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Das Ziel dieser Arbeit war die Untersuchung eines neuen bohrbaren Kalziumphosphatzements (Norian drillable Synthes GmbH) sowohl als alleiniges Knochenersatzmaterial als auch in Kombination mit Schrauben, die in Jail-Technik angebracht wurden bei der Versorgung von lateralen Tibiakopfimpressionsfrakturen.
Laterale Tibiakopfimpressionsfrakturen wurden dafür in einem biomechanischen Frakturmodell künstlich erzeugt. Die Präparate wurden mit Knochenersatzmaterial (Gruppe 1), Knochenersatzmaterial mit zusätzlichen vier Schrauben in Jail-Technik (Gruppe 2) oder lediglich mit vier Schrauben (Gruppe 3) stabilisiert. Anschließend wurde das Einsinken des Knochens (Displacement) unter zyklischer Belastung sowie Steifigkeit und Maximalbelastung in load-to-failure-Tests ermittelt.
Die Gruppen, die mit Knochenersatzmaterial versorgt wurden, zeigten unter zyklischer Belastung ein geringeres Displacement und eine höhere Steifigkeit. Die Maximalbelastung, der die Knochen in der Load-to-failure-Testung standhielten, war indes höher für die Gruppen, die mit Schrauben versorgt wurden.
Fazit: Die Kombination aus Unterfütterung mit Knochenersatzmaterial und Stabilisierung mit Schrauben bietet die umfangreichste Versorgung bei lateralen Tibiakopfimpressionsfrakturen.
Vergleich zweier Verfahren zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes:
Ligamentum patellea vs. Semitendinosussehnentransplantat.
10-jahres Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten klinischen Studie.
Verfahren:
Diese Studie vergleicht die Ergebnisse einer 10-Jahres Nachuntersuchung nach arthroskopisch unterstütztem Ersatz des vorderen Kreuzbandes mittels zweier verschiedener autologer Transplantate. Zwischen November 1998 und November 1999 wurden in der Orthopädischen Universitätsklinik König-Ludwig-Haus in Würzburg 62 Studienteilnehmer (45 Männer, 17 Frauen) mit Ruptur des vorderen Kreuzbandes operiert. Bei 31 Patienten erfolgte die ACL-Ersatzplastik mittels Lig. Patellae Transplantat (BTB-Transplantat), bei der anderen Hälfte mittels Semitendinosussehnentransplantat. Die Gruppenzusammensetzung zeigte vor dem Verletzungszeitpunkt keinen signifikanten Unterschied bezüglich Alter, Geschlecht und Aktivitätsniveau. Alle Patienten erhielten die gleiche postoperative Behandlung mit Don-Joy Schiene (Ext/Flex 0/0/90), Teilbelastung bis 20 kg während der ersten 6 Wochen und externe Rehabilitationsmaßnahmen. Nach über 10 Jahren konnten 47 (24 LP/23 ST) Patienten vollständig klinisch untersucht und bei 9 (5 LP/4 ST) weiteren zumindest standardisierte Fragebögen ausgewertet werden. 2 Studienteilnehmer (beide ST) schieden wegen einer Transplantatruptur, ein weiterer Patient (ebenfalls ST) aufgrund einer postoperativen Kniegelenksinfektion vorzeitig aus der Studie aus.
Ergebnisse:
Die klinische Untersuchung ergab bezüglich der verwendeten Parameter IKDC- und Lysholm-Score, Tegener-Aktivitätsskala, KT-1000-Arthrometer-Messung und radiologischer Kontrolle keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Auch in den verwendeten Fragebögen mit Evaluation der subjektiven Kniefunktion, möglicher Schmerzen im Kniegelenk, Entnahmestellenmorbidität und der Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis konnten keine signifikanten Gruppenunterschiede festgestellt werden.
In der vorliegenden Studie fanden sich somit auch über 10 Jahre nach vorderem Kreuzbandersatz keine relevanten Unterschiede oder Vorteile für eines der beiden untersuchten autologen Sehnentransplantate.
