Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie (Chirurgische Klinik I)
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In der vorliegenden Arbeit wurde der Einfluss von verschiedenen in der Intensivtherapie der Sepsis etablierten Medikamenten auf die peripheren mononukleären Zellen gesunder Probanden und septischer Patienten untersucht. Als ein weiteres Ziel untersuchten wir, ob Plasma, das von septischen Patienten gewonnen wurde, ebenfalls eine die Mediatorproduktion der Zellen modifizierende Wirkung besitzt. Als Parameter dieser Studie dienten auf der einen Seite die proinflammatorischen Zytokine TNF-alpha, Interleukin-6 und Interferon-gamma, auf der anderen Seite Interleukin-10, dem antiinflammatorische Eigenschaften zugesprochen werden, und Procalcitonin.
Ergebnisse einer differenzierten chirurgischen Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit
(2003)
Im Rahmen dieser Arbeit wurden bei 128 Patienten, bei denen die Indikation zur chirurgischen Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit gestellt worden war, Daten prospektiv erhoben. Die Strategie der chirurgische Therapie entspricht einem „tailored approach“, d.h. dass bei Vorliegen einer Ösophagusmotilitätsstörung eine partielle Fundoplikatio durchgeführt wird, bei intakter Ösophagusmotilität dagegen eine 360°-Fundoplikatio nach Nissen-DeMeester. Ziel dieser Arbeit ist es, zu überprüfen, ob ein solches Vorgehen sinnvoll ist. 1 Jahr postoperativ wurden die Patienten zur Nachuntersuchung einbestellt. Diese umfasste eine Anamneseerhebung, eine körperliche Untersuchung, die Erhebung des Gastrointestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI), eine Endoskopie mit Biopsie, eine Ösophagus-Perfusionsmanometrie sowie eine 24-Stunden-Ösophagus- und Magen-pH-Metrie und/ oder 24-Stunden-Bilitec-Messung. Für die 128 Patienten, die im Rahmen dieser Studie operiert wurden, lag die Dysphagierate insgesamt bei 2,7% und die Rezidivrate bei 6,3%.Die Letalität war 0%. In der Literatur finden sich in Studien von Arbeitsgruppen, die im Rahmen eines „tailored approach“ operierten, für die Operation nach Toupet eine niedrige Rezidivrate zwischen 2,3 und 7,8% (74, 80, 116, 142, 157,158, 207). Für die Gruppe der im Rahmen eines „tailored approach“ nach Nissen operierten Patienten liegen ebenfalls niedrige Werte für die Rezidivrate (0% bzw. 2,6%) (81, 116, 207) vor. Persistierende Dysphagiebeschwerden traten bei 2% bis 8% dieser Patienten auf (81, 116, 158, 207). Wir haben unsere Patienten im Rahmen eines differenzierten chirurgischen Therapiekonzeptes (sog. „tailored approach“) gemäß der durch die präoperativ durchgeführte Funktionsdiagnostik erworbenen pathophysiologischen Erkenntnisse operiert. Die Ein-Jahres-Ergebnisse unserer Studie zeigen dementsprechend eine niedrige Rate an postoperativen Langzeitbeschwerden bei gleichzeitig niedriger Rezidivquote. Die Ergebnisse sind mit denen anderer Arbeitsgruppen vergleichbar. Anhand von neueren Studien, insbesondere der Studie von Fibbe et alii (57), kann jedoch hinterfragt werden, ob die Anwendung von verschiedenen Operationsverfahren notwendig ist, um diese Ergebnisse zu erzielen oder ob es ausreicht alle Patienten mit einem Operationsverfahren zu behandeln (z.B. nur nach Nissen-DeMeester oder nur nach Toupet) ohne eine höhere Dysphagierate bzw. Rezidivrate in Kauf nehmen zu müssen.
Fragestellung: Das Gefäßersatzmaterial der Wahl für infrainguinale Gefäßrekonstruktionen ist die autologe V.saphena magna. Alternativ kommen alloplastische Prothesen aus Dacron und Polytetrafluoroethylen zum Einsatz. Die vorliegende prospektive nicht-randomisierte Studie vergleicht die 5-Jahresergebnisse einer neuen fluoropolymerisierten Polyesterprothese (Fluoropassiv™) und von PTFE-Standardprothesen zur supragenualen Gefäßrekonstruktion bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Methoden: Von August 1996 bis Januar 1997 wurden bei 37 Patienten 21 Fluoropassiv- und 20 PTFE-Prothesen implantiert, die Operationsindikation wurde in 75% im Stadium II nach Fontaine gestellt. Die Auswertung erfolgte nach dem life-table Verfahren, der Vergleich der Durchgängigkeitsraten mittels log rank Test. Ergebnisse: Es traten keine perioperativen Todesfälle auf, die 5-Jahres-Überlebensrate lag bei 75,4% im Gesamtkollektiv. Im Beobachtungszeitraum traten 18 Bypassverschlüsse auf, 11 Patienten waren lost to follow-up. Die Durchgängigkeitsraten in beiden Gruppen mit 75,8%, 59,3% und 39.5% für Fluoropassiv sowie 90%, 78,1% und 58,6% für PTFE nach 1, 3 und 5 Jahren unterscheiden sich nicht signifikant (p=0,17). Die Beinerhaltungsrate im Gesamtkollektiv betrug 81% und 78,5% nach 3 und 5 Jahren. Bei Diabetes mellitus, reduziertem peripherem Ausstrom und kritischer Ischämie besteht ein erhöhtes Verschlussrisiko, die kritische Ischämie und ein Diabetes mellitus gehen mit einer höheren Amputationsrate einher. Schlussfolgerungen: Die Durchgängigkeitsraten im eigenen Fluoropassiv-Kollektiv waren besser als die der zeitgleich durchgeführten multizentrischen Studie, die Ergebnisse des Gesamtkollektivs sind mit den Literaturangaben nach Implantation alloplastischer Prothesen vergleichbar. Die Fluoropassiv-Prothese zeigte keine klinischen Vorteile, auf Grund der schlechten Handhabbarkeit kann eine Anwendung nicht empfohlen werden. Nach Auswertung der umfangreichen Literatur zur Wahl des optimalen Bypassmateriales für supragenuale arterielle Gefäßrekonstruktionen (Vene besser als prothetische Materialien, PTFE und Dacron gleichwertig) wird ausgeführt, dass wegen der unzureichenden Evidenz-basierten Datenlage das Konzept der gestuften infrainguinalen Revaskularisation überdacht werden muss, eine multizentrische Studie wird empfohlen.
