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In dieser Arbeit wurden die Diagnostik- und Behandlungsabläufe von 250 Patienten nach erlittener proximaler Femurfraktur in der Region Würzburg (Deutschland) untersucht. Auswertungsschwerpunkte waren die durchgeführte Diagnostik zur Abklärung einer Osteoporose, die Einleitung einer Pharmakotherapie und die Informationsübermittlung an den weiterbehandelnden Arzt. Aus den erhobenen Daten konnte eine Inzidenz für die Jahre 1993 und 1994 von 180 und eine Inzidenzdichte auf 100.000 Einwohner von 138,5 pro Jahr gemeinsam für Frauen und Männer hochgerechnet werden. Das mittlere Alter der untersuchten Patienten lag bei 76,3 Jahren, die 10%-Perzentile bei 59, die 90%-Perzentile bei 89 Jahren und der Median war 80 Jahre, und damit vergleichbar mit den anderen internationalen Studien. Die geschlechtsspezifischen Verteilung der Frakturen zeigte ein deutliches Übergewicht der Frauen (194 vs. 56 bei Männern). Bei allen Patienten unterblieb eine weitere Abklärung der Frakturursache während des stationären Aufenthaltes, obwohl die Diagnose Osteoporose zumindest hoch wahrscheinlich (241 Fälle) oder stationär festgestellt worden war (147 Fälle, radiologisch oder histologisch). - In keinem Fall wurde die zur Differenzialdiagnose erforderliche Laborroutine vollständig durchgeführt. - In 147 Fällen wurde die Diagnose einer Osteoporose durch den Radiologen (konventionelle Röntgenaufnahme) oder durch den Pathologen (Untersuchung des Femurkopfes) gestellt (in 127 Fällen radiologisch, in 58 Fällen histopathologisch). - Bei nur 20 der so festgestellten 147 Fälle (13,6 %) wurde eine Osteoporose-Therapie stationär eingeleitet und in nur 13 Fällen als Therapieempfehlung für den Entlassungsbericht übernommen. - Wurde die Diagnose durch den Radiologen oder Pathologen gestellt, so unterblieb in 2 von 3 Fällen jegliche Erwähnung im Entlassungsbericht. Wurde sie erwähnt, dann häufig nur in der Form des Röntgen- oder Histologiebefunds. - Die Diagnose Osteoporose wurde in 19,6 % der Entlassungsbriefe übermittelt und lag damit um ca. 5 % höher als der internationale Vergleich. - Wäre die stationär in 147 Fällen bereits festgestellte Diagnose jedes Mal übermittelt worden, hätte sich statt 19,6 % eine Quote von 58,8 % erreichen lassen. Eine Schenkelhalsfraktur steigert die Morbidität und Mortalität der betroffenen Patienten erheblich. Lediglich 23 von zuvor 195 Patienten konnten bei Entlassung aus der Akutklinik ohne Hilfe gehen, während die Zahl der vollständig immobilen Patienten von 2 auf 23 Patienten zum Zeitpunkt der Entlassung zunahm. 14 Patienten (5,6 %) starben im Krankenhaus oder im dokumentierten Beobachtungszeitraum. 26 Patienten (10,4 %) erlitten bereits ihre zweite proximale Femurfraktur, 12 (4,8 %) davon innerhalb nur eines Jahres und zwei sogar ihre dritte proximale Femurfraktur (0,8%). Die für den Patienten wirkungsvollen und das Gesundheitssystem kosteneffektiven Behandlungsmöglichkeiten machen eine weiterführende diagnostische Abklärung und Behandlung der proximalen Femurfraktur aus ethischen und sozioökonomischen Gründen erforderlich. Dies betrifft den Arzt der Akutversorgung und den weiterbehandelnden Arzt gleichermaßen. Die Behandlung sollte multimodal unter Einschluss einer adäquaten Pharmakotherapie erfolgen. Die aktuellen Therapieempfehlungen lassen sich auch für den nicht Osteologen verständlich und praktikabel aus den aktuellen Leitlinien z.B. der Deutschen Gesellschaft für Osteologie entnehmen und anwenden. Zu möglichen nicht medikamentösen Maßnahmen gehören Behandlungskonzepte mit Mobilisationstraining (Fallverhütung), Hüftprotektoren