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Functional versus morphological assessment of vascular age in patients with coronary heart disease
(2021)
Communicating cardiovascular risk based on individual vascular age (VA) is a well acknowledged concept in patient education and disease prevention. VA may be derived functionally, e.g. by measurement of pulse wave velocity (PWV), or morphologically, e.g. by assessment of carotid intima-media thickness (cIMT). The purpose of this study was to investigate whether both approaches produce similar results. Within the context of the German subset of the EUROASPIRE IV survey, 501 patients with coronary heart disease underwent (a) oscillometric PWV measurement at the aortic, carotid-femoral and brachial-ankle site (PWVao, PWVcf, PWVba) and derivation of the aortic augmentation index (AIao); (b) bilateral cIMT assessment by high-resolution ultrasound at three sites (common, bulb, internal). Respective VA was calculated using published equations. According to VA derived from PWV, most patients exhibited values below chronological age indicating a counterintuitive healthier-than-anticipated vascular status: for VA(PWVao) in 68% of patients; for VA\(_{AIao}\) in 52% of patients. By contrast, VA derived from cIMT delivered opposite results: e.g. according to VA\(_{total-cIMT}\) accelerated vascular aging in 75% of patients. To strengthen the concept of VA, further efforts are needed to better standardise the current approaches to estimate VA and, thereby, to improve comparability and clinical utility.
Antimicrobial stewardship measures in cardiac surgery and its impact on surgical site infections
(2021)
Objective
The goal of this study was to monitor the compliance and impact on a protocol change of surgical antimicrobial prophylaxis in cardiac surgery favouring cefazolin instead cefuroxime, initiated by the hospital’s antimicrobial stewardship team.
Methods
This quality improvement study was performed in a tertiary care hospital in collaboration with the department of cardiothoracic surgery and the hospitals antimicrobial stewardship team following a revision of the standard for surgical antimicrobial prophylaxis including 1029 patients who underwent cardiac surgery. 582 patients receiving cefuroxime and 447 patients receiving cefazolin respectively were compared without altering any other preventative perioperative measures including its postoperative duration of less than 24 h. Adherence and surgical site infections were compiled and analysed.
Results
A complete adherence was achieved. Overall surgical site infections occurred in 37 (3.6%) of the cases, 20 (3.4%) in cefuroxime patients and 17 (3.8%) in cefazolin patients (p value = 0.754). No statistically significant differences could be found in any of the primary endpoints, but there was a trend towards less deep sternal wound infections in the cefazolin group.
Conclusions
The study supports the role of antimicrobial stewardship in cardiac surgery and mirrors the success of a multidisciplinary team aiming to minimize adverse events by optimizing antibiotic use.
Background
Right ventricular dysfunction after CABG is associated with poor peri- and postoperative outcomes. We aimed to identify clinical and experimental predictors for preoperative inapparent right ventricular dysfunction and therefore hypothesized that reduced myofilament force development as well as altered levels of biomarkers might predict inapparent right ventricular dysfunction.
Methods
From 08/2016 to 02/2018, 218 patients scheduled for CABG were divided into two groups (TAPSE ≥ 20 mm, n = 178; TAPSE < 20 mm, n = 40). Baseline serum samples for biomarkers (Galectin, TGFß1, N Acyl-SDMA, Arginine, ADMA and Pentraxin-3), clinical laboratory and transthoracic echocardiographic parameters were evaluated. To examine the myocardial apparatus of the right ventricle intraoperative right auricular tissue was harvested for stepwise skinned fiber force measurements.