Die chirurgische Poliklinik der Universität Würzburg (CUK) institutionalisierte am 01.01.1996 eine spezielle Wundsprechstunde (WWS) für die Diagnostik und Behandlung chronischer Wunden. Diese Studie stellt eine Übersicht über die Ulcera cruris dar, die in der Klinik von 1994 an therapiert wurden. Dazu wurden zwei Vergleichsgruppen gebildet: Kollektiv A vom 01.05.1994-31.12.1995; Kollektiv B nach Einführung der Wundsprechstunde vom 01.01.1996-31.12.1998. Die Untersuchung berücksichtigte nur die Patienten, die mindestens dreimal in der WWS zur Therapie vorstellig wurden. Die Zielkriterien waren, neben der Erstellung eines Profils der Wundentitäten, die Frage nach der Amputationsrate; dem Patientenshift, der Akzeptanz der WWS und der Heilerfolgsrate unter stringenten Diagnostik- und Therapieleitlinien. Den größten Anteil der Wundentitäten hatte die diabetische Genese (diab.- neuropathisch; diab.-angiopathisch), gefolgt von den vaskulären Ursachen(arteriell, venös, gemsicht arteriell-venös) und den sonstigen (Trauma, sonstige NP, Neoplasien, Frakturen etc.) Der Bedarf therapeutischer Maßnahmen im Rahmen chronischer Wundheilungsstörungen hat von 1994 an stetig zugenommen. Die Anzahl der ambulanten Ulcusbehandlungen hatte einen Zuwachs von 293%. Die Patientenzahl hat um 238% zugenommen. Die stationäre Einweisung mit der Diagnose Ulcus cruris konnte um 13,29% verringert werden. Der Shift zur ambulanten Therapie wurde dagegen um 17,38% erhöht. Nach 1996 konnten 29% aller Amputationen unter kostengünstigen ambulanten Bedingungen durchgeführt werden. Das intensive Wundmangagement ermöglichte eine Reduktion der Majoramputationen um ein Drittel. Der Heilerfolg durch das eingespielte Wundteam konnte in durch die WWS signifikant verbessert werden (p=0,049), dabei konnten über 60% der Ulcera innerhalb der ersten fünf Monate zu einer Abheilung gebracht werden.
Beckenbodeninsuffizienz ist ein Überbegriff für eine Reihe charakteristischer morphologischer Veränderungen des Beckenbodens, seiner Strukturen und Nerven. Daraus resultieren Defizite in den Funktionsaufgaben, die sich in ihrer stärksten Ausprägung als Eingeweidevorfall, Stuhl- und Urininkontinenz äußern. Beim Procedere der Diagnosesicherung der Beckenbodendysfunktion und der analen Inkontinenz steht an erster Stelle eine sorgfältige Anamneseerhebung. Inspektion, manuelles Austasten der Analregion und das Ausfüllen des Inkontinenzscore-Fragebogens sollten folgen. Apparativ können die Manometrie, die MR-Defäkographie und bei der analen Inkontinenz die anorektale Endosonographie wertvolle Hinweise, die zur Diagnosesicherung führen können, liefern.
Zwischen dem 20.01.1997 und dem 20.01.1998 wurden an der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg 58 Patienten aufgrund einer benignen Schilddrüsenerkrankung operativ behandelt, ihre Daten wurden im Rahmen einer ärztlichen internen Qualitätssicherungsstudie erfasst. Dokumentiert wurden die prästationär erhobenen Befunde, der Status bei Aufnahme und die präoperativen konservativen Therapiemaßnahmen, die operativen Maßnahmen, die während der stationären Behandlung aufgetretenen Komplikationen und die Verweildauer. Dabei bewegten sich die gewonnenen Daten im Wesentlichen im Bereich der vorliegenden Vergleichsstudien. In zwei Fällen (3,45% der Patienten bzw. 1,98% der „nerves at risk“) musste postoperativ eine neu aufgetretene Recurrensparese festgestellt werden, die in einem Fall reversibel war, der zweite Patient entzog sich der Nachuntersuchung. Zweimal trat eine postoperative Hypocalcämie auf, die in einem Fall permanent war. Erfreulich war die Anzahl der weiteren lokalen Frühkomplikationen, die auf eine revisionsbedürftige Nachblutung beschränkt blieb. Statistische Zusammenhänge zwischen operationsbedingten Frühkomplikationen und den zugehörigen Befunden bzw. den gewählten operativen Maßnahmen konnten nicht festgestellt werden. Allgemeine Komplikationen traten bei Patienten der ASA-Klassen 3 und 4 sehr signifikant und bei über 60-jährigen Patienten signifikant häufiger auf als beim Rest des Patientenkollektivs. Erhebliche Mängel mussten bei der Überprüfung der Sicherheit der Einweisungsdiagnose festgestellt werden. Es konnten nur knapp sechzig Prozent der Einweisungsdiagnosen bestätigt werden. Dies lag vor allem an der oberflächlichen Verschlüsselung. In knapp über siebzig Prozent der Fälle wurde auf dem Einweisungsschein „Struma ohne nähere Angaben“ kodiert, bei nur etwa der Hälfte der betreffenden Patienten wurde diese Diagnose letztlich bestätigt. Insgesamt war der entworfene Bogen ein geeignetes Instrument zur Erfassung der aus ärztlicher Sicht erzielten Behandlungsqualität während des stationären Aufenthalts. In der vielschichtigen Gesamtheit der Qualitätsbeurteilung aus verschiedenen möglichen Blickwinkeln deckt der ärztliche Qualitätsbegriff aber nur ein Teilspektrum ab.
