästhetikum sichergestellt werden und die Versorgungslücken müssen durch eine systemische Bedarfsmedikation überbrückt werden. Die Nachteile der bisherigen Vorgehensweise begründen die Einführung einer elastomeren Schmerzpumpe, die eine kontinuierliche und patientenvermittelte Schmerzbehandlung ermöglicht. Die Studie vergleicht in einem Beobachtungszeitraum von max. 72h den Schmerzverlauf, die Häufigkeit von Nebenwirkungen durch das Lokalanästhetikum, die Anzahl der zusätzlich verabreichten Bedarfsanalgetika, die Zufriedenheit und den Kostenaufwand der beiden Analgesieverfahren. Hierzu nehmen je Vergleichsgruppe 25 Patienten an der Untersuchung teil. Hinsichtlich des Schmerzverlaufs kann bei suffizientem Therapieerfolg kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Dasselbe gilt auch für das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Hingegen können Bedarfsanalgetika bei dem Einsatz einer kontinuierlichen und patientenvermittelten Schmerztherapie reduziert werden. Auch die Zufriedenheit mit dem Schmerzmanagement war in dieser Stichprobe größer. Durch die Implementierung der neuen Prozessabfolge kommt es zu einer Reduzierung vieler Prozessschritte. Dennoch lassen sich bisher noch keine Gesamtkosten durch das neue Verfahren senken, wobei durch weitere Routine und evtl. weitere Optimierung der Abläufe ein mögliches zusätzliches Einsparpotenzial besteht. Abschließend wird daher auf Basis der gewonnenen Erkenntnisse empfohlen, dass mit jedem Patienten beide Ansätze besprochen werden und individuell entschieden wird, welche Therapieform für den Patienten am geeignetsten erscheint.
Sicherheit und Effektivität von Amisulprid zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen nach Narkosen
(2021)
PONV stellt mit einer Inzidenz von circa 30 % ein relevantes Problem in der postoperativen Phase dar. Amisulprid ist ein atypisches Neuroleptikum, das zur Behandlung der Schizophrenie verwendet wird und gehört zur Gruppe der D2-Rezeptor-Antagonisten. Hierüber wirkt Amisulprid antiemetisch.
Ziel der Studie war, die Sicherheit und Effektivität einer intravenösen Einmalgabe von Amisulprid in den Dosierungen 5 mg und 10 mg zur Therapie von PONV, nach Versagen einer PONV-Prophylaxe, untereinander und gegenüber einem Placebo zu vergleichen. Es handelte sich hierbei um eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde Phase-III-Studie.
Amisulprid zeigte ein benignes Nebenwirkungsprofil. Amisulprid zeigte in der Dosierung 10 mg eine statistisch signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo sowohl zur Therapie von PONV, als auch im Auftreten signifikanter Übelkeit und im Gebrauch einer Rescue-Medikation.
Eine weitere interessante Fragestellung wäre der Vergleich der Sicherheit und Effektivität von Amisulprid mit einem weiteren Antiemetikum.
Das Ziel der vorliegenden Arbeit war die Qualitäts- und Komplikationsanalyse von Regionalanästhesien in der Geburtshilfe der Universitäts-Frauenklinik Würzburg. Zu diesem Zweck wurden die monozentrisch innerhalb eines Jahres (1.1.2018 - 31.12.2018) erhobenen Daten von 763 Gebärenden, die zur Unterstützung des Geburtsvorgangs eine Periduralanästhesie, eine kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie oder eine reine Spinalanästhesie zur sekundären Sectio erhielten, ausgewertet. In die Betrachtung miteinbezogen wurden das Erfordernis von Mehrfachpunktionen und anästhesiologischen Verfahrenswechseln, die Katheterliegedauer sowie das Auftreten von Infektionen und Postpunktionskopfschmerz. In der vorliegenden Studie verliefen 73,0% der durchgeführten Regionalanästhesien komplikationslos. Das mit Abstand häufigste unerwünschte Ereignis war die Notwendigkeit zur Mehrfachpunktion (21,6%). Die Durchführung von Mehrfachpunktionen war häufiger nötig bei Patientinnen mit höherem BMI und vorbestehender Skoliose, was in erster Linie auf die erschwerten Punktionsverhältnisse zurückgeführt werden kann. Die Katheterliegedauer war mit durchschnittlich 11:35 Stunden kürzer als in Kollektiven mit Regionalanästhesieverfahren bei viszeralchirurgischen Eingriffen, wobei sich die prä- und postpartale Katheter-in-situ-Zeit im Gesamtkollektiv nicht wesentlich unterschieden. Eine signifikant längere Katheterverweildauer konnte bei Geburten per Sectio gegenüber Spontangeburten gezeigt werden. Während bezüglich der Liegedauer zwischen Erst- und Mehrfachgebärenden nach der Geburt kein Unterschied bestand, war in der Subgruppe der Multipara ein signifikant kürzeres Zeitfenster zwischen Katheteranlage und Entbindung zu beobachten. Infektionszeichen und Postpunktionskopfschmerz traten im Rahmen der Regionalanästhesie äußerst selten auf. Insbesondere kam es im gesamten Kollektiv zu keiner manifesten Infektion, die auf die lumbale Punktion zurückzuführen war. Zusammenfassend kann postuliert werden, dass Regionalanästhesieverfahren in der Geburtshilfe, trotz der für die Patientin und den durchführenden Anästhesisten anspruchsvollen Gesamtsituation, ein komplikationsarmes Prozedere darstellen.
