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Vergleich zweier Verfahren zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes:
Ligamentum patellea vs. Semitendinosussehnentransplantat.
10-jahres Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten klinischen Studie.
Verfahren:
Diese Studie vergleicht die Ergebnisse einer 10-Jahres Nachuntersuchung nach arthroskopisch unterstütztem Ersatz des vorderen Kreuzbandes mittels zweier verschiedener autologer Transplantate. Zwischen November 1998 und November 1999 wurden in der Orthopädischen Universitätsklinik König-Ludwig-Haus in Würzburg 62 Studienteilnehmer (45 Männer, 17 Frauen) mit Ruptur des vorderen Kreuzbandes operiert. Bei 31 Patienten erfolgte die ACL-Ersatzplastik mittels Lig. Patellae Transplantat (BTB-Transplantat), bei der anderen Hälfte mittels Semitendinosussehnentransplantat. Die Gruppenzusammensetzung zeigte vor dem Verletzungszeitpunkt keinen signifikanten Unterschied bezüglich Alter, Geschlecht und Aktivitätsniveau. Alle Patienten erhielten die gleiche postoperative Behandlung mit Don-Joy Schiene (Ext/Flex 0/0/90), Teilbelastung bis 20 kg während der ersten 6 Wochen und externe Rehabilitationsmaßnahmen. Nach über 10 Jahren konnten 47 (24 LP/23 ST) Patienten vollständig klinisch untersucht und bei 9 (5 LP/4 ST) weiteren zumindest standardisierte Fragebögen ausgewertet werden. 2 Studienteilnehmer (beide ST) schieden wegen einer Transplantatruptur, ein weiterer Patient (ebenfalls ST) aufgrund einer postoperativen Kniegelenksinfektion vorzeitig aus der Studie aus.
Ergebnisse:
Die klinische Untersuchung ergab bezüglich der verwendeten Parameter IKDC- und Lysholm-Score, Tegener-Aktivitätsskala, KT-1000-Arthrometer-Messung und radiologischer Kontrolle keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Auch in den verwendeten Fragebögen mit Evaluation der subjektiven Kniefunktion, möglicher Schmerzen im Kniegelenk, Entnahmestellenmorbidität und der Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis konnten keine signifikanten Gruppenunterschiede festgestellt werden.
In der vorliegenden Studie fanden sich somit auch über 10 Jahre nach vorderem Kreuzbandersatz keine relevanten Unterschiede oder Vorteile für eines der beiden untersuchten autologen Sehnentransplantate.
Die patellofemorale Instabilität bzw. die Patellaluxation hat eine Inzidenz von 7 - 49 pro
100.000 Einwohner und verursacht 2-3% aller Knieverletzungen. Über 10% der
muskuloskelettalen Symptome werden durch die patellofemorale Instabilität verursacht.
Die Ätiologie der Patellaluxation ist stets multifaktoriell, als Risikofaktoren gelten
jedoch die Trochleadysplasie, ein erhöhter Patellatilt, die Patella alta, ein erhöhter TTTG-
Abstand und die Beschaffenheit des Ligamentum patellofemorale mediale.
Zur Therapie eignen sich je nach individueller Symptomatik und Risikofaktoren sowohl
konservative als auch operative Maßnahmen. In den letzten Jahren
wurden zahlreiche Operationsmethoden und -techniken mit unterschiedlichem Ansatz
und Erfolg beschrieben.
Bei der hier untersuchten Technik wird das Ligamentum patellofemorale mediale mit
Hilfe einer autologen Sehnenplastik (Sehne des M. gracilis) und einer Weichteilfixation
an der patellaren Insertion ohne Einbringung weiteren Fremdmaterials anatomisch
rekonstruiert.
Das Ziel dieser prospektiven Verlaufsbeobachtung war es, die postoperative
Entwicklung von Funktion, Stabilität und Schmerzen, sowie die Beurteilung der
Einschränkung des Gesamtgesundheitszustandes der Patienten nach MPFL-Rekonstruktion
zu untersuchen.
Dazu wurden 27 Patienten im Alter zwischen zwölf und 45 Jahren, die zwischen Januar
2011 und November 2012 wegen habitueller bzw. habituell rezidivierender und in
einem Fall traumatischer Patellaluxation operiert wurden, nach festgesetzten Kriterien
in die Studie eingeschlossen und über den Zeitraum von zwölf Monaten postoperativ nachuntersucht. Die Ergebnisse wurden anhand des „Kujala Anterior Knee Pain Score“
und des „Validierten Fragebogen über Kniebeschwerden nach F. Flandry“ erhoben.