Einleitung: Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Einfluss arterieller und venöser Ulcera cruris auf die Lebensqualität (LQ) zu evaluieren. Unter dem Begriff Lebensqualität werden subjektiv wahrgenommene körperliche, psychische, soziale und funktionale Aspekte zusammengefasst. Diese werden am besten durch Fragebögen erfasst. Lebensqualität nimmt in der heutigen Medizin als „Outcome“-Parameter einen zunehmenden Stellenwert ein, da sich das allgemeine Krankheitsspektrum zu immer mehr chronischen Krankheiten verlagert. Chronische Krankheiten erfordern ein Leben mit der Krankheit, somit ist bei therapeutischen Bemühungen die Verbesserung der Lebensqualität ein wichtiges Kriterium. Material und Methoden: In einer prospektiven, multizentrischen Studie wurden 286 Personen zu ihrer Lebensqualität (LQ) befragt. Es wurden 5 Vergleichsgruppen gebildet: Patienten mit venösen Ulcera cruris, mit arteriellen Ulcera cruris, mit pAVK IIb (nach Fontaine), mit chronisch venöser Insuffizienz (CVI), sowie gesunde Kontrollen. Um die Veränderung des Befindens in Abhängigkeit vom Wundheilungsverlauf abzuschätzen, wurden die Befragungen der Ulcuspatienten nach 4 Wochen und 3 Monaten wiederholt. Die Studienteilnehmer wurden mit den allgemein gesundheitsbezogenen LQ-Fragebögen SF-36, NHP und EuroQol, sowie mit dem neuentwickelten krankheitsspezifischen Würzburger Wundscore (WWS) zu ihrer Lebensqualität befragt. Der WWS wurde psychometrisch getestet. Ergebnisse und Schlußfolgerungen: Die Ulcuspatienten waren im Vergleich zu Personen mit pAVK, CVI und Gesunden in allen Subskalen signifikant in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt. Am stärksten waren die Ulcuspatienten in den Bereichen „Schmerzen durch die Wunde“ und „eingeschränkte Mobilität“ belastet. Zwischen Patienten mit arteriellen und venösen Ulcera cruris gab es kaum Unterschiede. Den Patienten mit pAVK IIb ging es nur wenig besser als den Ulcuspatienten. Ein großer Unterschied bestand zu den Patienten mit CVI, deren Lebensqualität nur wenig schlechter war als die von Gesunden. Bei einem günstigen Heilungsverlauf besserte sich auch die Lebensqualität der Ulcuspatienten. Dies war mit dem krankheitsspezifischen Würzburger Wundscore deutlicher erfassbar als mit den allgemein gesundheitsbezogenen Fragebögen SF-36, NHP und EuroQol. Der WWS ist ein valides Instrument zur Erfassung der Lebensqualität. Die Ergebnisse stehen im Einklang mit der bisherigen Literatur und ergänzen das bisherige Untersuchungsspektrum. Insgesamt ist eine größere Beachtung der Lebensqualität der Ulcus cruris-Patienten auch im klinischen Alltag wünschenswert. Damit kann die Kommunikation zwischen Arzt und Patient verbessert und letztendlich die Versorgungsqualität der Patienten optimiert werden.