In einer ständig älter werdenden Bevölkerung, in der auch die Senioren einen unverändert hohen Anspruch an ihre Lebensqualität aufrechterhalten, kommt dem Ersatz verschlissener Gelenke und hier besonders der Hüftendoprothetik eine ständig wachsende Bedeutung zu. Ausgehend von den Erfolgen der minimal-invasiven Chirurgie in anderen chirurgischen Disziplinen entwickelte sich dieser Zweig seit Beginn des Jahrtausendes auch in der Hüftchirurgie: 2005 stellte Rachbauer eine minimal-invasive Variante des seit 1887 bekannten anterioren Zugangs zur Hüfttotalendoprothesenimplantation vor. Zum kurzfristigen postoperativen Intervall existieren bereits zahlreiche Studien. Hier zeigt der anteriore Zugang entscheidende Vorteile im Vergleich zu anderen Zugängen. Hervorzuheben sind ein geringeres postoperatives Schmerzausmaß, eine kürzere stationäre Liegedauer und eine schnellere Rehabiliation. Ein gravierender Nachteil des anterioren Zugangs besteht darin, dass er aufgrund des schmalen Operationskanals eine hohe Qualifikation des Operateurs erfordert und mit einer anfänglich erhöhten Komplikationsrate vergesellschaftet sein kann.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Resultate des minimal-invasiven anterioren Zugangs in einem mittelfristigen postoperativen Intervall mit den Resultaten des lateralen Zugangs, den man als eine weithin etablierte konventionelle Methode betrachten kann, zu vergleichen. Untersucht wurden 85 über einen minimal-invasiven anterioren Zugang implantierte primäre Hüfttotalendoprothesen nach durchschnittlich 3,7 Jahren post operationem, denen 86 Fälle mit einem lateralen Zugang nach durchschnittlich 5,5 Jahren entgegengestellt wurden. Beide Gruppen unterschieden sich nicht signifikant in Alter und Geschlechterverteilung. Der signifikante Unterschied der Nachuntersuchungsintervalle ist ohne Relevanz, da sich sich beide Gruppen in einer komplikationsarmen postoperativen Phase befinden, die in etwa vom 2. bis zum 10. Postoperativen Jahr geht.
Die Gruppen wurden in Funktion (HHS), Aktivität (UCLA activity score), Schmerzen (abgeleitet aus dem HHS), Komplikationsraten und Gesundheitsempfinden (SF-36) miteinander verglichen.
Die vorliegende Arbeit kam zu den folgenden Ergebnissen über den mittelfristigen Zeitraum: Die Unterschiede in der Funktion waren marginal, die HHS-Durchschnittswerte in beiden Gruppen waren exzellent und nicht signifikant unterschiedlich. Ebenso zeigten beide Gruppen gleichwertige Ergebnisse im subjektiven Gesundheitsempfinden (SF-36). Ein weiteres wichtiges Erfolgskriterium war die Frage nach der durch die Operation erreichten Aktivität. Hier fand sich eine Diskrepanz zwischen UCLA und TWB. Der UCLA ist zur Aktivitätsmessung weit verbreitet. Im UCLA zeigten sich die Patienten der lateralen Gruppe aktiver. Der TWB ergab gleiche Aktivität in beiden Gruppen. Nach dem eingehenden Vergleich beider Fragebögen, kamen wir in dieser Arbeit jedoch zu der Auffassung, dass der UCLA zwar als ein schnell erhebbarer Test für den klinischen Alltag praktisch ist, der wesentlich aufwendigere TWB aber zuverlässigere Ergebnisse liefert.
Die Komplikationsraten waren in beiden Gruppen gering. Die Wahrscheinlichkeit, eine der erfassten Komplikationen zu erleiden, betrug 10,7% für den minimal-invasiven und 10,5% für den klassischen Zugang. Um aber nicht nur die Quantität, sondern auch die Qualität der aufgetretenen Komplikationen erfassen zu können, wurde in dieser Arbeit der Komplikationsindex eingeführt, der die registrierten Komplikationen in Gruppen verschiedener Schweregrade unterteilt. Eine schwere Komplikation floss mit 10 Punkten, eine mittlere mit 5 und eine leichte Komplikation mit einem Punkt in den Komplikationsindex ein. Der anteriore Zugang zeigte so mit insgesamt 26 Punkten einen deutlich geringeren Komplikationsindex als der laterale mit insgesamt 60 Punkten. Dem entsprach eine Reoperationsrate von 1,2% unter den anterioren Patienten im Vergleich zu 3,3% bei den lateralen. Die Schaft- und die Pfannenüberlebensrate lag in beiden Gruppen bei 100%.