und Reduktion/Vermeidung von Sedativa (v. a. Benzodiazepine). Das Bewusstsein von Ärzten und Patienten muss für den Zusammenhang „Fraktur mit inadäquatem Trauma“ und „Osteoporose“ geschärft werden. Fortbildungen und Öffentlichkeitsarbeit können hier wertvolle Dienste leisten. Jede erlittene Fraktur mit inadäquatem Trauma sollte bei Arzt und Patient die Frage nach einer Osteoporose aufwerfen. Eine weiterführende Abklärung sollte gegebenenfalls eingeleitet und die Notwendigkeit einer Behandlung überprüft werden. - Diese Studie belegt, dass die Versorgung für den untersuchten Zeitraum völlig ungenügend ist. - Sie kann als Basis dienen, um Verbesserungen in diesem Bereich zu dokumentieren. - Sie zeigt, dass umfassende Anstrengungen erforderlich sind, das Bewusstsein für den Zusammenhang proximale Femurfraktur und Osteoporose zu schärfen und effektive Präventionsmaßnahmen (z.B. Verhinderung einer zweiten Schenkelhalsfraktur) einzuleiten.
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit erfolgte eine retrospektive Analyse von 86 Patienten der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg die von 02/1995 bis 07/2002 aufgrund mesenterialer Ischämien therapiert werden mussten. Ziel der Untersuchung war eine Bewertung aktueller diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten und deren Einfluss auf die Erfolgsprognose der Erkrankung. Das klinische Erscheinungsbild der akuten Verschlussformen war gerade in der entscheidenden Frühphase sehr uncharakteristisch. Daher kommt der sorgfältigen Anamneseerhebung eine große Bedeutung zu. Bei der chronischen mesenterialen Ischämie kommt es zu postprandialen Schmerzen und Gewichtsverlust, meist als akute Verschlimmerung eines Dauerschmerzes etwa 10 - 30 Minuten nach einer Mahlzeit mit Regredienz innerhalb der nächsten Stunden. Als diagnostische Verfahren kamen Sonografie, Nativaufnahme, Duplex-, Farbduplexsonografie und Computertomografie zum Einsatz. Alleine mit Hilfe der intraarteriellen Subtraktionsangiografie gelang ein zuverlässiger Nachweis akuter oder chronischer viszeraler Ischämien. Ist die angiografische Abklärung aufgrund mangelnder apparativer Ausstattung nicht möglich, muss zügig eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt werden. Eine typische Konstellation von Laborparametern konnte zu diesem Zeitpunkt nicht erhoben werden. Lediglich dem Serumlaktat kam eine Bedeutung zu, jedoch ließ die Höhe keine Rückschlüsse auf die Ausdehnung der ischämischen Bezirke zu. Operative Therapieverfahren haben die möglichst schnelle Strombahnwiederherstellung und Revaskularisiation der infarktbedrohten Darmabschnitte zum Ziel. Die alleinige Darmresektion ist angezeigt, wenn eine Gefäßrekonstruktion technisch nicht möglich erscheint. Arterielle Rekonstruktionsverfahren wie Embolektomie oder Methoden mit Gefäßersatz- bzw. Transplantatmaterial sind indiziert, wenn die Möglichkeit einer Restitutio nach Perfusionswiederherstellung besteht. Eine prophylaktische Rekonstruktion bei asymptomatischen Viszeralarterienverschluss scheint bei der chronischen Verlaufsform nicht sinnvoll. Die Indikation für eine second - look Operation sollte großzügig gestellt werden! Bei kurzstreckiger Verschlussmorphologie erscheinen Stenosen der Viszeralarterien auch für perkutane transluminale Angioplastie geeignet. Bei der nicht okklusiven Form der Mesenterialischämie haben kardiologisch - intensivmedizinische Maßnahmen als alleinige Therapie Vorrang. Der wichtigste prognostische Faktor für die erfolgreiche Behandlung und damit auch für die Gesamtprognose der akuten Verlaufsform ist die frühzeitige Diagnosestellung und Behandlung.