Zielsetzung: In dieser Machbarkeitsstudie evaluierten wir den aktuellen Standard der linksventrikulären Endomyokardbiopsie in einem Modellversuch. Wir entwickelten und überprüften mögliche Verbesserungen hinsichtlich ihrer Sicherheit und Punktionsgenauigkeit, indem wir eine steuerbare Schleuse und ein 3D Mapping-System zum Einsatz brachten.
Hintergrund: Die Endomyokardbiopsie gilt als Goldstandard zur Diagnostik von Myokarditiden und Kardiomyopathien, da sie histochemische, histologische und molekularbiologische Analysen ermöglicht, die für eine korrekte Diagnose und Therapie wichtig sind. Die Methodik hat eine verhältnismäßig geringe Sensitivität und einen niedrigen negativen prädiktiven Wert, da das Myokard derzeit unter Röntgendurchleuchtung biopsiert wird, ohne eine genaue Orientierung im dreidimensionalen Raum oder eine Kenntnis der z.T. diskontinuierlich betroffenen Myokardareale zu haben (sogenannter „sampling error“).
Methoden: Wir testeten die Steuerbarkeit und die Punktionsgenauigkeit der Endomyokardbiopsie im Modellversuch, indem wiederholt Biopsien von acht verschiedenen linksventrikulären Herzregionen genommen werden. In einer dreiarmigen Studie optimierten wir zum einen die invasiv-apparative Ausrüstung und zum anderen die verfügbare Bildgebungsmodalität. Der Kontrollversuch I repräsentiert eine Analyse des aktuellen Standards, da hier Biopsien mit konventionellen Führungskathetern unter Röntgendurchleuchtung erfolgen. Der Kontrollversuch II untersucht, ob mittels einer steuerbaren Schleuse unter konventioneller Bildgebung eine Verbesserung erzielt werden kann. Im dritten Teil der Studie wurde die Röntgendurchleuchtung durch ein 3D elektroanatomisches Mapping-System ersetzt. Hiermit kann erstmalig die Machbarkeit der Navigation einer steuerbaren Schleuse in einem 3D Mapping-System geprüft werden.
Ergebnisse: Jeder der eingesetzten konventionellen Führungskatheter ist für die Biopsie einer bestimmten Herzregionen geeignet, jedoch hat die konventionelle Methodik bei wiederholten Messungen allgemein eine niedrige Präzision (JR 4.0 Führungskatheter: 17,4 ± 4 mm, AL 1.0 Führungskatheter: 18,7 ± 5,7 mm, EBU 3.5 Führungskatheter: 18,3 ± 8,2 mm). Durch den Einsatz der neu entwickelten steuerbaren Schleuse konnten einige der gewünschten Stellen zwar korrekter biopsiert werden, aber eine allgemein sichere Ansteuerung aller Positionen war damit noch nicht möglich (9,5 ± 5,8 mm). Die bildliche Darstellung der steuerbaren Schleuse im 3D Mapping-System gelang sehr gut, die Biopsiezange konnte mit der Schleuse leicht und mit einer höheren Präzision an fast alle gewünschten Herzregionen navigiert werden (3,6 ± 2 mm).
