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Hintergrund: Akute Nierenschädigung (AKI) nach einem herzchirurgischen Eingriff unter Einsatz der Herz-Lungenmaschine ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation und erhöht die Morbidität und Mortalität. NGAL (Neutrophiles Gelatine-assoziiertes Lipocalin) und Hämoxygenase-1 (HO-1) sind renale Biomarker mit protektiver Wirkung. Ziel der Studie war, um den Zusammenhang zwischen NGAL und HO-1 und der Inzidenz von AKI nach Herzoperationen zu untersuchen.
Patienten und Methode: In dieser prospektiven Kohortenstudie wurden 150 erwachsene herzchirurgische Patienten untersucht. HO-1- und NGAL-Messungen wurden mittels ELISA durchgeführt. In uni- und multivariaten Analysen wurde der Zusammenhang zwischen Biomarkern und AKI untersucht.
Ergebnisse: Insgesamt 35 Patienten (23,5%) entwickelten AKI in den ersten 48 postoperativen Stunden. Die Konzentrationen von NGAL und HO-1 waren bei ICU-Ankunft im Vergleich zum Ausgangswert höher (p<0.001 für NGAL bzw. HO-1). Bei Patienten, die AKI entwickelten, wurde 24 Stunden nach der Operation ein zusätzlicher Anstieg der Serum-HO-1-Konzentration beobachtet, während bei Patienten, die später keine AKI entwickelten, die Serum-HO-1-Konzentrationen abnahmen (AKI: 12.75 [8.69-34-35] vs. keine AKI: 8.30 [4.13-15.60] ng/ml, p=0.031). In der multivariaten Analyse wurde eine unabhängige Beziehung der Serum-HO-1-Konzentration 24 Stunden nach der Operation mit der Entwicklung einer AKI innerhalb 48 Stunden postoperativ gefunden (p=0.043, OR 1.053, 95% CI: 1.002-1.007).
Zusammenfassung: Die Kinetik der HO-1-Serumkonzentrationen nach einer Herzoperation und der Zusammenhang der HO-1-Konzentration mit der Entwicklung von AKI liefert neue Informationen über die potenzielle Nützlichkeit von HO-1 als Biomarker.
Zum 01.06.2017 wurde in der Universitätsklinik Würzburg im Rahmen des 'Antimicrobial Stewardship' in der Herzchirurgie die perioperative Antibiotikaprophylaxe von Cefuroxim auf Cefazolin umgestellt. Diese Studie untersucht insgesamt 1029 Patienten vor und nach der Umstellung hinsichtlich ihrer Raten an Wundinfektionen, nosokomialen Infektionen und Risikofaktoren zur Entwicklung einer postoperativen Wundinfektion.
Die Ergebnisse zeigen, dass eine Umstellung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe von Cefuroxim, einem Cephalosporin der zweiten Generation, auf Cefazolin, ein Cephalosporin der ersten Generation, zu keinem Anstieg der Wundinfektionen in herzchirurgischen Eingriffen führt.
Insgesamt lag keine signifikante Überlegenheit eines der beiden Antibiotika vor, weder in Hinblick auf die gesamten Wundinfektionen, die tiefen sternalen Wundinfektionen und die Infektionen der Beinwunde, noch bei nosokomialen Infektionen wie der Pneumonie, dem Harnwegsinfekt oder der Sepsis. Im Patientenkollektiv konnten weiterhin einige unabhängige prä-, intra- und postoperative Risikofaktoren ermittelt werden, die zu einer signifikanten Steigerung der Infektionsraten führten. Auch bei der differenzierten Betrachtung der Risikopatienten zeigte sich kein signifikanter Wirkungsunterschied zwischen den beiden untersuchten Antibiotika.
Diese Studie weist mit 1029 Patienten ein zur existierenden Literatur vergleichsweise großes Patientenkollektiv auf. Auch die erhobenen Parameter sind umfangreich gewählt und boten die Möglichkeit tiefergehender Analysen. Limitiert wird die Studie jedoch durch ihr retrospektives Design mit dem Fehlen eines kontrollierten Follow-Ups. Um die Ergebnisse bestätigen und bekräftigen zu können, müsste eine prospektive, randomisierte Studie hieran angeschlossen werden.