In der vorliegenden Arbeit wurde ein repräsentatives Kollektiv von 97 Schlafkrankheitspatienten aus Angola klinisch untersucht und von je 96 Patienten Blut- und Liquorproben gewonnen. Hauptfragestellungen waren, ob die PCR-Technik zur Diagnose und Stadieneinteilung der HAT beiträgt und ob sich aus dem qualitativen und quantitativen Nachweis von Immunglobulinen Zusammenhänge mit dem klinischen Bild der Krankheit herstellen lassen. Da mehrfach von Inkonsistenzen bei den Ergebnissen einer von Moser et al. (1989) als sehr sensitiv publizierten PCR berichtet wurde und die viel versprechenden Resultate der von Kabiri et al. (1999) beschriebenen PCR nicht reproduziert werden konnten, wurde eine von Matovu et al. (2001) publizierte PCR zum Nachweis von trypanosomaler DNA (TbAT1-Gen) verwendet. Je nach analysiertem Medium und verwendetem Purifikations-Kit ergaben sich analytische Nachweisgrenzen von 10 bis 10² Parasiten/10 µl PCR-Ansatz, entsprechend rechnerischer Nachweisgrenzen von ca. 5000 Trypanosomen/ml Blut und ca. 3000 Trypanosomen/ml Liquor. Von 96 Blutproben waren 20 positiv in der PCR (20,8%). Gemessen an den jeweiligen mikroskopischen Diagnostikmethoden kam dies einer Sensitivität von 31,1% und einer Spezifität von 92,3% gleich. Die Liquorproben von 55 Stadium-II-Patienten zeigten in 4 Fällen ein positives Resultat in der PCR (7,3%), entsprechend einer Sensitivität von 21,4% und einer Spezifität von 97,6%. Alle Liquorproben von Stadium-I-Patienten waren negativ in der PCR. Die Ergebnisse der Blut- und Liquorproben waren in über 99% der Fälle reproduzierbar. Es bestanden jeweils Zusammenhänge zwischen den Resultaten der PCR mit denen der herkömmlichen mikroskopischen Nachweismethoden wie LKP und Liquor-Mikroskopie. Neben der offensichtlich zu geringen analytischen Nachweisgrenze bei gleichzeitig niedriger Parasitämie der Patienten kommen auch Faktoren wie DNA-Verlust durch das benutzte DNA-Purifikationskit oder Gen-Deletionen der Trypanosomen als Ursache für die hohe Anzahl der falsch-negativen PCR Ergebnisse in Betracht. Die Resultate der hier angewendeten PCR trugen nicht zur Lösung des diagnostischen Problems der serologisch positiven, aber aparasitämen Patienten bei, lieferten jedoch Hinweise, dass die Parasitenlast im Blut bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium höher ist als bei solchen im Anfangsstadium. Insgesamt stellt diese Methode aber keine Bereicherung in der Diagnosestellung oder der Stadieneinteilung bei der HAT dar und sollte speziellen Fragestellungen wie Melarsoprol-Resistenzbestimmungen vorbehalten werden. Der IFT wurde nach der von Wery et al. (1970) beschriebenen Methode in modifizierter Form durchgeführt. Im Serum fanden sich für spezifisches IgG hohe, für spezifisches IgM mittlere und für spezifisches IgA niedrige Titer. Die jeweiligen Titer waren in der vorliegenden Arbeit höher als in der Referenzliteratur, wahrscheinlich bedingt durch die Subjektivität der Endpunktlesung. Während insgesamt Patienten mit direktem Parasitennachweis signifikant höhere Serumspiegel an spezifischem IgM aufwiesen, konnte bei manchen Kranken trotz Trypanosomen-Präsenz kein spezifisches IgM im Serum oder Liquor nachgewiesen werden. Bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium waren die Spiegel der einzelnen Antikörperklassen im Serum gegenüber denen von Patienten im Anfangsstadium signifikant höher. Dieses Phänomen könnte auf einer Akkumulation der spezifischen Immunglobuline gegen die ständig wechselnden Oberflächenantigene der Trypanosomen im Laufe der