Results
Patients with TAPSE < 20 mm had a higher incidence of DM (55 vs. 34%, p = 0.018), preoperative AFib (43 vs. 16%, p < 0.001), reduced GFR (67 ± 18 vs. 77 ± 24 ml/min/1.73 m\(^2\), p = 0.013), larger LA area (22 ± 6 vs. 20 ± 5 cm\(^2\), p = 0.005) and reduced LVEF (50 vs. 55%, p = 0.008). Furthermore, higher serum ADMA (0.70 ± 0.13 vs. 0.65 ± 0.15 µmol/l, p = 0.046) and higher serum Pentraxin-3 levels (3371 ± 1068 vs. 2681 ± 1353 pg/dl, p = 0.004) were observed in these patients. Skinned fiber force measurements showed significant lower values at almost every step of calcium concentration (pCa 4.52 to pCa 5.5, p < 0.01 and pCa 5.75–6.0, p < 0.05). Multivariable analysis revealed DM (OR 2.53, CI 1.12–5.73, Euro Score II (OR 1.34, CI 1.02–1.78), preoperative AF (OR 4.86, CI 2.06–11.47), GFR (OR 7.72, CI 1.87–31.96), albumin (OR 1.56, CI 0.52–2.60), Pentraxin-3 (OR 19.68, CI 14.13–25.24), depressed LVEF (OR 8.61, CI 6.37–10.86), lower force values: (pCa 5.4; OR 2.34, CI 0.40–4.29 and pCa 5.2; OR 2.00, CI 0.39–3.60) as predictors for clinical inapparent right heart dysfunction.
Conclusions
These preliminary data showed that inapparent right heart dysfunction in CAD is already associated with reduced force development of the contractile apparatus.
In vorhandenen Arbeiten wurden geschlechtsspezifische Unterschiede hinsichtlich prä-, peri- und postoperativer Parameter in Bezug auf die isolierte koronare Bypass-Operation nachgewiesen und das weibliche Geschlecht unter anderem mit einer signifikant erhöhten 30-Tage-Mortalität in Verbindung gebracht. Unsere monozentrische, retrospektive Analyse umfasste alle 4655 Patienten und Patientinnen, die sich in der Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und thorakale Gefäßchirurgie der Universität Würzburg vom 01.01.2007 bis einschließlich 31.12.2015 einer isolierten Bypass-Operation unterzogen haben. Anhand der Daten sollte eruiert werden, ob signifikante Unterschiede bezüglich prä-, peri- und postoperativer Parameter zwischen den Geschlechtern vorliegen. Des Weiteren erfolgte eine Analyse, ob signifikante Unterschiede zwischen den Altersdekaden auszumachen sind. Die 30-Tage-Mortalität zeigte sich beim weiblichen Geschlecht im Vergleich zum männlichen Kollektiv signifikant erhöht. Sowohl bei den Männern als auch bei den Frauen stieg die 30-Tage-Mortalität mit dem Alter signifikant an. Die 30-Tage-Mortalität wurde durch das Alter, die OP-Dringlichkeit sowie durch die intraoperativen Zeiten (OP-Zeit, HLM-Zeit, Aortenabklemmzeit) signifikant beeinflusst. Das Geschlecht korrelierte signifikant mit der OP-Dringlichkeit. Unter Berücksichtigung der OP-Dringlichkeit konnten wir zeigen, dass sich die Mortalität bei Frauen im Vergleich zu den Männern allein durch die Dringlichkeitsstufe Notfall nahezu verdoppelt. In unserer Studie waren Frauen im Vergleich zu den Männern zum OP-Zeitpunkt signifikant älter, wurden signifikant häufiger als Notfall eingestuft, erhielten weniger Grafts mit signifikant niedrigeren IMA-Verwendungsraten – wobei deren Verwendung für beide Geschlechter mit steigendem Alter signifikant abnahm – erhielten signifikant mehr EK und hatten signifikant kürzere Operationszeiten (OP-Zeit, HLM-Zeit und Aortenabklemmzeit). Neben einer im Gesamtkollektiv längeren Krankenhausaufenthaltsdauer zeigte sich beim weiblichen Geschlecht im Vergleich zu den Männern eine signifikant längere Intensivdauer. Das weibliche Geschlecht und das Alter korrelierten hierbei signifikant mit der Liegedauer. Des Weiteren zeigten sich geschlechtervergleichend höhere Mediastinitisraten bei Frauen, die in der Altersgruppe der 60- bis 69-Jährigen am deutlichsten und signifikant ausfielen. Diese Tatsache und das Ergebnis, dass Frauen zum Zeitpunkt der Operation signifikant älter waren, häufiger als Notfall stationär aufgenommen wurden und mehr Blutprodukte als die männliche Vergleichsgruppe benötigten, erklärte unter anderem die signifikant längere Intensivliegedauer von Frauen gegenüber Männern in unserer Studie. Ursächlich für die sinkende arterielle Bypassverwendung bei den älteren Patienten konnte ein stärkeres Nutzen venöser statt arterieller Grafts im Alter angeführt werden. Vor allem bei jüngeren Patientinnen und Patienten wurden arterielle Grafts mit in Studien beschriebenen längeren Offenheitsraten favorisiert, um Reinterventionen nach Möglichkeit zu vermeiden. Gleichzeitig ermöglichte die signifikant höhere Rate an elektiven Aufnahmen beim männlichen Geschlecht eine längere therapeutische Planung und somit zielgerichtetere Operationen im Gegensatz zu den beim weiblichen Geschlecht dominierenden notfallmäßigen Eingriffen.
