Klinik für Anaesthesiologie (bis 2003)
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Abstract
Neuropathic pain affects 6.9 to 10% of the general population, arises from lesion or disease of the somatosensory nervous system and is still challenging to treat. Indeed, current treatments efficacy are relatively low and present strong side effects. To that extent, identifying new targets and developing new treatment strategies constitute a priority. The blood nerve barrier consists of the endoneurial micro-blood vessels and the perineurium sealed by tight junctions constituted of tight junction proteins such claudin-5 and claudin-1. As the functional blood nerve barrier allows nerve tissue protection from external elements and maintains homeostasis, a destabilization or a disruption leads to infiltration of immunocytes promoting neuroinflammation and increased inflammatory mediators that can sensitize nociceptors and enhance pain. Thus resealing the blood nerve barrier in case of neuropathic pain could be a possible treatment strategy.
Specialised proresolving mediators such lipoxin A4 and resolvin D1 are small lipids that bind to receptors such the formylpeptide recptor 2 (FPR2) and resolve inflammation. Specially resolvin D1 as anti-inflammatory and analgesic properties. Thus using resolvin D1 or eventually other specialized proresolving mediators in neuropathic pain could reseal the blood nerve barrier and resolve neuropathic pain. The present work aimed to characterize the blood nerve barrier in a preclinical model of diabetic polyneuropathy and nerve injury (chronic constriction injury) and to identify specialized proresolving mediators that seal the blood nerve barrier and thereby alleviate neuropathic pain.
In diabetic polyneuropathy, the blood nerve barrier is permeable only to small molecules, which is due to the loss of claudin-1 in the perineurium and a reduced number of blood vessel- associated macrophages. Interestingly, blood nerve barrier permeability did not occur until four to eight weeks after diabetes induction, whereas mechanical hyperalgesia was measurable as early as two weeks. This suggests a pain-maintaining rather than a pain-triggering role of the blood nerve barrier.
In case of chronic constriction injury, a resolution process of both mechanical and thermal hyperalgesia occurs between three to six weeks after injury. Here, the blood nerve barrier is permeable to both small and large molecules from the beginning. The pain recovery process occurs primarily in parallel with the sealing of the endoneurial barrier to large molecules such as fibrinogen from the plasma and its degradation. Perineurium is still permeable nine weeks after injury. Metabolomic analyses show that especially precursors of Resolvin D1 as well as its receptor FPR2, are upregulated at the beginning of pain resolution. Application of resolvin
D1 loaded nanoparticles or agonists of FPR2 at the injury site before the onset of pain resolution accelerates the process and fibrinogen is no longer detectable in the endoneurium. Depending on the nerve damage, the blood nerve barrier is affected to varying degrees. Direct mechanical trauma and the accompanying inflammation lead to a more pronounced and long-lasting permeability - independent hyperalgesia. Possibly permeability, at least for small molecules, is important for prolonged reparative processes. In the nerve, permeability of capillaries in particular depends not only on tight junctions but also on other cells: in addition to macrophages, pericytes could also have a sealing effect. Endoneurial fibrinogen triggers pain; the exact mechanism remains to be investigated. Resolvin-containing nanoparticles were particularly effective and could be used locally as they contain endogenous substances in non- toxic particles.
Background:
The use of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (va-ECMO) via peripheral cannulation for septic shock is limited by blood flow and increased afterload for the left ventricle.
Case Report:
A 15-year-old girl with acute myelogenous leukemia, suffering from severe septic and cardiogenic shock, was treated by venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (va-ECMO). Sufficient extracorporeal blood flow matching the required oxygen demand could only be achieved by peripheral cannulation of both femoral arteries. Venous drainage was performed with a bicaval cannula inserted via the left V. femoralis. To accomplish left ventricular unloading, an additional drainage cannula was placed in the left atrium via percutaneous atrioseptostomy (va-va-ECMO). Cardiac function recovered and the girl was weaned from the ECMO on day 6. Successful allogenic stem cell transplantation took place 2 months later.
Conclusions:
In patients with vasoplegic septic shock and impaired cardiac contractility, double peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (va-va-ECMO) with transseptal left atrial venting can by a lifesaving option.
Neurogenic inflammation is evoked by neuropeptides released from primary afferent terminals and,
presumably, by other secondarily released inflammatory mediators. This study examines whether prostaglandins might participate in the development of neurogenic inflammation in humans and whether cyclooxygenase inhibitors have any anti-inflammatory effect on this type of inflammation. In healthy volunteers, neurogenic inflammation was elicited by epicutaneously applied capsaicin (1 %), after systemic pretreatment with acetylsalicylic acid, or topically applied indomethacin compared to pretreatment with saline or vehicle, respectively. The extent of neurogenic inflammation was quantified by planimetry of visible flare size and recording the increase of superficial cutaneous blood flow (SCBF) with a laser Doppler flowmeter. Capsaicin-induced flare sizes and outside SCBF (both representing neurogenically evoked inflammation) were unaffected by acetylsalicylic acid or indomethacin. Only the capsaicin-induced increase; of inside SCBF was attenuated by local pretreatment with indomethacin, reflecting the participation of prostaglandins in the inflammatory response of those areas which were in direct contact with capsaicin.