Fazit: Die hier vorgelegte Machbarkeitsstudie zeigt, dass der Einsatz einer neuentwickelten steuerbaren Schleuse in Kombination mit einem 3D Mapping-System möglich und erfolgversprechend ist. Die Ergebnisse der Biopsien im elektroanatomischen Mapping-Versuch wiesen im Mittel eine deutlich geringere Abweichung beim wiederholten Ansteuern der jeweilig gewünschten Zielregion auf. Mittels der neuentwickelten Technik kann somit die Endomyokardbiopsie im Vergleich zum Standardverfahren präziser und mit einer potentiell höheren Patientensicherheit durchgeführt werden.
Hintergrund: Heterotope Ossifikation (HO) stellt, mit einer Inzidenz von bis zu 90 %, eine häufige Komplikation nach Hüfttotalendoprothetik dar. Für höhergradige HO mit klinischer Relevanz (schwere HO) wird eine Inzidenz von bis zu 20 % berichtet. Durch eine Prophylaxe, mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) oder Strahlentherapie, kann die Inzidenz für schwere HO auf 1 bis 5 % gesenkt werden. Aus ökonomischen und logistischen Gesichtspunkten erfolgt bevorzugt eine Prophylaxe mit NSAID. Es liegen jedoch nur wenige Informationen zur Auswahl des Wirkstoffes, der Therapiedauer und der Dosierung vor.
Methoden: Ziel war die Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit verschiedener Interventionen mit NSAID, für die primären Endpunkte schwere HO und unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW). Hierzu war eine systematische Übersichtsarbeit mit Netzwerk-Metaanalyse geplant.
Es wurden 31 Studien mit 5128 Patienten eingeschlossen. Hieraus wurde ein Netzwerk aus 15 Knotenpunkten mit 44 Vergleichen erstellt. Die Studien wiesen eine ausgeprägte Heterogenität auf. Das Biasrisiko wurde häufig als unklar oder hoch bewertet. Eine Netzwerk-Metaanalyse konnte aufgrund der festgestellten Inkohärenz mit schwachen Verbindungen nicht durchgeführt werden. Es erfolgten ausschließlich Analysen der direkten Vergleiche.
Ergebnisse: Die Analysen zeigten, dass bereits eine kurze Interventionsdauer (bis 7 Tage) mit geringer Tagesdosis einen signifikanten Effekt zur Prophylaxe vor schwerer HO, bei nicht erhöhtem Risiko für schwere UAW aufweist. Ein überlegener Wirkstoff konnte nicht identifiziert werden.
Zusammenfassung: Die Evidenz dieser Dissertation wird als gering eingestuft, da aufgrund der spezifischeren Fragestellung als in den eingeschlossenen Studien, eine unzureichende Power bei den Analysen vorlag. Weitere qualitativ hochwertige RCT mit klinisch orientierter Fragestellung sind erforderlich, um die Frage nach einer optimalen Prophylaxe vor schwerer HO zu beantworten.
Ungefähr 30% aller chirurgischen Patienten, bei Hochrisikopatienten sogar bis zu 80%, erleiden ohne eine Prophylaxe postoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen (PONV). Selbst mit einer wirksamen multimodalen Prophylaxe und der Verabreichung der neuesten Wirkstoffe, liegt der Anteil in Hochrisikopatienten mit 3 bis 4 Risikofaktoren weiterhin bei bis zu 30%.
Für Amisulprid (APD421), einem Dopaminantagonisten, konnte in vorherigen Studien bei einer einmaligen Dosis von 5 mg bereits ein Nutzen in der Monoprophylaxe, mit einer relativen Risikoreduktion von 20-40%, festgestellt werden.
Die im vorgestellte Phase IIIb Studie wurde initiiert, um die Wirksamkeit sowie das Nebenwirkungsprofil von APD421 als Kombinationsprophylaxe mit anderen bereits etablierten Antiemetika zu überprüfen.