Unsere Studie konnte eine signifikant höhere 30-Tage-Mortalität bei Frauen im Vergleich zu den Männern aufzeigen und darauf hinweisen, dass Therapiemöglichkeiten und Behandlungskonzepte einer genderspezifischen Betrachtung bedürfen. Besonders die Gruppe der unter 50-jährigen Frauen, bei denen in unserer Analyse eine hohe Mortalitätsrate, die häufigsten Ultima Ratio-Operationen, die längsten intraoperativen Zeiten gepaart mit der geringsten Anzahl an genutzten Grafts und den meisten Gaben von FFP zu verzeichnen waren, waren hervorzuheben. Eine frühzeitigere Zuführung zu diagnostischen sowie therapeutischen Schritten gerade beim weiblichen Patientenkollektiv im ambulanten wie im stationären Verlauf und damit verbunden eine Sensibilisierung für atypische Symptome und Verlaufsformen bei Frauen könnte die Rate an notfallmäßigen Hospitalisierungen und Komplikationen in Zukunft maßgeblich senken.
Die extrakorporale Membranoxygenierung ist ein seit Jahrzehnten etabliertes Verfahren, Patienten trotz kardialem und/oder pulmonalem Versagen ein zeitbegrenztes Überleben zu ermöglichen. Obgleich sich an den Grundzügen der Herangehensweise bis heute wenig verändert hat, konnte diese Hochrisikotherapie mithilfe der Entwicklung blutschonenderer Materialien und der Verwendung verbesserter Pumpen und Oxygenatoren zunehmend effizienter gestaltet werden.
Durch eine Überlebensanalyse aller ECMO-Patienten der Datenbank der Klinik für Tho-rax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Würzburg zwischen 2015 und 2018 (172 Fälle) sollten unabhängige Risikofaktoren für ein negatives Outcome der Therapie identifiziert werden. Insbesondere den Laborparametern während der ersten 72 Stunden am System galt hierbei ein besonderes Augenmerk, aber auch Vorerkrankun-gen, Komplikationen, Substitutionen während der Therapie und weitere Parameter wurden für jeden Patienten individuell ermittelt und tabellarisch festgehalten.
Insgesamt verstarben davon 125 Patienten (72,7%), 47 Patienten (27,3%) überlebten und konnten entlassen werden. Bei 24 der 125 verstorbenen Patienten (14%) konnte zwar ein Weaning vom System erfolgreich durchgeführt werden (>24h), sie verstarben jedoch während des anschließenden stationären Aufenthaltes.
Bei den präinsertionell erhobenen Parametern waren der BMI und der Euroscore II bei verstorbenen Patienten signifikant höher, ebenso wie die Cross-Clamp-Zeit und der SO-FA-Score.
Für die Laborwerte an ECMO ergaben sich für den Serumlaktatspiegel und die Throm-bozytenanzahl der Patienten die signifikantesten Unterschiede. Auch andere Laborparame-ter erwiesen sich in beiden Gruppen als signifikant unterschiedlich: Insbesondere der Quick Wert der überlebenden Patienten war zu Beginn signifikant höher. Auch der Fibri-nogenspiegel der Gruppe der überlebenden Patienten lag ab der 12 Stunden Marke signi-fikant höher.