Chirurgische Nahtmaterialien werden nach ihren Konstitutionsmerkmalen und deren geschichtlicher Entwicklung beschrieben. Hierbei wird gezielt auf die Entwicklung der physikalischen und biologischen Eigenschaften eingegangen. Nahtmaterialien sind das Ergebnis der Erfahrungen operativer Tätigkeiten seit 2000 v. Chr. und gezielter wissenschaftlicher Forschung seit Mitte des 19. Jahrhunderts. Um 1500 v.Chr. ist die Wundnaht zum ersten Mal dokumentiert (Papyri Edwin Smith und Ebers, Ägypten). Man bediente sich jenerzeit vorwiegend der Leinenfäden oder ähnlicher Materialien zum Wundverschluss. Aus der Literatur sind Hinweise auf weitere Ausgangsmaterialien bekannt, die uns einen Einblick in die operativen Tätigkeiten chinesischer, indischer, ägyptischer, griechischer und römischer Ärzte vor hunderten von Jahren geben. Naturprodukte wie Baumrinde, Dornen, Schleimharze oder auch Pergament werden als Nahtmaterial verwendet. Die von Walter v. Brunn 1928 beschriebene Ameisennaht, die als Ursprung der heutigen Wundklammerung anzusehen ist, wurde schon von arabischen Ärzten wie Abû`l-Qasim (~1000 n.Chr.) und italienischen Chirurgen wie Mondino de Liucci (1275-1326) und Bruno von Longoburgo(~1252) angewandt. Haare von Mensch und Tier, Federkiele, Darmsaiten und schließlich die Seide komplettieren neben anorganischen Stoffen das Nahtmaterialsortiment bis ca. 1930. Von da an gewannen synthetische Fäden zunehmend an Bedeutung, bis zu den heute bekannten Nahtmaterialien aus z.B. Polyamid (Nylon®), Polyglactin (Vicryl®), Polyglykolsäure (Dexon®) oder Polydioxanon (PDS®) und viele andere mehr. Zunächst waren die Chirurgen durch das Einbringen von Fremdmaterial in die Wunde mit schwerwiegenden Problemen konfrontiert. Infektionen, Abstoßungsreaktionen und unzureichender Wundverschluss beschreiben nur einen Teil der Komplikationen und Schwierigkeiten, denen ein Arzt, besser der Patient, bei der Wundversorgung ausgesetzt war. Bis zur Einführung der Antisepsis und Asepsis in der Chirurgie mit Pasteur (1822-1895) und Lord Lister (1827-1912), war der Ausgang nach Versorgung einer Wunde durch die "blutige Naht" häufig letal. Während man nun Ende des 19. Jahrhunderts um Sterilisationsverfahren und Darreichungsformen von Nahtmaterialien bemüht war, widmete man sich auch speziellen Handhabungseigenschaften von chirurgischen Fäden sowie - bereits seit Mitte des 19. Jahrhunderts - auch deren Verhalten im Gewebe. Die Armierung chirurgischer Fäden gipfelt um 1920 in der Entwicklung der atraumatischen Nadel-Faden-Kombinationen, die eine minimale Traumatisierung des Stichkanals zum Ziel hatte. Heute sind chirurgische Nahtmaterialien Mittelpunkt eines ausgereiften Industriezweiges. Ausgangsmaterialien werden hinsichtlich ihres Einsatzbereiches modifiziert, um dem Operateur ein Fadenmaterial maximaler Qualität an die Hand zu geben. Um ein Nahtmaterial als Mittel zum Wundverschluss einzuordnen und seine Wirkung im Gewebe einschätzen zu können, können folgende Kriterien zur Beschreibung und Evaluierung chirurgischen Nahtmaterials aufgestellt werden: Konstitutionsmerkmale (Degradationsverhalten, Filament-Architektur, Oberflächeneigenschaften, Durchmesser, Beschichtung, Farbe), unterscheidende Parameter in vitro und in vivo (Zugfestigkeit, Knotenhalt, Dehnbarkeit, Elongation, Gewebeverträglichkeit, Quellung, Dochtwirkung, Funktionszeit), Handhabungseigenschaften, Sterilität, Armierung und Verpackung. Ziel ist es, die historischen Wurzeln der einzelnen Eigenschaften aufzudecken und ihre Entwicklung bis in die Neuzeit zu verfolgen.
Untersucht wurde die adjuvante Therapie der schweren Sepsis bei Peritonitis durch imtravenöse Gabe von Taurolin alleine, Taurolin und Antibiotika, sowie Antibiotika alleine. Primärer Endpunkt war die Krankenhaus-Letalität. Es fand sich kein signifikanter Unterschied, jedoch eine nicht signifikante relative Risikoreduktion für die Kombinationsbehandlung gegenüber der alleinigen Antibiotika-Therapie. Taurolin alleine erscheint ungeeignet. Es gab zahlreiche Dropouts; die Patientenzahl war mit 35 sehr niedrig.
EINFÜHRUNG: Bisherige Methoden der Behandlung von Wirbelkörperfrakturen machten ein kombiniertes Vorgehen aus anteriorem und posteriorem Zugang zum frakturierten Wirbelkörper erforderlich, um zwei Dinge zu ermöglichen: die Stabilisierung der hinteren Säule durch einen Fixateur interne und die Aufrichtung und Abstützung des gesinterten Wirbels durch Cage-Interposition, Verplattung oder autologe trikortikale Spantransplantation vom Beckenkamm zur Erhöhung der axialen Belastbarkeit im frakturierten Wirbelsäulensegment. Ein bereits in den 80er Jahren entstandenes Konzept eines solitären dorsalen Vorgehens mit transpedikulärem Zugang zur Behandlung der ventralen Säule mittels autologer Spongiosa und dem Vorteil einer verminderten Morbidität durch den Wegfall des zusätzlichen ventralen Vorgehens scheiterte an der fehlenden axialen Belastungsstabilität. Wir testeten im Schafsmodell ein modifiziertes dorsales transpedikuläres Verfahren und untersuchten die Effizienz eines rhOP-1-Hydroxylapatit-Zement-Gemisches