Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, plastische und ästhetische Operationen
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Zusammenfassung Laryngektomierten Patienten kann durch einen künstlichen Shunt zwischen Trachealstumpf und Ösophagus eine „Ersatzstimme“ wiedergegeben werden. Zum Sprechen muss dabei das Tracheostoma mit dem Finger verschlossen werden. Schon bald nach der Einführung der Stimmshunttechnik 1980 durch Blom und Singer wurden auch die ersten Tracheostomaventile entwickelt um den Patienten fingerfreies Sprechen zu ermöglichen. Die Ventile verschließen das Tracheostoma mechanisch durch leichten, plötzlichen Überdruck beim Ausatmen und öffnen sich wieder beim Einatmen. Der Gebrauch der Ventile konnte sich vor allem wegen der häufig schwierigen luftdichten Anbringung bisher nicht entscheidend durchsetzen. Das neu entwickelte TSV WindowÒ der Firma Adeva besitzt als einziges auf dem Markt eine Hustenklappe, alle anderen TSVe müssen zum Husten herausgenommen werden. Sowohl Sprech- als auch Hustenklappe sind individuell einstellbar und werden über Magnetkraft offen, bzw. geschlossen gehalten. Das Ventil kann auf 3 verschiedene Kanülenvarianten (Standard-, Baclesse- und Klebeversion) aufgesteckt werden. Die Patienten der vorliegenden Untersuchung entstammten dem Krankengut der HNO-Universitätsklinik in Würzburg und der HNO-Klinik des Katharinenhospitals in Stuttgart. Von November 1998 bis September 2000 konnten insgesamt 37 Patienten, davon 35 Männer (95%) und 2 Frauen (5%) mit dem Tracheostomaventil Windowâ versorgt werden. In dieser Arbeit sollte das WindowÒ im klinischen Alltag erprobt die Übereinstimmung mit den Bedürfnissen der Patienten, seine Akzeptanz, die Haltbarkeit und die Qualität der Abdichtung der verschiedenen Kanülenvarianten untersucht werden. Dazu wurde 1-3 Monate nach Ersteinsatz des Tracheostomaventils ein sechsseitiger (Würzburg) bzw. fünfseitiger (Stuttgart) Fragebogen von den Patienten ausgefüllt. Für 83 % der Patienten war das TSV eine neue Erfahrung. 39 % fühlten sich ohne TSV wohler. Besonders ältere Patienten, deren Laryngektomie schon lange zurück lag empfanden das Erlernen der neuen Sprechtechnik als belastend. Von den noch berufstätigen Patienten empfanden 80 % das TSV als für sich wichtig, bei den Rentnern waren es sehr viel weniger. Bei der allgemeine Beurteilung fanden insgesamt 56 % das TSV sehr gut bzw. gut. Als Vorteile wurde vor allem das wiedererlangte fingerfreie Sprechen (29 Nennungen), akzeptableres Aussehen (10), spontaneres Unterhalten (13) und bequemeres Sprechen (11) genannt. Als Nachteile standen häufiges Reinigen (13), schlechte Abdichtung der Baclesse Version (10) sowie die hohe Defektanfälligkeit (6) im Vordergrund. Sowohl Sprech- (89 %) als auch Hustenklappe (86 %) funktionierten zuverlässig, wobei 70 % der Patienten das TSV nach dem Husten reinigen und 73% es dazu herausnehmen mussten. Alle Patienten die schon mal ein anderes TSV ausprobiert hatten gaben die zusätzliche Hustenklappe des WindowÒ als grossen Vorteil an. Aufgrund seines grossen Einstellbereiches sowohl der Sprech- als auch der Husten-klappe besitzt das WindowÒ Vorteile gegenüber anderen TSVen (Geertsema et al., 1998; Grolman et al., 1998). Im klinischen Alltag war die Abdichtung der Standard Kanülenversion der Baclesse Variante deutlich überlegen, aber nur bei einem Trachealkamin nach oben einsetzbar. Die Klebeversion wurde aufgrund häufiger Hautirritationen bei dieser Art der Anbringung in dieser