Verstorbene Patienten erhielten mehr Blutpräparate als Überlebende. Außerdem führte ein dialysepflichtiges Nierenversagen im Laufe der Therapie zu signifikant schlechterem Out-come.
Wider Erwarten waren während der Therapie auftretende Blutungskomplikationen nicht mit schlechterem Outcome assoziiert. Jedoch konnte bei Auftritt von Thromben im Sys-tem, die einen Austausch des Oxygenators/ECMO-Systems nötig machten, sowie Magen-Darm-Ischämien und Kompartmentsyndrom ein klarer Überlebensnachteil erfasst werden.
Abschließend ließ sich mittels multivariater logistischer Regression zeigen, dass der SO-FA-Score, der Serumlaktatspiegel und die Thrombozytenanzahl sowie eine adjuvante I-ABP Implantation und der Bedarf einer Nierenersatztherapie den größten Einfluss auf das Überleben der Patienten hatten.
Ziel der Arbeit war die Analyse von prä -, intra – und postoperativen Patientendaten vergleichend bei beiden Geschlechtern nach isoliertem chirurgischen Aortenklappenersatz und das Herausfinden von beeinflussenden Faktoren für den kurzfristigen postoperativen Outcome. In zweiter Linie sollte die Bedeutung des Patientenalters bei Männern und Frauen für o.g. Punkte untersucht werden. In der Klinik und Poliklinik für Thorax-, Herz- und thorakale Gefäßchirurgie der Universitätsklinik Würzburg wurden im Zeitraum von 2007 bis 2015 insgesamt 657 Patienten mit einem isolierten chirurgischen Aortenklappenersatz versorgt. Die Studienpopulation bestand zu 60,6 % aus Männern und 39,4 % aus Frauen. Die ungleiche geschlechtliche Verteilung zugunsten der männlichen Patienten entsprach den nationalen Daten. Die Untersuchung ergab, dass weibliche Patienten durchschnittlich knapp vier Jahre älter waren als die männlichen Patienten, einen signifikant höheren BMI hatten, eine kürzere Bypasszeit und OP-Zeit, sowie einen längeren Krankenhausaufenthalt. Der längere Krankenhausaufenthalt der Frauen könnte durch das höhere Alter der Patientinnen bedingt sein. TK-Transfusionen wurden bei Frauen insgesamt seltener durchgeführt und elektive Operationen in der 6. Altersdekade bei Frauen häufiger. Keine wesentlichen Unterschiede im Geschlechtervergleich zeigten die Variablen Aortenabklemmzeit, Anzahl transfundierter EK und FFP und Intensivdauer. Der Vergleich der Altersgruppen der männlichen und weiblichen Patienten untereinander zeigte, dass der BMI, die Dringlichkeit des Eingriffs, die Anzahl transfundierter EK, die Intensivdauer und die Dauer des Krankenhausaufenthalts sich signifikant zwischen den Altersgruppen des Gesamtkollektivs und hauptsächlich der Männergruppe unterschied. Ältere Patienten hatten im Durchschnitt den niedrigsten BMI, keine notfallmäßigen Operationen, die meisten EK-Transfusionen und die längsten Aufenthaltsdauern auf Intensivstation und in der Klinik insgesamt. Die Aortenabklemmzeit, Bypasszeit, OP-Zeit, Transfusion von FFP und TK und die 30-Tage-Mortalität waren im Altersvergleich nicht signifikant verschieden. Das Alter und die Dringlichkeit hatten einen Einfluss auf die postoperative Erholung. Mortalitätsbeeinflussend waren die unabhängigen Variablen Dringlichkeit, Bypasszeit und Aortenabklemmzeit. Ein Einfluss des Geschlechts auf die 30-Tage-Mortalität war zwar vorhanden, jedoch zu schwach, um einen signifikanten Mortalitätsunterschied zwischen Männern und Frauen aufzuzeigen. Die Ergebnisse geben einen Einblick in die geschlechts- und altersspezifischen Unterschiede der Patienten, die mit einem isolierten konventionellen Aortenklappenersatz in der Uniklinik Würzburg versorgt wurden.