Mittels Tissue Engineering hergestellte humane 3D in vitro-Testsysteme sind ein neuer Ansatz, um u.a. Erkrankungen der Atemwege zu simulieren und zu untersuchen. Obwohl gegen B. pertussis, den Erreger des Keuchhustens, Impfstoffe zur Verfügung stehen, nimmt die Erkrankungs-Inzidenz in den letzten Jahren deutlich zu. Da B. pertussis zu den obligat humanpathogenen Erregern zählt, sind die aus Tierversuchen stammenden Daten nur unzureichend auf den Menschen übertragbar. Die genauen Pathomechanismen der Infektion sind bisher nicht geklärt.
Auf einer biologischen Kollagenmatrix wurde eine Ko-Kultur aus humanen tracheobronchialen Fibroblasten und humanen tracheobronchialen Epithelzellen (hTEC) angesiedelt und 3 Wochen unter apikaler Belüftung kultiviert. Die ausdifferenzierten 3D Testsysteme wurden mit Überständen von Bordetella pertussis-Kulturen inkubiert und auf licht- und elektronenmikroskopischer Ebene analysiert. Weiterhin wurden 2D Kulturen der hTEC mit Hilfe der Ramanspektroskopie nicht-invasiv auf intrazelluläre Veränderungen nach der Inkubation mit den bakteriellen Überständen untersucht.
Das 3D Testsystem der humanen Atemwegschleimhaut zeigte auf lichtmikroskopischer und ultrastruktureller Ebene eine hohe in vitro – in vivo-Korrelation. Die elektronenmikroskopische Analyse zeigte morphologische Veränderungen nach der Inkubation mit den B. pertussis Überständen, die mit vorbeschrieben Effekten einer B. pertussis Infektion korrelieren. Mittels der Ramanspektroskopie ließen sich Gruppen von unbehandelten Zellen von Gruppen, die zuvor mit Bakterienüberständen inkubiert wurden, trennen. Somit zeigte sich die Ramanspektroskopie sensitiv für intrazelluläre Infektionsfolgen.
Zusammenfassend wurde belegt, dass das 3D-Modell der humanen Atemwegschleimhaut zur Untersuchung obligat humanpathogener Infektionserreger geeignet ist und dass die Ramanspektroskopie eine nicht-invasive Methode ist, um durch Infektionen hervorgerufene intrazellulären Pathologien zu analysieren.
Es wurden 133 Patienten mit VA-ECMO Therapie nach kardiogenem Schock im Zeitraum zwischen 01/2009 und 07/2016 in der Klinik für Herz, Thorax,- und thorakale Gefäßchirurgie des Unisveritätsklinikums Würzburg dahingehend untersucht, ob sich die intrahospitale Mortalität in der Gruppe der zentral kanülierten Patienten von der der peripher kanülierten Patienten unterscheidet. Zudem wurden Unterschiede der präoperativen Charakteristika und postoperativen Komplikationen erfasst und ausgewertet. Bei nicht signifikant unterschiedlicher intrahospitaler Mortalität, bietet der zentrale ECMO-Zugang den Vorteil einer signifikant geringeren Komplikationsrate bezüglich der Häufigkeit lokaler Blutungen am Kanülierungsort, der Menge an benötigten Erythrozytenkonzentraten, des Auftretens des Harlekin Syndrom und dem Bedarf der linksventrikulären Entlastung mittels einer Impella Pumpe. So trat das Harlekin Syndrom in der P-Gruppe in 13 Fällen auf, jedoch in keinem Fall innerhalb der Z-Gruppe (p=0,003). Der Transfusionsbedarf an Erythrozytenkonzentraten war in der Z-Gruppe ebenfalls niedriger (Z-Gruppe: 10,8±10,2 vs. P-Gruppe: 14,4±10,1;p=0,005). Die Thrombozytenkonzentrattransfusionen zeigten ebenfalls einen Trend zugunsten der zentralen Kanülierung (Z-Gruppe: 1,7±2,3 vs. P-Gruppe: 2,5±2,9; p=0,123). Die Entlastung des linken Ventrikels mithilfe einer Impella Pumpe war bei 15 Patienten der P-Gruppe notwendig und nur bei einem Patienten der Z-Gruppe (17,0% vs 2,2%, p=0,045). Die Anzahl der Schlaganfälle, Nierenversagen und peripheren Ischämien waren ähnlich. Ebenso zeigten die Gruppen keine Unterschiede bezüglich der Weaningraten (62,2% vs. 53,4%, p=0,858), sowie des Intrahospitalgesamtüberlebens (22,1% vs 30,7%, p=0,471).