Studie nicht untersucht. Wichtig erschien das Üben der neuen Sprechtechnik mit dem Arzt oder einem Logopäden. Hierdurch liess sich die Zahl erfolgreicher TSV-Sprecher entscheidend steigern. Die hohe Defektanfälligkeit stellte das grösste Manko des WindowÒ dar. Nach durchschnittlich 11,1 Tagen trat bei insgesamt 59 % der Patienten ein Defekt auf. Mit 32 von 47 Defektmeldungen lag das Scharnier der Hustenklappe deutlich an der Spitze. Die notwendigen Veränderungen wurden durch die Firma Adeva z. T. erst kurz vor Ende der Studie vorgenommen. In Sachen Haltbarkeit sind daher zur abschliessenden Beurteilung weitere Langzeitbeobachtungen nötig. Ein TSV ist für alle Laryngektomierten mit funktionierendem tracheoösophagealen Stimmshunt ein wünschenswerter Teil der Rehabilitation. Dies bleibt aber aufgrund der häufig problematischen Abdichtung weiter an bestimmte anatomische Voraussetzungen gebunden. Kann ein TSV getragen werden, besitzt das WindowÒ mit seiner Abhustmöglichkeit einen Vorteil gegenüber anderen TSVen und stellt einen grossen Schritt in Richtung eines möglichst normalen Lebens dar.
Die Ätiologie und Pathogenese der Polyposis nasi ist trotz intensiver Forschung bis heute in vielen Zügen ungeklärt. Deshalb wurde eine histologische und immunhistochemische Arbeit bezüglich Pathomorphologie sowie Vorkommen, Häufigkeit und Verteilung von immunkompetenten Zellen bei Nasenpolypen mit besonderer Berücksichtigung verschiedener histologischer Subtypen durchgeführt. Dazu wurden Proben von 20 Patienten intraoperativ gewonnen und nach Anfertigung von Gefrierschnitten histologisch mit Hämalaun- Eosin und immunhistochemisch mit 8 spezifischen Antikörpern gefärbt. Die lichtmikroskopische Auswertung erfolgte qualitativ durch histologische Subtypisierung in Anlehnung an KAKOI und HIRAIDE (1987) in ödematöse, glandulär- zystische und fibröse Polypen und indem Epithel, Basalmembran (HE), Aktivierungszustand (ICAM- 1) und Gefäßverteilung (Collagen IV) beurteilt wurden. Es folgte eine semiquantitative Analyse des eosinophilen Infiltrates (HE), der Lymphozyten mit Schwerpunkt auf T- Zellen (LFA- 1, CD4, CD8) und der antigenpräsentierenden Zellen (HLA- DR, CD14, CD1). Die Ergebnisse zeigten überall mehrschichtiges Flimmerepithel ohne Metaplasien und zahlreiche Gefäße, die subepithelial mehr rund, im Stroma mehr sinusoid waren. Die Basalmembran war dünn bis stark verdickt. Die basale Epithelschicht war durchweg aktiviert, ebenso wie periglanduläre Zellen beim glandulär- zystischen Typ. Eosinophile Granulozyten fanden sich lediglich beim ödematösen Typ regelmäßig. Lymphozyten waren zahlenmäßig den Eosinophilen überlegen und es zeigte sich ein Überwiegen der CD8+- Zellen beim glandulär- zystischen und der CD4+- Zellen beim ödematösen und fibrösen Typ. Die Expression von CD1 fand sich lediglich beim glandulär- zystischen Typ, während die beiden anderen CD14- und HLA-DR- Expression zeigten. Es wird die Hypothese aufgestellt, daß es sich bei den Subtypen der Polyposis nasi nicht um vernachlässigbare histologische Varianten, sondern um Stadien der Pathogenese handelt, möglicherweise vom glandulär- zystischen, mit initialem, periglandulärem T8- Killerzellinfiltrat, über den ödematösen, mit eosinophilem Infiltrat und der Entwicklung einer sekundären, APC- vermittelten und auf einer bakteriell/ mykotischen Besiedelung beruhenden T4- Helferzellinfiltration, zum fibrösen Polypen mit Kumulieren der entzündlichen Infiltration und finaler Fibroblasteneinwanderung und Fibrosierung.