Krankheit beruhen. Die Höhen der jeweiligen spezifischen Antikörperspiegel im Serum standen nicht in Zusammenhang mit pathologischen Befunden bei der Untersuchung von Körpertemperatur, Blutdruck, Puls, Lymphadenopathien, Hepato- oder Splenomegalien, Bauchschmerz und Untergewicht. Das Fehlen eines Vergleichskollektives, die große Symptom-Variabilität und die Subjektivität einiger Untersuchungsmethoden erschwerten dabei allerdings die Objektivierung des klinischen Zustandes im Hinblick auf allgemeingültige Aussagen. Interessante Nebenfunde in dieser Arbeit waren die nach wie vor ungeklärt hohe Prävalenz von Untergewicht, Hinweise auf Kreislaufregulationsstörungen und der Zusammenhang des Auftretens des Winterbottom-Zeichens mit der Zugehörigkeit zum Stadium II. Im Liquor konnte nur in wenigen Fällen bei Stadium-II-Patienten spezifisches IgG nachgewiesen werden. Das Vorkommen dieses Immunglobulins stand jedoch im Zusammenhang mit pathologischen Ergebnissen der Patienten in den Stand- und Gangversuchen. Aufgrund des Vorteils der einfachen und schnellen Durchführbarkeit könnten sich diese Untersuchungen als sinnvolle Diagnostikergänzung in der Neuroinflammationsdetektion bei der HAT erweisen. Spezifisches IgM und IgA lagen im Liquor bei allen Proben unter der Testgrenze und bieten keine Anhaltspunkte für eine sinnvolle Verwendung als Diagnostik- oder Verlaufsparameter.
Skin Tumors in Childhood
(2011)
Background:
Dermatologists, paediatricians, and general practitioners are often consulted by worried parents for the evaluation of a cutaneous tumor.
Methods:
Selective literature review.
Results:
Only 1-2% of skin tumors excised in children turn out to be malignant when examined histologically. Warning signs of malignancy include rapid growth, firm consistency, diameter exceeding 3 cm, ulceration, a non-movable mass, and presence in the neonatal period. The more common malignant skin tumors in adults-basal cell carcinoma, cutaneous squamous cell carcinoma, and melanoma-are very rare in childhood. Congenital melanocytic nevi and sebaceous nevi bear a lower malignant potential than previously believed; nevertheless, their excision is often indicated. A Spitz nevus can mimic a melanoma both clinically and histologically. Some benign skin tumors of childhood tend to regress spontaneously within a few years but may cause complications at particular locations and when multiple. For infantile hemangiomas requiring systemic treatment because of imminent obstruction or ulceration, propranolol seems to have a far more favorable risk-benefit ratio than corticosteroids.
Conclusion:
Physicians need specialized knowledge in order to decide whether a skin tumor in a child should be excised, non-surgically treated, or further evaluated, or whether it can be safely left untreated because of the likelihood of spontaneous remission.
Background and Objective
This study evaluates whether Computer Tomography is an effective procedure for preoperative staging of patients with Peritoneal Carcinomatosis.
Method
A sample of 37 patients was analyzed with contrast enhanced abdominal Computer Tomography, followed by surgical staging. All Computer Tomography scans were evaluated 3 times by 2 radiologists with one radiologist reviewing 2 times. The efficacy of Computer Tomography was evaluated using the Spearman correlation coefficient. Correlations were analyzed by abdominopelvic region to assess results of the Peritoneal Carcinomatosis Index (PCI) aggregating the 13 regions. Surgical findings were compared to radiological findings.