Die Angaben über harnableitungsassoziierte Harnwegsinfektionen bei operativen Intensivpatienten sind in der Literatur nicht einheitlich. Daher wurden 259 Patienten im Studienzeitraum auf eine harnableitungsassoziierte Harnwegskolonisation und - infektion untersucht. 58 Patienten (22,4%) wurden mit einer harnableitungsassoziierten Harnwegsinfektion und 44 Patienten (17%) mit einer harnableitungsassoziierten Harnwegskolonisation ermittelt. Die Inzidenz der harnableitungsassoziierten Harnwegsinfektion lag bei 18,6/1000 Tagen und die der harnableitungsassoziierten Harnwegskolonisation bei 20/1000 Tagen. Dies liegt im Bereich der Literaturangaben für harnableitungsassoziierte Harnwegsinfektionen bei Patienten auf der operativen Intensivstation. Die Patientenliegedauer konnte unter den patientenbezogenen Risikofaktoren als signifikant unabhängiger Risikofaktor für eine Infektion ermittelt werden. Als behandlungsbezogene Risikofaktoren für eine harnableitungsassoziierte Harnwegsinfektion fanden sich der Verzicht auf Antibiotikagabe, die transurethrale Harnableitung und eine Liegedauer der Harnableitung von über 5 Tagen. E.Coli mit 41,2% gefolgt von Enterokokken mit 21,6% und Proteus mirabilis mit 10,2% waren die am häufigsten nachgewiesene Keime bei harnableitungsassoziierten Harnwegsinfektionen auf der operativen Intensivstation. Diese Ergebnisse sind im Einklang mit den Literaturangaben. Die Craniotomie als Eingriffsart war ein signifikant abhängiger Risikofaktor für eine Harnwegsinfektion, da hier signifikant häufiger eine transurethrale Harnableitung verwendet wurde, und der Einsatz einer gleichzeitigen Antibiotikagabe signifikant geringer war. Bei gleicher Kolonisationsrate zwischen der transurethralen und suprapubischen Harnableitung ist die Zahl der harnableitungsassoziierten Harnwegsinfektion bei transurethraler Harnableitung signifikant deutlich höher, was durch die Irritation der Harnröhre durch die transurethrale Harnableitung zu erklären sein dürfte. Bei einer längerfristigen Harndrainage ( > 5 Tage) sollten mittels bakteriologischer Urinuntersuchungen, Harnwegsinfektionen frühzeitig erkannt werden. Zur Prävention einer Harnwegsinfektion sollte auch die Anlage einer suprapubischen Harnableitung in Betracht gezogen werden. Eine routinemäßige Gabe von Antibiotika zur Prävention harnableitungsassoziierter Harnwegsinfektionen ist jedoch, angesichts einer drohenden Resistenzentwicklung, nicht indiziert.
Die Maligne Hyperthermie (MH) ist eine akut lebensbedrohliche subklinische Myopathie. Volatile Anästhetika und depolarisierende Muskelrelaxantien verursachen in der Skelettmuskulatur von Patienten mit entsprechender Veranlagung einen potentiell tödlichen Hypermetabolismus, der durch eine Laktatazidose und eine massive Kohlendioxidproduktion gekennzeichnet ist. Zur Zeit stellt der In-vitro-Kontraktur-Test (IVCT) die beste Möglichkeit der MH-Diagnose dar, allerdings wird hierfür eine offene Muskelbiopsie benötigt. In unsere Studie gingen wir davon aus, dass die intramuskuläre Applikation von Koffein und Halothan den lokalen Laktatspiegel sowie den lokalen Kohlendioxidpartialdruck (pCO2) bei Patienten mit entsprechender Veranlagung im Vergleich zu gesunden Individuen erhöhen würde, ohne eine systemische Nebenwirkung zu induzieren. Ziel sollte dabei sein einen minimal-invasiven Test für die MH-Diagnostik zu entwickeln. Mit Genehmigung der Ethikkommission wurden 6 Probanden mit MH Veranlagung (MHS), 7 ohne entsprechende Veranlagung (MHN) und 7 gesunde Kontrollprobanden ohne MH-Vorgeschichte in der Familie untersucht. PCO2- und Mikrodialysesonden mit einem Zuspritzkatheter wurden ultraschallgesteuert mit mindestens 2 cm Abstand in den Musculus rectus femoris platziert. Nach Äquilibrierung wurden an die Sondensitze jeweils 100 µl Halothan 10% (vol/vol) gelöst in Sojabohnenöl und 500 µl Koffein 80 mM injiziert. Laktat im aufgefangenen Dialysat wurden alle 15 min spektrometrisch bestimmt. PCO2 wurde kontinuierlich aufgezeichnet. Systemisch metabolische und hämodynamische Parameter sowie Schmerz wurden intermittierend aufgezeichnet. Nach Koffein und Halothaninjektion waren die Laktatspiegel in der MHS-Gruppe signifikant höher als in der MHN- oder Kontrollgruppe. Vor Stimulation bestanden keine Unterschiede in der Laktatkonzentration zwischen den Gruppen. PCO2-Messungen nach Injektion von Koffein und Halothan führten in der MHS-Gruppe zu einem signifikant höheren Kohlendioxidpartialdruckanstieg als in der MHN- oder Kontrollgruppe. Höhere Myoglobin- und Kreatinkinasespiegel in der MHS-Gruppe weisen auf eine Rhabdomyolyse in Folge der hypermetabolen Reaktion hin, ohne dass klinisch relevante Nebenwirkungen beobachtet wurden. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die intramuskuläre Injektion von Koffein und Halothan einen transienten Anstieg der lokalen Laktat- und PCO2-Konzentration bei MH-Suszeptiblen, nicht aber bei MHN- oder Kontrollindividuen induziert. Ein systemischer Hypermetabolismus sowie andere schwerwiegende Nebenwirkungen wurden durch die lokale Triggerapplikation nicht erzeugt. Der hier dargestellte metabolische Test könnte durch die lokale Stimulation mit Koffein und Halothan eine minimal-invasive Diagnostik der Malignen Hyperthermie ermöglichen.