Es kann gefolgert werden, dass eine thorakale aortale Kanülierung eine geringere Rate an Komplikationen aufweist, weniger Personal- und Materialressourcen beansprucht, bedingt durch weniger Revisionseingriffe, reduzierten Transfusionsbedarf, weniger zusätzliche Kanülen für eine linksventrikuläre
Entlastung und periphere Extremitätenperfusion. Jedoch bietet die zentrale Kanülierung keinen Vorteil bezüglich der Mortalität.
Die retrospektiven Daten sprechen für einen Vorteil des zentralen Zugangs. Hinsichtlich der Mortalität bestätigt dies auch der Vergleich mit der Metaanalyse von Raffa et al. aus dem Jahr 2019. [10] Bezüglich der postoperativen Komplikationen ergeben sich jedoch Unterschiede in unserem Patientenklientel, in dem die zentrale Kanülierung mit geringeren Komplikationen verbunden war. Möglicherweise ist dies auf die häufige Verwendung der zentralen ECMO Kanülierung und entsprechend hohe Erfahrungswerte mit dieser zurückzuführen. Insbesondere bei Kardiotomiepatienten, die bereits intraaoperativ die Zugangswege des kardiopulmonalen Bypass aufweisen, kann die zentrale Kanülierung mit ihrem antegraden Fluss eine bessere linksventrikuläre Drainage bieten. Dies zeigt sich an einer geringeren Rate an Harlekin Syndromen. Insgesamt muss die vorwiegend retrospektive Datenlage und das auch in der Metaanalyse von Raffa et al. inhomogenem Patientenklientel mit geringer Patientenzahl der einbezogenen Studien limitierend erwähnt werden. Diese Ergebnisse sollten im Rahmen größerer multizentrischer Studien oder einer Registerstudie überprüft werden.
Diese prospektive Studie befasst sich mit der Prävalenz der unvollständigen Amputation des linken Vorhofohrs (LAA) im Rahmen kardiochirurgischer Eingriffe. Grundlage der Studie bildet die Annahme, dass das linke Vorhofohr als zentrale Struktur hinsichtlich der Bildung kardialer Thromben bei Patienten mit Vorhofflimmern eine führende Rolle bei der Entstehung von zerebrovaskulären Insulten einnimmt und somit nur vollständige Amputationen des linken Vorhofohrs wirklichen Schutz vor systemischen Thromboembolien bieten können. Dazu wurden prä-, peri- und postoperative Daten von insgesamt 108 Patienten erfasst, die sich von Juni 2016 bis März 2017 am Universitätsklinikum Würzburg einer kardiochirurgischen Operation unterzogen haben und dabei eine Amputation des linken Vorhofohrs erhalten haben.
Besondere Aufmerksamkeit galt dabei der transösophagealen Echokardiographie (TEE), mit deren Hilfe intraoperativ und nach Beendigung der extrakorporalen Zirkulation die Größe eines eventuell vorhandenen LAA-Reststumpfes gemessen wurde. Unter Verwendung der von Kanderian et al. angewandten Definition, wonach ein Reststumpf mit einer Länge von mehr als einem Zentimeter einer inkompletten Amputation entspricht, konnte gezeigt werden, dass keine der 97 Resektionen, von denen intraoperative TEE-Bilder vorlagen, unter die Definition einer unvollständigen Amputation fiel: Bei 64 der 97 Probanden war an der früheren Resektionsstelle überhaupt kein messbarer Reststumpf mehr zu erkennen und bei den verbliebenen 33 Probanden lagen jeweils Reststümpfe vor, die allesamt kleiner als ein Zentimeter waren.
