Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie
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Background
Phosphorylated histone H2AX, also known as gamma H2AX, forms mu m-sized nuclear foci at the sites of DNA double-strand breaks (DSBs) induced by ionizing radiation and other agents. Due to their specificity and sensitivity, gamma H2AX immunoassays have become the gold standard for studying DSB induction and repair. One of these assays relies on the immunofluorescent staining of gamma H2AX followed by microscopic imaging and foci counting. During the last years, semi- and fully automated image analysis, capable of fast detection and quantification of gamma H2AX foci in large datasets of fluorescence images, are gradually replacing the traditional method of manual foci counting. A major drawback of the non-commercial software for foci counting (available so far) is that they are restricted to 2D-image data. In practice, these algorithms are useful for counting the foci located close to the midsection plane of the nucleus, while the out-of-plane foci are neglected.
Results
To overcome the limitations of 2D foci counting, we present a freely available ImageJ-based plugin (FocAn) for automated 3D analysis of gamma H2AX foci in z-image stacks acquired by confocal fluorescence microscopy. The image-stack processing algorithm implemented in FocAn is capable of automatic 3D recognition of individual cell nuclei and gamma H2AX foci, as well as evaluation of the total foci number per cell nucleus. The FocAn algorithm consists of two parts: nucleus identification and foci detection, each employing specific sequences of auto local thresholding in combination with watershed segmentation techniques. We validated the FocAn algorithm using fluorescence-labeled gamma H2AX in two glioblastoma cell lines, irradiated with 2 Gy and given up to 24 h post-irradiation for repair. We found that the data obtained with FocAn agreed well with those obtained with an already available software (FoCo) and manual counting. Moreover, FocAn was capable of identifying overlapping foci in 3D space, which ensured accurate foci counting even at high DSB density of up to similar to 200 DSB/nucleus.
Conclusions
FocAn is freely available an open-source 3D foci analyzer. The user-friendly algorithm FocAn requires little supervision and can automatically count the amount of DNA-DSBs, i.e. fluorescence-labeled gamma H2AX foci, in 3D image stacks acquired by laser-scanning microscopes without additional nuclei staining.
Schmerz ist ein häufiges Problem bei Tumorpatienten und nach wie vor nicht ausreichend erkannt oder behandelt. Hierfür werden zunehmend standardisierte Fragebögen basierend auf patient-reported outcomes eingesetzt. QUIPS ist als solcher Fragebogen im perioperativen Bereich etabliert. Analog dazu wurde QUIKS als Fragebogen für das konservative Schmerzmanagement entwickelt. In dieser Studie konnte erstmals die Einsetzbarkeit des QUIKS-Bogens an Tumorpatienten getestet werden.
Die Patienten wurden einmalig während ihres stationären Aufenthaltes befragt, ergänzt um den IPOS Fragebogen um ein umfassendes Bild auch des palliativmedizinischen Unterstützungsbedarfs zu erhalten.
Die Ergebnisse zeigen, dass Schmerz bei konservativ behandelten Tumorpatienten insgesamt gut kontrolliert ist. Die bestehenden Strukturen sind geeignet, um Schmerzen zu erfassen und zu lindern. Dennoch sollte die Information über Schmerz und Schmerztherapie noch verbessert werden.
Aufgrund der umfassenden Erfassung verschiedener Aspekte wie Schmerzintensität, -entwicklung sowie schmerzbedingter Einschränkungen und der Zufriedenheit mit der Schmerztherapie scheint QUIKS ein geeignetes Instrument zur Erfassung der Schmerzsituation bei Tumorpatienten zu sein. Die aufgedeckten Schwächen des Bogens könnten nur durch deutlich höheren Zeit- und Personalaufwand behoben werden. In Kombination mit den Ergebnissen des IPOS Fragebogens konnte die Verlässlichkeit des QUIKS Bogens indirekt bestätigt werden.
In dieser Arbeit werden die Toxizitäten und Ansprechraten der postoperativen Bestrahlung des Prostatakarzinoms evaluiert. Das Kollektiv umfasst 219 Patienten, die bei Risikofaktoren eine adjuvante, oder bei PSA-Rezidiv eine salvage Bestrahlung erhielten. Die Bestrahlung erfolgte unter Einsatz eines simultan integrierten Boosts.
Inhibition of Hsp90 can increase the radiosensitivity of tumor cells. However, inhibition of Hsp90 alone induces the anti-apoptotic Hsp70 and thereby decreases radiosensitivity. Therefore, preventing Hsp70 induction can be a promising strategy for radiosensitization. PI-103, an inhibitor of PI3K and mTOR, has previously been shown to suppress the up-regulation of Hsp70. Here, we explore the impact of combining PI-103 with the Hsp90 inhibitor NVP-AUY922 in irradiated glioblastoma and colon carcinoma cells. We analyzed the cellular response to drug-irradiation treatments by colony-forming assay, expression of several marker proteins, cell cycle progression and induction/repair of DNA damage. Although PI-103, given 24 h prior to irradiation, slightly suppressed the NVP-AUY922-mediated up-regulation of Hsp70, it did not cause radiosensitization and even diminished the radiosensitizing effect of NVP-AUY922. This result can be explained by the activation of PI3K and ERK pathways along with G1-arrest at the time of irradiation. In sharp contrast, PI-103 not only exerted a radiosensitizing effect but also strongly enhanced the radiosensitization by NVP-AUY922 when both inhibitors were added 3 h before irradiation and kept in culture for 24 h. Possible reasons for the observed radiosensitization under this drug-irradiation schedule may be a down-regulation of PI3K and ERK pathways during or directly after irradiation, increased residual DNA damage and strong G2/M arrest 24 h thereafter. We conclude that duration of drug treatment before irradiation plays a key role in the concomitant targeting of PI3K/mTOR and Hsp90 in tumor cells.
The transcription factor ∆Np63 is a master regulator of epithelial cell identity and essential for the survival of squamous cell carcinoma (SCC) of lung, head and neck, oesophagus, cervix and skin. Here, we report that the deubiquitylase USP28 stabilizes ∆Np63 and maintains elevated ∆NP63 levels in SCC by counteracting its proteasome‐mediated degradation. Impaired USP28 activity, either genetically or pharmacologically, abrogates the transcriptional identity and suppresses growth and survival of human SCC cells. CRISPR/Cas9‐engineered in vivo mouse models establish that endogenous USP28 is strictly required for both induction and maintenance of lung SCC. Our data strongly suggest that targeting ∆Np63 abundance via inhibition of USP28 is a promising strategy for the treatment of SCC tumours.
Purpose
To assess the impact of isocenter shifts due to linac gantry and table rotation during cranial stereotactic radiosurgery on D\(_{98}\), target volume coverage (TVC), conformity (CI), and gradient index (GI).
Methods
Winston‐Lutz (WL) checks were performed on two Elekta Synergy linacs. A stereotactic quality assurance (QA) plan was applied to the ArcCHECK phantom to assess the impact of isocenter shift corrections on Gamma pass rates. These corrections included gantry sag, distance of collimator and couch axes to the gantry axis, and distance between cone‐beam computed tomography (CBCT) isocenter and treatment beam (MV) isocenter. We applied the shifts via script to the treatment plan in Pinnacle 16.2. In a planning study, isocenter and mechanical rotation axis shifts of 0.25 to 2 mm were applied to stereotactic plans of spherical planning target volumes (PTVs) of various volumes. The shifts determined via WL measurements were applied to 16 patient plans with PTV sizes between 0.22 and 10.4 cm3.
Results
ArcCHECK measurements of a stereotactic treatment showed significant increases in Gamma pass rate for all three measurements (up to 3.8 percentage points) after correction of measured isocenter deviations. For spherical targets of 1 cm3, CI was most severely affected by increasing the distance of the CBCT isocenter (1.22 to 1.62). Gradient index increased with an isocenter‐collimator axis distance of 1.5 mm (3.84 vs 4.62). D98 (normalized to reference) dropped to 0.85 (CBCT), 0.92 (table axis), 0.95 (collimator axis), and 0.98 (gantry sag), with similar but smaller changes for larger targets. Applying measured shifts to patient plans lead to relevant drops in D\(_{98}\) and TVC (7%) for targets below 2 cm\(^3\) treated on linac 1.
Conclusion
Mechanical deviations during gantry, collimator, and table rotation may adversely affect the treatment of small stereotactic lesions. Adjustments of beam isocenters in the treatment planning system (TPS) can be used to both quantify their impact and for prospective correction of treatment plans.
Uns interessierten die Symptome und Belastungen der radioonkologischen Patienten bei Erstvorstellung in der Strahlenklinik sowie die Übereinstimmung des Therapieziels des Patienten mit dem ärztlich dokumentierten Therapieziel. Insbesondere die Unterschiede zwischen palliativen und kurativen Patienten sollten eruiert werden. Auch ein möglicher Zusammenhang zwischen dem Bestrahlungsverlauf und der Symptomintensität der Patienten wurde thematisiert. Des Weiteren sollte untersucht werden, welche Faktoren mit Symptomen und Belastungen assoziiert sind.
Dazu wurde in der Klinik und Poliklinik der Strahlentherapie ein routinemäßig verteilter Selbsteinschätzungsbogen retrospektiv ausgewertet.
Dieser enthielt neben einer an die Bedürfnisse der Strahlenmedizin adaptierten Version der Integrated Palliative care Outcome Scale (aIPOS) und dem Distress-Thermometer (DT) auch die Frage nach dem Therapieziel aus Patientensicht.
The human ubiquitin ligase HUWE1 has key roles in tumorigenesis, yet it is unkown how its activity is regulated. We present the crystal structure of a C-terminal part of HUWE1, including the catalytic domain, and reveal an asymmetric auto-inhibited dimer. We show that HUWE1 dimerizes in solution and self-associates in cells, and that both occurs through the crystallographic dimer interface. We demonstrate that HUWE1 is inhibited in cells and that it can be activated by disruption of the dimer interface. We identify a conserved segment in HUWE1 that counteracts dimer formation by associating with the dimerization region intramolecularly. Our studies reveal, intriguingly, that the tumor suppressor p14ARF binds to this segment and may thus shift the conformational equilibrium of HUWE1 toward the inactive state. We propose a model, in which the activity of HUWE1 underlies conformational control in response to physiological cues—a mechanism that may be exploited for cancer therapy.
Strahlentherapie des Zervixkarzinoms untergliedert sich in die Teletherapie von extrakorporal und die Brachytherapie von intrauterin und intravaginal. Während in Bezug auf die Teletherapie international standardisierte Therapieschemata bestehen, fehlen diese bei der Brachytherapie. In Würzburg wurde ein Therapieregime von 3x8,5 Gy gewählt, während in anderen Therapierzentren mit z.B. 4x7 Gy oder 5x6 Gy bestrahlt wurde. Somit wurden in Würzburg deutlich höheren Einzeldosen appliziert.
Ziel der Arbeit war es, das in Würzburg angewandte Fraktionierungsschema auf Verträglichkeit und Effektivität zu überprüfen. In die Studie eingeschlossen wurden 74 Patientinnen, die zwischen Februar 1999 und September 2014 bei gesichertem Zervixkarzinom einer primären Radiochemotherapie unterzogen wurden. In einem medianen Follow-Up von 48 Monaten wurden Nebenwirkungen an Blase und Rektum sowie lokale und regionäre Rezidive und Fernmetastasen erhoben.
Bei neun Patientinnen (12,2%) wurde am Rektum eine Spätnebenwirkung vom Grad III oder IV nach CTCAE festgestellt, an der Blase wurde dies bei drei Patientinnen (4,8%) gefunden. Bei zwei (2,7%) Patientinnen fand sich ein lokaler, bei drei Patientinnen (4%) ein regionärer Progress. 19 Patientinnen (25,66%) entwickelten Fernmetastasen.
Es zeigte sich zusammenfassend, dass es im Rahmen des angewandten Therapieschemas zu einer im internationalen Vergleich sehr guten lokalen Kontrolle kam bei vor allem am Rektum leicht erhöhten höhergradigen Nebenwirkungsraten. Mittels moderner bildgestützter IMRT- und Brachytherapie-Planung werden sich diese Toxizitäten in Zukunft weiter reduzieren lassen.
Hintergrund:
Die zeitgerechte Integration des Entlassmanagements ist ein wesentlicher Bestandteil des umfassenden Therapiekonzepts auf Palliativstation. Speziell zur Entlassung in ein stationäres Hospiz sollte die verbleibende Überlebenszeit gegen den Benefit eines stressbehafteten Versorgungswechsels diskutiert werden.
Ziel der Studie:
Aus der Vielzahl der vorhandenen und international validierten palliativmedizinischen Prognosescores wurden für diese Studie die Palliative Performance Scale (PPS) und der Palliative Prognostic Index (PPI) ausgewählt. Ziel war erstens die Überprüfung ihrer Anwendbarkeit auf eine deutsche Palliativpopulation. Zweitens wurden sie neben Symptomen der Terminalphase auf ihre Fähigkeit zur Kurzzeitprognose getestet, um Patienten mit kurzer Überlebenszeit in der stationären Hospizversorgung nach Entlassung identifizieren zu können.