In einer retrospektiven Analyse wurden 200221 DIVI-Notarztprotokolle ausgewertet. Bei den 11101 pädiatrischen Notarzteinsätzen (5,5%) lag in 1862 Fällen (1%) ein Schädel-Hirn-Trauma vor. Somit muss bei ca. jedem sechstem pädiatrischem Notfall mit dem Vorliegen eines Schädel-Hirn-Trauma gerechnet werden. Die zeitliche Inzidenz ergab eine Steigerung zu den Sommermonaten, sowie tageszeitlich gesehen in den Mittags- und Nachmittagsstunden. Die Prävalenz des kindlichen Schädel-Hirn-Traumas ist mit einer Geschlechterverteilung bei Jungen (61,1% Knaben : 37,9% Mädchen) deutlich höher. Die Verteilung der Altersgruppen zeigte, mit einem jeweiligen Prozentanteil zwischen 20 und 25 Prozent keine wesentlichen Schwankungen. Die medizinische Qualität und das zeitliche Management des Notarzteinsatzes ist für die Prognose des Kindes und somit dessen Outcome von entscheidender Bedeutung, da bereits in der Präklinik der Sekundärschaden positiv beeinflusst werden kann. Dies bedeutet, dass die intensivmedizinische Therapie des schädel-hirn-verletzten Kindes in die präklinische und frühe klinische Phase vorverlagert werden muss. Da mit dem Handlungskonzept der Leitlinien für die Versorgung des Schädel-Hirn-Traumas in den letzten Jahren eine deutliche Senkung der Letalität von erwachsenen Traumpatienten erreicht werden konnte (16,104), ist auch beim traumatisierten Kind präklinisch eine zügige Diagnostik und Therapie notwendig. Die Problematik des Handelns stellt sich durch die gegenüber Erwachsenen nur eingeschränkt verwertbaren Leitsymptome bei Kindern dar. Was wiederum in vielen Fällen zu einer Fehleinschätzung der Situation führt und eine intensivere Fortbildung im Bereich des pädiatrischen Traumapatienten notwendig erscheinen lässt. Das Ziel ist eine unverzügliche präklinische Stabilisierung der Vitalparameter durch einen qualifizierten Notarzt und der Transport in ein für die Behandlung von schädel-hirn-traumatisierten Kindern geeignetes Zentrum innerhalb von maximal 60 Minuten nach dem erfolgten Trauma (95). In der vorliegenden Arbeit betrug die Zeitspanne von der Alarmierung bis hin zur Übergabe im Krankenhaus durchschnittlich 44,2 Minuten und 95% alle Kinder hatten nach 80 Minuten eine entsprechende Klinik erreicht. Vergleicht man die Versorgungs- und Therapiekonzepte der Leitlinien (57,65) mit den Ergebnissen der notärztlichen Versorgung in Bayern, so lassen sich in verschiedenen Bereichen Differenzen erkennen. Deutlich zeigt sich, dass therapeutische und diagnostische Maßnahmen, gerade bei Kleinkindern, sehr zurückhaltend durchgeführt wurden. Bei einem Drittel aller schädel-hirn-traumatisierten Kinder wurde kein Monitoring durchgeführt und nur bei jedem zweiten Kind erfolgte eine Messung der Oxygenierung. Einen intravenösen Zugang erhielt nur jedes zweite Kind, was einerseits durch die hohe Anzahl leichter Schädel-Hirn-Traumen (78,7%) gerecht fertigt werden kann, andererseits wurden hauptsächlich ältere Kinder mit einem intravenösen Zugang versorgt (67,4%). Diese Zurückhaltung bei Kleinkindern zeigt sich auch bei der Sauerstoffgabe (5,6%), der Intubation (0,7%), der speziellen Lagerung, der Reposition und der Medikation (22,6%) insbesondere im Bereich der Schmerztherapie (1,6%). Im Rahmen der notärztlichen Versorgung wurden nur 40,1 Prozent der Ersthelfermaßnahmen als suffizient angesehen. Eine Verbesserung des Zustandes des traumatisierten Kindes bei der Klinikübergabe wurde nur in 14,8 Prozent erreicht. Schlussfolgernd ist eine suffiziente notärztliche Versorgung eine zwingende Vorraussetzung für die Verbesserung des Outcomes beim kindlichen Schädel-Hirn-Trauma, welche durch gezielte Maßnahmen, wie zum Beispiel entsprechende Weiterund Fortbildungen speziell für den pädiatrischen Traumapatienten und das pädiatrische Schädel-Hirn-Trauma optimiert werde können und müssen.
Für den Bispektral Index (BIS) ist eine gute Korrelation zum Grad der Sedierung, hervorgerufen durch unterschiedliche Sedativa wie auch zum Teil in Verbindung mit Opioiden, nachgewiesen [16]. Ziel dieser prospektiven Studie war es, die Eignung des BIS für das Sedationsmonitoring auf der Intensivstation zu überprüfen, da hier nach wie vor mangels valider Überwachungssysteme hauptsächlich klinische Scoringverfahren zum Einsatz kommen. Nach Zustimmung der örtlichen Ethikkommission wurde bei 19 beatmeten, operativen Intensivpatienten ohne zentralneurologische Vorerkrankungen zweimal täglich bis zur Extubation der BIS Vs. 3.11 (Aspect Medical Systems, Natick, MA, USA) soweit der entsprechende Score der modifizierten Ramsay-Scale, Cook-Scale, Glasgow-Coma-Scale, Sedation-/Agitation-Scale und der Obeserver´s Assessment of Altertness Scale erhoben und miteinander korreliert. Erfasst wurden ferner alle Labor- und Kreislaufparameter wie auch die Medikation. Insgesamt wurden 247 Messungen durchgeführt. Nur bei 11 von 19 Patienten (58%) lässt sich eine positive Korrelation zwischen BIS und allen Scores zeigen (0.64    0,7, p < 0,0001). Verlässliche Hinweise zur Unterscheidung zwischen Patienten mit und ohne Korrelation zeigten sich nach 4–15 Messungen (Mittel 8,4). Bei Patienten mit Korrelation waren die Steigungen der jeweiligen Regressionsgeraden signifikant verschieden voneinander (p < 0,05).