Die Schlussfolgerung dieser Studie lautet, dass die LAA-Amputation eine äußerst erfolgreiche Methode zum Verschluss des linken Vorhofohrs darstellt und mit der hier beobachteten 100%-igen Verschlussrate weitaus erfolgreicher ist als sie in der Literatur, u.a. bei Kanderian et al., beschrieben wird. Neben der stellenweise lückenhaften Dokumentation liegen weitere Limitationen der Studie vor, weshalb die Ergebnisse dieser Arbeit kritisch zu betrachten sind. Dennoch legen sie nahe, dass die LAA-Amputation ein wesentlich erfolgreicheres Verfahren zum Verschluss des linken Vorhofohrs darstellt als bisher angenommen.
Abgesehen von Erkenntnissen zur Sicherheit und Durchführbarkeit konnten weder die Left-Atrial-Appendage-Occlusion-Studie I noch die darauf folgende Left-Atrial-Appendage-Occlusion-Studie II Aussagen zum Benefit der LAA-Okklusion, sprich zur Reduktion der Schlaganfallinzidenz, treffen. Auch anhand der vorliegenden Studie kann der Nutzen eines LAA-Verschlusses nur bedingt beurteilt werden. Dies liegt vor allem in der hier geringen Fallzahl von nur 108 Probanden, dem begrenzten Beobachtungszeitraum postoperativ sowie dem Fehlen einer Kontrollgruppe begründet. Finale Daten zur Wirksamkeit des LAA-Verschlusses erhofft man sich von der im Jahr 2012 gestarteten Left-Atrial-Appendage-Occlusion-Studie III. Dabei handelt es sich um eine prospektiv-randomisierte Studie, deren Fallzahl 4700 Patienten betragen soll und die über einen mittleren Beobachtungszeitraum von vier Jahren einen Rückgang der Inzidenz von Schlaganfällen und systemischen Embolien durch Okklusion des linken Vorhofohrs belegen soll. Das voraussichtliche Studienende wird im Jahr 2022 liegen. Die Ergebnisse dieser Arbeit haben das Potenzial, die momentan noch vorhandene Evidenzlücke zum Thema Schlaganfallprävention durch Verschluss des linken Vorhofohrs im Zuge kardiochirurgischer Eingriffe zu schließen.
Es existieren mehrere Arbeiten, welche die spezifischen Charakteristika der infektiösen Endokarditis unterschiedlicher Erreger untersucht haben, jedoch hat bisher kein direkter Vergleich der drei großen, für die infektiöse Endokarditis in der westlichen Welt hauptsächlich verantwortlichen Erregergruppen (Staphylokokkus aureus, andere Erreger und fehlender Keimnachweis) stattgefunden. In der folgenden Arbeit wurde anhand eines repräsentativen Kollektivs von 103 Patienten retrospektiv der Frage nachgegangen, ob sich zwischen den genannten drei Gruppen signifikante Unterschiede im Krankheitsgeschehen herausarbeiten lassen. Dies könnte einen ersten Schritt der Therapieoptimierung darstellen, indem die Heterogenität der Erkrankung durch das Bilden von Untergruppen reduziert und entsprechende klinische Handlungsstrategien etabliert werden könnten. Im Hinblick darauf wurden die Epidemiologie, der Krankheitsverlauf und das Outcome der Gruppen analysiert. In einem zweiten Schritt wurde mit Hilfe statistischer Analysen untersucht, ob Unterschiede in der Aussagekraft zwischen den gängigen, in der klinischen Situation eingesetzten Nachweismethoden für die jeweiligen Keime bestehen.
Zielsetzung: Das Thoraxtrauma beinhaltet Verletzungen des knöchernen Brustkorbs sowie der intrathorakalen Organe. Das operative Vorgehen erfolgt im Vergleich zur konservativen Therapie deutlich seltener, oftmals im Rahmen schwerer intrathorakaler Verletzungen sowie anhaltender respiratorischen Insuffizienz oder einer fortgeschrittenen Thoraxdeformität. Es besteht bis zum heutigen Zeitpunkt keine Einigkeit darüber, welches Patientengut genau von einer operativen Versorgung profitiert.