Nachdem die Studie DP10017 genehmigt wurde, konnten Patienten eingeschlossen werden, die sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen, der eine Allgemeinanästhesie mit volatilen Anästhetika von mindestens 1 Stunde notwendig machte. Zusätzlich mussten mindestens drei Risikofaktoren für PONV und ein schriftlich dokumentiertes Einverständnis vorliegen. Die Zuordnung fand randomisiert und verborgen statt. Nach der Narkoseeinleitung bekam der Studienteilnehmer 5 mg Amisulprid oder das Placebos, sowie ein weiteres Standard-Antiemetikum über eine Minute hinweg intravenös verabreicht. Die Anwendung der Prüfmedikation erfolgte doppelt-verblindet.
Von Februar bis September 2015 konnten in 29 Zentren in Deutschland, Frankreich und den USA 1297 Patienten in die Studie eingeschlossen werden, wovon 1204 randomisiert werden und 1147 für den primären Endpunkt analysiert werden konnten.
Insgesamt zeigte Amisulprid während des gesamtes Studienzeitraums eine Überlegenheit gegenüber dem Placebo, ohne dass es signifikante Nebenwirkungen bot. Somit konnte der Nutzen von Amisulprid zur PONV-Prophylaxe in Kombination mit einem weiteren Standardantiemetikum bestätigt werden
Im Jahr 2017, 13 Jahre nachdem das ICMJE die prospektive Protokollregistrierung zur Notwendigkeit für zuverlässige klinische Studien erklärt hat, ist die Häufigkeit und Qualität der Studienregistrierung im Bereich der PONV-Forschung sehr gering. Für nur ein Fünftel der seit dem Jahr 2004 publizierten klinischen Studien, die in den 2020 veröffentlichten PONV Cochrane Review aufgenommen wurden, wurden Studienprotokolle registriert. Von diesen waren fast zwei Drittel retrospektiv registriert. Schlussendlich konnten weniger als 50% der prospektiv registrierten Studien als frei von Bias bei der selektiven Endpunktberichterstattung identifiziert werden. Dies ist ein alarmierendes Defizit. Diese Arbeit zeigt auch, dass registrierte Studien im Allgemeinen häufiger mit einem niedrigen Gesamtbiasrisiko beurteilt wurden. Dies legt die Studienregistrierung als Qualitätskriterium für RCTs in der klinischen PONV-Forschung nahe. Bias durch selektive Endpunktberichterstattung verringert die Vertrauenswürdigkeit von Studienergebnissen. Wissenschaftler*innen und Kliniker*innen sollten sich darüber im Klaren sein, dass nur die Adhärenz bezüglich einer adäquaten Protokollregistrierung und die transparente Berichterstattung über vordefinierte Endpunkte, unabhängig von Richtung und Bedeutung deren Ergebnisse, letztlich die Evidenz der PONV-Forschung in der Zukunft stärken kann.
Hintergrund:
Eine adäquate Schmerztherapie ist eine zentrale Aufgabe der geburtsbegleitenden Anästhesie.
Ziel der Sekundäranalyse der prospektiven Längsschnittstudie war es, herauszufinden, ob es Variablen gibt, in denen sich Frauen unterscheiden, die mit der peripartalen Schmerztherapie zufrieden bzw. weniger zufrieden sind bzw. den Wunsch nach mehr Schmerzmitteln äußern oder nicht äußern.
Methodik:
Um dies herauszufinden wurden 210 Frauen vor Geburt (T1), kurz nach Geburt (T2) sowie drei (T3) und sechs Monate (T) postpartal bezüglich ihrer Zufriedenheit/ ihres Wunschs nach mehr Schmerzmitteln befragt. Des Weiteren wurden Daten zu Demographie, Schmerzmitteleinnahme, Geburtsablauf u.v.m. sowie Daten aus verschiedenen, psychologischen Fragebögen ermittelt. Die Auswertung der Daten konzentrierte sich auf die Erhebungszeitpunkte T1 und T2.
Ergebnisse:
Am ersten postpartalen Tag nach Kaiserschnitt zeigten sich sehr hohe Schmerzintensitäten (mediane Schmerzintensität bei Belastung: 8). Auffallend war, dass sowohl zu T1 als auch zu T2 eine erfolgreiche Schmerzlinderung beide Variablen signifikant beeinflusste, unabhängig davon, ob die Frauen trotz Schmerzlinderung noch starke Schmerzen hatten. 28% der Frauen erhielten nach Sectio retardierte Opioide jedoch blieb die Zufriedenheit und der Wunsch nach mehr Schmerzmitteln davon unbeeinflusst. Der Grund für die Ergebnisse bleibt unklar, könnte aber in möglichen Nebenwirkungen oder Vorbehalten gegenüber pharmakologischen Analgetika liegen. Beim präpartal durchgeführten PCS-Fragebogen waren Frauen mit Kaiserschnitt, die eine erhöhte Punktezahl aufwiesen, zum Zeitpunkt T2 signifikant unzufriedener und äußerten häufiger den Wunsch nach mehr Schmerzmittel.