Zusammenfassend zeigt die vorliegende Arbeit, dass der anteriore Zugang viele Vorteile gegenüber dem lateralen Zugang aufweist. Die entscheidenden Unterschiede finden sich im kurzfristigen postoperativen Zeitraum. Zu einem mittelfristigen Zeitpunkt erzielen beide Zugänge gleichwertige Ergebnisse.
Welche langfristigen Resultate das noch relativ junge Verfahren des minimal-invasiven anterioren Zugangs hervorbringen wird, muss durch künftige prospektiv randomisierte Studien großer Fallzahlen belegt werden.
Mit der Einführung des G-DRG Systems im Jahr 2003 änderte sich die Abrechnung der Behandlungskosten grundlegend. Die fallgenaue Berechnung der tatsächlich entstandenen Kosten wurde durch eine gleiche Vergütung gleicher Entlassdiagnosen ersetzt. Bereits vor Einführung des G-DRG wurde über mögliche negative Folgen insbesondere im Bereich der Schwerverletztenversorgung spekuliert. Besorgniserregende Studien aus anderen Ländern mit DRG-System sahen Traumazentren in der Gefahr einer ökonomiebedingten Schließung. Die ersten Veröffentlichungen nach Einführung des G-DRG bestätigten die zuvor getroffenen Befürchtungen und zeigten eine deutlich defizitäre Vergütung. Fallgenaue Berechnungen gibt es seither nur noch an den Kalkulationshäusern des InEK.
Das UKW steht als überregionales Traumazentrum im Focus dieses Missstandes und gewährleistet indes die Versorgung von rund 120 Polytrauma-Patienten pro Jahr. Diese Studie betrachtet retrospektiv die tatsächlich entstandenen Kosten von 43 solcher Patienten aus dem Jahr 2010 mit einem mittleren ISS von 22,7±9,9 Punkten und benutzt dazu eigene Berechnungen. Die berechneten Kostenfaktoren sind OP-Kosten (Personal und Material), Radiologie, Labor, Transfusion, Anästhesie und Intensivstation. Diese beziehen sich auf tatsächlich entstandene Kosten. Infrastruktur und Vorhaltung finden dabei beispielsweise keine Beachtung.
Es zeigt sich eine Kostenunterdeckung von 2.616±7.461€ pro Patient. Hauptsächlich wurden die MDCs Prä-MDC (Langzeitbeatmung) und MDC 08 (vom DRG nicht als Polytrauma erkannte Fälle) defizitär vergütet. Die wesentlichen Kostenanteile entfallen auf die Kosten der Intensivstation. Trotz der Nichtbeachtung relevanter Kostenpunkte, wie dem der Vorhaltekosten, konnte bereits eine Unterfinanzierung des Patientenkollektivs nachgewiesen werden. Die tatsächlichen Kosten scheinen in ihrer Gesamtsumme also noch deutlich höher zu liegen. Die bisherigen Anpassungen des Entgeltsystems durch Erhöhung des Basisfallwertes und der Abbildungsgenauigkeit scheinen unzureichend zu sein. Eine Forderung nach fallgenauer Berechnung insbesondere im Bereich klinischer Polytrauma-Patienten, die jedoch in eine andere MDC eingeordnet wurden, scheint gerechtfertigt. Gerade im Hinblick auf eine weitere Zentralisierung der Schwerverletztenversorgung im Zuge des Ausbaus des Traumanetzwerks der DGU und des Schwerstverletzungsartenverfahrens der DGUV.
Adipositas ist weltweit ein verbreitetes und fortschreitendes gesundheitliches und ökonomisches Problem. Die therapeutischen Effekte von Diäten und Medikamenten sind insgesamt unbefriedigend und nicht andauernd. Einzig die Ansprechraten der bariatrischen Chirurgie auf die Gewichtsminderung sind langfristig erfolgversprechend. Unter den bariatrischen Methoden gilt der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) als Goldstandard und wird wegen seines positiven Nutzen-Risiko-Verhältnisses häufig durchgeführt. Zunehmend rückt der Einfluss der RYGB-Operation auf den Knochenstoffwechsel in das Blickfeld der Forschung. In der Literatur konnte gezeigt werden, dass der Knochenmineralsalzgehalt nach RYGB-Operation abnimmt und der Knochenumsatz zunimmt. Langzeitstudien zur Knochengesundheit nach RYGB-Anlage existieren allerdings kaum und eine klinische Relevanz der verminderten BMD für das Frakturrisiko ist unbekannt.