gegenüber transplantierter Spongiosa und Hydroxylapatit-Zement hinsichtlich seiner Eignung zur Abstützung der vorderen Säule. METHODIK: Es wurden 36 Schafe einer operativen Verblockung der Lendenwirbel 4-6 mittels Fixateur interne unterzogen und in drei Gruppen zu je 12 Tieren eingeteilt. In Gruppe 1 diente autologe Beckenkammspongiosa zur transpedikulären Auffüllung des pedikuloskopisch ausgeräumten Zwischenwirbelraumes L4/5, in Gruppe 2 wurde der Defekt durch Hydroxylapatit-Zement überbrückt und in Gruppe 3 durch Hydroxylapatit-Zement mit darin mikroverkapseltem rhOP-1. Die ersten beiden Tiere der ersten Gruppe mußten wegen einer primären postoperativen Paraplegie der hinteren Extremitäten getötet werden, so daß in dieser Gruppe noch zehn Tiere für die kommenden Untersuchungen verblieben. Nach 8 postoperativen Wochen wurden die Tiere getötet und die seit der Operation stattgefundenen Veränderungen im aufgefüllten Zwischenwirbelraum L4/5 röntgenologisch, makromorphometrisch und histologisch verglichen. ERGEBNISSE: In Gruppe 1 zeigte sich in einem von zehn Fällen eine einseitige knöcherne Durchbauung, in acht der zehn Fälle eine über das ursprüngliche Niveau der Wirbelkörperendplatten hinausreichende Knochenneubildung oder zumindest Spongiosaintegration, es traten keine Entzündungszeichen in dieser Gruppe auf. In Gruppe 2 wurden eine unilaterale und eine bilaterale Wirbelkörperfusion gefunden, die übrigen zehn Schafe wiesen eine deutliche Zementresorption und –fragmentierung mit steriler Entzündungsreaktion und Osteolysen in vier Fällen auf. Charakteristisch war eine horizontal verlaufende Bruchlinie im intervertebralen Anteil der Zementplombe, die in allen Präparaten zu finden, im Falle der Fusionen allerdings durch Knochenbrücken unterbrochen war. Gruppe 3 präsentierte in vier Fällen unilaterale und in sechs Fällen bilaterale Fusionen, selbst die beiden Präparate ohne Fusion zeichneten sich durch deutliche Knochenneubildung und fehlende Zementresorption oder –fragmentierung bei auch hier vorhandener horizontaler Plombenbruchlinie aus, es fanden sich keine osteolytisch-entzündlichen Veränderungen. DISKUSSION: Die rhOP-1-Hydroxylapatit-Zement-Gruppe erwies sich mit zehn erfolgreichen Fusionen ohne Entzündungsreaktionen somit als deutlich überlegen im Vergleich mit transplantierter Spongiosa (eine Fusion, kein Entzündungsfall) und Hydroxylapatit-Zement ohne rhOP-1 (zwei Fusionen, vier Entzündungsfälle). Die in Gruppe 2 und 3 beobachtete horizontale Bruchlinie in der Zementplombe rührte von einer frühen postoperativen Scherkraftbelastung auf den Zwischenwirbelraum L4/5 und konnte in der dritten Gruppe dank der osteoinduktiven Wirkung des rhOP-1 besser durchbaut werden als in der Hydroxylapatit-Zement-Gruppe ohne rhOP-1, in der die alleinige osteokonduktive Wirkung des Knochenzements eine rasche Wirbelkörperfusion nicht herbeiführen konnte. Stattdessen trat in einigen Fällen trotz primärer axialer Belastungsstabilität des Zementes wegen der fehlenden beschleunigten Biointegration des Hydroxylapatits eine deutliche Zementplombenfragmentierung mit nachfolgender steriler Entzündungsreaktion auf. ZUSAMMENFASSUNG: Es konnte also unter Vermeidung eines zusätzlichen ventralen Vorgehens mit einem transpedikulären dorsalen Verfahren mittels einer Kombination aus primär axial belastungsstabilem Hydroxylapatit-Zement und osteoinduktiv wirksamem rhOP-1 in zehn von zwölf Fällen und damit signifikant häufiger als mit den Vergleichsverfahren nach acht postoperativen Wochen eine Wirbelkörperfusion im Schafsmodell herbeigeführt werden.
Die vorliegende Arbeit untersuchte in einem prospektiven Paarvergleich mit cross-over die biochemische Qualität von Erythrozytenkonzentraten, die mittels konventioneller Vollblutspende (VBS) bzw. maschineller Multikomponentenspende (MKS) gewonnen und über einen Zeitraum von 63 Tagen gelagert wurden. Dabei wurde die Überlebensfähigkeit der roten Zellen anhand des ATP-Gehaltes, ihre Sauerstoffabgabefähigkeit mittels des 2,3-DPG-Spiegels sowie die Zellschädigung durch die Bestimmung mehrerer Hämolyseparameter bewertet. Dabei fanden sich, ungeachtet des Herstellungsganges (VBS - MKS), in den ersten drei Wochen nur geringfügige Hinweise auf eine lagerungsbedingte Alteration der Erythrozyten. Nach der dritten Lagerungswoche nahm die Qualität der Erythrozytenkonzentrate aufgrund einer zunehmenden Zellschädigung und Verarmung an Energieträgern ab. Aus den erzielten Resultaten geht hervor, daß keines der beiden Spendeverfahren dem anderen wesentlich überlegen ist, sondern beide Methoden Präparate von hoher Qualität lieferten. Der zweite Teil der Arbeit befaßte sich mit den Auswirkungen der Spende auf die Blut-flußgeschwindigkeit und Blutflußrate in den Fingerkapillaren der Blutspender. Zum Zeitpunkt vor, eine Stunde nach sowie 24 Stunden nach der Spende wurde die Blutflußrate kapillarmikroskopisch mit dem CAM 1 Laser Doppler Anemometer am Fingermittelglied des dritten Fingers der linken Hand bestimmt. Dabei ließen sich keine signifikanten Steigerungen der kapillären Blutflußrate nachweisen.