Diskussion:
Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass eine präpartale Erhebung von Risikofaktoren, wie z.B. erhöhte Werte auf der PCS-Skala ein Instrument sein könnte, um die Zufriedenheit mit der peripartalen Schmerztherapie zu verbessern. Patientinnen mit Risikofaktoren könnten so intensiver betreut werden, durch eine multimodale Therapie in Form von intensivierter Analgesie, aber z.B. auch durch eine psychologische Begleitung oder alternative Methoden zur Schmerzreduktion. Die erhaltene Schmerzlinderung präsentierte sich als wesentliche Einflussgröße auf die Zufriedenheit und den Wunsch nach mehr Schmerzmittel und ist somit womöglich zur Kontrolle des Therapieerfolgs besser geeignet als die alleinige Angabe der aktuellen Schmerzen.
In der vorliegenden Arbeit wurden retrospektiv Daten von 321 Fällen eines fortgeschrit-
tenen Mammakarzinoms ausgewertet. Beobachtungsdaten lagen bis einschließlich Juli
1998 vor. Ein Fokus dieser Arbeit lag auf der Trichotomie der HER2-Ausprägung und
deren prognostischen Wert im Verlauf einer metastasierten Brustkrebserkrankung. In
einer neueren Entwicklung wurde HER2-low als Nomenklatur einer Subgruppe etabliert
für jene Mammakarzinome, die als IHC 1+ oder IHC 2+ gelten und ein negatives ISH-
Ergebnis aufweisen. Neue Studien-Ergebnisse zeigten einen signifikanten klinischen
Vorteil der Therapie mit HER2-basierten Antikörper-Wirkstoff-Konjugaten für HER2-low
Patientinnen (91).
Der Anteil der HER2-low Mammakarzinome nahm im Laufe einer fortgeschrittenen
Brustkrebserkrankung kontinuierlich zu und lag bei 39,3 % im Primärtumor, bei 47,7 %
im ersten Rezidiv und bei 47,8 % in einer zweiten Fernmetastase. Parallel vergrößerte
sich die HER2-positive Subgruppe, wobei sich die HER2-negative Kohorte folglich ver-
kleinerte. Es konnte entsprechend der aktuellen Literatur (117,156) eine Assoziation (p
< 0.001) des HER2-low Subtypen und HR-positiven Mammakarzinomen gezeigt werden.
HER2-low nahm in HR-positiven/Her2-negativen Mammakarzinomen im Laufe der Me-
tastasierung zu (56,7 % - 64,1 % - 75,6 %). Der Anteil der HER2-low-Expression im
Triple-negativen Subtypen initial bei 14,6 % und vergrößerte sich konstant (48,2 % - 50
%). Ein Verlust der HER2-Ausprägung im Krankheitsverlauf korrelierte statistisch signi-
fikant mit einem besseren OS (Hazards Ratio 0,533, 95%-KI[0,316, 0,898], p = .018).
Die Gruppe mit einer HER2-Konversion zu einer schwächeren Ausprägung wies im di-
rekten Vergleich zur Gruppe mit einer Her2-Konversion zu einer stärkeren Ausprägung
ein 21,0 Monate längeres Überleben auf (p = 0.177). Die Entwicklung eines HER2-posi-
tiven Primärtumor zu einer HER2-low Metastase (Hazards Ratio 0,385, 95%-KI[0,17,
0.874], p = .023), eine Veränderung von einem HER2-0 Primärtumor zu einer HER2-low
Metastase (Hazards Ratio 0,124, 95%-KI[0,023, 0,655], p = .014) sowie die ausblei-
bende Veränderung eines HER2-low Primärtumor zu einer Fernmetastase (Hazards Ra-
tio 0,169, 95%-KI[0,035, 0,813], p = .027) wurden in dieser Analyse als weitere protektive
Faktoren nachgewiesen. Kein klinisch-pathologischer oder therapeutischer Faktor
konnte als signifikanter Einflussfaktor auf eine Konversion im HER2-Rezeptor identifi-
ziert werden. Die Ergebnisse dieser Arbeit lassen keine klare Aussage darüber treffen,
ob die Anpassung der tumorspezifischen Therapie nach einer Rezeptorkonversion das
OS verbessert.