Maligne Nasennebenhöhlentumoren sind mit 0,3-1% aller Tumoren sehr selten und weisen bei Diagnosestellung meistens ein fortgeschrittenes Tumorstadium auf. So haben sie trotz Fortschritten in Diagnostik und Therapie unverändert eine schlechte Prognose. In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden die Krankenakten von insgesamt 59 Patienten mit malignen Prozessen, die primär in den Nasennebenhöhlen ihren Ursprungsort besaßen oder in diese einbrachen, ausgewertet. Die Malignome wurden in dem Zeitraum vom 07.09.1988- 10.05.1999 an der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkranke der Universität Würzburg diagnostiziert und therapiert. Der Altersgipfel der Patienten lag bei 61-70 Lebensjahren mit einem Durchschnittsalter von 58,7 Jahren, Männer waren annähernd doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Eine berufliche Prädisposition (Holz- oder Metallverarbeitung) zeigte sich bei 34% der Patienten. In der präoperativen Diagnostik ermöglichte die routinemäßige Anwendung der coronaren Computertomographie eine relativ genaue Bestimmung der Tumorausbreitung. Diese erfolgte jedoch aufgrund des Fehlens pathognomischer Symptome meist in einem bereits weit fortgeschrittenen Tumorstadium. Unterteilt man unser Patientengut entsprechend den in der Nasennebenhöhlenonkologie gängigen Klassifikationen, so lagen in 95% fortgeschrittene Tumoren der Stadien T3 (29%) oder T4 (66%) vor. Der mittlere Nachuntersuchungszeitraum betrug 3 Jahre (0,6-9 Jahre). Der operative Zugangsweg wurde in 64,4% über die laterale Rhinotomie als dominierender Operationszugang gewählt, wobei sich die Malignome in absteigender Reihenfolge in den Siebbeinhöhlen (76,3%), Kieferhöhle (63%), Keilbeinhöhle (35,6%) und Stirnhöhle (23,7%) lokalisierten. Bei der histologischen Verteilung zählten das Adenokarzinom (25,4%), Melanom (22%) und Plattenepithelkarzinom (16,9%) zu den am häufigsten diagnostizierten Histologietypen. Metastasierungen lymphogener (10,2%) oder hämatogener Natur (10,2%) wurden bei Erstdiagnose nur relativ selten festgestellt. Sekundäre Tumoren im Nasennebenhöhlensystem enthielten einen Anteil von 10,2%. Unter kurativer Zielsetzung in 86% galt vor allem eine Kombination aus Operation und Radiotherapie (64,7%) als Therapie der Wahl, wobei fast bei einem Drittel aller Patienten (32,3%) Teile der Schädelbasis reseziert wurden. Die Fünfjahresüberlebensrate betrug 67%. Für In-sano-Resektionen lag sie bei 77%, für Non-in-sano-Resektionen bei 56%. Rezidive in 44% oder Spätmetastasen in 22% der Fälle unterstreichen die schlechte Prognose sinunasaler Malignome. Am häufigsten traten lokale Rezidive mit 46% im ersten und 31% im zweiten postoperativen Jahr auf. Alle Lokalrezidive waren im Bereich der Schädelbasis und/oder Orbita/Periorbita anzutreffen. Bei Auftreten von Lokalrezidiven war in 65% der Fälle eine Non-in-sano-Resektion vorausgegangen. Weiterhin bestätigt unsere Auswertung der Überlebensangaben die prognostische Aussagekraft der Klassifikationen nach Sebileau, Öhngren, Johns und Kaplan, Schwab sowie die der UICC für das Kieferhöhlenkarzinom. Unsere Ergebnisse bekräftigen die in der Literatur beschriebene schlechte Prognose von Malignomen im Nasennebenhöhlensystem, die von der Histologie, Lokalisation, primären Tumorgröße, Lymphknotenbeteiligung, etwaigen Metastasierungen und der Art der Therapie abhängt. Folglich kann die Verbesserung der Prognose dieser Malignome in einer gezielten Vorsorge, einer frühzeitigeren Diagnose trotz fehlender pathognomischer Symptome und einer Kontrolle des lokalen Tumorgeschehens gesehen werden. Die verbesserten Möglichkeiten einer chirurgischen Sanierung in Kombination mit einer modernen Strahlentherapie sollten ausgeschöpft werden, um eine anhaltende Remission erzielen zu können. Schließlich muß eine regelmäßige gerade in den ersten postoperativen Jahren äußerst engmaschige Nachsorge erfolgen. Von statistischer Seite ist die Einführung eines einheitlichen, anerkannten Klassifizierungssystems anzustreben, um den Resultatvergleich zwischen den unterschiedlichen Forschungszentren und darüber die Rekrutierung eines größeren Patientengutes durch multizentrische Studien zu erleichtern.