Zusammenfassung Das First-Responder-System wurde in Würzburg eingerichtet, um das therapiefreie Intervall bei Notfallpatienten zu verkürzen. Im Jahr 1999 wurden die Würzburger First Responder in 478 Fällen alarmiert. 26% aller Einsätze wurden im Umkreis bis 5 km, 47% bis 10 km, 17% in 10 bis 20 km, 8% in über 30 km gefahren. Immerhin war die überwiegende Mehrzahl der Einsätze (47%) in den Nachbarge-meinden, was für die Richtigkeit der überregionalen Einsatzkonzeption spricht. Hinsichtlich der Anfahrtsdauer erreichten die Würzburger First Responder in 69% aller Alarmierungen binnen 7 min ihren Einsatzort, davon in 28% innerhalb von 3 min. Im Durchschnitt vergingen also 5 min bis zur Ankunft am Notfallort. Diese Zeit lässt sich nur durch kurze Anfahrtswege, also mit Hilfe der Helfer vor Ort, realisieren. In bezug auf die zeitliche Verteilung ergab sich: 51,5% der Einsätze waren tagsüber im Zeitraum von nachmittags 14 Uhr bis nachts 22 Uhr angefallen, davon insbesondere 8,5% in der Stunde von 20 bis 21 Uhr. Die Einsatzverteilung auf die Wochentage zeigte: 24% musste samstags und 21% sonntags bewältigt werden. Diese von der Verteilung der Notfalleinsätze in Gesamtdeutschland abweichenden Spitzenzeiten sind vermutlich bedingt durch die zeitliche Verfügbarkeit der First Responder. Mit 39% waren die Patienten über 65 Jahre, 27% zwi-schen 36 und 64 Jahre, 12% im Alter von 26 bis 35 Jahre, 12% von 16 bis 25 Jahre und 10% jünger als 15 Jahre. 54,4% waren internistische Notfälle, davon 30% Herz-Kreislauf Erkrankungen, 41% akute Erkrankungen und 23% Verkehrsunfälle. Bei 84,7% der Einsätze waren allgemeine Maßnahmen (insgesamt 818) erforderlich, sie umfassten mit 57,3% eine Meldung an die Rettungsleitstelle, mit 52,5% die Unterstützung des Rettungsdienstes und mit 47,9% die Einweisung anderer Hilfskräfte. Medizinische Maßnahmen erfolgten bei 81% der Einsätze. Übereinstimmend mit anderen Studien war die Sauerstoffgabe (24,1%) die häufigste medizinische Maßnahme, gefolgt von Oberkörperhochlagerung mit 14,9% und Wundversorgung mit 10,5%. In 41% der Fälle konnte der Zustand des Patienten noch während des Einsatzes verbessert werden, in 36% blieb der Zustand unverändert, in 7% trat der Tod am Notfallort ein, bei 6% wurde der Rettungsdienst nachalarmiert und nur bei 1% zeigte sich eine Zustandsverschlech-terung. 9% waren Fehlfahrten. Die wichtigsten Vorteile der First-Responder-Einsätze sind somit neben der schnellen Ankunft am Notfallort der hohe Anteil der Patienten mit verbessertem Zustand.
Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) stellen im klinischen Alltag ein relevantes Problem nach Allgemeinanästhesien dar. Die Pathogenese ist komplex und ebenso vielfältig sind die anästhesiologische Strategien zur ihrer Vermeidung. Im Rahmen einer großen, europaweit angelegten randomisierten, doppeltverblindeten Multicenterstudie wurden im Rahmen eines sechs-fach-faktoriellen Designs verschiedene Strategien zur Vermeidung oder Therapie von PONV im Rahmen von Allgemeinanästhesien durchgeführt und analysiert. Die vorliegende Arbeit hat zum Ziel, zu untersuchen, ob der emetogene Einfluss von Lachgas, der in der Literatur immer wieder beschrieben wurde, abhängig von einem gewählten Narkoseverfahren ist. Die in unserer Studie genutzten Anästhetika und Opioide wurden fuer Narkosen mit oder ohne Lachgas angewendet.