Results
Results indicate high correlations between the surgical and radiological Peritoneal Carcinomatosis Indices. Analyses of the intra-class correlation between the first and second reading of one radiologist suggest high intra-observer reliability. Correlations by abdominopelvic region show higher values in the upper and middle regions and relatively lower values in the lower regions and the small bowel (correlation coefficients range between 0.418 and 0.726, p < 0.010; sensitivities range between 50% and 96%; and specificities range between 62% and 100%).
Conclusion
Computer Tomography represents an effective procedure in the preoperative staging of patients with PC. However, results by abdominopelvic region show lower correlation, therefore suggest lower efficacy. These results are supported by analyses of sensitivity and accuracy by lesion size. This suggests that Computer Tomography is an effective procedure for pre-operative staging but less for determining a tumor's accurate extent.
Background: We report on a patient with genetically confirmed overlapping diagnoses of CMT1A and FSHD. This case adds to the increasing number of unique patients presenting with atypical phenotypes, particularly in FSHD. Even if a mutation in one disease gene has been found, further genetic testing might be warranted in cases with unusual clinical presentation.
Case presentation: The reported 53 years old male patient suffered from walking difficulties and foot deformities first noticed at age 20. Later on, he developed scapuloperoneal and truncal muscle weakness, along with atrophy of the intrinsic hand and foot muscles, pes cavus, claw toes and a distal symmetric hypoesthesia. Motor nerve conduction velocities were reduced to 20 m/s in the upper extremities, and not educible in the lower extremities, sensory nerve conduction velocities were not attainable. Electromyography showed both, myopathic and neurogenic changes. A muscle biopsy taken from the tibialis anterior muscle showed a mild myopathy with some neurogenic findings and hypertrophic type 1 fibers. Whole-body muscle MRI revealed severe changes in the lower leg muscles, tibialis anterior and gastrocnemius muscles were highly replaced by fatty tissue. Additionally, fatty degeneration of shoulder girdle and straight back muscles, and atrophy of dorsal upper leg muscles were seen. Taken together, the presenting features suggested both, a neuropathy and a myopathy. Patient's family history suggested an autosomal dominant inheritance. Molecular testing revealed both, a hereditary motor and sensory neuropathy type 1A (HMSN1A, also called Charcot-Marie-Tooth neuropathy 1A, CMT1A) due to a PMP22 gene duplication and facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD) due to a partial deletion of the D4Z4 locus (19 kb).
Conclusion: Molecular testing in hereditary neuromuscular disorders has led to the identification of an increasing number of atypical phenotypes. Nevertheless, finding the right diagnosis is crucial for the patient in order to obtain adequate medical care and appropriate genetic counseling, especially in the background of arising curative therapies.
Background: Cystic fibrosis (CF) patients would benefit from a safe and effective tool to detect early-stage, regional lung disease to allow for early intervention. Magnetic Resonance Imaging (MRI) is a safe, non-invasive procedure capable of providing quantitative assessments of disease without ionizing radiation. We developed a rapid normalized T1 MRI technique to detect regional lung disease in early-stage CF patients.
Materials and Methods: Conventional multislice, pulmonary T1 relaxation time maps were obtained for 10 adult CF patients with normal spirometry and 5 healthy non-CF control subjects using a rapid Look-Locker MRI acquisition (5 seconds/imaging slice). Each lung absolute T1 map was separated into six regions of interest (ROI) by manually selecting upper, central, and lower lung regions in the left and right lungs. In order to reduce the effects of subject-to-subject variation, normalized T1 maps were calculated by dividing each pixel in the absolute T1 maps by the mean T1 time in the central lung region. The primary outcome was the differences in mean normalized T1 values in the upper lung regions between CF patients with normal spirometry and healthy volunteers.
Results: Normalized T1 (nT1) maps showed visibly reduced subject-to-subject variation in comparison to conventional absolute T1 maps for healthy volunteers. An ROI analysis showed that the variation in the nT1 values in all regions was <= 2% of the mean. The primary outcome, the mean (SD) of the normalized T1 values in the upper right lung regions, was significantly lower in the CF subjects [.914 (.037)] compared to the upper right lung regions of the healthy subjects [.983 (.003)] [difference of .069 (95% confidence interval .032-.105); p=.001). Similar results were seen in the upper left lung region.