PONV ist eine häufige und für Patient*innen belastende Nebenwirkung nach einer Allgemeinanästhesie. Trotz der Vielzahl an Studien zu den zahlreichen antiemetischen Medikamenten gibt es bisher keinen Überblick über die Effizienz und Sicherheit all dieser Medikamente. Im Rahmen des Cochrane-Reviews „Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta-analysis“ wurden RCTs zur Prävention von PONV nach Allgemeinanästhesie bei Erwachsenen gesucht. Zu den primären Endpunkten gehörten Erbrechen 0-24 Stunden, schwere unerwünschte Ereignisse und unerwünschte Ereignisse, zu den sekundären Endpunkten Substanz-spezifische Nebenwirkungen, frühes und spätes postoperatives Erbrechen, Übelkeit und vollständiger Behandlungserfolg. In dieser Dissertation wurden die Vergleiche mit mindestens zehn Studien auf das Vorliegen eines Publikationsbias überprüft. Die Beurteilung des Publikationsbias erfolgte unter Anwendung verschiedener Tests (Funnel Plots, contour-enhanced Funnel Plot, Arcsine Test, Trim-and-Fill-Methode). Bei sieben von den 64 analysierten Vergleichen wurde der Verdacht auf einen Publikationsbias gestellt. Für den primären Endpunkt Erbrechen 0-24 Stunden wurde bei zwei Vergleichen (Droperidol vs. Placebo und Metoclopramid vs. Ondansetron) ein Publikationsbias vermutet, für die sekundären Endpunkte Übelkeit bei drei Vergleichen (Tropisetron vs. Placebo, Dexamethason-Ondansetron vs. Dexamethason, Dexamethason-Ondansetron vs. Ondansetron) und für den vollständigen Behandlungserfolg bei zwei Vergleichen (Droperidol vs. Placebo, Ondansetron vs. Placebo). Die Effektschätzer der restlichen 54 Vergleiche sind hinsichtlich der klinischen Relevanz robust und eine Verzerrung durch einen Publikationsbias wurde nicht vermutet.
Mit dem Auftreten des SARS-CoV-2 Virus im Jahr 2020 war der Informationsgewinn für vulnerable Patientengruppen essentiell. Ziel dieser Arbeit war es maternale Charakteristika und das klinische Bild SARS-CoV-2 positiver Frauen mit Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung während der Schwangerschaft und postpartal darzustellen, und diese Kohorte mit den SARS-CoV-2 positiven Schwangeren ohne intensivmedizinischen Handlungsbedarf zu vergleichen. Die Daten stammten aus dem deutschen CRONOS-Register, einem prospektiven, multizentrischen Register für SARS-CoV-2 positive schwangere Frauen. Eingeschlossen wurden alle schwangeren und postpartalen Frauen, die während ihrer SARS-CoV-2 Infektion auf eine ITS aufgenommen wurden. Diese wurden hinsichtlich maternaler Charakteristika, Krankheitsverlauf, sowie Outcomes verglichen.
In 101 von 2650 Fällen (4%) der Patientinnen des CRONOS-Registers, kam es zu einer Aufnahme auf die ITS. Als invasivste Form der COVID-19 Behandlung war bei 6 Patientinnen nur eine Überwachung notwendig, 30 Patientinnen benötigten eine Sauerstoffinsufflation, 22 wurden nicht-invasiv beatmet, 28 erhielten eine invasive Beatmung und bei 15 Frauen wurde die Behandlung zur ECMO-Therapie eskaliert. Es wurden keine klinisch signifikanten Unterschiede zwischen Patientinnen gefunden, die unterschiedliche Behandlungsformen benötigten. Die Gruppe der ITS und Non-ITS Patientinnen unterschied sich statistisch signifikant beim Einfluss von Alter, BMI bei Einschluss und der Herkunft. Die Prävalenz der Frühgeburtlichkeit war unter den invasiv behandelten Patientinnen signifikant höher und auch im Vergleich der ITS mit den Non-ITS Patientinnen zeigte sich ein signifikanter Unterschied. Vier Frauen verstarben an COVID-19 und sechs Feten der ITS-Gruppe waren Totgeburten.