Außerdem wurde eine standardisierte körperliche Untersuchung durchgeführt.
Von den 27 eingeschlossenen Patienten konnten 24 über die volle Dauer nachuntersucht
werden, drei Patienten nur über sechs Monate postoperativ. Die Ergebnisse im Kujala-
Score verbesserten sich von durchschnittlich 72 Punkten (IQR = 35) präoperativ auf 95
Punkte (IQR = 9,25) nach zwölf Monaten. Nach bereits sechs Monaten war die
Verbesserung hochsignifikant.
Die Ergebnisse des Flandry-Score zeigten eine Verbesserung von 65,7 Punkten (IQR =
29,5) präoperativ auf 89,9 Punkte (IQR = 7,75) nach zwölf Monaten. Auch hier war die
Verbesserung bereits nach einem halben Jahr hochsignifikant.
Postoperativ gaben die Patienten am häufigsten Schwierigkeiten bei der Hocke und
beim Knien an. Weitere Einschränkungen der Alltagsaktivitäten traten sechs Monate
postoperativ nicht mehr auf. Auch die Häufigkeit und Intensität der Schmerzen
aufgrund des Kniegelenkes entwickelten sich nach Ablauf eines halben Jahres sehr gut.
Probleme bei sportlichen Aktivitäten wurden nach sechs Monaten nicht mehr
angegeben, allerdings war bei 51,9% der Patienten noch nach einem Jahr eine Atrophie
der Quadrizepsmuskulatur festzustellen. Bereits nach drei Monaten wurde kein „Giving Way“ mehr berichtet.
Bei den 27 untersuchten Patienten trat insgesamt eine traumatische Reluxation auf.
Weitere Komplikationen wurden nicht bekannt. Die subjektive Beurteilung des
Gesamtgesundheitszustandes verbesserte sich bereits ein halbes Jahr nach der Operation
hochsignifikant im Vergleich zum präoperativen Status.
Die MPFL-Rekonstruktion mit autologer Gracilissehne und Weichteilfixation zeigte
bezüglich Reluxationen und Stabilität nach einem Jahr sehr gute Ergebnisse. Die
Rehabilitation und Wiederaufnahme von sportlichen Aktivitäten verlief zügig.
Die Resultate dieser Untersuchung sind vielversprechend, es wird jedoch noch Studien
mit größeren Patientenzahlen und längerem Nachuntersuchungszeitraum geben müssen.
Gegenstand dieser Studie ist die Untersuchung von unterschiedlichen Osteosynthesemöglichkeiten bei Tibiakopfimpressionsfrakturen am Kunstknochen. Dafür wurde ein Kunstknochenmodell ausgesucht, das in seinen mechanischen Eigenschaften einem humanen, osteoporotischen Knochen nahe kommt. Nachdem die Knochen in neun Gruppen aufgeteilt wurden, wurde eine Impressionsfraktur des lateralen Tibiaplateaus generiert, um diese anschließend mit verschiedenen Osteosynthesetechniken zu versorgen. Zur biomechanischen Testung der Stabilität wurden die Knochen über 3000 Zyklen mit 250 N belastet. Abschließend erfolgte in einer Load-to-failure-Testung die Prüfung der maximalen Belastbarkeit.
Der erste Teil dieser Studie konnte zeigen, dass es in Bezug auf das initiale Einsinken des Frakturfragmentes und die Steifigkeit der Osteosynthesetechnik von entscheidender Bedeutung ist, den Knochendefekt bis direkt unter das Impressionsfragment mit Kalziumphosphatzement aufzufüllen. Das ist nur möglich, wenn der Zement gebohrt werden kann und somit die Auffüllung vor der Schraubenosteosynthese möglich ist. Andernfalls behindern die Schrauben die optimale Unterfütterung des Defektes. Auf die maximale Belastbarkeit hat die Auffülltechnik keinen Einfluss.
Die Ergebnisse des zweiten Studienteils zeigen, dass die alleinige Versorgung der Fraktur mit chronOs Inject® keine ausreichende Stabilität bietet. In der Gesamtschau der Messergebnisse und dem Verhalten der Knochen während der Load-to-failure-Phase schneidet die Versorgung mit der Jail-Technik und chronOs Inject® (Gruppe 7) am besten ab.