Methode: Es wurde eine retrospektive monozentrische Kohortenanalyse von Traumapatienten durchgeführt. Einschlusskriterium in diese Analyse war der ct-morphologisch gesicherte Nachweis einer ein- oder beidseitigen Rippenserienfraktur. Es wurden 243 Patienten eingeschlossen, welche konservativ behandelt wurden sowie 34 Patienten mit chirurgischer Rippenstabilisierung mittels Plattenosteosynthese. Es wurden demographische Daten, Verletzungsmuster, Injury Severity Score (ISS), Glasgow Coma Scale (GCS), der stationäre Verlauf sowie das Auftreten von pulmonalen Komplikationen analysiert. Um einen Selection bias in beiden Gruppen zu minimieren wurden 2 Matched-Pair Analysen durchgeführt, stratifiziert nach dem ISS (32 Paare) und dem GCS (25 Paare).
Ergebnisse: Der größte Anteil der konservativen und chirurgischen Patientenkohorte war männlich (74 vs. 76%, p= 0,727) mit einem ähnlichen Durchschnittsalter (55 ± 20 vs. 59 ± 13 Jahren, p= 0,279) und ISS (20 ± 8 vs. 21 ± 9, p= 0,211). Die chirurgische Kohorte zeigte im direkten Vergleich eine durchschnittlich höhere Rate an Rippen - und Claviculafrakturen sowie Zwerchfellrupturen. Die konservative Therapie ergab einen statistischen Vorteil in Bezug auf Gesamtverweildauer (15 ± 11 vs. 23 ± 15 Tagen, p<0,001) und Pneumonierate (4% vs. 12%, p= 0,017). Die Patientenkohorte, welche chirurgisch therapiert wurde, zeigte jedoch einen statistisch signifikant niedrigeren GCS-Wert (12 ± 4 vs. 8 ± 5, p<0,001) im Sinne einer schweren cerebralen Verletzung. Die Matched-Pair Analyse stratifiziert nach dem GCS zeigte gleiche Pneumonieraten, aber einen kürzeren Aufenthalt auf der Intensivstation (9 vs. 15 Tagen, p=0,005) mit kürzerer Beatmungsdauer (305 ± 195 Stunden vs. 143 ± 161 Stunden, p=0,003) sowie niedrigerer Tracheotomie- (64 vs. 24%, p=0,010) und Mortalitätsrate (4 vs. 12%).
Schlussfolgerung: Patienten mit schweren Rippenserienfrakturen und gleichzeitiger cerebraler Schädigung profitieren von einer chirurgischen Stabilisierung durch eine kürzere Beatmungsdauer und Intensivaufenthalt.
Vergleich von arteriellen Kanülierungstechniken bei der Operation der akuten Aortendissektion Typ A
(2020)
Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden die Daten von 129 Patienten ausgewertet, die zwischen Januar 2007 und Dezember 2013 am Universitätsklinikum Würzburg in der Klinik für Thorax-, Herz- und Thorakale Gefäßchirurgie aufgrund einer akuten Typ A Aortendissektion operiert wurden. Die zentrale Fragestellung der vorliegenden Arbeit war, ob eine Kanülierungsstelle gegenüber einer anderen bei der Operation der akuten Typ A Aortendissektion bezüglich der major adverse cardiac events Apoplex, Darmischämie, Nierenversagen, Querschnitt und Tod im untersuchten Patientenkollektiv der Universitätsklinik Würzburg überlegen ist. Ausgeschlossen von den Auswertungen zur Kanülierung wurden 4 Patienten (3,1 %), bei denen mehrere arterielle Kanülierungsstellen verwendet wurden. Somit ergab sich eine Studienpopulation von 125 Patienten.
Keine der Überprüfungen von Zusammenhängen zwischen der Kanülierungsstelle und schwerwiegenden perioperativen Komplikationen war signifikant. Somit war in der vorliegenden Studie keine Kanülierungsstelle den anderen bezüglich der major adverse cardiac events überlegen. Darüber hinaus konnte kein Zusammenhang zwischen Ort der arteriellen Kanülierung und perioperativer Mortalität festgestellt werden.