Messungen am intakten Mittelohr sind wegen dessen Komplexität schwer zu interpretieren. Die deshalb naheliegende, alternative Untersuchung einzelner, isolierter Subsysteme bereitet Schwierigkeiten, weil die in der Technik üblichen Anregungsmethoden nicht für Massen von wenigen Milligramm ausgelegt sind. An der Hörschwelle wirken auf das Trommelfell winzige Kräfte von weniger als einem Nano-Newton. Solch kleine Kräfte lassen sich durch elektrostatische Anzeihung und Abstossung realisieren. Die elektrostatische Anregung zeichnet sich durch zwei besondere Vorteile aus. Erstens, sie erfolgt berührungsfrei und ergänzt daher in idealer Weise laservibrometrische Messungen, durch welche die Reaktionen des Systems ebenfalls berührungsfrei erfasst werden. Zweitens, die gleichzeitige Anwendung einer Gleich- und einer Wechselspannung erzeugt eine anregende Kraftkomponente die proportional zur Wechselspannung und vorteilhafterweise unabhängig von der anregenden Frequenz ist. Diese Methode eignet sich daher bestens für die Messung der Frequenzabhängigkeit von Übertragungsfunktionen. Als eine erste Anwendung wurde die Übertragungsfunktion im Bereich der Resonanz des isolierten, durch das Ringband im ovalen Fenster elastisch aufgehängten Stapes untersucht. Durch Anpassung der theoretischen Resonanzfunktion an die gemessenen Daten und Bestimmung der Stapesmasse durch Wiegen wurde die dynamische Steifigkeit des Ringbandes bestimmt. Die Werte streuen wie bei biologischen Systemen üblich in einem weiten Bereich. Der Mittelwert liegt bei 940 N/m, die Stanardabweichung bei 350 N/m.
In dieser retrospektiven Studie werden die Möglichkeiten und die Vor- bzw. Nachteile der palliativen Laserchirurgie bei fortgeschrittenen Tumoren des Hypopharynx, Larynx und der Trachea untersucht. Dabei wird unter anderem besonders auf die Lebensqualität, die Wiederholbarkeit des Eingriffs, die Hospitalitationsdauer und die onkologischen Ergebnisse geachtet.
Die Erfassung und die frühe Behandlung von Hörbeeinträchtigungen erhält eine immer grössere Bedeutung, die nicht nur auf die Prävention und Behandlung von Sprech- und Sprachbehinderung beschränkt ist, sondern ebenso der Früherkennung von Hörorganschäden dient. In Erwartung der frühestmöglichen Identifizierung des Hörverlustes, sind verschiedene Untersuchungsmethoden entwickelt worden. Bei Früh- und Neugeborenen, Kindern unter 6 Monaten sowie Kindern mit multiplen Behinderungen liegt der Schwerpunkt der Auswertung audiologischer Funktionen auf den elektrophysiologischen Untersuchungen [61]. Von allen akustisch evozierten Potentialen, die durch verschiedene Verfahren gemessen werden können, liefert das Potential, entstanden durch die Hirnstammantwort, die wichtigsten Informationen. Das Verfahren zur Messung akustisch evozierter Potentiale ist durch psychophysiologische Parameter oder psychoaktive Substanzen nicht beeinflussbar. Dadurch wurde es zu der am häufigsten verwandten Messtechnik für neurologische, otologische und audiologische Fragestellungen. Heute ist man der Meinung, dass ein Hörscreening zum frühest möglichen Zeitpunkt durchgeführt werden, und die ABR als Mittel der Wahl angesehen werden sollten [61, 62]. Das Ziel dieser Arbeit ist es, mathematische Algorithmen zu entwickeln, um mit deren Hilfe objektive BERA-Messungen automatisch, analytisch und statistisch auszuwerten. Das automatische Auswerteprogramm ACEP (automatic curve evaluation program) soll durch statistische Datenanalyse sowie die Erkennung signifikanter kurvenspezifischer Komponenten wie Latenz, Amplitude und Wellenform, die Kennwerte einer BERA-Kurve markieren, und das Signalverhalten beschreiben. Das System soll eine "Antwort-Erkennungs-Einheit" enthalten, welche das Vorhanden- oder Nichtvorhandensein von ABR-Antworten erkennen kann sowie die Identifizierung der Peaks und die Aussage über pathologische oder normale Ergebnisse der Hirnstammaudiometrie erleichtert. Das Hauptanliegen dieser Automatisierung ist die Reduzierung des benötigten, speziell ausgebildeten Fachpersonals, und die Zeiteinsparung für die Auswertung. Die erhöhte Objektivität, die geringere Fehlerrate, und der bessere statistische Vergleich sind weitere Verbesserungen [63].