Conclusion: Rapid normalized T1 MRI relaxometry obtained in 5 seconds/imaging slice may be used to detect regional early-stage lung disease in CF patients.
Acromegaly guidelines updated in 2010 revisited criteria of disease control: if applied, it is likely that a percentage of patients previously considered as cured might present postglucose GH nadir levels not adequately suppressed, with potential implications on management. This study explored GH secretion, as well as hormonal, clinical, neuroradiological, metabolic, and comorbid profile in a cohort of 40 acromegalic patients considered cured on the basis of the previous guidelines after a mean follow-up period of 17.2 years from remission, in order to assess the impact of the current criteria. At the last follow-up visit, in the presence of normal IGF-I concentrations, postglucose GH nadir was over 0.4 mu g/L in 11 patients (Group A) and below 0.4 mu g/L in 29 patients (Group B); moreover, Group A showed higher basal GH levels than Group B, whereas a significant decline of both GH and postglucose GH nadir levels during the follow-up was observed in Group B only. No differences in other evaluated parameters were found. These results seem to suggest that acromegalic patients considered cured on the basis of previous guidelines do not need a more intensive monitoring than patients who met the current criteria of disease control, supporting instead that the cut-off of 0.4 mcg/L might be too low for the currently used GH assay.
Malaria is a challenging infection with increasing and wide-spread treatment failure risk due to resistance. With a estimated death toll of 1-3 Million per year, most cases of Malaria affect children under the age of five years in Sub-Saharan Africa. In this thesis, I analyse the current status of malaria control (focussing on diagnosis and therapy) in Burkina Faso to show how this disease burdens public health in endemic countries and to identify possible approaches to improvement. MB is discussed as a therapeutic option under these circumstances.
Burkina Faso is used as a representative example for a country in Sub-Saharan Africa with high endemicity for malaria and is here portrayed, its health system characterised and discussed under socioeconomic aspects.
More than half of this country’s population live in absolute poverty. The burden that malaria, especially treatment cost, poses on these people cannot be under-estimated.
A retrospective study of case files from the university pediatric hospital in Burkina Faso’s capital, Ouagadougou, shows that the case load is huge, and especially the specific diagnosis of severe malaria is difficult to apply in the hospital’s daily routine. Treatment policy as proposed by WHO is not satisfactorily implemented neither in home treatment nor in health services, as data for pretreatment clearly show.
In the face of growing resistance in malaria parasites, pharmacological combination therapies are important. Artemisinins currently are the last resort of malaria therapy. As I show with homology models, even this golden bullet is not beyond resistance development. Inconsidered mass use has rendered other drugs virtually useless before. Artemisinins should thus be protected similar to reserve antibiotics against multi-resistant bacteria.
There is accumulating evidence that MB is an effective drug against malaria. Here the biological effects of both MB alone and in combination therapy is explored via modeling and experimental data. Several different lines of MB attack on Plasmodium redox defense were identified by analysis of the network effects. Next, CQ resistance based on Pfmdr1 and PfCRT transporters as well as SP resistance were modeled in silico. Further modeling shows that MB has a favorable synergism on antimalarial network effects with these commonly used antimalarial drugs, given their correct application.
Also from the economic point of view MB shows great potential: in terms of production price, it can be compared to CQ, which could help to diminuish the costs of malaria treatment to affordable ranges for those most affected and struk by poverty.
Malaria control is feasible, but suboptimal diagnosis and treatment are often hindering the achievment of this goal. In order to achieve malaria control, more effort has to be made to implement better adjusted and available primary treatment strategies for uncomplicated malaria that are highly standardised. Unfortunately, campaigns against malaria are chronically underfinanced. In order to maximize the effect of available funds, a cheap treatment option is most important, especially as pharmaceuticals represent the biggest single matter of expense in the fight against malaria.