Ein weiteres Ergebnis dieser Arbeit ist der Vergleich der erforderlichen Zeit vom Hautschnitt bis zum Anfahren der Herz-Lungen-Maschine. In der Gruppe der zentralen Kanülierung konnte der kardiopulmonale Bypass am schnellsten etabliert werden, wohingegen im untersuchten Patientenkollektiv die Etablierung der Herz-Lungen-Maschine über die Arteria carotis langsamer war.
Letztlich sollten durch weitere Studien Patientengruppen identifiziert werden, die von gewissen Kanülierungstechniken profitieren, um individuell schnellstmöglich einen geeigneten kardiopulmonalen Bypass zu etablieren.
Detaillierte radio-morphologische Analyse der Sternumanatomie an einem chirurgischen Patientengut
(2020)
Hintergrund: Nach einer Sternotomie müssen die beiden Sternumhälften postoperativ wieder suffizient miteinander verbunden werden. Etablierte Sternum-Verschluss-Systeme fangen longitudinale Scherkräfte zwischen den beiden Sternumhälften nur eingeschränkt ab. Für die Entwicklung stabilerer Verschlusssysteme sind zusätzliche Informationen über die Sternumanatomie erforderlich.
Methode: Single-Center Kohortenanalyse von Patienten, die sich einer Sternotomie für einen elektiven chirurgischen Eingriff unterzogen haben. Datengrundlage waren die präoperativ angefertigten CT-Thorax-Aufnahmen sowie der postoperative klinische Verlauf. Mittels definierter Messpunkte wurden Länge, Wölbung, Breite und Dicke des Sternums sowie die Ausdehnung der angrenzenden Rippen und Interkostalräume erfasst. Weitere statistische Untersuchungen umfassten die Suche nach Korrelationen der einzelnen Sternummesswerte untereinander, die Überprüfung möglicher Einflussfaktoren auf die Sternumausdehnung (Geschlecht, Körpergröße, Alter, COPD-Erkrankung, BMI) sowie das Auftreten einer sternalen Wundheilungsstörung.
Ergebnis: Von insgesamt 120 Patienten lag eine CT-Bildgebung vor Sternotomie vor. Patienten mit vorbestehenden anatomischen Variationen und von einer longitudinalen medianen Sternotomie abweichendem Zugangsweg wurden ausgeschlossen, sodass 83 Patienten in die Analyse eingingen (51% weiblich; 73 ± 10 Jahre; 167 ± 9 cm). Aus jedem CT-Datensatz wurden 40 Messpunkte für jedes Sternum erhoben. Höhergradige Korrelationen der einzelnen Sternumparameter untereinander konnten nicht festgestellt werden. Den größten Einflussfaktor auf die Sternumanatomie stellt das Geschlecht dar. Körpergrößen-, alters- und gewichtsspezifische Modulationen der Sternumanatomie sowie ein Einfluss durch eine COPD-Erkrankung konnten nicht nachgewiesen werden. 5 Patienten (6%) entwickelten postoperativ eine oberflächliche oder tiefe Wundheilungsstörung. Eine Aussage über Anatomie-bedingte Risikofaktoren für eine postoperative sternale Wundheilungsstörung kann aufgrund der kleinen Fallzahl nicht gemacht werden.
Schlussfolgerung: Die Größenausdehnung des Sternums in allen drei Raumebenen ist sehr individuell ausgeprägt. Die anhand der klinischen CT-Bildgebung erarbeitete Datenmatrix ist Grundlage für die Konfektionierung neuer Verschluss-Systeme für den operativen Sternumverschluss.
Cyriax-Syndrom: Beschreibung eines seltenen thoraxchirurgischen Krankheitsbildes und seiner Therapie
(2020)
Das Cyriax-Syndrom ist eine seltene und häufig spät diagnostzierte Ursache für bewegungsabhängige Schmerzen an der unteren Thoraxapertur. Die Schmerzen entstehen durch Rippengleiten, welches angeboren oder erworben sein kann und jung wie alt betrifft. Durch das "Hooking"-Manöver lässt sich häufig ohne viel Aufwand die passende Diagnose stellen. Diese Arbeit befasst sich mit der Auswirkung einer frühzeitig durchgeführten operativen Versorgung in Bezug auf die anhaltende Schmerzfreiheit.