Ziel der vorliegenden Studie war die Untersuchung der Langzeitveränderungen der Knochenqualität nach RYGB-Operation in der Ratte im biomechanischen Test und die Korrelation mit erhobenen Daten der Knochendichte. Dazu wurden 18 männliche Wistar-Ratten randomisiert in zwei Gruppen aufgeteilt. Neun der Ratten erhielten eine RYGB-, die anderen neun eine Sham-Operation. 200 Tage im Anschluss an die Operation wurden die Tiere geopfert und Tibiae und Femora für die biomechanische Untersuchung entnommen.
Im Torsionstest schnitten die getesteten RYGB-Knochen bezüglich Stärke und Steifigkeit signifikant schlechter ab als die der Sham-Vergleichsgruppe. Für die in der quantitativen Mikrocomputertomographie gemessene Knochendichte ergab sich das gleiche Ergebnis. Eine positive Korrelation zwischen der BMD und den Torsionsparametern ließ sich allerdings nicht nachweisen.
In dieser tierexperimentellen Studie konnte gezeigt werden, dass die veränderten Stoffwechselbedingungen durch Magenbypass-Anlage im Rattenmodell in einer biomechanisch reduzierten Knochenqualität resultieren und damit das potenzielle Frakturrisiko nach dieser Operation ansteigt.
In der vorliegenden Studie zeigten sich wesentlich bessere Ergebnisse für die Resektionsarthroplastik als für die Arthrodese des Sattelgelenkes bei der Behandlung von jungen, handwerklich tätigen Patienten mit Rhizarthrose.
Deshalb kann bei diesen Patienten der Resektionsarthroplastik eindeutig der Vorzug gegenüber der Arthrodese gegeben werden. Die Resektionsarthroplastik stellt eine gute Behandlungsoption dar und liefert vorhersagbare Ergebnisse, die sich weitgehend mit denen nach Behandlung von „normalen“, typischen Rhizarthrose-Patienten decken.
Die Einschätzung des Stellenwertes der Arthrodese ist deutlich schwieriger. Aufgrund der teilweise gegensätzlichen Ergebnisse und Einschätzungen anderer Publikationen müssen die relativ schlechten Ergebnisse der vorliegenden Studie relativiert werden. Somit kann nicht generell von der Durchführung von Arthrodesen des Daumen-sattelgelenkes abgeraten werden. Die Ergebnisse nach Arthrodesen haben jedoch eine größere Schwankungsbreite und sind wahrscheinlich in höherem Maße von technischen Details und von der Erfahrung des Operateurs abhängig.
Die Durchführung einer Arthrodese kann eine sinnvolle Alternative für Operateure sein, die ausreichende Erfahrung mit diesem Verfahren haben. Operateuren, die keine oder wenig Erfahrung mit der Durchführung von Arthrodesen haben, kann dieses Verfahren kaum empfohlen werden, sie können mit einer Resektionsarthroplastik wahrscheinlich bessere Ergebnisse erzielen.
Die patellofemorale Instabilität bzw. die Patellaluxation hat eine Inzidenz von 7 - 49 pro
100.000 Einwohner und verursacht 2-3% aller Knieverletzungen. Über 10% der
muskuloskelettalen Symptome werden durch die patellofemorale Instabilität verursacht.
Die Ätiologie der Patellaluxation ist stets multifaktoriell, als Risikofaktoren gelten
jedoch die Trochleadysplasie, ein erhöhter Patellatilt, die Patella alta, ein erhöhter TTTG-
Abstand und die Beschaffenheit des Ligamentum patellofemorale mediale.
Zur Therapie eignen sich je nach individueller Symptomatik und Risikofaktoren sowohl
konservative als auch operative Maßnahmen. In den letzten Jahren
wurden zahlreiche Operationsmethoden und -techniken mit unterschiedlichem Ansatz
und Erfolg beschrieben.