20 Probanden nahmen im prospektiven Paarvergleich im Abstand von mindestens 8 Wochen im cross-over-Verfahren an je einer Vollblutspende (VBS) und einer maschinellen Multikomponentenspende (MKS) teil. Die erzeugten leukozyten-depletierten Erythrozytenkonzentrate beider Gruppen wurden mittels CPD-50 antikoaguliert und über einen Zeitraum von 63 Tagen in PAGGS-Mannitol gelagert. Beurteilt wurden zum einen rheologische in-vitro-Parameter bei Spendern und Blutkonserven in zweiwöchentlichen Abständen: oszillierende Kapillarviskosimetrie, Erythrozytenaggregometrie und Filtrometrie. Zudem kam bei den Maschinenspendern die neue Methode der Laser-Doppler-Anemometrie zur Ermittlung der kapillären in-vivo-Blutflußgeschwindigkeit in Einzelkapillaren zur Anwendung. Konkordant kam es in beiden Gruppen zum Ansteigen der viskösen Viskosität der Erythrozytenkonzentrate mit überproportionalem Anstieg nach 7 Wochen Lagerung. Die elastische Viskosität stieg ebenfalls in beiden Gruppen an, hier wurden in der Gruppe der Vollblutspender bereits zu Beginn deutlich höhere Werte gemessen, welche in der Vergleichsgruppe erst nach 49 Tagen erreicht wurden. Bei den Blutspendern konnten 24 Stunden nach Spende Veränderungen von visköser und elastischer Viskosität gezeigt werden, welche stark mit Erythrozytenanzahl, Hämoglobin und Hämatokrit korrelierten. Bei konstanten Werten der dynamischen Erythrozytenaggregation zeigte die statische Erythrozytenaggregation bei den Vollblutspenden nach drei Wochen eine Zunahme, in der MKS-Gruppe imponierte ein biphasisches Verhalten mit initialer Abnahme der Lichttransmission. Unabhängig vom Spendeverfahren, trat eine deutliche Abnahme der Filtrierbarkeit der Produkte in beiden Gruppen in den letzten beiden Lagerungswochen auf. Eindrucksvoll war die Reduktion der Filterokklusionsrate auf unter 40 % des Ausgangswertes durch Leukozytenfiltration vor der Lagerung. Bereits 1 Stunde nach der Spende konnten filtrometrische Veränderungen bei den Spendern gezeigt werden, das Signifikanzniveau wurde hier nur knapp verfehlt. Die Bestimmung der kapillären Blutflußgeschwindigkeit zeigte eine Stunde nach Spende eine deutliche Abnahme auf 81 % des Ausgangswertes (p=0,064) in der Gruppe der Maschinenspender. Dies wird als Ausdruck einer diskreten Kreislaufbelastung durch das Aphereseverfahren gewertet.
Am Göttinger Miniaturschwein sollten die Rolle der Kapillarisierung des Skelettmus-kels und die möglichen Pathomechanismen für das Zustandekommen des No-Reflow-Phänomens untersucht werden. Deshalb wurden zunächst über verschiedene Manipulationen die Ausgangsbedin-gungen des Kapillarbetts variiert: Durch Induzieren einer Rarefikation sollte die Situa-tion im hypertonen bzw. altersveränderten Gefäßbett dargestellt werden, eine an-schließende Behandlung mit Calciumkanalblockern die Umkehrbarkeit dieser Kapil-larbettveränderungen zeigen. Eine Hyperkapillarisierung sollte durch eine operativ angelegte chronische Ischämie erzeugt werden. Diese drei Kapillarbettsituationen wurden während einer akuten Ischämie und der anschließenden Reperfusion analy-siert und einem unbeeinträchtigten Kapillarsystem als Kontrolle gegenübergestellt. Folgende Erkenntnisse ergeben sich: Die Basiskapillarzahlen beeinflussen die Reperfusion nach einer experimentellen Ischämie. Sowohl das Auftreten als auch die Intensität eines NoRe hängt hierbei von der Kapillarisierung ab. Das kapillarrarefizierte Gefäßsystem erweist sich gegenüber der Entwicklung eines NoRe nach Muskelischämien gefährdeter als das normale Kapillarbett. Auch bei nicht vollständig restituierter Kapillarzahl wird das hypertonieinduziert rarefizierte Gefäß-bett nach Behandlung mit Calciumkanalblockern postischämisch besser perfundiert. Calciumkanalblocker können hier möglicherweise einen positiven Effekt zur Präven-tion eines NoRe ausüben. Der chronisch ischämische Muskel zeigt trotz unbeabsich-tigt erniedrigter Kapillarzahl eine verbesserte Kapillarreperfusion nach aktuer Ischä-misierung. Das Auftreten von Nekrosen und deren Ausmaß wird zusätzlich von anderen Fakto-ren bestimmt. Um diese genau zu differenzieren, bedarf es weiterer quantitativer Messungen.