Eine inadäquate Sedierungstiefe während eines Intensivstationsaufenthaltes ist ebenso unerwünscht und gefährlich wie eine Über- oder Unterdosierung von Analgetika und Sedativa. Zum jetzigen Zeitpunkt steht jedoch kein geeignetes objektives Monitoring zur Verfügung, um die Sedierungstiefe routinemäßig zu bestimmen und den erforder-lichen Medikamentenbedarf zu steuern. Das ist u.a. bei kardiochirurgischen Intensiv-patienten von Nachteil, die aufgrund des Eingriffs und der Vorerkrankungen zu post-operativen neurologischen Auffälligkeiten, Durchgangssyndromen und verändertem Aufwachverhalten neigen. Dieses spezielle Kollektiv könnte von einer exakten Sedierungstiefensteuerung besonders profitieren. In der klinischen Routine werden heute immer noch traditionelle Sedationsscores wie z. B. der Ramsay-Score oder die Kombination kardiovaskulärer Parameter, wie Herz-frequenz und Blutdruck verwendet, um die Sedierungstiefe der Patienten einzuschätzen. Die Verwendung des EEG und bestimmter daraus abgeleiteter Parameter könnte eine Möglichkeit darstellen, die Sedierungstiefe der Intensivpatienten in der Zukunft zu bestimmen. In der durchgeführten Studie wurde bei 22 kardiochirurgischen Intensivpatienten post-operativ untersucht, inwieweit die EEG-Parameter Spektrale Eckfrequenz (SEF) und Medianfrequenz (MF) zur Bestimmung der Sedierungstiefe bei diesem speziellen Patientenkollektiv geeignet sind. Die erste Messung wurde unmittelbar postoperativ nach dem Eintreffen des Patienten auf der Intensivstation durchgeführt. Stündlich wurden die SEF und die MF bestimmt und dokumentiert, um den Verlauf der Sedierung bis zur Extubation darzustellen. Die Patienten wurden mit Propofol und Sufentanil analgosediert. Die letzte Messung erfolgte nach der Extubation beim wachen Patienten. Zusätzlich zu der Bestimmung der SEF und der MF wurde stündlich die Sedierungstiefe der Patienten mithilfe von Sedationsscores eingeschätzt und die wichtigsten hämo-dynamischen Daten der Patienten notiert. Die grafische Auswertung und die Berechung der PK-Werte führten zur Einteilung der 22 Patienten in jeweils drei Gruppen (SEF-Patienten, Non-SEF-Patienten und Inverse-SEF-Patienten, sowie MF-Patienten, Non-MF-Patienten und Inverse-MF-Patienten). Die möglichen Gruppenunterschiede wurden durch den Chiquadrat und den Mann-Whitney-U-Test mithilfe des Statistikprogramms SPSS dargestellt. Es konnte bei der SEF in 36 % eine positive Korrelation zwischen der SEF und den Sedationsscores gefunden werden. Bei der MF war dies in 23 % der Patienten der Fall. Hierfür konnte keine Erklärung anhand der demografischen und hämodynamischen Daten gefunden werden. Zudem gab es keine Möglichkeit, Parameter aufzuzeigen, um zwischen den verschiedenen Gruppen unterscheiden zu können. Zusammenfassend weisen die Ergebnisse der vorliegenden Studie darauf hin, dass die EEG-Parameter SEF und MF ungeeignet sind zur Bestimmung der Sedierungstiefe bei kardiochirurgischen Intensivpatienten.
Die maligne Hyperthermie (MH) ist eine akute, lebensbedrohliche Erkrankung, die bei disponierten Patienten durch Exposition mit volatilen Anästhetika und depolarisierenden Muskelrelaxantien ausgelöst wird. Sie zeigt sich in einer unkontrollierten Stoffwechselsteigerung mit Laktatazidose und Kohlendioxidanstieg. Der bisherige Goldstandard der MH-Diagnostik ist der In-vitro Kontrakturtest (IVCT), dessen Nachteile allerdings in seiner Invasivität und der damit verbundenen Belastung für den Patienten, seinem finanziellen und zeitlichen Aufwand, sowie der schlechten Standardisierbarkeit liegen. Ein weniger invasives und aufwendiges Verfahren ist somit ein vordringlicher Gegenstand anästhesiologischer Forschung. Wir nahmen an, dass die lokale, intramuskuläre Applikation von Halothan und Koffein bei MH-Veranlagten einen signifikant stärkeren lokalen Anstieg der Laktat- und Kohlendioxidkonzentration auslöst als bei MH nicht veranlagten Probanden, ohne dass dieser Anstieg mit systemischen Nebenwirkungen einhergeht. Mit diesem minimal-invasiven Verfahren sollte die Diagnose einer MH-Veranlagung möglich sein. Mit Genehmigung der örtlichen Ethikkommission wurden bei 22 MH veranlagten Probanden (MHS [MH-suseptible]), 24 MH nicht veranlagten Probanden (MHN [MH-nonsusceptible]) und 7 Kontrollprobanden ohne persönliche oder familiäre MH-Vorgeschichte drei modifizierte Mikrodialyse (MD) -Sonden und eine CO2-Partialdruckmesssonde im M. rectus femoris des Oberschenkels platziert. Nach Äquilibrierung wurde an die Spitze der ersten MD-Sonde 250 µl 80 mM Koffein injiziert. Die zweite doppelläufige MD-Sonde wurde mit 300 µl Halothan 10 Vol% gelöst in Sojabohnenöl perfundiert. Die dritte MD-Sonde diente zur Kontrollmessung. Im Dialysat wurde jeweils Laktat photospektrometrisch bestimmt. An die Spitze der CO2-Partialdruckmesssonde wurde 500 µl 80 mM Koffein appliziert und der CO2-Partialdruck fortlaufend gemessen. Systemische hämodynamische und metabolische Parameter sowie das Schmerzempfinden des Probanden (mittels visueller Analogskala) wurden kontinuierlich gemessen. Bei gleichen Ausgangswerten führte die lokale, intramuskuläre Applikation von Koffein bzw. Halothan bei MHS-Probanden zu einem signifikant stärkeren Laktatanstieg im Vergleich zu MHN- und Kontrollprobanden. Die Messungen der intraindividuellen Kontrollsonde unterschieden sich nicht signifikant innerhalb der drei Gruppen. Die CO2-Partialdruckmessung ergab, dass sich bei gleichen Ausgangswerten der Partialdruckanstieg nach lokaler Applikation von Koffein bei den MHS-Probanden signifikant vom Anstieg bei den MHN- und Kontrollprobanden unterschied. Als Zeichen der abgelaufenen Stoffwechselreaktion waren das Serum-Myoglobin, die Serum-Kreatinkinase und das Schmerzgefühl bei den MHS-Probanden signifikant höher als bei MHN- und Kontrollprobanden. Systemische hämodynamische und metabolische Parameter blieben bei allen drei Probandengruppen im Normbereich. Somit konnte gezeigt werden, dass die lokale, intramuskuläre Stimulation mit Koffein und Halothan nur bei MH-Veranlagten die lokale Laktat- und Kohlendioxidkonzentration signifikant erhöht, ohne dass dies mit systemischen Nebenwirkungen einhergeht. Die vorgestellten Ergebnisse zeigen erstmals, dass ein minimal-invasives Verfahren in Form eines metabolischen Provokationstests zur Diagnose einer maligne-Hyperthermie-Veranlagung möglich ist.