Bei der hier untersuchten Technik wird das Ligamentum patellofemorale mediale mit
Hilfe einer autologen Sehnenplastik (Sehne des M. gracilis) und einer Weichteilfixation
an der patellaren Insertion ohne Einbringung weiteren Fremdmaterials anatomisch
rekonstruiert.
Das Ziel dieser prospektiven Verlaufsbeobachtung war es, die postoperative
Entwicklung von Funktion, Stabilität und Schmerzen, sowie die Beurteilung der
Einschränkung des Gesamtgesundheitszustandes der Patienten nach MPFL-Rekonstruktion
zu untersuchen.
Dazu wurden 27 Patienten im Alter zwischen zwölf und 45 Jahren, die zwischen Januar
2011 und November 2012 wegen habitueller bzw. habituell rezidivierender und in
einem Fall traumatischer Patellaluxation operiert wurden, nach festgesetzten Kriterien
in die Studie eingeschlossen und über den Zeitraum von zwölf Monaten postoperativ nachuntersucht. Die Ergebnisse wurden anhand des „Kujala Anterior Knee Pain Score“
und des „Validierten Fragebogen über Kniebeschwerden nach F. Flandry“ erhoben.
Außerdem wurde eine standardisierte körperliche Untersuchung durchgeführt.
Von den 27 eingeschlossenen Patienten konnten 24 über die volle Dauer nachuntersucht
werden, drei Patienten nur über sechs Monate postoperativ. Die Ergebnisse im Kujala-
Score verbesserten sich von durchschnittlich 72 Punkten (IQR = 35) präoperativ auf 95
Punkte (IQR = 9,25) nach zwölf Monaten. Nach bereits sechs Monaten war die
Verbesserung hochsignifikant.
Die Ergebnisse des Flandry-Score zeigten eine Verbesserung von 65,7 Punkten (IQR =
29,5) präoperativ auf 89,9 Punkte (IQR = 7,75) nach zwölf Monaten. Auch hier war die
Verbesserung bereits nach einem halben Jahr hochsignifikant.
Postoperativ gaben die Patienten am häufigsten Schwierigkeiten bei der Hocke und
beim Knien an. Weitere Einschränkungen der Alltagsaktivitäten traten sechs Monate
postoperativ nicht mehr auf. Auch die Häufigkeit und Intensität der Schmerzen
aufgrund des Kniegelenkes entwickelten sich nach Ablauf eines halben Jahres sehr gut.
Probleme bei sportlichen Aktivitäten wurden nach sechs Monaten nicht mehr
angegeben, allerdings war bei 51,9% der Patienten noch nach einem Jahr eine Atrophie
der Quadrizepsmuskulatur festzustellen. Bereits nach drei Monaten wurde kein „Giving Way“ mehr berichtet.
Bei den 27 untersuchten Patienten trat insgesamt eine traumatische Reluxation auf.
Weitere Komplikationen wurden nicht bekannt. Die subjektive Beurteilung des
Gesamtgesundheitszustandes verbesserte sich bereits ein halbes Jahr nach der Operation
hochsignifikant im Vergleich zum präoperativen Status.
Die MPFL-Rekonstruktion mit autologer Gracilissehne und Weichteilfixation zeigte
bezüglich Reluxationen und Stabilität nach einem Jahr sehr gute Ergebnisse. Die
Rehabilitation und Wiederaufnahme von sportlichen Aktivitäten verlief zügig.
Die Resultate dieser Untersuchung sind vielversprechend, es wird jedoch noch Studien
mit größeren Patientenzahlen und längerem Nachuntersuchungszeitraum geben müssen.