Methodik:
Am Zentrum für Palliativmedizin des Universitätsklinikums Würzburg wurden retrospektiv PPS, PPI, ausgewählte Symptome der Sterbephase sowie die Überlebensdauer bei 112 Patienten erhoben, die von 2012 bis 2016 in ein Hospiz entlassen worden waren. Mittels ANOVA und Kaplan-Meier-Statistik wurden Überlebensdauer und Höhe der Prognosescores in Beziehung gesetzt und Risikogruppen gebildet. Zur Identifizierung von Risikopatienten mit einer Hospizverweildauer ≤ 7 Tagen wurden diese mit der Gruppe der Langverweiler (> 7 Tage) hinsichtlich Höhe der PPS, des PPI und das Vorhandensein von Terminalsymptomen verglichen.
Ergebnisse:
Mittels ANOVA und Kaplan-Meier-Kurven konnte die signifikante Korrelation zwischen Höhe des Prognosescores und der Überlebenszeit für die untersuchte Kohorte belegt werden. Risikopatienten mit einer Hospizverweildauer ≤ 7 Tagen wiesen einen signifikant niedrigeren PPS (40 % vs. 50 %) respektive einen höheren PPI-Wert (6,5 vs. 4,5 P.) als die Langverweiler auf. Die Terminalsymptome Dysphagie und eine reduzierte orale Nahrungsaufnahme waren unter Risikopatienten häufiger vertreten.
Schlussfolgerung:
Die Prognosefähigkeit der palliativmedizinischen Prognosescores PPS und PPI konnte für die untersuchte Kohorte belegt werden. Eine Kurzzeitprognose erwies sich allerdings aufgrund der geringen Trennschärfe der Cut-Off-Werte als praxisuntauglich. Sie können dennoch in speziellen Fällen als Orientierungshilfe im Entlassmanagement dienen.
Purpose: A study of real-time adaptive radiotherapy systems was performed to test the hypothesis that, across delivery systems and institutions, the dosimetric accuracy is improved with adaptive treatments over non-adaptive radiotherapy in the presence of patient-measured tumor motion. Methods and materials: Ten institutions with robotic(2), gimbaled(2), MLC(4) or couch tracking(2) used common materials including CT and structure sets, motion traces and planning protocols to create a lung and a prostate plan. For each motion trace, the plan was delivered twice to a moving dosimeter; with and without real-time adaptation. Each measurement was compared to a static measurement and the percentage of failed points for gamma-tests recorded. Results: For all lung traces all measurement sets show improved dose accuracy with a mean 2%/2 mm gamma-fail rate of 1.6% with adaptation and 15.2% without adaptation (p < 0.001). For all prostate the mean 2%/2 mm gamma-fail rate was 1.4% with adaptation and 17.3% without adaptation (p < 0.001). The difference between the four systems was small with an average 2%/2 mm gamma-fail rate of <3% for all systems with adaptation for lung and prostate. Conclusions: The investigated systems all accounted for realistic tumor motion accurately and performed to a similar high standard, with real-time adaptation significantly outperforming non-adaptive delivery methods.
Die Patientenbestrahlung stellt eine wichtige Therapiesäule in der onkologischen Behandlung von Hirntumoren dar. Das Hauptaugenmerk wird dabei auf die Erreichung einer vorgegebenen Zieldosis im Tumorgebiet und die ausreichende Schonung von sensiblen Strukturen gerichtet. Wir verglichen insgesamt 4 Bestrahlungstechniken untereinander, welche in ihrer Segmentierung und Feldzahl variiert werden können: KoPlanar (Komplettbestrahlung in einer Ebene), KoPlanar+1 (Bestrahlung in einer Ebene mit einem Zusatzfeld in einer anderen Ebene), 2-Ebenen (Bestrahlung auf 2 unterschiedliche Ebenen verteilt), Quasi-Isotrop (Bestrahlung mit Zentralstrahlen in mehreren unterschiedlichen Ebenen). Die Feldzahl kann zwischen wenigen Feldern (9F oder 10F) und vielen Feldern (15F oder 16F) gewählt werden. Die Segmentanzahl wird entweder bei 64 oder 120 Segmenten festgelegt, alternativ wurde eine freie Optimierung der Feldfluenz ermöglicht.
Dabei zeigte die Quasi-Isotrope Technik eindeutige und signifikante Vorteile gegenüber allen anderen Techniken sowohl bei niedrigen als auch hohen Feldzahlen. Die koplanare Bestrahlung schnitt bei unserer Auswertung am schlechtesten ab. Die 2-Ebenen Technik und KoPlanar+1 Technik können bei hohen Feldzahlen als gleichwertig betrachtet werden, bei niedrigen Feldzahlen zeigt die KoPlanar+1 Technik Vorteile. Aus unserer Sicht sollten die unentschiedenen Vergleiche in weiteren Studien untersucht werden, die das Patientengut weiter einengen. Weiterhin wäre eine Erweiterung der Untersuchungen auf die schneller applizierbaren nonkoplanaren Volumetric Arc –Techniken (VMAT) wünschenswert.
Purpose:
The model used to calculate dose distributions in a radiotherapy treatment plan relies on the data entered during beam commissioning. The quality of these data heavily depends on the detector choice made, especially in small fields and in the buildup region. Therefore, it is necessary to identify suitable detectors for measurements in the buildup region of small fields. To aid the understanding of a detector's limitations, several factors that influence the detector signal are to be analyzed, for example, the volume effect due to the detector size, the response to electron contamination, the signal dependence on the polarity used, and the effective point of measurement chosen.
Methods:
We tested the suitability of different small field detectors for measurements of depth dose curves with a special focus on the surface‐near area of dose buildup for fields sized between 10 × 10 and 0.6 × 0.6 cm\(^{2}\). Depth dose curves were measured with 14 different detectors including plane‐parallel chambers, thimble chambers of different types and sizes, shielded and unshielded diodes as well as a diamond detector. Those curves were compared with depth dose curves acquired on Gafchromic film. Additionally, the magnitude of geometric volume corrections was estimated from film profiles in different depths. Furthermore, a lead foil was inserted into the beam to reduce contaminating electrons and to study the resulting changes of the detector response. The role of the effective point of measurement was investigated by quantifying the changes occurring when shifting depth dose curves. Last, measurements for the small ionization chambers taken at opposing biasing voltages were compared to study polarity effects.
Results:
Depth‐dependent correction factors for relative depth dose curves with different detectors were derived. Film, the Farmer chamber FC23, a 0.13 cm\(^{3}\) scanning chamber CC13 and a plane‐parallel chamber PPC05 agree very well in fields sized 4 × 4 and 10 × 10 cm\(^{2}\). For most detectors and in smaller fields, depth dose curves differ from the film. In general, shielded diodes require larger corrections than unshielded diodes. Neither the geometric volume effect nor the electron contamination can account for the detector differences. The biggest uncertainty arises from the positioning of a detector with respect to the water surface and from the choice of the detector's effective point of measurement. Depth dose curves acquired with small ionization chambers differ by over 15% in the buildup region depending on sign of the biasing voltage used.
Conclusions:
A scanning chamber or a PPC40 chamber is suitable for fields larger than 4 × 4 cm\(^{2}\). Below that field size, the microDiamond or small ionization chambers perform best requiring the smallest corrections at depth as well as in the buildup region. Diode response changes considerably between the different types of detectors. The position of the effective point of measurement has a huge effect on the resulting curves, therefore detector specific rather than general shifts of half the inner radius of cylindrical ionization chambers for the effective point of measurement should be used. For small ionization chambers, averaging between both polarities is necessary for data obtained near the surface.
Hintergrund: Die Diagnose einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung bedingt den Beginn eines komplexen Entscheidungsfindungsprozesses mit dem Ziel, unter Einbezug des betroffenen Patienten, seinen Angehörigen und dem behandelnden multiprofessionellen Team, realistische gemeinsame Therapieziele zu finden. Das Wissen um die aktuellen Patientenpräferenzen ist dabei unerlässlich. Ziel dieser Studie war es, die Einstellung von Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen zur Inanspruchnahme von tumorspezifischer Therapie in Abhängigkeit von ihrer individuellen Präferenz für Lebensverlängerung oder Lebensqualität zu untersuchen und Variablen zu identifizieren, die mit dieser Präferenz in Zusammenhang stehen.
Methode: In die prospektive klinische Beobachtungsstudie wurden zwischen 03.08.2015 und 23.03.2016 konsekutiv 92 von 522 gescreenten Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen eingeschlossen, die durch den palliativmedizinischen Dienst (PMD) am Universitätsklinikum Würzburg mitbetreut wurden. Die Patientenpräferenzen bezüglich Lebensverlängerung und Lebensqualität wurden mittels des Lebensqualität- und Lebenszeitfragebogen (Laryionava et al., 2014) erhoben und die Ergebnisse wurden unter Einsatz nicht-parametrischer Tests auf Assoziation mit diversen patienten- und krankheitsbezogenen Variablen überprüft.
Ergebnisse: Die Patienten unterscheiden sich in ihrer grundlegenden Präferenz für Lebensverlängerung oder Lebensqualität: Ein gutes Drittel (37.0 %) sprach sich ungeachtet einer möglichen Beeinträchtigung der Lebensqualität für den Einsatz tumorspezifischer Therapien mit dem Ziel der Lebensverlängerung aus, während ein weiteres Drittel (37.0 %) der Patienten angab, Lebensqualität zu präferieren und ein best-supportive-care-Konzept auch bei mutmaßlicher Einschränkung der Lebenszeit zu bevorzugen. Das verbleibende knappe Drittel (26.0 %) der Patienten verblieb in Abwägung von Lebensverlängerung und Lebensqualität ambivalent, präferierte also entweder sowohl Lebensverlängerung als auch Lebensqualität (12.0 %) oder zeigte für keines der beiden angebotenen Therapieziele eine Präferenz (14.0 %). Die Präferenz für Lebensverlängerung war statistisch signifikant mit der Krankheitsselbsteinschätzung als heilbar (X2 (4, N = 92) = 8.20; p = .001), dem Leben in Gemeinschaft (X2 (2, N = 92) = 6.97; p = .031) und der Bereitschaft zur Berücksichtigung von Angehörigenwünschen bei der Therapiezielfindung (rs (90) = .44; p < .001) assoziiert. Patienten, die nach Lebensqualität strebten, hielten ihre Krankheit für lebensbedrohlich (X2 (2, N = 92) = 6.07; p = .048) bzw. nicht-heilbar (X2 (4, N = 92) = 8.20; p = .001), zeigten eine Präferenz für Therapiezielfindung ohne Einbezug von Angehörigenwünschen (rs (90) = - .33; p = .001) und berichteten Hoffnungsverlust im Kampf gegen die Krankheit (p = .013). Patienten, die das Gefühl hatten, ihre Angehörigen hätten ihre Erkrankung nicht akzeptiert (X2 (2, N = 92) = 7.01; p = .030) und Patienten, die alleine lebten (X2 (2, N = 92) = 6.97; p = .031) blieben signifikant häufiger ambivalent. 41.3 % der im Rahmen dieser Studie befragten Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen und objektiv infauster Prognose (medianes Überleben nach Studieneinschluss: 42 Tage), stuften ihre Krankheit als nicht lebensbedrohlich ein. 34.8 % der Befragten gingen von der Heilbarkeit ihrer Erkrankung aus.
Schlussfolgerung: Die Einstellung zu Lebensverlängerung und Lebensqualität ist individuell, verändert sich dynamisch im Krankheitsverlauf und unterliegt zudem dem Einfluss diverser Variablen. Insbesondere eine realistische Krankheitsselbsteinschätzung durch die Patienten erscheint relevant, um beiderseits zufriedenstellende, sinnvolle Therapiekonzepte entwickeln zu können. Sinnvoll erscheint ein früh im Krankheitsverlauf implementierter, kontinuierlich aufrechterhaltener Gesprächsprozess, mit dem Ziel, bereits kurz nach Diagnose einer Erkrankung deren schlechtesten oder bestmöglichen Verlauf zu thematisieren und regelmäßig die aktuelle Situation zu reevaluieren, um in der Folge möglichst realitätsbasierte und aktuelle Patientenpräferenzen erheben zu können. Der Lebensqualität- und Lebenszeitfragebogen eignet sich aufgrund des hohen Zeitaufwandes und der psychischen Belastung der Patienten eher für eine initiale, einmalige Präferenzerhebung. Tägliche Erhebungen, beispielsweise im Rahmen der Arztvisite, könnten mittels einfacher visueller Analogskalen (vgl. Douglas et al. 2018) erfolgen und als Grundlage für die Therapiekonzeptdiskussion in wöchentlichen interdisziplinären Visiten dienen. Dieser Ansatz sollte weiter auf Umsetzbarkeit und Wirksamkeit untersucht werden.
Den aktuellen Forschungsgegenstand dieser Arbeit bildet der in Glioblastomen häufig überaktivierte PI3K/AKT/mTOR-Signalweg. Eine entscheidende Rolle bei der Aktivierung des Signalwegs spielt das Tumorsuppressorprotein PTEN. Ein mutiertes PTEN sorgt für die zuvor genannte Überaktivierung des PI3K/AKT/mTOR-Signalwegs und korreliert mit einer Radioresistenz. In der vorliegenden Arbeit wurde die strahlensensibilisierende Wirkung des neuartigen dualen PI3K/mTOR-Inhibitors NVP-BEZ235 an zwei humanen Glioblastomzelllinien mit unterschiedlichem PTEN-Status (GaMG: PTEN wt und U373-MG: PTEN mut) analysiert. Vergleichend dazu erfolgten Untersuchungen mit dem mTOR-Inhibitor Rapamycin und dem PI3K-Inhibitor LY294002.