Die Einschätzung der Sedierungstiefe stellt den Anästhesisten vor das Problem, daß er sie nur über sekundäre Parameter bestimmen kann, die wie Herzfrequenz oder Blutdruck die Auswirkungen von zu flachen oder tiefen Narkosen darstellen. Deshalb besteht die Gefahr, daß Narkosen zu flach oder tief gesteuert und intraoperatives Erwachen oder Narkotika-Überhang droht. In dieser Studie wurde der Narcotrend® (MonitorTechnik, Bad Bramstedt), ein seit 2000 auf dem Markt erhältlicher Monitor zur Narkoseüberwachung mittels EEG auf seine Fähigkeit untersucht, bei steigender Propofol-Dosierung die klinische Sedierungstiefe zu bestimmen. Methodik: Bei 24 urologischen oder ophthalmologischen Patienten der ASA-Klassifikation I und II und ohne medikamentöse Prämedikation wurden mittels TCI-Perfusor bei steigenden Propofol-Ziel-Konzentrationen der Narcotrend und mittels des OAA/S-Score der klinische Sedierungszustand prospektiv und doppelblind untersucht. Daneben wurden zur weiteren Auswertung Herzfrequenz HF, mittlerer arterieller Druck MAD, Mediane Power Frequenz MPF und Spektral Eckfrequenz 90 SEF 90 gemessen. Ergebnisse: Der Narcotrend konnte in dieser Untersuchung in 92% die klinische Sedierungstiefe gemessen mit dem OAA/S-Score richtig anzeigen. Er war damit signifikant (p < 0,05) besser als Herzfrequenz, mittlerer arterieller Blutdruck und Mediane Power Frequenz und nicht signifikant (p < 0,05) besser als die SEF 90. Obgleich bei einer Änderung des Narcotrends sich auch der OAA/S, also die meßbare Sedierungstiefe signifikant änderte, konnten sowohl Narcotrend, MAD und SEF 90 nur zwischen wach und bewußtlos sicher unterscheiden, während die Einschätzung bei Propofol-Konzentrationen zwischen 2,0 –3,0 µg/ml deutlich weniger zuverlässig waren. Zwar waren alle Patienten bei der Zielkonzentration 4 µg/ml klinisch und nach Narcotrend bewußtlos, jedoch war der Verlauf des Narcotrends bei dem einzelnen Patienten sehr unterschiedlich. Schlußfolgerung: Der Narcotrend eignet sich gut für die Voraussage von Wachheit und Bewußtlosigkeit. Es gilt nun zu untersuchen, ob er auch drohendes intraoperatives Erwachen erkennen kann. Des weiteren muß seine Eignung für weitere Medikamente, insbesondere Opiate, weiter getestet werden.
Praktikabilität des intraossären Zuganges bei Erwachsenen in der Notfallmedizin unter Verwendung eines mechanischen Applikationsgerätes Zusammenfassung: Zur Medikamenten- und Flüssigkeitsapplikation in medizinischen Notfallsituationen ist im Einzelfall ein intraossärer Zugang notwendig. Ziel der Analyse war die Untersuchung der Bone-Injection-Gun® (Fa. Waismed, Israel) einer Trokarstahlkanüle, die durch Auslösen eines Federmechanismus in den Knochen geschossen wird. Die Praktikabilitätsuntersuchungen wurden an 34 Tibiaknochen von Verstorbenen vorgenommen, die tiefgefroren oder in Formaldehyd eingelegt waren. Vor der Applikation der Bone Injection Gun ( BIG) wurden die Tibiaknochen mittels eines speziellen Knochencomputertomographen an der Soll-Einstichstelle 1-2 cm medial und 0,5 cm cranial der Tuberositas tibiae auf Dichte und Dicke hin vermessen. Weder die Knochendicke noch die Knochendichte waren bei den Verstorbenen, die ohne Vorerkrankung gewesen, an Tumorleiden oder Unfall bzw. Trauma verstorben waren, signifikant unterschiedlich. Es konnte nachgewiesen werden, dass die Art der Vorerkrankung des Patienten und somit die Dicke und Dichte des Knochens keinen relevanten Einfluss bezüglich des Eindringens der Nadel ausübt. Mit der 22 kp-Feder konnte eine Eindringtiefe von durchschnittlich 26,8 mm erreicht werden, die signifikant (ca. 4%) grösser ausfiel als jene, die mit der 18 kp-Nadel zu erreichen gewesen war. Im Gesamtkollektiv war sowohl bei der 18- als auch der 22-Kilopond-Nadel die Applikation an der Soll-Einstichstelle komplikationslos möglich. Kritisch ist zu bemerken, dass die Schussrichtung der BIG nicht in ausreichendem Maße gekennzeichnet ist. Die Schussrichtung der Nadel ist durch einen farblich nicht deutlich abgehobenen Pfeil auf dem Gerät markiert, der in einer Notsituation übersehen oder zu Fehlanwendungen führen kann. Der Vergleich mit der Literatur zeigt, dass der intraossäre Zugang eine praktikable Methode darstellt, die es auch weniger geübtem Personal ermöglicht, bei vital gefährdeten Patienten schnell und sicher einen Zugang zu legen. Die Komplikationsrate ist gering, Langzeitschäden sind ausgesprochen selten. Die geringe Komplikationsrate von 0.6% bezüglich des Osteomyelitisrisikos kann mit der BIG noch reduziert werden. Bei den in ca. 20% entstandenen Extravasaten sowohl unter Verwendung herkömmlicher intraossärer Schraub-Bohrnadeln wie auch beim Einsatz der Bone Injection Gun am Knochenmodell bleibt abzuwarten, wie häufig diese Komplikation im Realeinsatz beim Notfallpatienten auftreten wird. Die BIG stellt eine Bereicherung des notärztlichen Instrumentariums des Rettungswesens dar, das mit einer hohen Anwendungssicherheit verbunden ist. Eine Begrenzung der Anwendung der BIG liegt derzeit lediglich an deren Preis.