In der vorliegenden klinischen Studie wurden die Langzeitergebnisse von Patienten nach subtalarer Luxation vorgestellt und mit der aktuellen Literatur verglichen. Hierfür wurden 22 Patienten im Zeitraum September 2008 bis April 2009 klinisch und radiologisch (Computertomographie) nachuntersucht. Die klinische Nachuntersuchung erfolgte mit Hilfe zweier Scores, des Zwipp- Scores sowie des VAS- Scores, wodurch das subjektive Empfinden der Patienten im Bezug auf Schmerz, Wetterfühligkeit und Zufriedenheit sowie objektive Ergebnisse aus den Bereichen Weichteile, Statik, Dynamik sowie Funktion dokumentiert wurden. Zur Erfassung des radiologischen Ergebnisses wurde eine Computertomographie beider Füße mit OSG angefertigt, welche im Bezug auf den Arthrosegrad im Talonavicular- sowie im Talo- Calcanear- Gelenk beurteilt wurden. Zur besseren Beurteilung und Vergleichbarkeit der Ergebnisse wurden die Patienten entsprechend ihrer Gesamtnoten in vier Gruppen eingeteilt. Hiernach erzielten 18% der Patienten ein sehr gutes, 9% ein gutes und 41% ein befriedigendes Langzeitergebnis nach subtalarer Luxation. 32% der Patienten erreichten weniger als 44 Punkte im Zwipp- Score und wurden somit in die Gruppe 4 (schlechtes Langzeitergebnis) eingeteilt. Eine umgehende, idealerweise geschlossene Reposition nach subtalarer Luxation erscheint günstig für ein gutes Outcome der Patienten, die Luxationsrichtung hat nach isolierten unkomplizierten Luxationen keine Einfluss auf das Gesamtergebnis. Offene Luxationen und höhergradige Weichteilverletzungen finden sich vermehrt nach lateralen Luxationen, hiernach können weniger gute und sehr gute Langzeitergebnisse erzielt werden als nach medialen Luxationen. Nach isolierten subtalaren Luxationen sollte die Dauer der Ruhigstellung 4 Wochen nicht überschreiten, frühzeitige Bewegungsübungen und Teilbelastung wirken sich hierbei positiv auf das Langzeitergebnis aus. Unsere Nachbehandlungsstrategie mit 6 Wochen Unterschenkelgips und Fixateur externe bei kritischen Weichteilverhältnissen erscheint sinnvoll und entspricht den Empfehlungen der Literatur. Als ungünstige Kriterien lassen sich begleitende Frakturen der großen Fußwurzelknochen (Calcaneus/Talus) sowie höhergradige Weichteilschäden nennen. Außerdem scheinen Patienten mit begleitendem Poly- bzw. Schädelhirntrauma ein schlechteres Ergebnis zu erzielen.
Bei den sehr häufigen Sprunggelenksfrakturen von Typ Weber-B und –C ist oftmals nur eine limitierte Belastung für die ersten 6 postoperativen Wochen möglich, was die funktionelle Nachbehandlung erschwert. Dies führt
wahrscheinlich zu einer Steigerung der arbeitsunfähigkeitsdauer. Die aktivkontrollierte
Nachbehandlung bietet unserer Meinung nach ein standarisiertes Verfahren, das eine selbstständige, regelmäßige und sichere Handhabung erlaubt, welche man in der Rehabilitation von operativ versorgten
Sprunggelenksfrakturen nutzen könnte. Das Ziel der Studie war herauszufinden, ob der Einsatz einer Aktiv-kontrollierten Bewegungsschiene (ACM) nach operativ versorgten Sprunggelenksbrüchen des TypesDanis-
Weber-B und -C mit der Notwendigkeit einer Teilbelastung von 6 Wochen postoperativ einen Einfluss auf die Ergebnisse nach 6 und 12 Wochen hat. In der Literatur wurde keine Studie über den Einfluss einer solchen
Bewegungsschiene im Vergleich zu einer alleinigen Physiotherapie auf den Ergebnissen nach operativ versorgten Sprunggelenksbrüchen gefunden. Als
einzige Studie dieser Art haben wir herausgefunden, dass dies zu einer besseren Funktion des verletzten Sprunggelenkes und zu einer kürzeren
Arbeitsunfähigkeitsdauer führt. Dadurch kann ein sozioökonomischer Vorteil erzielt werden.
In einem ex vivo Modell wurde die Stabilität verschiedener Beugesehnennähte mit unterschiedlichen Nahtmaterialien und -methoden verglichen. Darunter eine knotenlose Technik mit Nahtmaterial mit Widerhaken. Des weiteren wurde der Stabilitätsvorteil durch eine zusätzliche Feinadaptionsnaht getestet. Angelehnt an eine frühe postoperative aktive Nachbehandlung wurde auch ein dynamisches Testmodell mit zyklischer Vorbelastung angewendet.