Untersucht wurden die Auswirkungen auf die Zellproliferation, die Strahlensensibilität, das Proteinexpressionsmuster, die Zellzyklusverteilung, die Induktion und Reparaturfähigkeit des DNS-Schadens sowie die Einleitung des programmierten Zelltods.
U373-MG stellte sich im Vergleich zu GaMG als die strahlensensiblere Zelllinie heraus. Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass die mTOR-Inhibition durch NVP-BEZ235, unabhängig vom PTEN-Status, für die Einflussnahme auf Proliferation und Proteintranslation vordergründig ist. Es kam zu keinen radiosensibilisierenden Effekten durch Zugabe von NVP-BEZ235, Rapamycin und LY294002 24 Stunden vor Bestrahlung, was auf das Ausbleiben eines erhöhten DNA-Schadens und einer verzögerten DNA-Reparatur, einen G1-Arrest und der Aktivierung des PI3K-Signalwegs zum Zeitpunkt der Bestrahlung sowie der Unterdrückung der Apoptose zurückzuführen ist. Trotz Ausbleiben radiosensibilisierender Effekt, konnte durch die Testsubstanzen eine starke zytostatische Wirkung gezeigt werden.
Mangelernährung und Appetitlosigkeit werden trotz zunehmender Forschung noch in ihren Auswirkungen auf Patienten und Gesundheitssystem unterschätzt. Um dem entgegenzuwirken, sind zusätzliche Informationen zu Risikofaktoren, Auswirkungen und zu einem adäquaten Screening beider Symptome vonnöten.
Diese Untersuchung geht der Frage nach, ob die Erfassung der Appetitlosigkeit auch ein geeignetes Verfahren zur Einschätzung des Mangelernährungsrisikos darstellt. Zusätzlich wurden die Patienten auf Risikofaktoren und Auswirkungen von Mangelernährung und Appetitlosigkeit hin untersucht. Dazu wurden bei den Patienten unter anderem soziodemographische Daten, ein NRS-2002 Vorscreening und die per ESAS erfasste Symptomlast statistisch ausgewertet. Diese waren zuvor im Rahmen des BUKA Projekts an der Universität Würzburg ermittelt worden.
Von den 486 geeigneten Patienten konnten 477 in die Untersuchung eingeschlossen werden. Davon zeigten 65.6% ein erhöhtes Mangelernährungsrisiko und 31.2% eine manifeste Appetitlosigkeit.
Der Allgemeinzustand und die Lebensqualität beider Gruppen waren signifikant eingeschränkt. Zusätzlich wiesen sie eine deutlich erhöhte Symptombelastung im ESAS auf. Als unabhängige Risikofaktoren für Mangelernährung konnten der BMI, der Allgemeinzustand (ECOG Status), die Tumorlokalisation und der Appetitstatus eruiert werden. Bei der Appetitlosigkeit traf dies auf den ECOG Status, das Alter und das NRS Vorscreening zu.
Die Bestimmung der Appetitlosigkeit erwies sich als nicht ausreichend präzise, um auch das Mangelernährungsrisiko zu erfassen. Insgesamt wurden 61.4% der Patienten übereinstimmend getestet. Die Wahrscheinlichkeit bei erhöhtem Mangelernährungsrisiko (NRS Vorscreening positiv) auch eine manifeste Appetitlosigkeit (ESAS Appetitverlust>3) aufzuweisen betrug nur 44%. Andererseits aber zeigten Patienten mit manifester Appetitlosigkeit in 94% auch ein erhöhtes Mangelernährungsrisiko. Der Einfluss von BMI, Tumorlokalisation und Appetitverlust zeigte sich hierbei signifikant auf die Chance übereinstimmend getestet zu werden.
In der Zusammenschau betonen die Ergebnisse unserer Untersuchung die Wichtigkeit einer präzisen Erfassung von Appetitlosigkeit und Mangelernährung bei Tumorpatienten, auch in der Palliativmedizin. Besonders vor dem Hintergrund einer alternden Gesellschaft mit wahrscheinlich zunehmender Inzidenz und Prävalenz von Tumorerkrankungen gewinnen Erkennung und Therapie von Mangelernährung und Appetitlosigkeit zusätzlich an Bedeutung.
Purpose: The effective point of measurement (EPOM) of cylindrical ionization chambers differs from their geometric center. The exact shift depends on chamber construction details, above all the chamber size, and to some degree on the field-size and beam quality. It generally decreases as the chamber dimensions get smaller. In this work, effective points of measurement in small photon fields of a range of cylindrical chambers of different sizes are investigated, including small chambers that have not been studied previously.
Methods: In this investigation, effective points of measurement for different ionization chambers (Farmer type, scanning chambers, micro-ionization chambers) and solid state detectors were determined by measuring depth-ionization curves in a 6 MV beam in field sizes between 2 9 2 cm2 and 10 9 10 cm2 and comparing those curves with curves measured with plane-parallel chambers.
Results: It was possible to average the results to one shift per detector, as the results were sufficiently independent of the studied field sizes. For cylindrical ion chambers, shifts of the EPOM were determined to be between 0.49 and 0.30 times the inner chamber radius from the reference point.
Conclusions: We experimentally confirmed the previously reported decrease of the EPOM shift with decreasing detector size. Highly accurate data for a large range of detectors, including new very small ones, were determined. Thus, small chambers noticeably differ from the 0.5-times to 0.6-times the inner chamber radius recommendations in current dosimetry protocols. The detector-individual EPOMs need to be considered for measurements of depth-dose curves.
Anisotropy of dose contributions-an instrument to upgrade real time IMRT and VMAT adaptation?
(2016)
Purpose:
To suggest a definition of dose deposition anisotropy for the purpose of ad hoc adaptation of intensity modulated arc therapy (IMRT) and volumetric arc therapy (VMAT), particularly in the vicinity of important organs at risk (OAR), also for large deformations.
Methods:
Beam's-eye-view (BEV) based fluence warping is a standard adaptation method with disadvantages for strongly varying OAR shapes. 2-Step-adaptation overcomes these difficulties by a deeper analysis of the 3D properties of adaptation processes, but requires separate arcs for every OAR to spare, which makes it impractical for cases with multiple OARs. The authors aim to extend the 2-Step method to arbitrary intensity modulated plan by analyzing the anisotropy of dose contributions. Anisotropy was defined as a second term of Fourier transformation of gantry angle dependent dose contributions. For a cylindrical planning target volume (PTV) surrounding an OAR of varying diameter, the anisotropy and the dose-normalized anisotropy were analyzed for several scenarios of optimized fluence distributions. 2-Step adaptation to decreasing and increasing OAR diameter was performed, and compared to a usual fluence based adaptation method. For two clinical cases, prostate and neck, the VMAT was generated and the behavior of anisotropy was qualitatively explored for deformed organs at risk. #
Results:
Dose contribution anisotropy in the PTV peaks around nearby OARs. The thickness of the "anisotropy wall" around OAR increases for increasing OAR radius, as also does the width of 2-Step dose saturating fluence peak adjacent to the OAR K. Bratengeier et al., "A comparison between 2-Step IMRT and conventional IMRT planning," Radiother. Oncol. 84, 298-306 (2007)]. Different optimized beam fluence profiles resulted in comparable radial dependence of normalized anisotropy. As predicted, even for patient cases, anisotropy was inflated even more than increasing diameters of OAR.
Conclusions:
For cylindrically symmetric cases, the dose distribution anisotropy defined in the present work implicitly contains adaptation-relevant information about 3D relationships between PTV and OAR and degree of OAR sparing. For more complex realistic cases, it shows the predicted behavior qualitatively. The authors claim to have found a first component for advancing a 2-Step adaptation to a universal adaptation algorithm based on the BEV projection of the dose anisotropy. Further planning studies to explore the potential of anisotropy for adaptation algorithms using phantoms and clinical cases of differing complexity will follow.
Background
Current standard of treatment for newly diagnosed patients with glioblastoma (GBM) is surgical resection with adjuvant normofractionated radiotherapy (NFRT) combined with temozolomide (TMZ) chemotherapy. Hyperfractionated accelerated radiotherapy (HFRT) which was known as an option from randomized controlled trials before the temozolomide era has not been compared to the standard therapy in a randomized setting combined with TMZ.
Methods
Data of 152 patients with newly diagnosed GBM treated from 10/2004 until 7/2018 at a single tertiary care institution were extracted from a clinical database and retrospectively analyzed. Thirty-eight patients treated with NFRT of 60 Gy in 30 fractions (34 with simultaneous and 2 with sequential TMZ) were compared to 114 patients treated with HFRT of 54.0 Gy in 30 fraction of 1.8 Gy twice daily (109 with simultaneous and 3 with sequential TMZ). The association between treatment protocol and other variables with overall survival (OS) was assessed using univariable and multivariable Cox regression analysis; the latter was performed using variables selected by the LASSO method.
Results
Median overall survival (OS) was 20.3 month for the entire cohort. For patients treated with NFRT median OS was 24.4 months compared to 18.5 months in patients treated with HFRT (p = 0.131). In univariable regression analysis the use of dexamethasone during radiotherapy had a significant negative impact on OS in both patient groups, HR 2.21 (95% CI 1.47–3.31, p = 0.0001). In multivariable analysis adjusted for O6-methylguanine-DNA methyl-transferase (MGMT) promotor methylation status, salvage treatment and secondary GBM, the use of dexamethasone was still a negative prognostic factor, HR 1.95 (95% CI 1.21–3.13, p = 0.006). Positive MGMT-methylation status and salvage treatment were highly significant positive prognostic factors. There was no strong association between treatment protocol and OS (p = 0.504).
Conclusions
Our retrospective analysis supports the hypothesis of equivalence between HFRT and the standard protocol of treatment for GBM. For those patients who are willing to obtain the benefit of shortening the course of radiochemotherapy, HFRT may be an alternative with comparable efficacy although it was not yet tested in a large prospective randomized study against the current standard. The positive influence of salvage therapy and negative impact of concomitant use of corticosteroids should be addressed in future prospective trials. To confirm our results, we plan to perform a pooled analysis with other tertiary clinics in order to achieve better statistical reliability.
Background
The purpose of this study was to compare automatically generated VMAT plans to find the superior beam configurations for Pinnacle3 Auto-Planning and share “best practices”.
Methods
VMAT plans for 20 patients with head and neck cancer were generated using Pinnacle3 Auto-Planning Module (Pinnacle3 Version 9.10) with different beam setup parameters. VMAT plans for single (V1) or double arc (V2) and partial or full gantry rotation were optimized. Beam configurations with different collimator positions were defined. Target coverage and sparing of organs at risk were evaluated based on scoring of an evaluation parameter set. Furthermore, dosimetric evaluation was performed based on the composite objective value (COV) and a new cross comparison method was applied using the COVs.
Results
The evaluation showed a superior plan quality for double arcs compared to one single arc or two single arcs for all cases. Plan quality was superior if a full gantry rotation was allowed during optimization for unilateral target volumes. A double arc technique with collimator setting of 15° was superior to a double arc with collimator 60° and a two single arcs with collimator setting of 15° and 345°.
Conclusion
The evaluation showed that double and full arcs are superior to single and partial arcs in terms of organs at risk sparing even for unilateral target volumes. The collimator position was found as an additional setup parameter, which can further improve the target coverage and sparing of organs at risk.
Background
Most tumor cells show aberrantly activated Akt which leads to increased cell survival and resistance to cancer radiotherapy. Therefore, targeting Akt can be a promising strategy for radiosensitization. Here, we explore the impact of the Akt inhibitor MK-2206 alone and in combination with the dual PI3K and mTOR inhibitor PI-103 on the radiation sensitivity of glioblastoma cells. In addition, we examine migration of drug-treated cells.
Methods
Using single-cell tracking and wound healing migration tests, colony-forming assay, Western blotting, flow cytometry and electrorotation we examined the effects of MK-2206 and PI-103 and/or irradiation on the migration, radiation sensitivity, expression of several marker proteins, DNA damage, cell cycle progression and the plasma membrane properties in two glioblastoma (DK-MG and SNB19) cell lines, previously shown to differ markedly in their migratory behavior and response to PI3K/mTOR inhibition.
Results
We found that MK-2206 strongly reduces the migration of DK-MG but only moderately reduces the migration of SNB19 cells. Surprisingly, MK-2206 did not cause radiosensitization, but even increased colony-forming ability after irradiation. Moreover, MK-2206 did not enhance the radiosensitizing effect of PI-103. The results appear to contradict the strong depletion of p-Akt in MK-2206-treated cells. Possible reasons for the radioresistance of MK-2206-treated cells could be unaltered or in case of SNB19 cells even increased levels of p-mTOR and p-S6, as compared to the reduced expression of these proteins in PI-103-treated samples. We also found that MK-2206 did not enhance IR-induced DNA damage, neither did it cause cell cycle distortion, nor apoptosis nor excessive autophagy.
Conclusions
Our study provides proof that MK-2206 can effectively inhibit the expression of Akt in two glioblastoma cell lines. However, due to an aberrant activation of mTOR in response to Akt inhibition in PTEN mutated cells, the therapeutic window needs to be carefully defined, or a combination of Akt and mTOR inhibitors should be considered.