Hintergrund: Gewaschene Erythrozytenkonzentrate (gewEK) wurden bisher durch zwei- bis dreimaliges Waschen mit je 200 ml isotoner Kochsalzlösung gewonnen. Dieses Verfahren führte zur Unterbrechung des geschlossenen Systems und zur Depletion der Additivlösung, weshalb die Haltbarkeit der Konserven auf maximal 24h beschränkt ist. Der Einsatz eines Steril-Schlauchschweißgerätes erlaubt eine sterile Produktion der gewEK. Ergänzend zu einer vorangegangenen Untersuchung der rheologischen Parameter wurde in der vorliegenden Arbeit die Qualität derart hergestellter Konserven, gewaschen mit und aufgeschwemmt in SAG-M-Lösung, anhand von mehreren biochemischen Parameter beurteilt. Material und Methoden: 16 frische EK in SAG-M-Lösung wurden jeweils halbiert , eine Hälfte unbehandelt als Kontrolle mitgeführt, die andere unter Einsatz eines Steril-Schlauchschweißgerätes zweimal mit je 200 ml SAG-M-Lösung gewaschen und in SAG-M-Lösung resuspendiert. Zu definierten Zeitpunkten wurde ATP, 2,3-DPG, Elekrolyte intra-und extrazellulär, O2, CO2, pH, Hämolysegrad sowie Sterilität bestimmt. Ergebnisse: Alle Konserven waren steril. In den unbehandelten wie in den gewaschenen Hälften der EK konnte mit zunehmender Lagerdauer ein Abfall des ATP Und 2,3-DPG-Gehaltes sowie eine gesteigerte Hämolyse mit Anstieg von extrazellulärem Kalium sowie ein Abfall des pH-Wertes nachgewiesen werden. Der stärkere extrazelluläre Abfall des pH-Wertes in den gewEK ist im wesentlichen durch das Entfernen des Plasmas und des CPD-Stabilisators zu erklären, die zu einer Reduktion der Pufferkapazität führt. Die Folge davon ist ein schnelleres Absinken des 2,3-DPG unmittelbar nach dem Waschen und im Laufe der Lagerung. Das Entfernen des phosphathaltigen CPD-Stabilisators erklärt möglicherweise aber auch im Sinne einer Substratverarmung den vergleichsweise starken ATP-Abfall zum Ende der Messperiode. Schlussfolgerung: Die Verwendung eines Sterilschlauchschweißgerätes ermöglicht die Herstellung gewEK unter sterilen Bedingungen. Unter Berücksichtigung biochemischer und rheologischer Parameter beträgt die Haltbarkeit der mit SAG-M-Lösung gewaschenen und darin aufgeschwemmten Konserven mindestens 14 Tage.
Es geht um die Colonanstomosenheilung am Tiermodell der Wistarratte. Im Tierexperiment wurden Handnahtanastomosen am Colon angefertigt und zu bestimmten Zeitpunkten physikalisch und zytokinetisch nachuntersucht. Ziel war unter anderem der Nachweis eines charakteristischen Zytokinmusters (TGF beta, IL-10, RANTES)um die Wundheilung am Colon nach Anastomosierung besser zu verstehen.
Fragestellung: Gelingt durch die Einteilung der Sepsis entsprechend den Kriterien der ACCP/SCCM Consensus Conference eine Abstufung des Schweregrads und besteht dadurch die Möglichkeit, septische Komplikationen früher zu erkennen? Design: Prospektive Studie über einen Zeitraum von 1 Jahr. Setting: 2 Intensivstationen der Uniklinik Würzburg mit 9 chirurgischen Betten und 12 anästhesiologisch-chirurgischen Betten. Ergebnisse: Das Bild der Sepsis lässt sich an Hand der ACCP/SCCM-Kriterien in unterschiedliche Schweregrade einteilen, die u. a. mit stetig ansteigenden Letalitäten einhergehen. Die Häufigkeit und der Schweregrad septischer Komplikationen (u. a. ARDS und MODS) sowie die Sterblichkeit korrelieren mit der Schwere der Ganzkörperinflammation. Somit bietet die Einteilung der Sepsis in Schweregrade entsprechend den Definitionen der ACCP/SCCM Consensus Conference eine wertvolle Hilfe, besonders kritische Patienten frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu therapieren.
Um die Recurrensparese als die wichtigste Komplikation in der Schilddrüsenchirurgie, zu vermeiden, wurden bislang zwei hinsichtlich der Freipräparation des Nerven gegensätzliche Operationsstrategien verfolgt. Durch das intraoperative Neuromonitoring (IONM) des Nervus laryngeus recurrens (NLR) besteht nun die Möglichkeit die Vorteile sowohl der Nichtdarstellung, als auch der Darstellung dessen, zu vereinen.. Durch die elektromyographische Kontrolle kann man ohne die hinsichtlich einer direkten Verletzung bzw. des postoperativ auftretenden Narbenzuges komplikationsbehaftete Freipräparation die optische Identifikation, den Verlauf und somit auch den Erhalt der Integrität des NLR verifizieren. Bei 91 konsekutiven Patienten im Alter von 25 bis 89 Jahren lag unter anderem in je 7 Fällen ein Strumakarzinom bzw ein Strumarezidiv als Diagnose vor. An Eingriffen wurden seitenbezogen 89 subtotale Schilddrüsenresektionen, 25 Hemithyreoidektomien, 23 Halsexplorationen, 7 Thyreoidektomien (14 Seiten), 5 Restthyreoidektomien, 4 Knotenexcisionen und je eine Isthmus- bzw. Nebenschilddrüsenresektion durchgeführt (162 nerves at risk). Nachdem direkt postoperativ seitenbezogen 5 vollständige und 4 partielle Paresen vorlagen, konnte im Zuge der Nachuntersuchungen sowohl in allen Fällen, bei denen es sich um einen Ersteingriff aufgrund einer benignen Grunderkrankung handelte, als auch bei allen Patienten die sich einer Tumorresektion bzw. einer Rezidivoperation unterziehen mussten, eine vollständige Mobilität des Stimmbandes diagnostiziert werden. Verglichen mit den bis dato üblichen Pareseraten ergab sich mit der im Zuge dieser Studie ermittelten Pareserate von 0% bezüglich des NLR eine deutliche Verbesserung, womit die Anwendung des IONM bei Eingriffen im Schilddrüsenbereich als hilfreich erscheint.