Die Maligne Hyperthermie ist eine autosomal-dominant vererbbare Erkrankung, die sich klinisch unter Allgemeinnarkose mit einem erhöhten Metabolismus, Azidose, Muskelrigidität und Hyperthermie manifestiert. Als Pathogenese wird eine Dysregulation der intrazellulären Kalziumhomöostase angenommen. Ihre Prävalenz in der Bevölkerung wird auf 1:10’000 bis 1:20’000 geschätzt, ihre Mortalitätsrate beträgt 5-10 %. Gegenwärtig stellt der in vitro-Kontrakturtest mit Halothan und Koffein die einzige Möglichkeit zur präsymptomatischen Diagnose der MH dar. Vorliegender Arbeit liegt die These zugrunde, daß mithilfe von durch MD-Sonden applizierten Substanzen eine lokale MH-Reaktion im Skelettmuskel ausgelöst und deren Eintreten anhand einer Analyse des Laktatwerts diagnostiziert werden kann. Die bislang für die Koffeinstimulation entwickelte Methode wurde modifiziert, um eine Akzeleration der Versuchsdauer bei maximaler Stimulation der Laktatproduktion durch Koffein zu erreichen. Es wurden 43 Ratten der Gattung Sprague-Dewley präpariert und unter Verwendung verschiedener Flussraten unilateral mit Koffein stimuliert, kontralateral nur mit Ringerlösung perfundiert und die daraus resultierenden Laktatwerte im Dialysat gemessen. Mithilfe einer Injektion von 100 bzw. 200 µl 80 mmolaren Koffeins vor Implantation der Sonden kann ein signifikanter Unterschied zwischen Kontroll- und Reaktionsseite bereits nach 30 min induziert werden. Eine Versuchsreihe an MH-unempfindlichen Schweinen bestätigt die Verwendbarkeit der Methode in vivo. Bestätigt sich die These, daß sich mithilfe der Mikrodialyse eine lokale MH-Reaktion auslösen läßt, wäre damit möglicherweise ein vielversprechendes Testverfahren in Hinblick auf ein MH-Screening gefunden.
Die Analyse, basierend auf 200221 Protokollen, zeigt große Dokumentationslücken. Der NAW wurde in 43,9 % und das NEF in 40 % der Notfalleinsätze eingesetzt. Es dauerte 9,3 Minuten um den Patienten zu erreichen, 21,5 Minuten um ihn zu stabilisieren und 14,3 Minuten um den Patienten ins Krankenhaus zu bringen. Die meisten Patienten (57,4 %) waren über 50 Jahre alt, davon bildeten die über 70 jährigen den Schwerpunkt. Jeder 2. Notarzteinsatz (55,6 %), basierend auf der Notarztindikation (> NACA III), hätte ohne einen Notarzt durchgeführt werden müssen. 8,3 % der Patienten konnten nach der Notarztbehandlung zu Hause gelassen werden. Den größten Anteil unter den Notarzteinsätzen machten Erkrankungen gegenüber den Verletzungen aus. Herz- Kreislauf- Erkrankungen stehen an erster Stelle, vor Erkrankungen des ZNS. Die am meisten durchgeführte Maßnahme war der intravenöse Zugang und die Sauerstoffapplikation.