Radioresistance is an important cause of head and neck cancer therapy failure. Zinc oxide nanoparticles (ZnO-NP) mediate tumor-selective toxic effects. The aim of this study was to evaluate the potential for radiosensitization of ZnO-NP. The dose-dependent cytotoxicity of ZnO-NP\(_{20 nm}\) and ZnO-NP\(_{100 nm}\) was investigated in FaDu and primary fibroblasts (FB) by an MTT assay. The clonogenic survival assay was used to evaluate the effects of ZnO-NP alone and in combination with irradiation on FB and FaDu. A formamidopyrimidine-DNA glycosylase (FPG)-modified single-cell microgel electrophoresis (comet) assay was applied to detect oxidative DNA damage in FB as a function of ZnO-NP and irradiation exposure. A significantly increased cytotoxicity after FaDu exposure to ZnO-NP\(_{20 nm}\) or ZnO-NP\(_{100 nm}\) was observed in a concentration of 10 µg/mL or 1 µg/mL respectively in 30 µg/mL of ZnO-NP\(_{20 nm}\) or 20 µg/mL of ZnO-NP\(_{100 nm}\) in FB. The addition of 1, 5, or 10 µg/mL ZnO-NP\(_{20 nm}\) or ZnO-NP\(_{100 nm}\) significantly reduced the clonogenic survival of FaDu after irradiation. The sub-cytotoxic dosage of ZnO-NP\(_{100 nm}\) increased the oxidative DNA damage compared to the irradiated control. This effect was not significant for ZnO-NP\(_{20 nm}\). ZnO-NP showed radiosensitizing properties in the sub-cytotoxic dosage. At least for the ZnO-NP\(_{100 nm}\), an increased level of oxidative stress is a possible mechanism of the radiosensitizing effect.
Es wurden die Daten von 119 Meningeompatienten hinsichtlich der lokalen Kontrolle sowie des Gesamtüberlebens und deren Einflussfaktoren untersucht, um dieses Kollektiv hinsichtlich des Therapieerfolges an der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie der Universität Würzburg auszuwerten. Ferner wurden die akuten und chronischen Nebenwirkungen der Strahlenbehandlung erfasst. Darüber hinaus wurden die Fragebogen QLQ-C30 sowie -BN20 zur Evaluation der Lebensqualität nach der Strahlenbehandlung analysiert.
Die Strahlenbehandlung zeigte sich im Rahmen des Follow-Ups von 5,4 Jahren als größtenteils effektive und sichere Behandlungsmethode. Aufgeschlüsselt nach den WHO-Graden lagen die lokalen Kontrollraten bei 93,3% (ohne Histologie), 91,2% (WHO-Grad I), 66,7% (WHO-Grad II) sowie 53,1% (WHO-Grad III) nach fünf Jahren. Nach zehn Jahren lagen die Raten bei 82,0% (ohne Histologie), 91,2% (WHO-Grad I), 46,7% (WHO-Grad II) sowie 42,5% (WHO-Grad III). In der multivariaten Analyse zeigte sich ein grenzwertig signifikanter Unterschied der lokalen Kontrolle für die Histologie (p = 0,050), sowie deutliche Signifikanz zwischen benignen und malignen Meningeomen. Das Gesamtüberleben lag nach fünf Jahren bei 89,6% sowie nach zehn Jahren bei 75,9%. Signifikante Einflussfaktoren in der multivariaten Analyse waren die Histologie sowie die Größe des GTV. Die Rate an medizinisch signifikanten (CTCAE ≥3) akuten und chronischen Nebenwirkungen war niedrig (5,9% bzw. 4,2%) und vergleichbar mit den Daten der Literatur.
Die Arbeit liefert erstmalig Lebensqualitätsdaten mittels der Fragebogen der EORTC an einem reinen Meningeomkollektiv, bei dem alle Patienten eine Strahlenbehandlung erhielten. Diese zeigen schlechtere Werte im Vergleich zur Normalbevölkerung. Ebenso weisen sie auf eine Verschlechterung der Lebensqualität im Laufe der Tumorbehandlung hin. Dies ist allerdings aufgrund des einmaligen Messzeitpunktes und des fehlenden Vergleichskollektivs weder auf die Operation, noch auf die Bestrahlung kausal zurückführbar.
Um den genauen Stellenwert der Strahlentherapie im Therapieregime der Meningeome abhängig von der Histologie beurteilen zu können sowie diese Ergebnisse zu verifizieren und zu festigen, sind aufwendige prospektive Studien nötig. Diese werden zum Teil aktuell durchgeführt. Regelmäßige Kontrollen der Lebensqualität sowie der Nebenwirkungen sollen erhoben und ausgewertet werden, um die Auswirkungen der Therapie möglichst allumfassend darstellen zu können.
Die mäßig hypofraktionierte Strahlentherapie des lokalisierten Prostatakarzinoms
Wir haben retrospektiv die ersten 150 konsekutiven Patienten analysiert, die mit einer primären Strahlentherapie in IMRT bei lokalisiertem Prostatakrebs behandelt wurden. Alle Patienten hatten ein histologisch gesichertes Prostatakarzinom und wurden von Urologen zur kurativen Bestrahlung überwiesen. Nach der CT-basierter Planung wurden alle Patienten mit einer intensitätsmodulierten Strahlenthera (IMRT) unter Verwendung der SIB-Technik (Simultan Integrierter Boost) behandelt. Die applizierten Dosen betrugen 74 Gy (n = 41) und 76,2 Gy (n = 109) in 32 und 33 Fraktionen. Die Behandlung von Beckenlymphknoten (46 Gy) wurde bei 41 Hochrisikopatienten durchgeführt. Die Behandlung wurde unter Verwendung einer integrierten Cone-Beam-CT (IGRT) durchgeführt. Die Toxizität wurde mit CTCAE 3.0 bewertet. Das biochemische Rezidiv wurde gemäß der Phoenix-Definition von Nadir + 2 ng / ml definiert. Wir analysierten die gastrointestinale Toxizität (GI), die urogenitale Toxizität (GU) und das Freedom From Biochemichal Failure (FFBF).
Ergebnisse:
Das mediane Follow-Up der Patienten betrug 50 Monate. Mehr als 80% der Patienten waren während der Nachbeobachtung frei von gastrointestinaler Toxizität. Es gab keinen Trend zu erhöhten GI-Toxizitätsraten im zeitlichen Verlauf. Bei 85% unserer Patienten wurde innerhalb von 6 Wochen nach der Behandlung eine akute Urogenitaltoxizität vom Grad 1-2 beobachtet. Die meisten Patienten erholten sich von einer akuten GU-Toxizität. Es gab einen kontinuierlichen Anstieg des GU-Toxizitätsgrades ≥2 mit <10% nach 6 bis 12 Monaten auf 22,4% nach 60 Monaten. Die GU-Toxizität 3. Grades lag während der Nachuntersuchung unter 5%. FFBF betrug 82% für alle Patienten. Nach Risikogruppen betrug FFBF 88%, 80% und 78% für das niedrige, mittlere und hohe Risiko.
Schlussfolgerung:
Nach moderat hypofraktionierter Strahlentherapie des Prostatakarzinoms beobachteten wir niedrige GI-Toxizitätsraten sowie ein günstiges FFBF. Die GU-Toxizitätsraten lagen innerhalb der international berichteten Ergebnisse bei gleichwertiger Behandlung. Die konformale IMRT-Planung und die genaue IGRT haben möglicherweise zu diesen Ergebnissen beigetragen.
Fragestellung und wissenschaftlicher Hintergrund:
Anknüpfend an die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und an die internationale Choosing Wisely-Kampagne sowie die deutsche Klug Entscheiden-Initiative wurde auf der Palliativstation im Universitätsklinikum Würzburg im Juni 2015 das „Klug Entscheiden am Lebensende“-Programm (= KEL-Programm) eingeführt. Der Fokus der retrospektiven Patientenaktenanalyse lag auf der Thromboembolieprophylaxe in der Sterbephase (die drei bis sieben Tage vor dem eintretenden Tod) durch das NMH Natrium-Enoxaparin. Ein Zusammenhang zwischen tumorbedingten Erkrankungen und thromboembolischen Komplikationen ist unumstritten, konkurrierende Empfehlungen in verschiedenen Leitlinien erschweren jedoch die Entscheidungsfindung zur Indikationsstellung am Lebensende im palliativen Setting. Diese Untersuchung sollte zur wissenschaftlichen Aufarbeitung der Polymedikation am Lebensende am Beispiel der Thromboembolieprophylaxe beitragen und die praktische Umsetzung des KEL-Programms in der täglichen Praxis beleuchten.
Methodik:
Es wurden zwei Patientengruppen untersucht: die Kontrollgruppe (KoG, n = 107) vor der Einführung des KEL-Programmes sowie die Klug-Entscheiden-Gruppe (KEG, n = 85) nach der Implementierung des Programms. Es wurden jeweils nur auf der Station Verstorbene betrachtet. Die Patientendaten und klinischen Informationen wurden der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation entnommen, die in den Patientenakten auf der Palliativstation sortiert vorlagen. Mithilfe eines Erfassungsbogens wurde die subkutane Applikation der NMH jeweils am Aufnahmetag, drei bis sieben Tage und zwei Tage vor dem Tod sowie am Todestag festgehalten. Zusätzlich wurden klinische Symptome notiert, die auf ein thromboembolisches Ereignis hinweisen könnten. Des Weiteren wurde die Verordnung der vier essentiellen Medikamente (Opioide, Benzodiazepine, Neuroleptika, Anticholinergika) zur Symptomkontrolle in der Sterbewoche sowie Symptome der Patienten erhoben.
Ergebnis:
Insgesamt erhielten am Aufnahmetag auf der Palliativstation 44,9 % der Patienten in der Kontrollgruppe das NMH Na-Enoxaparin und nur 29,4 % der Patienten in der Klug-Entscheiden-Gruppe und zeigte damit einen signifikanten Unterschied (p = 0,029; Chi-Quadrat-Test). Dieser Trend setzte sich auch in der gesamten Sterbewoche fort. Drei bis sieben Tage vor dem Tod wurde 52,6 % der Patienten in der Kontrollgruppe Na-Enoxaparin appliziert, in der Klug-Entscheiden-Gruppe erhielten es nur 28,6 % (p = 0,004; Chi-Quadrat-Test). Zwei Tage vor dem Tod wurden im ersten Zeitraum 30,8 %, im zweiten Zeitraum 5,5 % der Patienten mit Na-Enoxaparin therapiert (p < 0,001; Exakter Test nach Fisher). Am Todestag wurde es in der Kontrollgruppe 12,1 % gegeben und in der Klug-Entscheiden-Gruppe 3,5 % (p = 0,037; Exakter Test nach Fisher). In der ärztlichen und pflegerischen Dokumentation wurde keine Häufung von Hinweisen auf thromboembolische Ereignissen festgestellt (KoG: 7,5%, KEG: 5,9%, p = 0,662; Chi-Quadrat-Test). Schmerzen und Dyspnoe traten in vergleichbarer Intensität auf, die Symptomausprägung der Unruhe unterschied sich signifikant. Die vier essenziellen Medikamente zur Symptomlinderung in der Sterbephase waren in unverändertem Umfang erforderlich.
Schlussfolgerung:
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass durch individuelle Entscheidungen bezüglich des Absetzens der Thromboembolieprophylaxe am Lebensende kein Anstieg an thromboembolischen Komplikationen befürchtet werden muss. Auf diese Weise kann ein Beitrag zur Vermeidung von Polymedikation am Lebensende geleistet werden, ohne dass die Versorgungsqualität darunter zu leiden hat. Die erfolgreiche Implementierung des Würzburger KEL-Programms und diese Dissertation sollen zur weiteren Reflexion über ärztliches Handeln am Lebensende beitragen und ermutigen. Ärzte aller Fachrichtungen sind weiterhin für die Problematik der Überversorgung zu sensibilisieren und Empfehlungen im Sinne der Klug Entscheiden-Initiative sollen in die tägliche Praxis eingebunden werden.
In dieser Dissertation wurden Unterschiede hinsichtlich der Fähigkeit zur Erfassung depressiver Symp¬to¬matik der drei Screeninginstrumente PHQ-2, ESAS-Dpr und DT im palliativ-onkologischen Kontext für den deutschsprachigen Raum untersucht. Ziel war es eine Empfehlung abzugeben, ob für das Screening nach depressiver Symptomatik, die Empfehlungen der kanadischen Guideline von Cancer Care Ontario oder die Empfehlungen der S3-Leitlinie Palliativmedizin anzuwenden sind. Weiterhin sollte die Frage geklärt werden, ob im deutschsprachigen Raum die Instrumente ESAS-Dpr und DT als äquivalente Instrumente verwendet werden können.
Die Ergebnisse der Hauptfragestellung dieser Dissertation demonstrieren die schwache Übereinstimmung von ESAS-Dpr mit den anderen Ultra-Kurz-Screening-Instrumenten PHQ-2 und DT. Dabei wurde zum ersten Mal ein Vergleich zwischen ESAS-Dpr und PHQ-2 durchgeführt und eine limitierte Screening-Fähigkeit von ESAS-Dpr bei palliativ erkrankten Patienten gemessen. Des Weiteren konnte in dieser Arbeit gezeigt werden, dass im vorliegenden Patientenkollektiv das DT und ESAS-Dpr keine ausreichende Übereinstimmung besitzen um im deutschen Raum synonym verwendet werden zu können. Die zugrundeliegende deutsche Übersetzung der englischen Begrifflichkeiten 'distress' als Belastung und 'depression' als Depression wurde als ausschlaggebend für dieses Ergebnis vermutet.
In der Zusammenschau der Ergebnisse dieser Studie entstand ein Algorithmus für das Erfassen von Depressivität bei palliativ-onkologisch erkrankten Erwachsenen im alltäglichen und praktischen Gebrauch.