Die Arbeit befaßt sich mit der Lebensqualität nach operativer Therapie von Larynx- und Hypopharynxkarzinomen. Dafür ist zum einen der EORTC QLQ-C30 Fragebogen der EORTC und zum anderen ein neu ausgearbeiteter Fragebogen, der speziell auf diese Tumorlokalisationen eingeht, verwendet worden. Die befragten Personen haben seit mindestens 6 Monaten ihre Tumorbehandlung in der Hals-Nasen–Ohrenklinik in Würzburg beendet und sind dort an einem Kontrolltermin gebeten worden die Fragebögen auszufüllen.
Dieser Arbeit liegen prospektive Daten von 107 allergisch erkrankten Patienten im Zeitraum von Dezember 1998 bis Mai 2000 zugrunde. Das Ziel der Arbeit bestand darin, eine Allergie mit einem nichtinvasiven Verfahren nachzuweisen. Untersucht wurden Speichelproben von bereits bekannten Allergikern sowie einer Kontrollgruppe ohne Allergie. Ausgewählt wurden Patienten mit den am häufigsten auftretenden Allergien (Derm. farinae, Derm. pteronyssinus, Gräser- und Roggenpollen). Bei allen Patienten wurde das entsprechende allergenspezifische IgE im Serum und Speichel bestimmt. Bei den ganzjährigen Allergien (Milben) fand sich bei 44 von 70 Patienten ein positiver Nachweis von spezifischem IgE im Speichel, im Vergleich zu 2 von 14 bei den Nichtallergikern. Für die saisonal auftretenden Allergien waren die Ergebnisse ähnlich. Bei 52 von 84 der Pollenallergiepatienten gegenüber 0 von 10 Patienten der Nicht-allergikergruppe gelang der Nachweis von spezifischen Speichel-IgE. Bei einer im Serum nachgewiesenen stärker ausgeprägten Form der Erkrankung wurde eine höhere Rate an Positivergebnissen auch im Speichel gemessen.