Zusammenfassung:In der vorliegenden prospektiven, randomisierten und mehrfach stratifizierten, doppelblinden, kontrollierten Studie mit faktoriellem Design sollte analysiert werden, ob die Ausprägung eines Persönlichkeitsmerkmals, welches mit dem Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI) erhoben wurde, einen direkten Einfluß auf PÜ&E hat und welchen Stellenwert ein möglicher Einfluß auf das PÜ&E-Risiko im Kontext der sonstigen Einflußfaktoren hat. Insgesamt konnten 1180 Teilnehmer in die Studie aufgenommenen werden. Im Rahmen der Prämedikationsvisite beantwortete ein Teil der Patienten neben verschiedenen anderen Fragebögen die revidierte Fassung des 138 Fragen umfassenden Freiburger Persönlichkeitsinventars (FPI-R). Zur Narkose erhielt jeder eine doppelblinde randomisierte antiemetische Prophylaxe mit Tropisetron, Dimenhydrinat, Droperidol und Metoclopramid oder Placebo. Die Applikation der Prüfsubstanzen erfolgte in der „double dummy technique“, d.h. nur eine der beiden Spritzen, deren Inhalt zur Einleitung und Ausleitung der Narkose appliziert wurde, enthielt die Prüfsubstanz, die andere auf jeden Fall Placebo. Nach Einleitung der Narkose mit Thiopental/Propofol und niedrig dosierten Opioiden erfolgte die Narkoseaufrechterhaltung stratifiziert mit Isofluran, Enfluran, Sevofluran oder Propofol jeweils mit N2O/O2 im Verhältnis 2:1. Nach der Narkose wurden alle Patienten 24 Stunden lang beobachtet und die erhobenen Daten auf einem standardisierten Erhebungsbogen erfaßt. Schwerpunkt der Erfassung bildeten die Zielkriterien PÜ, PE und PÜ&E Den Ergebnissen lag eine Gesamtstichprobe von n=356 erwachsenen Patienten zugrunde. Hinsichtlich der demographischen-, als auch der anästhesie- und operationsbezogenen Daten waren weder statistisch signifikante noch klinisch relevante Unterschiede zwischen den Treatmentgruppen erkennbar, was nicht nur durch die Randomisierung, sondern durch das faktorielle Design bedingt war. Anhand eines Mediansplits wurde die Beziehung zwischen PÜ&E und hoher bzw. niedriger FPI-Merkmalsausprägung überprüft. Dabei ergaben sich keine signifikanten Unterschiede, d.h. Patienten mit einer durchschnittlich höheren FPI-Merkmalsausprägung zeigten keine Unterschiede in der Inzidenz von PÜ&E im Vergleich zu Patienten mit durchschnittlich niedrigerer Merkmalsausprägung. Lediglich bei dem FPI-Merkmal „Gesundheitssorgen“ war eine höhere Inzidenz an PÜ&E. Da die Gruppe mit vermehrten Gesundheitssorgen jedoch ebenfalls ein höheres Risiko für PÜ&E aufwies, kann daraus ein relevanter Zusammenhang nicht abgleitet werden. Daher wurde zusätzlich eine multivariate Analyse unter Berücksichtigung aller bekannten Risikofaktoren durchgeführt. Diese zeigte, dass das PÜ&E-Risiko durch die Applikation von Dimenhydrinat, Droperidol und Metoclopramid für den gesamten Untersuchungszeitraum signifikant gesenkt wurde. Volatile Anästhetika mit steigender Anwendungsdauer und Nichtraucherstatus waren mit vermehrtem PÜ&E vergesellschaftet. Ähnliche Ergebnisse ergaben die Analysen für den frühen und späten postoperativen Zeitraum. In allen Untersuchungszeiträumen verfehlten sämtliche FPI-Persönlichkeitsmerkmale, auch die Gesundheitssorgen, das Signifikanzniveau. Anhand der hier erhobenen Daten muß daher davon ausgegangen werden, daß die untersuchten Persönlichkeitsmerkmale keinen klinisch relevanten Einfluß auf Übelkeit und Erbrechen nach Narkosen haben.
Die maligne Hyperthermie ist eine metabolische Muskelerkrankung, die durch eine unkontrollierte Kalzium-Freisetzung in das Zytosol der Muskelzelle zu einer Aktivierung des kontraktilen Apparates und zu einer Beschleunigung des Zellstoffwechsels führen kann. Der in-vitro-Kontraktur-Test am Skelettmuskel ist zur Zeit das einzige zuverlässige Verfahren zur Erkennung einer MH-Veranlagung. In dieser Arbeit sollte untersucht werden inwieweit die lokale Laktatkonzentration durch die Applikation von Kalzium und Koffein mit Hilfe einer Mikrodialysesonde beziehungsweise durch die systemische Infusion von Ryanodin und Dantrolen beeinflusst wird. Mit Tierschutz-Genehmigung wurden 61 Sprague-Dawley Ratten anästhesiert und post exitum über die Aorta die Hinterbeine mit Ringer-, Ryanodin- (0,25 µM, 1 µM) oder Dantrolenlösung (1 µM) perfundiert (30 ml h-1, 19-20oC). Über Mikrodialysesonden (1 µl min-1) in den Mm. adductores wurde Ringer, Sorbitol (80 mM), Kalzium (20 mM, 40 mM, 80 mM) oder Koffein (40 mM, 80 mM) appliziert und im Dialysat Laktat spektrometrisch gemessen. Bei einer relativen recovery von 77 ± 2% für Laktat in-vitro stieg die Laktatkonzentration unter Perfusion mit 20 mM, 40 mM beziehungsweise 80 mM Kalziumlösung auf 466 ± 31%, 632 ± 48% beziehungsweise 635 ± 81%, während unter Perfusion mit 40 mM und 80 mM Koffein eine relative Zunahme auf 270 ± 21% und 377 ± 21% beobachtet wurde. Unter systemischer Organperfusion mit 0,25 µM und 1 µM Ryanodinlösung und lokaler Applikation von 40 mM Koffein wurden relative Laktatanstiege von 279 ± 23% und 331 ± 19% gemessen. Dagegen stieg die relative Laktatkonzentration bei systemischer Infusion von 1 µM Dantrolenlösung und lokaler Perfusion mit 40 mM Koffein nur bis auf 193 ± 13% an. Diese methodische Untersuchung beweist, dass durch die lokale Perfusion von Kalzium und Koffein sowie die systemische Infusion von Ryanodin ein Anstieg der lokalen Laktatkonzentration induziert, beziehungsweise durch systemische Applikation von Dantrolen dieser Anstieg inhibiert werden kann. Systemische Effekte müssen allerdings im in-vivo Tierversuch ausgeschlossen werden, um die Mikrodialysetechnik für die Entwicklung eines minimal-invasiven Verfahrens zur Diagnostik der malignen Hyperthermie nutzbar machen zu können.