Aufgrund verbesserter Diagnostik und Therapie sowie hierdurch verlängerter Überlebensraten kann der Bedarf an Unterstützungsmöglichkeiten bei Karzinompatienten in den nächsten Jahren steigen. Das Versorgungsangebot für Patienten und deren Angehörige muss sich dieser Entwicklung anpassen. Vor diesem Hintergrund wurden im Rahmen der vorliegenden Arbeit der Bedarf und die Inanspruchnahme von spezialisierten Unterstützungsmöglichkeiten (Palliativmedizin, Psychoonkologie, Sozialdienst und Ernährungsberatung) durch Gastrointestinal- und Bronchialkarzinompatienten im metastasierten und/oder rezidivierten Stadium analysiert. Dabei richtete sich das besondere Interesse auf den Zusammenhang zwischen den Faktoren Tumorentität, Geschlecht, Alter, Informationsbedarf, Symptomlast und der Inanspruchnahme der o.g. Unterstützungsmöglichkeiten.
Grundlage dieser Arbeit waren Daten von 205 Patienten des „BUKA-Projektes“ aus dem Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin des Universitätsklinikums Würzburg.
60% waren Gastrointestinaltumorpatienten und 40% Bronchialkarzinompatienten. Der Allgemeinzustand der Bronchialkarzinompatienten war signifikant schlechter. Die häufigsten genannten Symptome im ESASr waren Erschöpfung, Müdigkeit, Appetitverlust und reduziertes Allgemeinbefinden.
Informationsbedarf zu Unterstützungsmöglichkeiten äußerten 67,3%, Informationsbedarf zur Erstellung einer Patientenverfügung hatten 35,3% der befragten Patienten.
Der Bedarf an Unterstützung war im Bereich der Psychoonkologie (Cut-off DT ≥5) mit 50,5% am höchsten, somit zeigten etwas mehr als die Hälfte der Patienten eine interventionsbedürftige psychische Belastung. Gefolgt von der Ernährungsberatung (auffälliges aNRS) mit 42,4% und der spezialisierten Palliativmedizin (ESASr ≥7) mit 35,6 %.
Bei der Inanspruchnahme lag die spezialisierte Palliativmedizin prozentual (19,5%) vor der Psychoonkologie (17,6%) und der Ernährungsberatung (17,1%). Abhängig von der jeweiligen Unterstützungsmöglichkeit haben 65,8 - 80,4% derer, die einen Bedarf gehabt hätten, diese nicht in Anspruch genommen.
Einen statistisch signifikanten Einfluss auf die Inanspruchnahme von Unterstützungsmöglichkeiten ergab sich für folgende Faktoren:
•Das Geschlecht (Frauen) und min. ein ESAS-Wert ≥7, stellten sich als Prädiktoren für die Inanspruchnahme der spezialisierten Palliativmedizin dar.
•Das Geschlecht (Frauen), war Prädiktor für die Inanspruchnahme der Psychoonkologie.
•Die Tumorentität (Gastro) sowie eine vorhandene Mangelernährung (auffälliger aNRS) waren Prädiktoren für die Inanspruchnahme einer Ernährungsberatung.
Für die Faktoren Alter und Informationsbedarf konnte für die Inanspruchnahme der untersuchten Unterstützungsmöglichkeiten kein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden.
Auf die Inanspruchnahme des Sozialdienstes hatte keiner der untersuchten Faktoren einen signifikanten Einfluss.
Zukünftige Forschung sollte untersuchen, welche Gründe für eine Nicht-Inanspruchnahme von Unterstützungsmöglichkeiten bestehen, um hierdurch die Versorgungskonzepte zu verbessern und dadurch mehr Patienten einen Zugang zu den für sie nötigen Unterstützungsbereichen zu ermöglichen.
High invasiveness and resistance to chemo- and radiotherapy of glioblastoma multiforme (GBM) make it the most lethal brain tumor. Therefore, new treatment strategies for preventing migration and invasion of GBM cells are needed. Using two different migration assays, Western blotting, conventional and super-resolution (dSTORM) fluorescence microscopy we examine the effects of the dual PI3K/mTOR-inhibitor PI-103 alone and in combination with the Hsp90 inhibitor NVP-AUY922 and/or irradiation on the migration, expression of marker proteins, focal adhesions and F-actin cytoskeleton in two GBM cell lines (DK-MG and SNB19) markedly differing in their invasive capacity. Both lines were found to be strikingly different in morphology and migration behavior. The less invasive DK-MG cells maintained a polarized morphology and migrated in a directionally persistent manner, whereas the highly invasive SNB19 cells showed a multipolar morphology and migrated randomly. Interestingly, a single dose of 2 Gy accelerated wound closure in both cell lines without affecting their migration measured by single-cell tracking. PI-103 inhibited migration of DK-MG (p53 wt, PTEN wt) but not of SNB19 (p53 mut, PTEN mut) cells probably due to aberrant reactivation of the PI3K pathway in SNB19 cells treated with PI-103. In contrast, NVP-AUY922 exerted strong anti-migratory effects in both cell lines. Inhibition of cell migration was associated with massive morphological changes and reorganization of the actin cytoskeleton. Our results showed a cell line-specific response to PI3K/mTOR inhibition in terms of GBM cell motility. We conclude that anti-migratory agents warrant further preclinical investigation as potential therapeutics for treatment of GBM.
Background:
The vital importance of imaging techniques in radiation oncology now extends beyond diagnostic evaluation and treatment planning. Recent technical advances have enabled the integration of various imaging modalities into the everyday practice of radiotherapy directly at the linear accelerator, improving the management of inter-and intrafractional variations.
Methods:
We present the topic of image-guided radiotherapy (IGRT) on the basis of a selective review of the literature.
Results:
IGRT can be performed with the aid of ultrasound, 2D X-ray devices, and computed tomography. It enables instant correction for positioning deviations and thereby improves the precision of daily radiotherapy fractions. It also enables immediate adjustment for changes in the position and filling status of the internal organs. Anatomical changes that take place over the course of radiotherapy, such as weight loss, tumor shrinkage, and the opening of atelectases, can be detected as they occur and accounted for in dosimetric calculations. There have not yet been any randomized controlled trials showing that IGRT causes fewer adverse effects or improves tumor control compared to conventional radiotherapy.
Conclusion:
IGRT is more precise and thus potentially safer than conventional radiotherapy. It also enables the application of special radiotherapeutic techniques with narrow safety margins in the vicinity of radiosensitive organs. Proper patient selection for IGRT must take account of the goals of treatment and the planning characteristics, as well as the available technical and human resources. IGRT should be used for steep dose gradients near organs at risk, for highly conformal dose distributions in the gastrointestinal tract where adjustment for filling variations is needed, for high-precision dose escalation to avoid geographic miss, and for patients who cannot lie perfectly still because of pain or claustrophobia.
Im Rahmen des BUKA-Projektes (Beratung und Unterstützung für Patienten mit Krebs und ihren Angehörigen) wurden im Universitätsklinikum Würzburg Krebspatienten auf Palliativbedarf gescreent. Ziel war es, bei einem positiven Screening die spezialisierte Palliativmedizin möglichst frühzeitig in onkologische Entscheidungsprozesse miteinzubeziehen.
Konzentriert wurde sich in diesem Projekt auf Patienten, die aufgrund eines metastasierten Primärfalles oder aufgrund eines Rezidives/ Progresses im Tumorboard der Universität Würzburg vorgestellt wurden. Als Tumordiagnose lag ein Bronchialkarzinom, ein gastrointestinaler Tumor oder ein malignes Melanom vor. Für die Auswertung unserer Studie wurden ausschließlich Patienten einbezogen, die innerhalb von 12 Monaten nach Vorstellung im Tumorboard verstorben sind.
Um die Wirkung des Screenings beurteilen zu können, wurden Patientendaten zweier Beobachtungszeiträume verglichen. Die erste Kohorte aus dem Jahr 2011 umfasste 143 Patienten mit einem mittleren Alter von 65,9 Jahren. 67,8% der Patienten waren Männer und 32,2% Frauen. Bei dieser Kohorte erfolgte kein Screening auf Palliativbedarf. Die zweite, palliativmedizinisch gescreente Kohorte aus dem Jahr 2014/15 bestand aus 263 Patienten mit einem mittleren Alter von 65,5 Jahren. Das Patientenkollektiv setzte sich zu 65,0% aus Männern und 35,0% Frauen zusammen.
Anhand eines Datenvergleiches des Jahres 2011 mit 2014/15, sollte untersucht werden, ob die Versorgung von Tumorpatienten am Lebensende durch eine Screening gestützte palliativmedizinische Mitbetreuung verbessert werden konnte.
Im Folgenden werden die Ergebnisse zusammengefasst.
Im Jahr 2014/15 konnte eine Erhöhung des Anteils an Patienten mit Kontakt zur Palliativmedizin um knapp 20% erreicht werden. 72,2% des Kollektivs nahmen in unserer Studie palliativmedizinische Angebote in Anspruch, 2011 waren dies 56,6%.
Der Anteil an Patienten mit Erstkontakt ≤ 3 Tage vor dem Tod reduzierte sich um 15% (23,5% vs. 8,9%).
Eine signifikante Erhöhung an dokumentierten Patientenverfügungen wurde nicht verzeichnet (19,6% vs. 26,6%).
Ebenso fand kein Rückgang an tumorspezifischen Therapiemaßnahmen in den letzten 14 Lebenstagen statt. Hier kam es im Vergleich zum Jahr 2011 zu einer leichten Steigerung um 3% (24,5% vs. 27,8%). Die Ursache scheint in der Zunahme an Patienten mit einer zielgerichteten Therapie zu liegen.
Der Vergleich beider Studien ergab, dass eine Verbesserung der Versorgungsqualität von Tumorpatienten am Lebensende durch die Screening gestützte palliativmedizinische Mitbetreuung in Teilpunkten erreicht werden konnte.
Unsere Ergebnisse zeigen aber auch auf, dass es im Vergleich zur Kohorte des Jahres 2011 weiterhin zu einer Überversorgung am Lebensende bei Tumorpatienten kam. Deutlich wird dies im Hinblick auf die Konstanz bzw. leichte Zunahme an tumorspezifischer Therapie in den letzten 14 Lebenstagen. Vor allem neue Therapieansätze und Medikamente bei der zielgerichteten Therapie scheinen einen Rückgang zu verhindern.
Es ist daher entscheidend, die Palliativmedizin möglichst frühzeitig in die Behandlung von Krebspatienten miteinzubeziehen, um so überambitionierte Therapiemaßnahmen am Lebensende zu unterbinden und rückläufige Prozentzahlen bei dem QI „Durchführen einer tumorspezifischen Therapie in den letzten 14 Lebenstagen“ zu erhalten.
Ob die Screening-gestützte palliativmedizinische Mitbetreuung eine Möglichkeit dafür darstellen könnte, konnte mit unserer Studie nicht eindeutig geklärt werden. Es sind weitere Studien bezüglich dieser Thematik nötig.
Zusammenfassung:
Laut Robert Koch-Institut wird in den kommenden Jahren die Anzahl der Menschen, die an Pankreaskarzinom erkranken werden, zunehmen. Dies hängt vor allem mit unseren Lebensbedingungen und dem zunehmendem Älterwerden der Gesellschaft zusammen. Die Diagnose und Therapie von Pankreastumoren stellt einen erheblichen Einschnitt in die Lebensqualität der Patienten dar, ver-
bunden mit einer hohen Symptombelastung.
Ziel vorliegender retrospektiver Studie war es, die Versorgung am Lebensende von Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom anhand von Qualitätsindikatoren nach Craig C. Earle zu überprüfen und daraus optimierte Entscheidungsalgorithmen zu generieren.
Hierzu untersuchten wir die Daten von insgesamt 202 Patienten. Zur Beantwortung der Fragestellung diente ein dafür erstellter Dokumentationsbogen, mit dem die Daten erhoben wurden. Das Patientenkollektiv teilte sich auf in Patienten, die im Comprehensive Cancer Center (CCC) des Uniklinikums Würzburg in den Jahren von 2010 bis 2014 vorstellig wurden und Patienten, die am Klinikum Magdeburg in den Jahren 2005 bis 2014 behandelt wurden. Wir unterteilten das
Patientengut zusätzlich in 132 primär metastasierte Primärfälle (UICC-Stadium IV) und in 53 Rezidivfälle (UICC-Stadium I-IV). Ebenso verglichen wir die Gruppen mit und ohne Kontakt zu Palliativangeboten.
Das Patientenkollektiv setzte sich aus 74 Frauen und 126 Männern zusammen (bei zwei Fällen fehlte die Geschlechtsangabe) mit einem durchschnittlichen Alter von 68,8 Jahren zum Zeitpunkt der Diagnose.
Der Allgemeinzustand wurde mit dem Karnofsky-Index erfasst und lag bei den meisten Patienten zum Diagnosezeitpunkt bei 90 oder 100. Die meisten Patienten befanden sich schon in einem fortgeschrittenen Zustand der Erkrankung, welches sich an der hohen Anzahl des UICC-Stadium IV erkennen lässt (n = 132). 42,1 % (n = 85) der Patienten hatten Kontakt zu Palliativangeboten.