Das postoperativ neu aufgetretene Vorhofflimmern (POAF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung nach einer Herzoperation und mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. Das Ziel der Studie war fibrotische und inflammatorische Biomarker sowie die kalziuminduzierte Kontraktionskraft im linken und rechten Vorhof als Prädiktoren für POAF zu bewerten.
Von den 229 eingeschlossenen Patienten im Sinusrhythmus, die sich einer elektiven Herzbypass-Operation unterzogen haben entwickelten 38 Patienten ein POAF. Klinische und laborchemische Daten sowie echokardiographische Befunde wurden erhoben und kalziuminduzierte Kraftmessungen von geskinnten linken und rechten atrialen Muskelfasern durchgeführt.
Patienten mit POAF waren älter, hatten signifikant größere LA-Fläche und RA-Fläche, eine höhere Prävalenz der arteriellen Hypertonie und signifikant geringere TAPSE-Werte. Von den getesteten Biomarkern für Fibrose und Entzündung waren MMP-9 und Pentraxin-3 signifikant verringert und NT-Pro-BNP und GDF-15 signifikant erhöht.
Patienten mit POAF hatten zusätzlich signifikant niedrigere LA-Kraftwerte (pCa 5,5 bis 4,52; p <0,04) und RA-Kraftwerte (pCa 5,0 bis pCa 4,52; p <0,04). Die univariate Analyse ergab den LA-Kraftwert bei pCa 5,5 (p = 0,033), das fortgeschrittene Alter (p = 0,033), die LA-Fläche (p = 0,013), die RA-Fläche (p = 0,081) und das TAPSE (p = 0,01) als unabhängige Prädiktoren für POAF.
Die Berücksichtigung dieser Parameter könnte die Identifizierung und Risikostratifizierung von Patienten mit POAF-Risiko unterstützen.
Hintergrund: Akute Nierenschädigung (AKI) nach einem herzchirurgischen Eingriff unter Einsatz der Herz-Lungenmaschine ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation und erhöht die Morbidität und Mortalität. NGAL (Neutrophiles Gelatine-assoziiertes Lipocalin) und Hämoxygenase-1 (HO-1) sind renale Biomarker mit protektiver Wirkung. Ziel der Studie war, um den Zusammenhang zwischen NGAL und HO-1 und der Inzidenz von AKI nach Herzoperationen zu untersuchen.
Patienten und Methode: In dieser prospektiven Kohortenstudie wurden 150 erwachsene herzchirurgische Patienten untersucht. HO-1- und NGAL-Messungen wurden mittels ELISA durchgeführt. In uni- und multivariaten Analysen wurde der Zusammenhang zwischen Biomarkern und AKI untersucht.
Ergebnisse: Insgesamt 35 Patienten (23,5%) entwickelten AKI in den ersten 48 postoperativen Stunden. Die Konzentrationen von NGAL und HO-1 waren bei ICU-Ankunft im Vergleich zum Ausgangswert höher (p<0.001 für NGAL bzw. HO-1). Bei Patienten, die AKI entwickelten, wurde 24 Stunden nach der Operation ein zusätzlicher Anstieg der Serum-HO-1-Konzentration beobachtet, während bei Patienten, die später keine AKI entwickelten, die Serum-HO-1-Konzentrationen abnahmen (AKI: 12.75 [8.69-34-35] vs. keine AKI: 8.30 [4.13-15.60] ng/ml, p=0.031). In der multivariaten Analyse wurde eine unabhängige Beziehung der Serum-HO-1-Konzentration 24 Stunden nach der Operation mit der Entwicklung einer AKI innerhalb 48 Stunden postoperativ gefunden (p=0.043, OR 1.053, 95% CI: 1.002-1.007).
Zusammenfassung: Die Kinetik der HO-1-Serumkonzentrationen nach einer Herzoperation und der Zusammenhang der HO-1-Konzentration mit der Entwicklung von AKI liefert neue Informationen über die potenzielle Nützlichkeit von HO-1 als Biomarker.
Zum 01.06.2017 wurde in der Universitätsklinik Würzburg im Rahmen des 'Antimicrobial Stewardship' in der Herzchirurgie die perioperative Antibiotikaprophylaxe von Cefuroxim auf Cefazolin umgestellt. Diese Studie untersucht insgesamt 1029 Patienten vor und nach der Umstellung hinsichtlich ihrer Raten an Wundinfektionen, nosokomialen Infektionen und Risikofaktoren zur Entwicklung einer postoperativen Wundinfektion.