Diese Kohorte zeigt, dass schwere COVID-19 Erkrankung bei schwangeren Frauen und Wöchnerinnen selten sind. Die Frühgeburtenrate ist hoch und COVID-19 mit Notwendigkeit einer Atemunterstützung erhöht das Risiko für ein schlechtes maternales und neonatales Outcome. Unter anderem ein höheres Alter und BMI sind mit einem höheren Risiko für eine ITS-Aufnahme verbunden.
Postoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen (PONV) sind eine der häufigsten und für Patient*innen unangenehmsten Nebenwirkungen einer Allgemeinanästhesie. Trotz jahrzehntelanger Forschung und der Vielfalt an mittlerweile bekannten Maßnahmen und Substanzen zur PONV-Prophylaxe und -Therapie gibt es noch keine Strategie, die eine sichere Vermeidung oder stets wirksame Therapie von PONV garantieren kann. In vorangegangenen Studien zeigte Amisulprid als Dopaminantagonist an den Rezeptortypen D2 und D3 vielversprechende Ergebnisse zur PONV-Prophylaxe und -Therapie.
Die dieser Arbeit zugrunde liegende prospektive, randomisierte, Placebo-kontrollierte Doppelblindstudie untersuchte die Wirksamkeit einer Einzeldosis APD421 5 mg bzw. 10 mg zur Therapie von manifestem PONV nach fehlgeschlagener PONV-Prophylaxe. „Complete Response“ (CR) wurde definiert als das Ausbleiben jeglicher weiterer emetischer Episoden im Zeitraum von 30 Minuten bis 24 Stunden nach Applikation des Studienmedikaments sowie keine Gabe von antiemetischer Rescue-Medikation im gesamten Zeitraum bis 24 Stunden nach Applikation des Studienmedikaments. Die CR-Raten lagen bei 41,7% für APD421 10 mg, 33,8% für APD421 5 mg und 28,5% für Placebo, wobei die Studienarme jeweils 230, 237 bzw. 235 Patient*innen umfassten. Eine Dosis APD421 10 mg zeigte somit statistisch signifikante Überlegenheit in der PONV-Therapie gegenüber Placebo. Auch hinsichtlich sekundärer Studienendpunkte wie Auftreten bzw. Stärke von Übelkeit, Würgen oder Erbrechen und Bedarf an Rescue-Medikation war APD421 10 mg gegenüber Placebo überlegen. Eine Dosis von 5 mg APD421 zeigte für die meisten Endpunkte hingegen keine statistisch signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo.
Limitationen der Studie liegen im Ausschluss von Patientengruppen wie beispielsweise Kindern oder bestimmten Vorerkrankungen und dem mit über 90% sehr hohen Anteil weiblicher Patient*innen. Es bleiben weitere Studien abzuwarten, die APD421 einem direkten Vergleich mit bislang etablierten Substanzen zur PONV-Therapie unterziehen, um den künftigen Stellenwert der Substanz im klinischen Alltag einschätzen zu können.
Hintergrund:
Die zeitgerechte Integration des Entlassmanagements ist ein wesentlicher Bestandteil des umfassenden Therapiekonzepts auf Palliativstation. Speziell zur Entlassung in ein stationäres Hospiz sollte die verbleibende Überlebenszeit gegen den Benefit eines stressbehafteten Versorgungswechsels diskutiert werden.
Ziel der Studie:
Aus der Vielzahl der vorhandenen und international validierten palliativmedizinischen Prognosescores wurden für diese Studie die Palliative Performance Scale (PPS) und der Palliative Prognostic Index (PPI) ausgewählt. Ziel war erstens die Überprüfung ihrer Anwendbarkeit auf eine deutsche Palliativpopulation. Zweitens wurden sie neben Symptomen der Terminalphase auf ihre Fähigkeit zur Kurzzeitprognose getestet, um Patienten mit kurzer Überlebenszeit in der stationären Hospizversorgung nach Entlassung identifizieren zu können.