Der überwiegende Teil der Patienten hatte mehr als 3 Tage vor Tod Kontakt zu Palliativangeboten (77,7 %). Es war uns nicht möglich einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen tumorspezifischer Therapie (Chemotherapie und / oder Bestrahlung) in den letzten 14 Lebenstagen und SPV-Kontakt < 3 Tagen herzustellen. Der Grund war die geringe Anzahl der Fälle. Es gab keinen
Patient, der unter 3 Tagen Kontakt zu Palliativangeboten hatte und bestrahlt wurde. Lediglich ein Patient erhielt noch eine Chemotherapie. Bei Patienten, die keinen Kontakt zu Palliativangeboten hatten, erhielten immerhin sechs noch eine Chemotherapie und fünf eine Bestrahlung in den letzten 14 Lebenstagen.
Die Hauptbeschwerden im Palliativkonsil, die von den Patienten aus Würzburg genannt wurden, bezogen sich hauptsächlich auf körperliche Beschwerden, wie z. B. Müdigkeit, Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Schlafstörungen und Fieber. Gefolgt von Depressionen, Angst, Sorgen und Problemen mit der Nahrungsaufnahme, Appetitstörungen, Übelkeit sowie Erbrechen. Die häufigsten Probleme und Komplikationen in den letzten 6 Monaten bis 30 Tagen vor Tod waren bei den Würzburger Patienten mit Palliativkonsil das Auftreten eines Verschlußikterus`, Veränderung des Blutbildes oder Anämie, gefolgt von Ileus, Übelkeit oder Erbrechen und Peritonealkarzinose mit symptomatischem Aszites.
In den letzten 30 Tagen vor Tod beliefen sich die häufigsten Komplikationen der Würzburger Patienten auf Nieren- und Leberversagen, urämisches Koma, metabolische Azidose, Blutungen, Ileus, Übelkeit oder Erbrechen und Peritonealkarzinose mit symptomatischem Aszites.
Eine Patientenverfügung besaßen 54,4 % der Würzburger Patienten mit Palliativkonsil. Bei den Würzburger Patienten ohne Palliativkonsil waren es 50,0 %. Eine Vorsorgevollmacht oder das Vorliegen eines Notfallplans gab es nur in ganz wenigen Fällen.
Ein großer Anteil der Patienten hatte einen Aufenthalt in der Notaufnahme in den letzten 6 Monaten vor Tod. Bei zwei und mehr Aufenthalten sank die Anzahl stark ab. Gleiches gilt für die Aufenthalte in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation in den letzten 30 Lebenstagen. Bei der Datenerhebung wurde nicht differenziert, ob der Aufenthalt vor oder nach der 1. Kontaktaufnahme zustande. Es wurde nur die Tatsache festgehalten, dass ein Kontakt bestand. Dies bedeutet, dass nicht heraus zu lesen ist, inwieweit die Palliativmedizin in diese
Entscheidung mit einbezogen wurde.
Die geschätzte mediane Überlebenszeit des Würzburger Patientenkollektivs betrug 6,9 Monate. In den Jahren 2010 und 2011 zusammen genommen lag die mediane Überlebenszeit bei 6,2 Monaten. Nach Gründung des palliativmedizinischen Dienstes (PMD) an der Uniklinik Würzburg lag im Jahr
2012 und 2013 zusammen genommen die mediane Überlebenszeit bei 8,3 Monaten. Die Frauen überlebten die Männer um 2,7 Monate. Die Patienten mit Palliativkonsil überlebten die Patienten ohne Palliativkonsil um zwei Monate.
Bereits nach 12 Monaten waren sowohl bei den Patienten mit und ohne Palliativkonsil in unserer Studie über die Hälfte verstorben. Nach 24 Monaten lebten vom Würzburger Patientenkollektiv nur noch fünf Patienten.
Die Kriterien von Craig C. Earle sind nicht überall erreicht worden. Die Anzahl der Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten könnte höher sein (42,1 %). Die Anzahl der Patienten, die weniger als 3 Tage vor Tod Kontakt zu Palliativangeboten hatten, ist erfreulich niedrig (8,2 %). Die Anzahl der Fälle, in denen die Umstellung oder der Start einer neuen tumorspezifischen Therapie in den letzten 30 Lebenstagen stattfand, ist noch viel zu hoch (7,1 %). Hier wurden die
Vorgaben von Craig C. Earle um ein vierfaches überstiegen bei den Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten. Bei der tumorspezifischen Therapie in den letzten 14 Lebenstagen lag die Anzahl der Patienten mit Kontakt zu Palliativangeboten auch wieder erfreulich niedrig (4,7 % für Chemotherapie; 1,2 % für Bestrahlung).
Grundsätzlich lässt sich durch das kleine Patientenkollektiv keine endgültige Aussage in dieser Studie bezüglich der Effektivität der palliativen Versorgung treffen. In der vorliegenden Studie konnten zum Teil keine statistische Signifikanz nachgewiesen werden. In Zusammenschau aller Ergebnisse dieser Arbeit zeigt sich, dass die Therapie am Lebensende immer wieder neu evaluiert und an die sich verändernde Situation angepasst werden muss. Maßnahmen zur Linderung von erwarteten Symptome oder Komplikationen sollten im Vorfeld besprochen werden. Dies bedeu-
tet, dass bei der Therapiewahl verschiedene klinische Parameter und jeder Patient individuell berücksichtigt werden sollte.
Nach wie vor stellt sich die Herausforderung, die Lebensqualität der Tumorpatienten objektivierbar zu machen. Auch hier zeigt sich in der Literatur, dass das rechtzeitige Miteinbeziehen der Palliativmedizin viele Vorteile mit sich bringt. Es zeigt sich häufig eine kürzere Hospitalisationsrate, bessere Linderung der Symptome, eine Kosteneffizienz, eine Verlängerung der Überlebenszeit und eine verminderte Stressbelastung auch bei Hinterbliebenen.
Um festzustellen, an welchen Stellen Qualitätsverbesserungsmaßnahmen nötig sind, kann ein Vergleich der tatsächlichen Qualität (Ist-Werte) mit den Soll-Vorgaben Hinweise im klinischen Alltag geben. Hierzu könnte ein systematisches Belastungs- und Symptomscreening dienen, um die richtigen Patienten zum passenden Zeitpunkt zu identifizieren.
Moderne Palliativmedizin umfasst somit nicht nur die Versorgung unheilbar kranker Menschen am Lebensende, sondern kann zunehmend als wichtiger Aspekt auch in der interdisziplinären Versorgung verstanden werden.
In der vorliegenden Arbeit wurden mehrere konventionelle und 3D-konformale Radiotherapie ("3D-CRT")-Techniken in der Bestrahlung von Wirbelsäulenmetastasen miteinander verglichen. Dafür wurde, basierend auf reellen Planungs-CT-Datensätzen, die Bestrahlung von 41 Wirbelsäulen-Zielvolumina mit verschiedenen Techniken simuliert.
Es konnte gezeigt werden, dass im Vergleich zu konventionellen Techniken bereits sehr einfache 3D-CRT-Techniken eine homogenere Abdeckung von Wirbelsäulen-Zielvolumina bei gleichzeitig zuverlässiger Limitierung der Rückenmarksdosis ermöglichen. Angesichts steigender Lebenserwartungen und dem zunehmenden Bedarf an Re-Bestrahlungen kann dies einen entscheidenden Vorteil darstellen.
Retrospektive Analyse von 181 Patienten, die im Zeitraum vom 01.02.2015 bis
zum 31.03.2016 auf der Palliativstation des Universitätsklinikums Würzburg verstorben
sind. Es wurde die palliative Sedierungstherapie untersucht unter folgenden Gesichtspunkten:
Erfolgte sie leitliniengerecht (waren die Symptome therapierefraktär bzw. wurde eine proportionale Sedierung durchgeführt)? Wie lässt sich die palliative Sedierungstherapie von aktiver Sterbehilfe abgrenzen? Welchen Einfluss hat das Delir? Welche Qualität hatte die Dokumentation?
Die Autorin kommt zu dem Schluss, dass die palliative Sedierungstherapie ein wichtiges Instrument ist zur Symptomlinderung am Lebensende. Es ist auch eine sichere Therapiemaßnahme, solange sie leitliniengerecht durchgeführt wird. Die palliative Sedierungstherapie auf der Palliativstation der Universitätsklinik Würzburg konnte als leitliniengerecht bestätigt werden.
Das Delir war mit einer signifikant längeren Sedierungsdauer verbunden und Patienten mit Delir wiesen signifikant mehr Risikofaktoren für Delir auf. Der Erhebung von Risikofaktoren und der frühzeitigen Erkennung des Delirs kommen damit eine besondere Bedeutung zu.
Eine korrekte Dokumentation ist aus rechtlichen Gesichtspunkten und aus Respekt vor dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten sehr wichtig, hier gab es Verbesserungspotential.
Eine Empfehlung zur strukturierten Durchführung der palliativen Sedierungstherapie wurde von der Autorin entwickelt.
Purpose:
To quantify the contribution of penumbra in the improvement of healthy tissue sparing at reduced source‐to‐axis distance (SAD) for simple spherical target and different prescription isodoses (PI).
Method:
A TPS‐independent method was used to estimate three‐dimensional (3D) dose distribution for stereotactic treatment of spherical targets of 0.5 cm radius based on single beam two‐dimensional (2D) film dosimetry measurements. 1 cm target constitutes the worst case for the conformation with standard Multi‐Leaf Collimator (MLC) with 0.5 cm leaf width. The measured 2D transverse dose cross‐sections and the profiles in leaf and jaw directions were used to calculate radial dose distribution from isotropic beam arrangement, for both quadratic and circular beam openings, respectively. The results were compared for standard (100 cm) and reduced SAD 70 and 55 cm for different PI.
Results:
For practical reduction of SAD using quadratic openings, the improvement of healthy tissue sparing (HTS) at distances up to 3 times the PTV radius was at least 6%–12%; gradient indices (GI) were reduced by 3–39% for PI between 40% and 90%. Except for PI of 80% and 90%, quadratic apertures at SAD 70 cm improved the HTS by up to 20% compared to circular openings at 100 cm or were at least equivalent; GI were 3%–33% lower for reduced SAD in the PI range 40%–70%. For PI = 80% and 90% the results depend on the circular collimator model.
Conclusion:
Stereotactic treatments of spherical targets delivered at reduced SAD of 70 or 55 cm using MLC spare healthy tissue around the target at least as good as treatments at SAD 100 cm using circular collimators. The steeper beam penumbra at reduced SAD seems to be as important as perfect target conformity. The authors argue therefore that the beam penumbra width should be addressed in the stereotactic studies.
Relative dose measurements with small ionization chambers in combination with an electrometer placed in the treatment room (“internal electrometer”) show a large dependence on the polarity used. While this was observed previously for percent depth dose curves (PDDs), the effect has not been understood or preventable. To investigate the polarity dependence of internal electrometers used in conjunction with a small‐volume ionization chamber, we placed an internal electrometer at a distance of 1 m from the isocenter and exposed it to different amounts of scattered radiation by varying the field size. We identified irradiation of the electrometer to cause a current of approximately −1 pA, regardless of the sign of the biasing voltage. For low‐sensitivity detectors, such a current noticeably distorts relative dose measurements. To demonstrate how the current systematically changes PDDs, we collected measurements with nine ionization chambers of different volumes. As the chamber volume decreased, signal ratios at 20 and 10 cm depth (M20/M10) became smaller for positive bias voltage and larger for negative bias voltage. At the size of the iba CC04 (40 mm\(^{3}\)) the difference of M20/M10 was around 1% and for the smallest studied chamber, the iba CC003 chamber (3 mm\(^{3}\)), around 7% for a 10 × 10 cm² field. When the electrometer was moved further from the source or shielded, the additional current decreased. Consequently, PDDs at both polarities were brought into alignment at depth even for the 3 mm\(^{3}\) ionization chamber. The apparent polarity effect on PDDs and lateral beam profiles was reduced considerably by shielding the electrometer. Due to normalization the effect on output values was low. When measurements with a low‐sensitivity probe are carried out in conjunction with an internal electrometer, we recommend careful monitoring of the particular setup by testing both polarities, and if deemed necessary, we suggest shielding the electrometer.
Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die von Earle et. al im Jahr 2005 aufgestellten Qualitätsindikatoren für die Versorgung am Lebensende bei Patienten mit fortgeschrittenen und metastasierten Kopf- Hals- Tumoren nach Inbetriebnahme der Palliativstation am UKW im November 2009 zu überprüfen. Es wurden klinische retrospektive Daten derjenigen Patienten analysiert, bei denen in der ersten Jahreshälfte von 2008- 2011 ein fortgeschrittener oder rezidivierender bzw. metastasierender KHT diagnostiziert worden war. Die Verläufe von 208 Patienten wurden ausgewertet.Im Vergleich der beiden Gruppen zeigte sich nach Eröffnung der Palliativstation im November 2009 keine Veränderungen in der Rate der Patienten mit Tumortherapie in den letzten 2 Lebenswochen (14% präPF vs. 16% postPF, p=0,707; 8,7% präRM vs. 21,4% postRM, p=0,201). Ein ähnliches Bild zeigte die Analyse der Therapieumstellungen im letzten Lebensmonat (10% präPF vs. 8% postPF, p=0,828; 4,3% präRM vs. 9% postRM, p=0,485). Der Anteil der Patienten, die im letzten Lebensmonat in einer Notaufnahme vorstellig wurden, änderte sich nicht signifikant (22% präPF vs. 29% postPF, p=0,087; 34,8% präRM vs. 34% postRM, p=0,986) wie auch der Anteil Patienten, die im letzten Lebensmonat auf einer Intensivstation behandelt wurden (12% präPF vs. 16,5% postPF, p=0,479; 8,7% präRM vs. 16% postRM, p=0,485). Im Kohortenvergleich hatte der Anteil der Erkrankten mit einem fortgeschrittenen KHT mit Palliativkontakt nach Inbetriebnahme der Palliativstation nicht zugenommen (30% präPF vs. 34% postPF, p=0,622). Der Anteil der Patienten mit Rezidiven oder Metastasen mit Palliativkontakt hatte signifikant zugenommen (39% präRM vs. 59% postRM, p=0.05).