Die Ergebnisse zeigen, dass eine Umstellung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe von Cefuroxim, einem Cephalosporin der zweiten Generation, auf Cefazolin, ein Cephalosporin der ersten Generation, zu keinem Anstieg der Wundinfektionen in herzchirurgischen Eingriffen führt.
Insgesamt lag keine signifikante Überlegenheit eines der beiden Antibiotika vor, weder in Hinblick auf die gesamten Wundinfektionen, die tiefen sternalen Wundinfektionen und die Infektionen der Beinwunde, noch bei nosokomialen Infektionen wie der Pneumonie, dem Harnwegsinfekt oder der Sepsis. Im Patientenkollektiv konnten weiterhin einige unabhängige prä-, intra- und postoperative Risikofaktoren ermittelt werden, die zu einer signifikanten Steigerung der Infektionsraten führten. Auch bei der differenzierten Betrachtung der Risikopatienten zeigte sich kein signifikanter Wirkungsunterschied zwischen den beiden untersuchten Antibiotika.
Diese Studie weist mit 1029 Patienten ein zur existierenden Literatur vergleichsweise großes Patientenkollektiv auf. Auch die erhobenen Parameter sind umfangreich gewählt und boten die Möglichkeit tiefergehender Analysen. Limitiert wird die Studie jedoch durch ihr retrospektives Design mit dem Fehlen eines kontrollierten Follow-Ups. Um die Ergebnisse bestätigen und bekräftigen zu können, müsste eine prospektive, randomisierte Studie hieran angeschlossen werden.
Mittels Tissue Engineering hergestellte humane 3D in vitro-Testsysteme sind ein neuer Ansatz, um u.a. Erkrankungen der Atemwege zu simulieren und zu untersuchen. Obwohl gegen B. pertussis, den Erreger des Keuchhustens, Impfstoffe zur Verfügung stehen, nimmt die Erkrankungs-Inzidenz in den letzten Jahren deutlich zu. Da B. pertussis zu den obligat humanpathogenen Erregern zählt, sind die aus Tierversuchen stammenden Daten nur unzureichend auf den Menschen übertragbar. Die genauen Pathomechanismen der Infektion sind bisher nicht geklärt.
Auf einer biologischen Kollagenmatrix wurde eine Ko-Kultur aus humanen tracheobronchialen Fibroblasten und humanen tracheobronchialen Epithelzellen (hTEC) angesiedelt und 3 Wochen unter apikaler Belüftung kultiviert. Die ausdifferenzierten 3D Testsysteme wurden mit Überständen von Bordetella pertussis-Kulturen inkubiert und auf licht- und elektronenmikroskopischer Ebene analysiert. Weiterhin wurden 2D Kulturen der hTEC mit Hilfe der Ramanspektroskopie nicht-invasiv auf intrazelluläre Veränderungen nach der Inkubation mit den bakteriellen Überständen untersucht.
Das 3D Testsystem der humanen Atemwegschleimhaut zeigte auf lichtmikroskopischer und ultrastruktureller Ebene eine hohe in vitro – in vivo-Korrelation. Die elektronenmikroskopische Analyse zeigte morphologische Veränderungen nach der Inkubation mit den B. pertussis Überständen, die mit vorbeschrieben Effekten einer B. pertussis Infektion korrelieren. Mittels der Ramanspektroskopie ließen sich Gruppen von unbehandelten Zellen von Gruppen, die zuvor mit Bakterienüberständen inkubiert wurden, trennen. Somit zeigte sich die Ramanspektroskopie sensitiv für intrazelluläre Infektionsfolgen.
Zusammenfassend wurde belegt, dass das 3D-Modell der humanen Atemwegschleimhaut zur Untersuchung obligat humanpathogener Infektionserreger geeignet ist und dass die Ramanspektroskopie eine nicht-invasive Methode ist, um durch Infektionen hervorgerufene intrazellulären Pathologien zu analysieren.