In der vorliegenden Arbeit ist ein digitales Hörgerät mit einem analogen Hörgerät in Bezug auf das Sprachverständnis im Störschall verglichen worden. Zusätzlich sind noch Aufnahmen ohne Hörgerät in den Vergleich mit einbezogen worden. Dazu diente ein Versuchsaufbau in der Camera Silens, in der mit Hilfe des Phantoms von Brüel & Kiar der HSM Satztest im umweltsimulierenden Rauschen nach Niemeyer auf DAT-Bänder aufgenommen wurde. Das Phantom wurde vor den jeweiligen Aufnahmen mit den vorher eingestellten Hörgeräten bestückt und so entstanden sechs DAT-Bänder, zwei mit digitalem, zwei mit analogem und zwei ohne Hörgerät, jeweils bei 60 und 80 dB Störpegel und verschiedenen S/N-Abständen. Diese Bänder wurden insgesamt 46 Normalhörenden zwischen 20 und 30 Jahren in einer der Hörkabinen der Universität Würzburg vorgespielt. Ziel war es, drei % Werte des Sprachverständnises für jeden Probanden zu finden, wobei einer unterhalb, einer oberhalb und einer nahe bei der 50% Marke liegen sollte. Aus diesen Ergebnissen wurde dann mit Hilfe einer mittleren Steigung der Sprachverständniskurve für jede Versuchsperson der S/N-Abstandswert bei 50 % Sprachverständnis errechnet. Dieser Wert diente dann als Vergleichsparameter für die Geräte bei den verschiedenen Aufnahmebedingungen. Für die verschiedenen Testsituationen ergaben sich folgende mittleren 50% S/N-Werte: Bei 60 dB Störpegel +0,3 dB für das Hörgerät BZ 5 von Resound -6,28 dB für das Gerät Sound FX von Unitron -3,36 dB für die Aufnahme ohne Hörgerät Bei 80 dB Störpegel -1,63 dB für das BZ 5 von Resound -6,54 dB für das Sound FX von Unitron -4,24 dB für die Aufnahme ohne Hörgerät Anschließend wurden die Differenzen der Ergebnisse auf ihre Signifikanz geprüft und anhand der Berechnung der Vertrauensgrenzen mit 95% Sicher-heit auch nachgewiesen. Diese Ergebnisse bedeuten, daß man mit dem analogen Hörgerät, gegenüber dem digitalen Gerät, bei 60 dB und bei 80 dB Störrauschen den Signalschallpegel um 6,58 dB bzw. um 4,91 dB leiser stellen kann und trotzdem noch 50% Sprachverständnis erreicht. Die Ergebniswerte der Messungen ohne Hörgerät liegen zwischen denen der Hörhilfen. Es kann also behauptet werden, daß das analoge Hörgerät das Sprachverständnis beim Normalhörenden noch verbessert. Man kann also abschließend sagen, daß die hohen Erwartungen, die man an die Digitaltechnik gestellt hat, noch nicht erfüllt worden sind. Somit ist die anfangs erwähnte hohe Preisdifferenz zwischen den beiden Geräten auch keinesfalls durch bessere Ergebnisse gerechtfertigt.
Die Aufgabe der vorliegenden Arbeit war die Beantwortung der Frage, ob die Verständlichkeit von Sprache, unter experimentellen Bedingungen, mit digitalen Hörhilfen, mit und ohne Mikrofonrichtcharakteristik, differiert. Um möglichst realistische Testbedingungen zu schaffen wurden bei der Untersuchung Umweltgeräusche durch einen Störlärm-Rauschpegel imitiert. Messungen bei 60 und 80 dB wurden miteinander verglichen. Als Nutzsignal diente der HSM-Test, bei dem einfache kurze Sätze zum Einsatz kommen. Nach den Kriterien der Realitätsnähe, Validität und Standartisierbarkeit erschien dieser Test besonders geeignet. Die Messungen fanden in einer schalldichten Kabine der HNO-Klinik Würzburg statt. Den Probanden wurden DAT-Cassetten über Kopfhörer vorgespielt, die vorher in der Camera Silens, im Freifeld, unter Mithilfe des Kunstkopfes von B&K aufgenommen wurden. Dieser Kunstkopf ermöglichte die Aufnahme mit dem Dazwischenschalten unterschiedlicher Hörgeräte und Hörgeräteinstellungen, die das normalhörende Probandenkollektiv in die Situation eines Hörbehinderten versetzten. Nach der Prüfung auf Normalverteilung wurden in der Auswertung die Sprachverständlichkeitsschwellen verglichen, zeichnerisch gegenübergestellt und entsprechend diskutiert. Diese Schwelle entspricht dem Signal-Störlärmabstand bei dem genau 50 % aller Testworte verstanden wurden. Schließlich zeigte sich von der Einstellung „Niere“ zur Einstellung „Kugel“ eine geringe Verbesserung der Wortverständlichkeit. Die Resultate der leichten Verständlichkeitsverbesserung mit Richtmikrofon fielen bei 80 dB deutlicher aus als bei 60 dB. Diese Verbesserungen sind rechnerisch nicht signifikant.