Methodik:
Am Zentrum für Palliativmedizin des Universitätsklinikums Würzburg wurden retrospektiv PPS, PPI, ausgewählte Symptome der Sterbephase sowie die Überlebensdauer bei 112 Patienten erhoben, die von 2012 bis 2016 in ein Hospiz entlassen worden waren. Mittels ANOVA und Kaplan-Meier-Statistik wurden Überlebensdauer und Höhe der Prognosescores in Beziehung gesetzt und Risikogruppen gebildet. Zur Identifizierung von Risikopatienten mit einer Hospizverweildauer ≤ 7 Tagen wurden diese mit der Gruppe der Langverweiler (> 7 Tage) hinsichtlich Höhe der PPS, des PPI und das Vorhandensein von Terminalsymptomen verglichen.
Ergebnisse:
Mittels ANOVA und Kaplan-Meier-Kurven konnte die signifikante Korrelation zwischen Höhe des Prognosescores und der Überlebenszeit für die untersuchte Kohorte belegt werden. Risikopatienten mit einer Hospizverweildauer ≤ 7 Tagen wiesen einen signifikant niedrigeren PPS (40 % vs. 50 %) respektive einen höheren PPI-Wert (6,5 vs. 4,5 P.) als die Langverweiler auf. Die Terminalsymptome Dysphagie und eine reduzierte orale Nahrungsaufnahme waren unter Risikopatienten häufiger vertreten.
Schlussfolgerung:
Die Prognosefähigkeit der palliativmedizinischen Prognosescores PPS und PPI konnte für die untersuchte Kohorte belegt werden. Eine Kurzzeitprognose erwies sich allerdings aufgrund der geringen Trennschärfe der Cut-Off-Werte als praxisuntauglich. Sie können dennoch in speziellen Fällen als Orientierungshilfe im Entlassmanagement dienen.
Vorliegende Untersuchung am Universitätsklinikum Würzburg sowie die Befragung von Anästhesisten/Anästhesistinnen im Raum der 3 DACH-Länder zeigen, dass bildgebende Verfahren bei Säuglingen mit einer niedrigen Rate an Komplikationen, zumeist in medikamentöser Sedierung mit Propofol, durchgeführt werden. Wie international üblich ist im Säuglingsalter die Magnetresonanztomographie das bildgebende Verfahren der Wahl und wird, mit überzeugender Häufigkeit, erfolgreich durchgeführt.
Die Untersuchung am Universitätsklinikum Würzburg legt nahe, dass männliche Säuglinge häufiger eine Bildgebung benötigen und häufiger höheren ASA-Kategorie zugeschrieben werden. Dabei scheinen sie auch häufiger Komplikationen zu erleben und bedürfen daher besonderer Aufmerksamkeit. Eine eventuelle Alternative zur Sedierung kann dabei die „feed-and-sleep“ Methode darstellen. In unserer Umfrage konnten wir erheben, dass diese Methode bisher wenig verbreitet ist, obwohl in diesem Zusammenhang eventuell Abläufe und Prozesszeiten strukturiert und optimiert werden können, da beispielsweise die Nachüberwachung entfällt. Vorstellbar wäre beispielsweise, mehrere Säuglinge zum gleichen Zeitpunkt ins MRT zu bestellen, um gegebenenfalls den am frühesten eingeschlafenen Säugling vorzuziehen. Diese Methode sollte zukünftig Einzug in die wissenschaftliche Untersuchung von bildgebenden Verfahren bei Säuglingen finden.
Die Umfrage im deutschsprachigen Raum zeigt eine Leitlinien-gerechte Betreuung von Säuglingen für bildgebende Verfahren, die mit einer hohen Qualität, und zumeist erfolgreich von erfahrenen Anästhesisten/Anästhesistinnen durchgeführt wird. Eventuelle Verbesserungen können im Bereich der Ausbildung nachfolgender Ärztinnen/Ärzte und in der häufigeren Verwendung der „feed-and-sleep“ Methode liegen, die vielen Kollegen/Kolleginnen bekannt ist, aber nur selten durchgeführt wird.
Ziel ist eine qualitativ hochwertige, schnellstmöglich durchgeführte Bildgebung, die ohne oder mit der niedrigst möglichen Dosierung eines sedierenden Medikamentes zu erreichen ist.