Bei dem Vergleich der mechanischen Eigenschaften der beiden verwendeten Kalziumphosphatzemente Norian Drillable® und chronOs Inject® in Ziel 3 der Studie schneidet der nicht bohrbare Zement chronOs Inject® im Displacement und der Steifigkeit besser ab. Dabei muss bedacht werden, dass Norian Drillable® als bohrbarer Knochenzement seine entscheidende Fähigkeit nicht ausspielen konnte.
Grundsätzlich ist zu sagen, dass die optimale Behandlung einer Tibiakopfimpressionsfraktur zwei Bedingungen erfüllen muss. Einerseits muss sie der vom Patienten einzuhaltenden Teilbelastung in der postoperativen Phase standhalten (zyklische Belastung), andererseits muss sie auch stabil genug sein, um bei einer maximalen Belastung nicht zu versagen (Load-to-failure-Testung).
Zur Vermeidung eines Repositionsverlustes ist es bedeutsam, den entstandenen Knochendefekt mit einem Knochenersatzmaterial aufzufüllen. Entscheidend dabei ist es, dass das Material auch tatsächlich bis unterhalb des Fragmentes gefüllt wird. Ist das nicht der Fall, verfällt der positive Effekt auf das Displacement. Wird der Knochen mit einer maximalen Kraft belastet, ist es für das Ergebnis ausschlaggebend, dass die Fraktur verplattet oder verschraubt ist.
Die Studienergebnisse weisen die Verschraubung der Fraktur in der Jail-Technik in Kombination mit dem bohrbaren Kalziumphosphatzement Norian Drillable® als momentan beste Versorgungstechnik für Tibiakopfimpressionsfrakturen aus.
Limitiert wird die Studie durch die Verwendung von Kunstknochen und den Versuchsaufbau, da die tatsächlichen Verhältnisse im biologischen System nicht widergespiegelt werden. Aber es lässt sich zeigen, dass sich zum Zweck von biomechanischen Analysen der Tibiakopfimpressionsfraktur dieser Frakturtyp standardisiert hervorrufen lässt. Auch das Kriterium der Reproduzierbarkeit kann erfüllt werden.
Mit Hilfe der vorliegenden Arbeit wurde eine retrospektive, standardisierte Auswertung der Operationstechnik von kniegelenknahen Osteotomien im König-Ludwig-Haus erreicht. Seit 2006 wird dieser Eingriff erfolgreich durchgeführt, was durch sehr gute Patientenzufriedenheitswerte belegt wird.
Im hier vorliegenden Kollektiv von 110 Patienten liegt der Altersdurchschnitt bei 38,9 Jahren, das follow-up bei 41,2 ± 26,3 Monaten und der BMI bei 26,8 kg/m².
Diejenigen Patienten, die nach unseren Ergebnissen am meisten von einer Umstellungsosteotomie mit dem TomoFix®-Plattenfixateur profitieren, sind 14-28,9 Jahre alt, haben einen möglichst geringen Knorpeldefekt im betroffenen und nicht-betroffenen Kompartiment sowie einen 2. bis 3.-gradigen Arthrosegrad nach Kellgren. Meniskusdefekte beeinflussen die Zufriedenheit nicht, genauso wenig wie der Grad der knöchernen Deformität (aMPTA) und das Geschlecht.
Bei Varusfehlstellungen stellt sich die aufklappende Tibiaosteotomie von medialseitig als etabliertes und sicheres Verfahren dar. Diese Technik fand bei 61,8% aller hier erfassten Patienten Anwendung. Für Valgusgonarthrosen zeichnet sich bei zuklappenden Femurosteotomien von medialseitig eine Tendenz zu höheren Patientenzufriedenheitswerten ab.
Abschließend lässt sich festhalten, dass das Thema der kniegelenknahen Osteotomien derzeit sehr aktuell ist und viel diskutiert wird. Durch neue Implantate und verschiedene Zugangsarten ist heute eine Möglichkeit vorhanden, eine standardisierte und minimalinvasive Therapie für Achsdeformitäten anzubieten. Gerade die HTO ist ein Verfahren, das – nicht zuletzt durch die hohe Prävalenz der Varusgonarthrose – vermehrt Anwendung findet und in standardisierter OP-Technik objektiv nachweisbar gute Ergebnisse erzielt.
Forschungsbedarf besteht dagegen bei den übrigen Eingriffen um das Kniegelenk: führend sind hier die DFO und Doppelosteotomien zu nennen. Nicht zuletzt wegen des geringeren Vorkommens von Valgus-Deformitäten sind auf diesem Gebiet weitere Publikationen über Erfahrungen und Operationsergebnisse ausstehend.