Diese retrospektive Studie ist als erster Schritt zu werten, die Auswirkungen des Ein-bezugs der spezialisierten Palliativversorgung bei fortgeschrittenen Kopf- Hals- Tumoren darzustellen. Insgesamt ist die Integration der Palliativmedizin insbesondere bei den primär metastasierten Patienten noch verbesserungswürdig.
Ernährungsprobleme haben eine hohe Prävalenz auf Palliativstationen und ihre Bedeutung für die Lebensqualität ist nicht zu unterschätzen. Die Behandlung wird im Rahmen der frühen palliativmedizinischen Betreuung wichtiger. In der vorliegenden Arbeit wurden verschiedene Screeningtools auf ihre Leistungsfähigkeit im Setting der Palliativstation überprüft, sowie der Bedarf und die Auswirkungen ernährungstherapeutischer Interventionen evaluiert. Im Zeitraum Mai 2011 bis Juli 2012 wurden 125 stationäre Patienten in die Studie eingeschlossen (46,9 % der in diesem Zeitraum stationär behandelten Patienten). Ernährungsstatus, Ernährungsprobleme und subjektive Bewertung wurden bei Aufnahme und Entlassung erfragt. Das Mangelernährungsrisiko wurde bei Aufnahme mit drei etablierten Screeningbögen vergleichend erfasst (NRS 2002, AKE und SGA) und abschließend bewertet.
64 % der Patienten gaben bei der stationären Aufnahme Ernährungs- und Verdauungsprobleme an. Ein Risiko für eine Mangelernährung lag bei ca. 74 % der Patienten vor, im Wesentlichen übereinstimmend nach AKE, SGA und NRS 2002 (73 %, 75 %, 74 %). Gemäß Arzteinschätzung nach klinischer Erstuntersuchung zeigten 72 % der Patienten einen Bedarf an ernährungstherapeutischen Interventionen. Nach dem AKE waren 58 % der Patienten manifest mangelernährt, nach DGEM-Kriterien 60 %.
Von 94 Patienten liegen Erst- und Zweitbefragung vor Entlassung vor (75,2 %). Im Vergleich zur Aufnahme zeigte sich eine signifikante Minderung der Appetitlosigkeit und ein Zugewinn an Genuss bei den nach AKE primär mangelernährten und bei den Patienten mit einer oralen Nahrungsaufnahme von weniger als 50 % im Vergleich zur Nahrungsaufnahme vor Erkrankungsbeginn. Im prä-post-Vergleich verbesserte sich die Lebensqualität signifikant.
The aim of this study was to explore the applicability of fast MR techniques to routine paediatric abdominopelvic MRI at 1.5 Tesla. "Controlled Aliasing in Parallel Imaging Results in Higher Acceleration-" (CAIPIRINHA-) accelerated contrast-enhanced-T1w 3D FLASH imaging was compared to standard T1w 2D FLASH imaging with breath-holding in 40 paediatric patients and to respiratory-triggered T1w TSE imaging in 10 sedated young children. In 20 nonsedated patients, we compared T2w TIRM to fat-saturated T2w HASTE imaging. Two observers performed an independent and blinded assessment of overall image quality. Acquisition time was reduced by the factor of 15 with CAIPIRINHA-accelerated T1w FLASH and by 7 with T2w HASTE. With CAIPIRINHA and with HASTE, there were significantly less motion artefacts in nonsedated patients. In sedated patients, respiratory-triggered T1w imaging in general showed better image quality. However, satisfactory image quality was achieved with CAIPIRINHA in two sedated patients where respiratory triggering failed. In summary, fast scanning with CAIPIRINHA and HASTE presents a reliable high quality alternative to standard sequences in paediatric abdominal MRI. Paediatric patients, in particular, benefit greatly from fast image acquisition with less breath-hold cycles or shorter sedation.
Um in einer prospektiven randomisierten Studie zu belegen, dass Patienten mit Hirnmetastasen von einer frühen palliativmedizinischen Mitbetreuung profitieren können, wurden von Juni 2012 bis Januar 2014 Patienten, die zu einer Ganzhirnbestrahlung in der Strahlentherapie vorgestellt wurden, nach erfolgtem Screening, ausführlicher Aufklärung und Einwilligung des Patienten in die vorliegende Studie eingeschlossen. Unzureichende Deutschkenntnisse, fehlende Einwilligungsfähigkeit zum Beispiel aufgrund deutlicher kognitiver Einschränkungen, Vorstellung zur prophylaktischen Ganzhirnbestrahlung bei kleinzelligem Bronchialkarzinom oder zu einer alleinigen stereotaktischen Bestrahlung waren Ausschlusskriterien. Die Patienten wurden bezüglich Angst und Depression mit der Hospital Anxiety and Depression Scale in der deutschen Fassung (HADS-D) und bezüglich der Versorgungsqualität mit der Palliative Care Outcome Scale (POS) bei Erstvorstellung, zum Ende der Bestrahlung und nach 6 und 12 Wochen befragt. Nur 80 (44 weiblich und 36 männlich) von 264 geplanten Patienten konnten tatsächlich in die Studie eingeschlossen werden. Das mittlere Alter betrug 61 Jahre (Spannweite von 31 bis 86 Jahre), der Großteil der Patienten hatte bei Erstvorstellung einen Performance Status (PS) der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) von 1. Der häufigste Primärtumor war ein Lungentumor (n=37/46,3%), gefolgt vom Mammakarzinom (n=16/20%). Die Dosierung und Fraktionierung der alleinigen perkutanen Ganzhirnbestrahlung betrug mehrheitlich 30 Gy in 10 Fraktionen bei n=36 Patienten (45%), 37,5 Gy in 15 Fraktionen bei n=15 Patienten (18,8%), andere n=5 (6,3%) und 19 Patienten (23,8%) wurden zusätzlich zur Ganzhirnbestrahlung mit einem sequentiellen Boost bis zu einer kumulativen Gesamtdosis von im Durchschnitt 45,3 Gy (Median 45,0 Gy, Range 36 bis 55,5 Gy) bestrahlt. Drei Patienten erhielten eine stereotaktische Bestrahlung mit jeweils 1 x 18 Gy.
Zwischen Beginn und Abschluss der Bestrahlung, möglichst bereits innerhalb der ersten Behandlungswoche, wurde die palliativmedizinische Intervention bei den Patienten der Interventionsgruppe durchgeführt. Der Mittelwert bei der POS zum Ende der Strahlentherapie betrug 10,41 ± 6,57 in der IG und 10,52 ± 6,12 in der KG (Baseline 11,23 ± 7,26 in der IG und 14,13 ± 6,20 in der KG), bei der HADS-D für die Angst 6,06 ± 4,71 in der IG und 7,38 ± 6,15 in der KG (Baseline 7,80 ± 5,18 in der IG und 7,38 ± 5,72 in der KG) und für die Depression 6,18 ± 4,97 in der IG und 7,92 ± 5,68 in der KG (Baseline 6,73 ± 4,57 in der IG und 7,87 ± 5,24 in der KG). Es ließ sich kein statistisch signifikanter Unterschied in diesen untersuchten primären Endpunkten Versorgungsqualität, Angst und Depression zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe zum zweiten Befragungszeitpunkt nachweisen. Die von vorne herein zu kleine Stichprobe, die hohe Drop-out-Rate und unerwartet hohe Kontamination der Gruppen könnte hierfür eine mögliche Erklärung sein. Gleichwohl ist mit Blick auf die Summenwerte der Fragebögen der primären Endpunkte Versorgungszufriedenheit, Angst und Depression sowohl zu Anfang als auch zum Ende der Bestrahlung der große Bedarf an einer frühen palliativmedizinischen Mitbetreuung bei dieser hochbelasteten Patientengruppe unbestritten. Auch die sekundären Endpunkte Krankheitsverständnis und Vorhandensein von Vorsorgedokumenten in der Interventions- und Kontrollgruppe und der nach Studienende überlegten und entwickelten Analyse der Abhängigkeit der Drop-out-Rate von der Gruppenzugehörigkeit konnte keinen statistisch signifikanten Unterschied vorweisen. Möglicherweise sind Registerstudien mit Augenmerk auf die Prognose der Patienten und unter Einbezug der Angehörigen erfolgreicher für die Abbildung des palliativmedizinischen Bedarfs und des Nutzens einer frühen palliativmedizinischen Mitbetreuung
Hintergrund: Über den Verlauf der Expression von Osteopontin (OPN) nach Tumorresektion ist bisher wenig bekannt. In dieser Studie bestimmten wir den zeitlichen Verlauf der OPN Plasmaspiegel vor und nach Operation.
Methoden: Zwischen 2011 und 2013 wurden 41 Patienten mit HNO-Tumoren in einer prospektiven Studie erfasst (Gruppe A). Zu verschiedenen Zeitpunkten wurden Plasmaproben entnommen: T 0) vor, T1) am ersten postoperativen Tag, T2) eine Woche nach Operation und T3) vier Wochen nach Operation. Osteopontin und TGF β1 Plasmaspiegel wurden mit kommerziellen ELISA-Systemen bestimmt. Die Ergebnisse wurden mit 131 HNO-Tumorpatienten verglichen, von denen n=42 (Gruppe B1) primär bestrahlt, beziehungsweise n=89 (Gruppe B2) postoperativ bestrahlt wurden.
Ergebnisse: Es zeigte sich ein signifikanter OPN Anstieg am ersten postoperativen Tag (T0 vs T1, p<0,01). OPN Plasmaspiegel sanken drei bis 4 Wochen nach der Operation zurück auf ihren Ausgangswert. OPN Plasmaspiegel waren positiv mit der postoperativen TGF β1 Expression korreliert, was ein Zusammenhang zu Wundheilungsprozessen vermuten lässt. Die Auswertung der Überlebenszahlen zeigte einen signifikanten Vorsprung für Patienten mit niedrigen OPN Plasmaspiegeln sowohl in der primär bestrahlten, als auch in der postoperativ bestrahlten Gruppe (B1: 33 vs 11,5 Monate, p>0,017, B2: Median nicht erreicht vs 33,4 Monate, p=0,031). TGF β1 war in Gruppe B1 ebenso prognostisch signifikant (33,0 vs 10,7 Monate, p=0,003).
Schlussfolgerung: Patienten mit HNO-Tumoren zeigten einen Anstieg von Osteopontin Plasmaspiegeln unmittelbar nach Operation. Innerhalb der folgenden vier Wochen sinken die OPN Plasmaspiegel wieder auf ihr präoperatives Niveau. Der langanhaltende Anstieg hängt wahrscheinlich mit Wundheilprozessen zusammen. Die prätherapeutischen Plasmaspiegel von Osteopontin und TGF β1 hatten prognostische Aussagekraft.
Trait-Resilienz und Lebenssinn von Patienten spielen eine wichtige Rolle bei der Krankheitsbewältigung. Ziel der Arbeit war es u.a., neue Erkenntnisse über Trait-Resilienz und Lebenssinn bei Patienten auf der Palliativstation sowie einen Zusammenhang zwischen beiden Konstrukten zu gewinnen. 57 Patienten des Interdisziplinären Zentrums Palliativmedizin Würzburg wurden zu Beginn des stationären Aufenthaltes (T1) zu Lebenssinn und Trait-Resilienz befragt. Eine zweite Befragung fand kurz vor der Entlassung statt (T2, n=41). Messinstrumente waren u.a. die Resilienzskala RS-13 sowie der Schedule for Meaning in Life Evaluation (SMiLE). Die Patienten verfügten über eine mit der Normalbevölkerung vergleichbare Trait-Resilienz. Der Lebenssinn konnte während des stationären Aufenthaltes aufrechterhalten werden. Der Zusammenhang zwischen Trait-Resilienz und Lebenssinn bzw. Zugewinn an Lebenssinn war nicht signifikant. Die Erfassung von Lebenssinn und Trait-Resilienz mittels validierter Fragebögen stellt eine gute Möglichkeit dar, individuelle Bedürfnisse und Ressourcen abzuschätzen. Besonders vulnerable Patienten profitieren möglicherweise von speziellen Interventionen zur Förderung von Lebenssinn und Trait-Resilienz.
1. Hintergrund
Durch den stetigen medizinischen Fortschritt der letzten Jahre und den damit verbundenen Anstieg der Lebenserwartung gewinnt die Frage nach Versorgungsmöglichkeiten und –wünschen am Lebensende zunehmend an Bedeutung. Die aktuelle Studienlage zeigt eine Diskrepanz zwischen gewünschtem und tatsächlichem Sterbeort. Während in diesen Studien die überwiegende Zahl der Befragten ihr Zuhause als bevorzugten Sterbeort angab, verstarb in Wirklichkeit nur ein geringer Teil auch tatsächlich dort. Ein erheblicher Teil verstarb dagegen im Pflegeheim. Angesichts der demographischen Entwicklung wird erwartet, dass das Alten- und Pflegeheim für zunehmend mehr Menschen zum Zuhause und auch zum Sterbeort werden wird. Gleichzeitig sind jedoch hierzulande die Versorgungswünsche von Pflegeheimbewohnern an ihrem Lebensende aus der aktuellen Studienlage nur unzureichend ersichtlich.