Es handelt sich um eine retrospektive klinische Studie, bei der wir den Einfluss der relativ häufig auftretenden Pro 12 Ala Mutation in PPARgamma auf das Körpergewichtund den Gewichtsverlauf nach gastric banding Operationen untersucht haben. Weiter untersuchten wir Parameter des Glukosestoffwechsels (Glukose, Insulin, C-Peptid). PPARs sind transkriptionelle Regulatoren der Genexpression in Glukose- und Lipidstoffwechsel und nehmen eine zentrale Rolle in der Regulation der Adipogenese und der Insulinsensitivität ein. Sie stellen ein Kandidatengen für Adipositas dar. Ziel war es, festzustellen, ob dieser Polymorphismus als molekularer Marker zur Vorhersage des Gewichtsverlaufes nach Magenbandoperation dienen kann. Das Patientengut besteht aus 62 Patienten, davon sind 30,65 % heterozygote Mutationsträger. Es ließ sich eine deutliche Assoziation dieses Pro12Ala Polymorphismus mit Adipositas feststellen und weiterhin, daß v.a. weibliche Mutationsträger signifikant schlechter an Gewicht abnehmen. Da ein Zusammenhang zwischen erhöhtem Insulinspiegel mit Fettspeicherung und somit mit Adipositas besteht, verglichen wir in den beiden untersuchten Gruppen die Insulinwerte. Bei den homozygot negativen Personen stellten wir eine Hyperinsulinämie fest, welche auf eine Insulinresistenz hindeuten könnte. Im Gegensatz dazu haben die Pro12Ala Mutationsträger Normwerte für Insulin, welches für eine verbesserte Insulinsensitivität spricht. Durch die signifikanten Ergebnisse ist es warscheinlich, daß dieser Polymorphismus als molekularer Marker neben internistischer, psychologischer und chirurgischer Voruntersuchung möglicherweise als Entscheidungshilfe dienen könnte.
Transplantation is now firmly established as a therapeutic approach to extend and improve the life of patients in the final stages of organ failure. It has been demonstrated that transplantation between genetically non-identical individuals leads to the activation of the recipient’s alloimmune response as a major determinant of transplant outcome. T cell recognition of foreign MHC molecules plays a key role in initiating and sustaining allograft rejection. To prevent the risk of rejection, patients are given immunosuppressive drugs, which are non-specific and have major side-effects (infections, malignancies). It has been shown that the alloreactive T cells specifically recognize donor MHC-derived peptides. This implies that it may be possible to develop antigen-specific strategies in order to modulate the alloimmune response by peptide analogues and specifically altered peptide ligands. The purpose of this study was to explore the potential of “recipient-adapted” analogues from the dominant MHC class I peptide to modulate the alloimmune response. Beside the significant role of donor dominant determinants in the rejection process, we tested seven 13-to-24-mer peptides from the Wistar-Furth MHC class I molecule (WF, RT1.Au) for their possible immunogenicity in a fully MHC-mismatched WF to Lewis (LEW, RT1l) rat strain combination. Secondly, the immunodominant allopeptide was selected to generate analogues in order to investigate their modulatory capacity. All peptides were tested in vitro in a standard proliferation assay and in vivo using a heterotopic heart transplantation model. Our findings show that five peptides (P1-P5) were able to induce specific T cell proliferation in LEW responders. Furthermore, we found a hierarchical distribution of the determinants: peptide P1 as a good candidate for the immunodominant determinant, while P2, P3, P4, and P5 as subdominant epitopes and the other two peptides, P6 and P7, as non-immunogenic determinants of WF MHC class I molecule. Furthermore, the dominance of P1 was confirmed by the strong proliferation induced after immunization with a mixture of peptides in the presence of P1. This hierarchical distribution of the proliferative response correlated with the cytokine production. Peptide P1, comprising only 3 allogeneic amino acids (L5, L9, and T10) induced the strongest T cell proliferation and produced high levels of cytokines, especially IL-2 and IFN-g. In addition, the immunodominance of peptide P1 was confirmed by the significant reduction in the allograft survival time in comparison to the non-immunized control animals. Since the TCR Vß repertoire of rejected graft-infiltrating cells in rejected allografts was similar to the profile observed after in vitro restimulation of P1-primed T cells, we concluded that peptide P1 is able to activate the alloreactive T cell population. Our results demonstrate the particular role of the dominant peptide P1 (residues 1-19) in the allograft rejection in WF to LEW rat strain combination. In the second set of experiments, we investigated the fine specificity of the dominant peptide P1-activated T cells using peptide analogues from P1. The “recipient-adapted” analogues were designed by changing the allogeneic RT1.Au amino acids (L5, L9, T10) one-by-one with the correspondent syngeneic RT1.Al amino acids (M5, D9, I10) in the sequence of peptide P1. The six peptide analogues (A1.1-A1.6) consisting of either one or two allogeneic amino acids were able to induce a specific T cell proliferative response and cytokine production. Analogue A1.5 with only one allogeneic amino acid (L5) was of particular interest because it induced a low T cell proliferation and high cytokine levels, especially IL-4 and IL-10. In addition, immunization with A1.5 did not influence the allograft survival time in comparison to the non-immunized LEW recipients. A1.5 was the only analogue able to down-regulate the proliferation of P1-primed T cells. Our results reveal that A1.5 is an MHC competitor as confirmed by the in vitro MHC competition assay and the inhibition of the negative effect of P1 on the allograft survival time when recipients were immunized with a mixture of P1 and A1.5. These findings suggest that it is possible to design peptide analogues, such as A1.5, which do not stimulate the dominant peptide P1-specific T cell population and even more, are able to block its presentation in the MHC molecule. In all, the results indicate that the specific suppression of indirect allorecognition can be achieved by using peptide analogues of the dominant allopeptide.