2. Ziel der Studie
Primäres Ziel der vorliegenden Studie war die Ermittlung der Versorgungswünsche von Pflegeheimbewohnern hierzulande am Lebensende sowie damit in Zusammenhang stehender Faktoren.
Die Ergebnisse der Studie sollen eine Optimierung der Versorgungsqualität geriatrischer Patienten am Lebensende im Sinne einer Stärkung des Selbstbestimmungsrechtes der Patienten ermöglichen.
3. Material und Methoden
In dieser explorativen Beobachtungsstudie wurden Bewohner von fünf Pflegeheimen des Kommunalunternehmens des Landkreises Würzburg anhand eines mehrteiligen Fragebogens persönlich mündlich befragt. Die Befragungen wurden im Zeitraum von Oktober 2016 bis Januar 2017 durchgeführt. Es handelte sich um eine Vollerhebung, von allen Nichtteilnehmern wurden Alter, Geschlecht und Grund der Nichtteilnahme erfasst. Für die überwiegend nicht-stetigen Variablen wurden deskriptive Statistiken erstellt, die Gruppenunterschiede wurden zweiseitig mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests nach Pearson und mittels Fisher-Yates-Tests geprüft. Für die stetigen Variablen wurde der T-Test für unabhängige Stichproben verwendet.
4. Ergebnisse
Von insgesamt 346 Bewohnern konnten 68 befragt werden. Der häufigste Grund für die Nichtteilnahme war die kognitive Beeinträchtigung. Die überwiegende Mehrheit (91,2%) der Befragten lehnten eine kardiopulmonale Reanimation ab. Im Falle einer starken Verschlechterung des Gesundheitszustandes wollten 55,9% ausschließlich im Pflegeheim versorgt werden, 63,2% nannten ihr Pflegeheim als bevorzugten Sterbeort. Das waren vor allem religiöse Bewohner (p = ,021), Bewohner die eine Vertrauensperson im Pflegeheim (p = ,001) oder einen niedrigen aktuellen Palliativbedarf (p = ,004) hatten sowie Bewohner, die sich im Pflegeheim zu Hause fühlten (p = ,000). Die Mehrheit (69,1%) bezeichnete das Pflegeheim als Zuhause.
Über ihre Versorgungswünsche hatten 69,1% mit Angehörigen gesprochen, jeder zweite mit seinem Hausarzt, die Heimmitarbeiter waren nur zu einem geringen Teil informiert. Eine schriftliche Willensbekundung hatten nur wenige Teilnehmer verfasst (Patientenverfügung: 35,3%, Vorsorgevollmacht: 13,2%).
5. Schlussfolgerung
Die Mehrheit der in dieser Studie befragten Bewohner äußerte den Wunsch, im Krankheitsfall im Pflegeheim versorgt zu werden und dort auch zu versterben. Um die wunschgemäße Versorgung im Pflegeheim gewährleisten zu können, scheinen eine vorausschauende Versorgungsplanung (Advance Care Planning) und ein Ausbau der palliativmedizinischen Versorgungsmöglichkeiten in den Heimen unabdingbar. Eine solche Vorgehensweise dient der Stärkung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten und kann außerdem dazu beitragen, Krankenhäuser bei der Betreuung von schwerstkranken sterbenden Patienten finanziell und personell zu entlasten. Aufgrund der kleinen Stichprobengröße dieser Studie sind jedoch Folgeuntersuchungen nötig, um ein repräsentatives Meinungsbild zu erlangen.
Regulative effect of Nampt on tumor progression and cell viability in human colorectal cancer
(2015)
Colorectal cancer (CRC) is the third most common cancer disease. Here we examined Nampt expression in patients with CRC and the effect of Nampt on cell viability in CRC cells. Nampt protein was overexpressed in colorectal adenoma as well as colorectal carcinoma. The immunoreactive staining of Nampt was negative in the adjacent normal colorectal tissue, weak in colorectal adenoma, and strong in colorectal carcinoma, which may represent tumor progression. Further evaluation of clinical data showed that Nampt expression was not correlated with the clinicopathological characteristics of CRC. Additionally, our in vitro studies demonstrated that Nampt promotes CRC cell viability, whereas the Nampt inhibitor FK866 suppressed CRC cell viability, which was in concordance with the previous studies in other cancer cells. Treatment with Nampt-siRNA reduced the Nampt protein expression resulting in the inhibition of the cell viability of HCT116 and Caco2. Thus, the involvement of Nampt in cell growth indicates that Nampt may play an important role in colorectal tumorigenesis. As a consequence, our results suggest that Nampt may be considered as a progression marker of colorectal tumor and a potentially therapeutic target for the treatment of CRC.
Background:
In recent years attention has focused on \(\gamma\)H2AX as a very sensitive double strand break indicator. It has been suggested that \(\gamma\)H2AX might be able to predict individual radiosensitivity. Our aim was to study the induction and repair of DNA double strand breaks labelled by \(\gamma\)H2AX in a large cohort.
Methods:
In a prospective study lymphocytes of 136 rectal cancer (RC) patients and 59 healthy individuals were ex vivo irradiated (IR) and initial DNA damage was compared to remaining DNA damage after 2 Gy and 24 hours repair time and preexisting DNA damage in unirradiated lymphocytes. Lymphocytes were immunostained with anti-\(\gamma\)H2AX antibodies and microscopic images with an extended depth of field were acquired. \(\gamma\)H2AX foci counting was performed using a semi-automatic image analysis software.
Results:
Distinct increased values of preexisting and remaining \(\gamma\)H2AX foci in the group of RC patients were found compared to the healthy individuals. Additionally there are clear differences within the groups and there are outliers in about 12% of the RC patients after ex vivo IR.
Conclusions:
The \(\gamma\)H2AX assay has the capability to identify a group of outliers which are most probably patients with increased radiosensitivity having the highest risk of suffering radiotherapy-related late sequelae.
Ziel der Dissertation ist es, die Behandlungsergebnisse von Patienten mit malignen Nasenhaupt- und Nebenhöhlentumore, die zwischen Februar 1990 bis März 2014 unter kurativer Zielsetzung in der Klinik für Strahlentherapie des Universitätskrankenhauses Würzburg behandelt wurden, zu analysieren. Vor 2007 kam eine 3D-CRT Technik zum Einsatz, danach eine IMRT-Bestrahlung, in primärer oder postoperativer Form. Eine Verminderung der Überlebensrate ergab sich bei hohem Gesamttumorvolumen (>60ml), bei primäre Bestrahlung, bei Infiltration des Subkutangewebes, bei einer Fernmetastasierung im Verlauf und wenn keine komplette Remission erreicht wurde. Eine Verschlechterung der lokalen Tumorkontrolle wurde durch ein hohes Gesamttumorvolumen (>60ml) verursacht. Eine Chemotherapie zog keinen Vorteil in den Überlebenszeiten und der lokalen Tumorkontrolle nach sich. Die postoperative Radiotherapie ist die häufigste und zu bevorzugende Therapiemodalität.
Background:
The aim of this work is to validate the Dynamic Planning Module in terms of usability and acceptance in the treatment planning workflow.
Methods:
The Dynamic Planning Module was used for decision making whether a plan adaptation was necessary within one course of radiation therapy. The Module was also used for patients scheduled for re-irradiation to estimate the dose in the pretreated region and calculate the accumulated dose to critical organs at risk. During one year, 370 patients were scheduled for plan adaptation or re-irradiation. All patient cases were classified according to their treated body region. For a sub-group of 20 patients treated with RT for lung cancer, the dosimetric effect of plan adaptation during the main treatment course was evaluated in detail. Changes in tumor volume, frequency of re-planning and the time interval between treatment start and plan adaptation were assessed.
Results:
The Dynamic Planning Tool was used in 20% of treated patients per year for both approaches nearly equally (42% plan adaptation and 58% re-irradiation). Most cases were assessed for the thoracic body region (51%) followed by pelvis (21%) and head and neck cases (10%). The sub-group evaluation showed that unintended plan adaptation was performed in 38% of the scheduled cases. A median time span between first day of treatment and necessity of adaptation of 17 days (range 4–35 days) was observed. PTV changed by 12 ± 12% on average (maximum change 42%). PTV decreased in 18 of 20 cases due to tumor shrinkage and increased in 2 of 20 cases. Re-planning resulted in a reduction of the mean lung dose of the ipsilateral side in 15 of 20 cases.
Conclusion:
The experience of one year showed high acceptance of the Dynamic Planning Module in our department for both physicians and medical physicists. The re-planning can potentially reduce the accumulated dose to the organs at risk and ensure a better target volume coverage. In the re-irradiation situation, the Dynamic Planning Tool was used to consider the pretreatment dose, to adapt the actual treatment schema more specifically and to review the accumulated dose.
Background: Recently published results of quality of life (QoL) studies indicated different outcomes of palliative radiotherapy for brain metastases. This prospective multi-center QoL study of patients with brain metastases was designed to investigate which QoL domains improve or worsen after palliative radiotherapy and which might provide prognostic information.
Methods: From 01/2007-01/2009, n=151 patients with previously untreated brain metastases were recruited at 14 centers in Germany and Austria. Most patients (82 %) received whole-brain radiotherapy. QoL was measured with the EORTC-QLQ-C15-PAL and brain module BN20 before the start of radiotherapy and after 3 months.
Results: At 3 months, 88/142 (62 %) survived. Nine patients were not able to be followed up. 62 patients (70.5 % of 3-month survivors) completed the second set of questionnaires. Three months after the start of radiotherapy QoL deteriorated significantly in the areas of global QoL, physical function, fatigue, nausea, pain, appetite loss, hair loss, drowsiness, motor dysfunction, communication deficit and weakness of legs. Although the use of corticosteroid at 3 months could be reduced compared to pre-treatment (63 % vs. 37 %), the score for headaches remained stable. Initial QoL at the start of treatment was better in those alive than in those deceased at 3 months, significantly for physical function, motor dysfunction and the symptom scales fatigue, pain, appetite loss and weakness of legs. In a multivariate model, lower Karnofsky performance score, higher age and higher pain ratings before radiotherapy were prognostic of 3-month survival.
Conclusions: Moderate deterioration in several QoL domains was predominantly observed three months after start of palliative radiotherapy for brain metastases. Future studies will need to address the individual subjective benefit or burden from such treatment. Baseline QoL scores before palliative radiotherapy for brain metastases may contain prognostic information.
Purpose:
Investigation of a reduced source to target distance to improve organ at risk sparing during stereotactic irradiation (STX).
Methods:
The authors present a planning study with perfectly target-volume adapted collimator compared with multi-leaf collimator (MLC) at reduced source to virtual isocentre distance (SVID) in contrast to normal source to isocentre distance (SID) for stereotactic applications. The role of MLC leaf width and 20–80% penumbra was examined concerning the healthy tissue sparing. Several prescription schemes and target diameters are considered.
Results:
Paddick’s gradient index (GI) as well as comparison of the mean doses to spherical shells at several distances to the target is evaluated. Both emphasize the same results: the healthy tissue sparing in the high dose area around the planning target volume (PTV) is improved at reduced SVID ≤ 70 cm. The effect can be attributed more to steeper penumbra than to finer leaf resolution. Comparing circular collimators at different SVID just as MLC-shaped collimators, always the GI was reduced. Even MLC-shaped collimator at SVID 70 cm had better healthy tissue sparing than an optimal shaped circular collimator at SID 100 cm.
Regarding penumbra changes due to varying SVID, the results of the planning study are underlined by film dosimetry measurements with Agility™ MLC.
Conclusion:
Penumbra requires more attention in comparing studies, especially studies using different planning systems. Reduced SVID probably allows usage of conventional MLC for STX-like irradiations.
Background:
In head and neck cancer little is known about the kinetics of osteopontin (OPN) expression after tumor resection. In this study we evaluated the time course of OPN plasma levels before and after surgery.
Methods:
Between 2011 and 2013 41 consecutive head and neck cancer patients were enrolled in a prospective study (group A). At different time points plasma samples were collected: T0) before, T1) 1 day, T2) 1 week and T3) 4 weeks after surgery. Osteopontin and TGFβ1 plasma concentrations were measured with a commercial ELISA system. Data were compared to 131 head and neck cancer patients treated with primary (n = 42) or postoperative radiotherapy (n = 89; group B1 and B2).
Results:
A significant OPN increase was seen as early as 1 day after surgery (T0 to T1, p < 0.01). OPN levels decreased to base line 3-4 weeks after surgery. OPN values were correlated with postoperative TGFβ1 expression suggesting a relation to wound healing. Survival analysis showed a significant benefit for patients with lower OPN levels both in the primary and postoperative radiotherapy group (B1: 33 vs 11.5 months, p = 0.017, B2: median not reached vs 33.4, p = 0.031). TGFβ1 was also of prognostic significance in group B1 (33.0 vs 10.7 months, p = 0.003).
Conclusions:
Patients with head and neck cancer showed an increase in osteopontin plasma levels directly after surgery. Four weeks later OPN concentration decreased to pre-surgery levels. This long lasting increase was presumably associated to wound healing. Both pretherapeutic osteopontin and TGFβ1 had prognostic impact.